Anamnese

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me Físico:Exa
me Físico:
anamneseanamnese
A anamnese faz parte do Processo de Enfermagem (PE)
Consiste em uma ferramenta sistemática
utilizada pelo enfermeiro para prestar
cuidados, ao mesmo tempo em que auxilia
outros profissionais na tomada de
decisões e avaliação de diagnósticos,
prevenção de complicações e promoção
do tratamento do paciente.
Na prática clínica, a anamnese refere-se a
relembrar eventos anteriores relacionados à
saúde e identificar sintomas e sinais atuais. O
objetivo principal é compreender o mais
precisamente possível o histórico da doença
atual que levou à procura do paciente pelo
atendimento.
É composta por 9 passos:É composta por 9 passos:
Hi
stó
ria familiar:Hi
stó
ria familiar:
Doenças presentes
na família (apenas
parentes de 1° grau)
Hi
stór
ico social:Hi
stór
ico social:
Hábitos alimentares, moradia,
condições socioeconômicas,
cultura, atividade física, entre
outros.
Me
dicamentos:Me
dicamentos:
Nome dos medicamentos, dose,
frequência, duração, motivo do uso,
se usa de acordo com a prescrição e
forma de acesso ao medicamento.
Nome, idade, sexo, raça, estado
civil, profissão, naturalidade,
residência, religião, dados de
identificação dos responsáveis
(<18 anos)
Id
en
tif
icaç
ão do paciente:Id
en
tif
icaç
ão do paciente:
Qu
eix
as do paciente:Qu
eix
as do paciente:
Descrever as queixas
PRINCIPAIS do paciente
conforme as palavras dele,
sem fechar diagnóstico.
Hi
stó
ria
da doençaatual:Hi
stó
ria
da doençaatual:
Descrever início dos sintomas,
duração, características,
quantidade, o que melhorou/piorou,
como está evoluindo no momento e
outros sintomas.
Hi
stó
ricoMédico:Hi
stó
ricoMédico:
Dividido em: histórico fisiológico
(gestações, imunização,, contracepção,
entre outros), e histórico patológico
(doenças pregressas, alergias, histórico
cirúrgico, entre outros).
Drogas:Drogas:
Histórico prévio ou atual do
consumo, tipo, quantidade,
duração, se houve reação e
tratamento.
Avaliação céfalo-caudal e descrever aspectos
fisiológicos e patológicos encontrados, buscar
avaliar por sistemas (cardiovascular,
tegumentar, respiratório, e etc.)
 Através da anamnese e do exame físico é possível conhecer o cliente,
estabelecer vínculos de confiança, identificar alterações biopsicossociais e
espirituais e prosseguir definindo diagnósticos de enfermagem, traçando
metas e ou prescrições de enfermagem, avaliando o paciente e realizando
registros.