Endodontia II - irrigação do canal radicular

Prévia do material em texto

Jean Lucas Gimenes Andrade – LVII - 2019
2
Endodontia pré-clinica II – irrigação de canais radiculares 
Juntamente à instrumentação dos canais radiculares deverá ser feita a irrigação. Sao procedimentos concomitantes e apenas separados didaticamente. Em meio à instrumentação, os canais e camaras pulpares devem estar inundados por hipoclorito de sódio. Boa parte das paredes dos canais nao sao tocadas pelo instrumentos endodonticos porque a maioria dos canais sao achatados enquanto os instrumentos sao conicos, sendo assim melhor alcançados esses espaços com a irrigação.
A cada troca de instrumento deveremos irrigar 2ml a cada troca de instrumento. A irrigação nunca é demais se feita com a tecnica correta. A irrigaçao é barata, com uma substancia de excelente desinfecçao anti-microbiana, é solvente de materia organica – tecido necrosado deve ser desintegrado -, é de uso rotineiro.
A endodontia não é especialmente técnica, sendo necessario um conjunto de conhecimentos de microbiologia, farmacologia, histologia, anatomia, fisiologia.
Controle e prevenção de periodontite periapical
Algumas bacterias do canal radicular podem atravessar o forame apical, sendo acumuladas em cistos periapicais. Contudo, nao sao todas as bacterias que devemos reduzir, mas apenas o suficiente para aliviar a periodontite periapical. Esse cisto pode evoluir para uma fistula que invade a gengiva.
A pulpite é um dos primeiros passos antes de uma periodontite. Para acabar com a dor, a polpa deverá ser retirada. Abcessos odontogenicos podem invadir regioes adversas da face, bem como fossas nasais, olhos, cerebro e fossas paranasais.
Vias microbianas de acesso
Nossa boca permite a colonização de diversas especies bacterianas, levando ao acesso facil às estruturas dentarias, podendo alojar-se em tubulos dentinarios, cavidades abertas, restaurações inadequadas (infiltrações marginais), membrana periodontal (uma bolsa periodontal pode atingir o forame apical) e corrente sanguinea (pacientes autoimunes tem facilidade de infecçao, com a checada das bacterias por via anacoretica).
As bacterias se propagarão pelos sistemas de canais radiculares, entrando pelo canal principal, indo para os sistemas de canais, passando pelas massas dentinarias e atravessando deltas apicais para atingir a região periapical. Nem todas essas areas podem ser tocadas por limas, visto que a infecçao intratubular é muito bem feita por bacterias. Enterococcus Feccalis tem a habilidade de hibernar em um periodo de latencia em regioes intratubulares, podendo ser ativados a qualquer momento. Se a região perapical está lesionada em radiografias, estima-se que todo o canal ja esteja contaminado e infestado.
Uma doença infecciosa está relacionada da seguinte maneira, conforme Theobald Smith= 
Numero de bacterias x Virulencia / resistencia do hospedeiro
Nem sempre é possivel saber a quantidade e força de cada variavel, mas é possivel atenuar tais valores, bem como numero de bacterias. O numero de bacterias pode ser reduzido mas não deduzido.
Em casos de infecçoes extra-radiculares não há nada que se possa fazer dentro dos canais, apenas uma cirurgia parendodontica para remoçao de raiz do dente com abertura gengival.
Objetivos 
Os objetivos biologicos envolvem a remoçao de todo o tecido e debris do canal, e promover a antissepsia – instrumentação será feita com numero de bacterias reduzido; evitar agressão apical e periapical, mantendo o instrumento no interior do canal, não forçando debris e raspas pelo forame apical – dente medido e preparado na mesma sessão; também deverá dilatar o canal o suficiente para a medicação intracanal.
Não é viavel que se aumente o calibre dos canais para facilitar instrumentação, uma vez que pode causar severas iatrogenias.
Os canais possuem extensos desvios e tamanhos e estreitos istmos, de modo que sua instrumentação é apenas um detalhe na limpeza e remoção de bacterias e dentina. O objetivo mecanico é poder retirar todo o residuo que as limas nao conseguem. A irrigação deverá ser feita com uma canula fina e a aspiração é feita com uma canula mais calibrosa. Para uma irrigação eficiente de todos os canais, tecnicas foram melhor elaboradas .
Para irrigação, utilizamos de recursos de preparo biomecanico. Os recursos mecanicos envolvem o uso de instrumentos e recursos hidrodinamicos (mecanica de liquidos). Seguindo os passos de irrigaçao, inundação e aspiração, o dente será bem irrigado para instrumentar. Os recursos quimicos e propriedades quimicas das soluçoes irragadoras devem irrigar apenas os canais sem cair sobre os tecidos bucais. É importante que se faça um isolamento absoluto eficiente do paciente, de modo a proteger o paciente do produto de irrigaçao e impedir aspiração da lima. A inundação é feita com preenchimento até incisal de solução irrigadora para assim introduzir a lima.
A importancia do preparo biomecanico – o mais importante na terapeutica endodontica dos canais radiculares é p qie se retira de seu interior e nao o que nele se coloca.
Irrigação
Irrigar é o ato de limpar um campo operatorio, pela movimentação e renovação frequente de liquido em sua superficie. Tais liquidos sao agents quimicos isolados ou combinados. As funçoes basicas da irrigaçao envolvem remoçao de MO, remoção de tecido necrotico e remoção de raspas de dentina – a dentina forma o smear layer, que se acumula no fundo dos canais e impede entrada do instrumento; instrumentos de memoria impedem a formaçao de smear layer.
A ausencia da irrigação pode acumular material na luz do canal, com presença de raspas de dentina e formaçao de um plug no apice e invasão da regiao periapical dessas raspas. A irrigação remove o smear layer: raspas de dentina destacadas pela instrumentação. O EDTA é usado ao final do preparo, usado como quelante que expoe embocaduras de canais dentinarios.
A irrigação tem o objetivo de movimentar, solubilizar e remover particulas teciduais ou estranhas iberadas em instrumentação, tambem conserva os tecidos umedecidos, reduz o numero de MO da cavidade pulpar, facilita o contato de farmacos aplicados no canal (hidroxido de calcio mata bacterias em tubulos dentinarios, expostos por quelantes) e tambem facilita a instrumentação. A soluçao irrigadora tem a finalidade de dissolver o teido organico vitais, necrosados ou infectados, é antimicrobiano, é lubrificante, serve de quelante e suspende os produtos de instrumentaçao para facilitar sua aspiração.
As Propriedades desejaveis de materiais irrigadores envolvem um baixo coeficiente de viscosidade e baixa tensão superficial, dissolvendo tecidos organicos, neutralizante de produtos toxicos, ser biocompativel, ser estimulante à reparação dos tecidos, possuir ação antimicrobiana e facilitar a ação do curativo de demora. Devemos selecionar a substancia que contemple o maior numero de propriedades, como mais importante a dissolução de tecido e ação anti MO, sendo eles o hipoclorito de sódio, EDTA e soro fisiológico (neutraliza o hipoclorito). Quanto mais fluido o material, menor a tenção superficial e melhor o “molhamento” dessas superficie. A baixa tensão superficial favorece a irrigação porque favorece a umectação, sendo inversamente proporcional ao molhamento, atingindo diversas areas quando tem uma fraca “membrana elastica” limitando-a. Alem disso a reduçao de atrito com o instrumento (endoPTC é um detergente/quelante que favorece o deslizamento).
A solução irrigadora mais utilizada é o hipoclorito (em poucos casos se usa clorexidina) – NaOCl. É uma das substancias mais instaveis da natureza (reage facilmente com luz e temperatura), se dissociando facilmente em acido hipocloroso, cuja funçao é dar a caracteristica anti MO para a solução e o ânion hipoclorito que produz hidroxido de sodio quando hidratado que promove a dissolução de materia organica – as duas propriedades mais importantes dentro da irrigação. Portanto, é o mais utilizado na odontologia.
O hipoclorito foi utilizado pela primeira vez na primeira guerra mundial, diluindo o hipoclorito a 0,5% para curar feridas. O produto ganhou forçacom a aplicação de grossman.
Quando o hipoclorito está no canal radicular, ele se dissocia em sodio e OCl- (ânion hipoclorito). O Ocl- com agua forma o acido hipocloroso e o sodio com o OH liberado e o sódio forma-se o NaOh. O HOCl matará MO e o NaOH removerá materia organica – reação I.
O hidroxido de sódio reage com acidos graxos fazendo uma reação de saponificação, formando sabão e glicerol – reação II. O NaOH encontrará aminoacidos e formarão um sal e água – reação III. Quando o HOCl encontra aminoacidos, forma-se cloramina e agua – reação IV.
O NAOCl é utilizado em diferentes concentrações. A 1% é conhecido como solução de Milton, utilizado em bio e necropulpectomia (o volume e frequencia de renovaçao compensa a concentração baixa – utiliza-se a 6% quando nao se tem tempo eficaz para ficar renovando a solução). A 2,5% é conhecido como solução de labarraque e a soda clorada de 5% (não muito utilizada no Brasil).
Quanto à influencia do pH, em pH acido ou neutro, há formação de ácido hipocloroso e acido hipocloroso nao dissociado, quanto mais acido, maior a habilidade anti-MO (mais ativo e menos estavel). Quanto mais alcalino, maior a formação de ion hipoclorito e acido hipocloroso dissociado.
As propriedades envolvem a dissolução de tecido organico, é antimicrobiano, lubrifica, tem baixa tensão superficial, tem ação rapida e clareadora, inativando enzimas que trazem mal cheiro. As limitaçoes da solução é que nao elimina o smear layer (parte inorganica) e é toxico (não deve atravessar o forame). 
A dissoluçao é diretamente proporcional à concentração e temperatura, e tambem ao fluxo (frequencia e intensidade), quantidade de materia organica necrotica e a reação de dissoluçao inativa...
A desvantagem do hipoclorito de sódio é não poder eliminar smear layer nem previnir acumulo de debris de tecidos duros, sendo o uso do EDTA imporante para finalizar a irrigação. Acidentes por hipoclorito podem ocorrer por erro de tecnica, podendo evitar erros por nunca travar a canula no fundo do canal, fazendo movimentos de vai-e-vem, estando 2mm aquém do comprimento de trabalho, uso de oculos de proteçao ao CD e paciente. Os acidentes envolvem a passagem da soluçao para o apice, anestesia com soluçao irrigadora (nunca – alguns dentistas colocam hipoclorito na carpule para ajudar na aplicação, mas alguns trocam e confudem anestesia com o hipoclorito), solução gotejando em garganta ou olhos ou até manchando a roupa do paciente.
Para tratar acidentes, é necessario diluir via canal com soro fisiologico, controle de dor e edema com gelo ou corticoide, antibiotico para prevenir infecção secundaria por necrose de outras areas e controlar o paciente em relaçao à dor e risco de infecçao até a remissao de sinais e sintomas
As tecnicas favoraveis envolvem nao travar a agulha no canal, fazer movimentos de vai-e-vem, 2mm do local de trabalho, pressionando o embolo de maneira suave, observar e ouvir o refluxo da solução.
A clorexidina é uma alternativa para pacientes alergicos ao hipoclorito, tambem sendo recomendado como finalizador de irrigação para casos de necrose, tem substantividade com o material dentario, contudo não tem capacidade de soluçao de materia organica.
Casos em que o paciente sente dor com hipoclorito mesmo anestesiados indica extravazamento, podendo imediatamente trocar por CHX.
É uma bisguanida cationica, de um pH entre 5.5 e 7; é considerado um composto alogenado, habilidoso na eliminação de MO. Utilizada normalmente a 2% - altamente anti-MO. Além disso tem uma baixa toxicidade em relaçao ao hipoclorito. Tem a limitação igual ao hipoclorito: nao remove smear layer nem remove materia organica.
Sua desvantagem é pigmentar estruturas dentarias em contato com hipoclorito.
Sempre se usa soro fisiologico com NaCl a 0,9% como toalete final – 5ml em cada canal.
Os Quelantes trabalham com a parte inorganica em contrapartida com o hipoclorito. O Acido etileno diamino tetracetico (EDTA) está a 17% em liquido e 24% em gel, sendo utilizado ao final do preparo biomecanico por 3 minutos após remoçao do hipoclorito, com 1ml dentro de 1 canal. O material é agitado com os instrumentos de memoria. É um quelante de descalcificaçao superficiaç de baixa citotoxidade e baixa de Anti-MO. O EDTA elimina o Smear Layer, lubrifica e facilita a entrada de instrumento, nao dissolvendo materia organica e nem removendo MO.
O EDTA a 15% é uma formula de Etsby, a um pH de 7.3. Esse material removerá a camada de smear layer que recobre os canais dentinarios. Assim as bacterias serão melhor confinadas nos canais com a aplicação do cimento.
A irrigação dos canais tem tecnicas – a canula de irrigação é mais aguda que o calibre do canal (diametro aumentado com intrumento 40 e canula 25/30). Antes da instrumentação, a irrigaçã possibilita uma penetração mecanica asseptica em pulpites irreversiveis, previne alteração cromatica. Durante a instrumentação, é capaz de manter umida e lubrificada a parede do canal e após a instrumentação, remove os detritos e material contaminado.
A efetividade mecanica da irrigação depende da criação de uma força, alcance de apice para sua irrigação e levando particulas fora do canal – a canula deve ficar a 2mm acima do comprimento de trabalho. A seringa deve ter um bico rosqueavel, deve ter uma ponta aspiradora onde acopla-se o bico aspirador e bico de irrigação.
Para clinica sao necessarios dois copos Dappen de base pesada, canulas e seringa de irrigação e aspiração. As Capillary tips são pontas usadas para aspiração final.
Dentre as tecnicas, temos a irrigaççao simples e gasogena, aspiração simples e irrigação com aspiraçao.
A simples é para campos operatorios amplos e restritos, com canulas de 25 a 30mm de comprimento e diametros 3, 4, 5, 6. A efetividade quimica depende do diametro do preparo apical, modo de distribuiççao do irrigante e ativação, dependendo da profundidade de penetração da canula tambem.
A irrigação gasogena é feita com liquidos que liberam um gas que preenche o canal, produzindo microbolhas que se juntam formando um movimento de particulas de dentro para fora.
A aspiração é a ação de atrair, por vacuo, fluidos e particulas solidas de uma cavidade ou superficie. A aspiração simples é feita com a disposição da canula de aspiraçao junto com irrigação, com a canula de aspiração na altura da coroa. Tem uma que é feita com pressão positiva, com as duas no canal, com a de irrigaçao mais apicalmente à de aspiração.
Os meios fisicos existem para amparar os meios quimicos, com maneiras de agitar o hipoclorito, com rotação alternada assimetrica (easy clean), metodos sonicos e ultrassonicos. Sao utilizadas de maneira que as Shock waves formadas contra o liquido e paredes reduza o biofilme em bacterias planctonicas. Os ultrassom atuais tem uma tecnologia piezoeletrica – frente e traz. O efeito biologico é o aquecimento do hipoclorito, aumentando sua capacidade de dissolução e efeitos mecanicos de desgaste. O fenomeno de cavitação envolve a formação de bolhas em liquidos. O efeito quimico é feito pela liberação de substancias ionixantes, e efeito reflexivo de atingir um objeto e retornar. A microvaporização acustica causa um spray de agua. O ultrassom joga o liquido para as laterais, impedindo que chegue no forame.
A irrigação ultrassonica passiva (PUI) pode ser feito com inserto da irrisonic, irrigando o canal com poder ultrassonico, utilizando de poderes quimicos e fisicos na limpeza dos canais. A continua (CUI) agita e aplica o soro fisiologico.
Uma alternativa barata é um easy clean. Utilizando um 25.04 em baixa rotação – joga o liquido contra a parede.