ANAMNESE SEMIO USP

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História clínica
Lígia Fidelis Ivanovic 
José Antonio Atta 
Mílton de Arruda Martins
INTRODUÇÃO
A história clínica (ou anamnese) é, na maioria das vezes, o primeiro contato do paciente
com o médico. A anamnese visa orientar o raciocínio do médico para diagnósticos e
prognósticos possíveis, assim como definir a terapêutica mais adequada. Além disso, a
maneira como essa história é obtida pode ajudar a consolidar a relação entre o médico e seu
paciente, pelo interesse que o médico demonstra e pelo cuidado nos termos empregados.
O raciocínio diagnóstico, o cuidado do médico com seus pacientes, a avaliação
cuidadosa de diversos aspectos do espectro saúde-doença, tornam o profissional médico
insubstituível. A capacidade de raciocínio, a organização das prioridades, a escolha dos
caminhos a serem trilhados no processo diagnóstico e terapêutico são qualidades
praticamente impossíveis de serem reproduzidas por softwares, por maior que seja o
arsenal tecnológico à nossa disposição.
Talvez a função mais importante da anamnese seja a obtenção de dados para estabelecer
um raciocínio diagnóstico, que guiará todos os caminhos diagnósticos e terapêuticos a
serem seguidos.
Para estabelecer diagnósticos, o médico faz perguntas e ouve o que o paciente tem a
dizer. A experiência clínica e o conhecimento médico agregado durante os anos de prática
vão aperfeiçoando esse modo de desenvolver e elaborar diagnósticos. Se observarmos as
relações pessoais e profissionais à nossa volta, veremos isso ser usado em vários aspectos
da sociedade.
Ao levar o carro para o mecânico porque a direção está “puxando” mais para um lado, o
mecânico já formula algumas hipóteses (desalinhamento, problemas com amortecedor, etc.) e
faz perguntas que ajudam no diagnóstico:
“– Passou por algum buraco?”
“– Quando foi a última vez que alinhou os pneus?”
A mesma coisa fazem as mães (não médicas e médicas) com seus filhos:
“– Mamãe, estou com dor de barriga...”
“– O que você comeu hoje, meu filho?”
É claro que, quanto maior nossa experiência, mais diretas serão nossas perguntas e
menos tempo será necessário para formular hipóteses plausíveis. Ao conhecer mais
doenças, a queixa de meu paciente me fará pensar em diversos diagnósticos possíveis e,
também graças a esse maior conhecimento, ficará mais fácil formular perguntas que me
aproximarão mais do diagnóstico.
Esse processo é extremamente dinâmico, e novas hipóteses vão sendo feitas com base
nos dados obtidos. Mesmo durante a realização do exame clínico, esse processo não é
interrompido, pois novas hipóteses podem ser feitas a partir de achados, suscitando novos
caminhos diagnósticos.
Essa abordagem diagnóstica deve basear-se em dois eixos principais:
1. A exploração da queixa (ou queixas) inicial, com interrogatório detalhado.
2. A utilização de um pensamento epidemiológico, em todos os momentos, considerando
as doenças mais prevalentes no segmento populacional específico do paciente.
Muitas vezes, no afã de fazer diagnósticos difíceis, negligenciamos as doenças mais
comuns. É preciso ter em mente que sempre é mais provável vermos manifestações raras
de doenças habituais que apresentações típicas de doenças raras.
Um grupo de pesquisadores fez duas pesquisas, a primeira com médicos formados e a
segunda com estudantes de medicina. Na primeira pesquisa, médicos de família e
internistas foram filmados consultando pacientes com diagnósticos conhecidos (pericardite,
úlcera duodenal, neuropatia periférica e esclerose múltipla). A primeira hipótese
diagnóstica foi gerada, em média, 28 segundos após ouvir a queixa principal e a hipótese
correta foi feita após 6 minutos, em média (o índice de acerto foi de 75% dos diagnósticos),
sendo formuladas em torno de 5,5 hipóteses por paciente. Ao mesmo tempo em que
geravam possibilidades diagnósticas para esses pacientes, os médicos faziam perguntas e os
examinavam para ir descartando e mantendo a sua lista em torno de três hipóteses
principais, a qualquer momento da entrevista.
Na outra pesquisa, o mesmo tipo de paciente foi consultado por estudantes de medicina
de vários anos e a mesma estratégia foi usada por estudantes, mesmo pelos do primeiro
ano, sendo as diferenças entre estudantes e profissionais formados quantitativas e não
qualitativas. Quanto mais experientes os médicos, mais cedo as hipóteses são formuladas e
os dados de história e exame clínico obtidos são mais pertinentes.
Muitas vezes, o diagnóstico é feito porque reconhecemos um determinado padrão na
apresentação da doença. Exemplo clássico são as lesões de pele, nas quais a experiência do
médico é crucial, e as lesões são comparadas com um “banco de lesões” que esses
especialistas têm armazenado em seu cérebro. Não só aspectos visuais são reconhecidos,
mas qualquer sentido pode ser estimulado para realizar diagnósticos, por exemplo, o odor
inconfundível de melena, o timbre de voz de pessoas com hipotireoidismo, a palpação de
gânglios abdominais em “saco de batatas”.
Esse reconhecimento de padrões pode ser a explicação para o tal “olho clínico” que
médicos mais experientes parecem ter. Um jeito um pouco diferente de andar, a maneira de
apertar a mão ou se levantar da cadeira, a característica palpatória de determinada massa
desperta a lembrança de uma situação já vivida, prontificando a formulação de hipóteses
mesmo com poucos dados de história ou do exame clínico. Apesar disso, muitas vezes,
médicos experientes não conseguem estabelecer essa relação de causa-efeito e não
conseguem explicar para alunos ou médicos em treinamento por que pensaram em
determinada hipótese e por que fizeram determinadas perguntas.
Outros exemplos são a marcha característica das pessoas com doença de Parkinson, o
aspecto esbugalhado dos olhos na exoftalmia de Graves, o odor que pacientes em
cetoacidose diabética exalam.
Hoje ninguém mais recomenda que seja realizada uma “história completa”. É claro que,
por mais completa que seja a história, ela necessariamente deixará de contemplar um ou
outro dado, pois é impossível perguntar tudo para todos os pacientes, assim como o exame
completo nunca será absolutamente completo, sempre algo ficará faltando. Essa tentativa
de ser o mais completo e abrangente possível fazia, também, com que histórias clínicas
feitas pelos alunos durassem muito tempo, às vezes horas, tornando-se um fardo para
ambos, entrevistado e entrevistador. Esse método não leva em conta as características
próprias de cada pessoa, suas queixas específicas e o impacto dessas queixas no seu dia a
dia, por isso não deve mais ser utilizado. Interessante notar que mesmo médicos treinados
nesse método raramente (ou nunca) o utilizam.
PODER DIAGNÓSTICO DA ANAMNESE E DO EXAME CLÍNICO
Vários estudos comprovaram o poder da anamnese e do exame clínico para estabelecer
diagnósticos. Mesmo com todo o avanço tecnológico em exames de imagem ou de biologia
molecular, por exemplo, o uso da capacidade de raciocínio do médico é mais poderoso para
estabelecer diagnóstico, prognóstico e plano terapêutico para a maioria dos pacientes e dos
lugares de atendimento médico.
Em um estudo inglês, Sandler mostrou que, ao final da história clínica, o diagnóstico
correto foi feito em 56% dos casos, e em 73% dos pacientes o diagnóstico correto foi feito
após história e exame clínico. Estudo semelhante feito em São Paulo por Benseñor et al.
obteve resultados semelhantes. Avaliando pacientes que procuraram ambulatório de clínica
médica em hospital universitário, Benseñor observou que a anamnese isolada foi capaz de
levar a 78,1% dos diagnósticos feitos, após o exame clínico foi possível fazer mais 11,9%
dos diagnósticos e os 10% restantes foram feitos após analisar os resultados dos exames
complementares solicitados.
Qualquer que seja o método empregado para a realização da anamnese, e geralmente
mesclamos diferentes técnicas, ao final, devemos formular hipóteses diagnósticas que
guiarão a realização dos exames complementares (ou propostas de tratamento) para os
diagnósticos finais. Mais que simplesmente listar as hipóteses,é interessante listar os
problemas de saúde encontrados, com suas respectivas propostas de
intervenção/acompanhamento. Muito mais que somente identificar e tratar as queixas
apresentadas pelos pacientes, também é função do médico identificar precocemente
doenças com potenciais de intervenção precoce, identificar fatores de risco para doenças
mais prevalentes, assim como hábitos potencialmente nocivos, e propor intervenções para
essas alterações.
Assim, ao final da história, o médico deverá:
Reunir os sintomas e sinais apresentados pelo paciente e formular as hipóteses
diagnósticas correspondentes, assim como as estratégias diagnósticas e de intervenção.
Decidir o que deve ser feito para buscar diagnóstico precoce de doenças que estejam
ainda em fase pré-clínica, assintomática (“rastreamento”), no caso de doenças em que
esteja comprovado que o diagnóstico nessa fase e consequente tratamento beneficiarão
o paciente. Por exemplo, solicitar a dosagem do colesterol sérico em um paciente de 50
anos, ou solicitar uma mamografia em uma mulher de 55 anos, para diagnóstico
precoce de câncer de mama.
Identificar o que deve ser proposto para aquele determinado paciente a fim de manter e
promover sua saúde. Por exemplo, identificar um indivíduo sedentário e propor uma
estratégia para iniciar atividade física.
ESTRUTURA DA ANAMNESE
Além da história clínica em si, outros elementos da anamnese trazem dados importantes
para a construção do raciocínio diagnóstico.
A primeira parte é a identificação, na qual se anotam dados importantes do paciente,
como nome e idade. Na sequência, anotamos a fonte das informações e a confiabilidade,
partindo depois para a queixa e sua duração.
Logo após a anotação da queixa, iniciamos a história clínica, seguida de interrogatório
sobre órgãos e sistemas e dos antecedentes (pessoais e familiares). Os hábitos (nocivos ou
benéficos) desse paciente também devem ser anotados (Tabela 1).
Identificação
Em uma primeira consulta, além da obtenção dos dados importantes para a construção
do raciocínio diagnóstico, a identificação serve também como um primeiro contato,
deixando o paciente um pouco mais à vontade antes de relatar suas queixas. Serve como
um “quebra-gelo”.
TABELA 1 Sinopse das etapas da anamnese
Etapas Dados
Identificação Nome
Idade
Sexo
Origem étnica (raça/cor)
Profissão
Local de nascimento e procedência atual
Religião
Grau de escolaridade
Estado civil
Fonte da história
e confiabilidade
Quem fornece as informações e se são fidedignas
Queixa principal
(ou queixas) e
duração
 
História da
moléstia atual
 
Impacto da
condição de
saúde/doença na
funcionalidade da
pessoa
Alterações de funcionalidade e da qualidade de vida relacionadas às
condições de saúde e doença
TABELA 1 Sinopse das etapas da anamnese
Etapas Dados
Antecedentes
pessoais
Doenças pregressas (enfatizar as que tenham influência no quadro atual,
as mais prevalentes e as que representem fatores de risco ou morbidade)
Medicações em uso atual ou prévias, incluindo não prescritas
Tratamentos realizados e adesão a eles
Traumas, procedimentos cirúrgicos e obstétricos
Internações prévias
Imunizações
Alergias e intolerâncias a medicações e alimentos
Hábitos fisiológicos: intestinal, menstrual
Sono
Antecedentes
familiares
Doenças prevalentes e com hereditariedade – grau de parentesco
Doenças infecciosas
Alergias
Hábitos e vícios Tabagismo atual ou pregresso, passivo
Álcool
Substâncias psicoativas
Atividade física
Alimentação
Exposição solar
Risco de acidentes
Exposição a infecções sexualmente transmissíveis e medidas de proteção
Visitas ao dentista
Histórico sexual Orientação sexual, identidade de gênero, histórico de violência, satisfação
sexual, preocupações
Histórico social e
familiar
Situação familiar, moradia
Rede de apoio social
Relações sociais e de trabalho
Interrogatório
sobre órgãos e
sistemas
Sintomas gerais e constitucionais
Pele
Sistema nervoso
Psiquismo
Olhos
Ouvidos
Nariz
Boca e garganta
Pescoço
Mamas
Tórax
Sistema respiratório
Sistema cardiocirculatório
Sistema digestório
Sistema urinário
Sistema genital feminino
Sistema genital masculino
Sistema vascular
Sistema musculoesquelético articular
Sintomas endócrinos
Outros sintomas
Além do nome, perguntamos ao paciente sua idade, o sexo, sua origem étnica, sua
profissão, local de nascimento e procedência atual, sua religião, grau de escolaridade e
estado civil.
Sexo biológico (nascimento) e idade
São fundamentais para situar a pessoa em estratos epidemiológicos, já delimitando
alguns acometimentos mais comuns a esses grupos e, também, sugerindo possíveis
condutas para rastreamento de doenças e medidas de promoção de saúde.
Etnia
Em um país como o Brasil, a miscigenação torna difícil estabelecer com tranquilidade a
origem étnica de várias pessoas, confundindo às vezes o raciocínio diagnóstico. Mais do
que confiar na sua avaliação visual, é fundamental inquirir o paciente quanto às suas
origens étnicas, pensando em possíveis doenças mais comuns em determinados grupos
(anemia falciforme em afrodescendentes, talassemia em oriundos de países mediterrâneos,
doença celíaca em judeus etc.). Vale a pena lembrar que, no Brasil, temos pouquíssimos
estudos clínicos com grupos étnicos, e a maioria das descrições sobre variações étnicas
vem de publicações de países europeus ou da América do Norte, dificultando sua utilização
no Brasil (p. ex., a maior incidência de hipertensão arterial em afrodescendentes foi muito
estudada nos EUA, mas não temos dados brasileiros sobre isso, muito menos sobre a
influência da miscigenação).
Profissão
A exposição profissional deve sempre ser considerada. Associações entre grupos
profissionais e doenças estão muito bem estabelecidas, e esse dado pode facilitar muito o
raciocínio. Não basta perguntar a profissão ou em que ramo produtivo o paciente trabalha;
precisamos saber mais detalhes de sua vida profissional para poder avaliar possíveis riscos
(se é secretária, quantas horas em média passa digitando? Se é trabalhador da indústria,
qual o grau de exposição a irritantes respiratórios ou substâncias carcinogênicas?).
Procedência
Em um país de dimensões continentais, é muito importante conhecermos a origem
geográfica de nosso paciente, assim como os locais por onde morou na vida. Esse dado,
aliado ao conhecimento de algumas doenças mais prevalentes nas regiões do país
(principalmente doenças infecciosas), pode também facilitar a elaboração do raciocínio
diagnóstico. Além disso, saber sobre recentes viagens pode nos ajudar quando suspeitamos
de doenças contagiosas, por exemplo, região Norte e malária, região Centro-Oeste e febre
amarela.
Religião
Apesar de raramente ser fator de risco para doenças (lembrar que alguns ritos religiosos
pedem o consumo de substâncias com potencial tóxico), a relação das pessoas com seus
grupos religiosos pode influir no processo saúde-doença, por facilitar ou dificultar a
tomada de medicamentos ou limitar o uso de determinados procedimentos diagnósticos ou
terapêuticos.
Escolaridade
O conhecimento da escolaridade pode auxiliar na escolha de como perguntar ou relatar
fatos a nossos pacientes. É obrigação do médico usar linguajar acessível aos pacientes, e,
eventualmente, esse conhecimento sobre a escolaridade nos faz mais cuidadosos para
escolher termos e expressões que melhor explicarão o que queremos transmitir.
Estado civil
É importante aqui descrever não a situação legal da pessoa, mas sim sua situação real,
se tem companheiro estável ou não, quantas pessoas compõem o núcleo familiar.
Fonte da história e confiabilidade
Na maioria das vezes, ao fazer a anamnese de adultos, o próprio paciente é a fonte da
história, mas em algumas situações outra pessoa pode ser a fonte dos dados, por exemplo, o
caso de pessoas muito doentes e enfraquecidas, que não conseguem nem falar
adequadamente, ou pessoas com confusão mental. Outras vezes, ainda, o médico e o
paciente não falam a mesma língua, necessitando de um tradutor.
Quer seja a própria pessoa a relatar, quer seja seufamiliar ou acompanhante, deve-se
sempre registrar a confiabilidade dos dados obtidos (“História relatada pelo próprio
paciente, bom informante”, “História obtida através de filho que não mora com a mãe”).
Queixa principal (ou queixas) e duração
Após os dados da identificação, deve-se perguntar ao paciente o motivo que o trouxe
para atendimento médico. Muitas vezes, o paciente vai relatar sintomas como o motivo de
sua vinda (p. ex., tosse e febre, ou tontura, ou ainda dor de cabeça), outras vezes,
preocupações (quer parar de fumar, quer emagrecer, quer saber se a saúde está em ordem),
ou, ainda, procura atenção médica por encaminhamento (avaliação de risco pré-operatório,
avaliação de alterações de exames diagnósticos).
Essa parte da anamnese deve ser bem curta, e serve mais como o título de um capítulo
do que como um resumo da história. Pode ser escrita tanto com o linguajar habitual como
em termos médicos. Não deve ser escrita como diagnóstico, pois a essa altura ainda não se
tem um diagnóstico preciso. Evitar, por exemplo, “enxaqueca há um dia”, preferindo usar
“dor de cabeça (ou cefaleia) há um dia”.
História da moléstia atual
Após o registro da queixa principal, iniciamos a história do paciente, que deve
possibilitar um aprofundamento da queixa (ou queixas), assim como fornecer dados
relevantes obtidos durante essa conversa.
Deve-se perguntar (e registrar) sobre o início dos sintomas, como evoluíram e como
estão no momento, o aparecimento de outras alterações no período, de maneira meticulosa,
perguntando e esclarecendo todos os detalhes pertinentes.
Apesar de ser relatada pelo paciente, a história é coletada pelo médico e por ele deve
ser anotada, seguindo uma ordem cronológica e procurando dar sentido e encadeamento
aos fatos. É interessante que o observador faça suas anotações após ouvir a história. Com
isso, consegue-se dar uma ordenação cronológica mais pertinente, além de poder esclarecer
pontos obscuros, tornando a história mais clara e linear para quem for lê-la. Além disso, o
hábito de primeiro ouvir e perguntar e depois anotar, apesar de encompridar um pouco a
entrevista, permite que o observador se concentre mais no que está sendo falado e propicia
um contato visual constante, o que pode ajudar a verificar informações não verbais
(expressões faciais, posturas) que, de outro modo, poderiam se perder, sem contar o ganho
na relação médico-paciente.
De modo geral, todos os dados pertinentes à queixa principal devem estar nessa parte
da anamnese. Além disso, dados positivos ou negativos, relativos ao órgão ou sistema
investigado a partir da queixa principal, devem ser inseridos na história da doença atual.
Deve-se evitar ao máximo fazer um relato das visitas feitas pelo paciente a outros
médicos e hospitais (“Passou com o Dr. X no hospital do bairro Y, sendo medicado com
Z”), principalmente se for muito extenso, devendo-se fazer um resumo dessas ocorrências
(“Procurou vários especialistas, sem solução do quadro”, “Após passar por dois hospitais,
foi medicado com o medicamento W, com melhora parcial”).
Também devem estar na história possíveis repercussões da doença atual sobre aspectos
sociais, profissionais, familiares, psicológicos e espirituais. Perguntar sobre possíveis
limitações de suas atividades por incapacidade ou por temores associados à queixa.
ALGUNS CUIDADOS A SEREM TOMADOS
Use perguntas abertas. Isso permite ao paciente discorrer mais espontaneamente, obtendo-
se mais detalhes que poderiam não ser obtidos por perguntas fechadas (preferir: “O que
você está sentindo?” ou “Descreva como é a sua dor” a perguntas fechadas como “Sua dor
é forte ou fraca?” ou “O catarro estava amarelo ou avermelhado?”).
Evite histórias muito longas. Faça uma transcrição objetiva e sintética das informações
obtidas.
Ordene cronologicamente.
Deixe claras as possíveis relações de causa e efeito.
Escreva de forma legível. Esse é um problema com tendência a desaparecer com o uso
cada vez maior de formas eletrônicas de registrar os dados. Lembre-se de que é um
documento médico, deve ficar claro para qualquer pessoa que vá lê-lo, e não só para você.
Não use de maneira exaustiva as expressões “o paciente refere” ou “o paciente conta”, bem
como a expressão “sic”.
Impacto da condição de saúde/doença na funcionalidade da pessoa
As doenças ou alterações no estado de saúde das pessoas podem ocasionar perdas na
sua funcionalidade. Assim, perguntar: “O que o(a) senhor(a) deixou de fazer em razão de
sua condição atual de saúde?” Isso fornece uma visão do impacto da doença na vida da
pessoa.
Antecedentes pessoais
Após a história clínica, vêm as seções que vão colocar em contexto nossos pacientes,
seus potenciais riscos genéticos e hábitos de vida, as dificuldades que problemas de saúde
causam ou causaram em sua vida, como é sua interação com sociedade, família, amigos e
religião. Assim, essa ordem não precisa ser estrita, pode (e deve) ser modificada conforme
as conveniências do entrevistador e rotinas do serviço.
Perguntamos sobre os antecedentes médicos de nosso paciente para obter as seguintes
informações:
Doenças pregressas (já resolvidas ou em curso) que possam ter influência no quadro
atual. Dar especial ênfase a doenças prevalentes e que são importantes fatores de risco
ou de morbidade (depressão, transtornos ansiosos, tuberculose, hipertensão arterial,
diabete, dislipidemia, doenças cardiovasculares, asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica).
Medicações em uso, não só as de prescrição mas também as de uso comum
(analgésicos, anti-inflamatórios, antialérgicos, descongestionantes, antiespasmódicos,
anticoncepcionais orais). Não esquecer de outros tratamentos que poderiam interferir
em medicações prescritas (chás, remédios naturais, florais).
Descrever tratamentos realizados para as doenças crônicas já diagnosticadas
previamente (como hipertensão arterial e diabete, p. ex.) e adesão às terapêuticas
prescritas.
Procedimentos cirúrgicos e obstétricos, inclusive exames de pré-natal, assim como
história de traumas, com detalhes de tempo de internação, procedimentos realizados
etc. As consultas de pré-natal são, para muitas pacientes, as únicas consultas médicas
por elas realizadas, sendo, por isso, um bom momento para detectar diabete,
hipertensão, infecções sexualmente transmissíveis etc.
Consultas de rotina para rastreamento de doenças prevalentes (incluindo papanicolaou
e mamografia para mulheres). Anotar valores e a última vez em que foram realizadas
glicemia de jejum e dosagem do colesterol e suas frações.
História vacinal. Adultos também devem ser vacinados regularmente dependendo de
sua faixa etária, doenças concomitantes, presença de condição geneticamente
determinada (como na síndrome de Down), atividade profissional, programação de
viagens para áreas endêmicas ou presença de comorbidades.
Alergias e intolerâncias a medicações e alimentos. Procurar estabelecer vínculos de
causa-efeito. Mesmo que os dados não sejam concludentes, vale a pena deixar o
registro (histórias de alergia à dipirona e à penicilina, por exemplo, muitas vezes não se
sustentam após um interrogatório cuidadoso sobre os sintomas apresentados e a
temporalidade).
Hábitos fisiológicos, menstruação (perguntar sobre o início das menstruações e o
aparecimento da menopausa), hábito intestinal e se houve modificação na atual doença.
Perguntar como é o sono, se há ronco, sonolência diurna, dificuldade para iniciar o
sono, acordar durante a noite, insônia. A prevalência de distúrbios do sono é elevada, e
muitos dos problemas clínicos prevalentes são influenciados por esse fato.
Perguntar sempre sobre o humor, em razão da elevada prevalência de depressão. Duas
perguntas devem sempre ser formuladas: “Nas últimas duas semanas, você tem se
sentido para baixo, deprimido, sem esperança?” e “Nas últimas duas semanas, você tem
sentido pouco interesse ou prazer nas coisas?”.
Perguntar sobre a vida sexual. Uma forma de perguntar é simplesmente: “Como é a sua
vida sexual?”.
Lembrar sempre que uma das importantes funções do médicoé a de educador; portanto,
esclarecer sobre dúvidas diagnósticas, nesse momento, também deve fazer parte de nossa
rotina.
Antecedentes familiares
Além do contexto do próprio paciente no processo saúde-doença (avaliado nos
antecedentes pessoais e hábitos), é importante conhecer sua carga genética, que tanto pode
influir no processo atual como ser motivo de orientações de saúde.
A avaliação dos antecedentes familiares permite aprofundar a relação médico-paciente
e compreender o impacto médico, social e emocional das doenças em uma determinada
família.
Devemos perguntar sobre parentes de primeiro grau: pais (se estão vivos; em caso
positivo, se há doenças com potencial de transmissão genética. Se não, com que idade
faleceram e por quais motivos) e filhos; parentes de segundo e terceiro graus: irmãos,
meios-irmãos, tias, tios, sobrinhas, sobrinhos, avós e netos, principalmente no que concerne
a doenças prevalentes e com hereditariedade (hipertensão arterial, diabete melito,
dislipidemia, doença cardiovascular, cânceres de cólon, mama, colo de útero).
Na suspeita de condição clínica de caráter hereditário, devemos aprofundar a anamnese
para um maior número de gerações.
Também devemos conhecer a história da família próxima em relação a doenças
infecciosas, por exemplo, tuberculose, e doenças de transmissão sexual em parceiros
(hepatite B, sífilis, HIV).
Histórias alérgicas na família também podem ter importância no processo saúde-doença
(asma, rinite alérgica, dermatite seborreica).
Hábitos e vícios
Nossos hábitos de vida influenciam muito o processo saúde-doença, tanto para um lado
quanto para outro. De novo, além das funções de diagnosticar e propor tratamentos, é
função do médico educar seus pacientes e procurar fatores (principalmente os evitáveis)
que possam causar morbidade atual ou no futuro.
Nessa seção também podemos incluir os ciclos fisiológicos, como hábito intestinal e
ciclo menstrual, mas geralmente eles estão mais bem localizados na história ou no
interrogatório sobre órgãos e sistemas.
Assim, devemos, em todas as consultas iniciais, perguntar sobre:
Tabagismo atual ou pregresso: importante saber a quantidade diária de cigarros
consumidos e o tempo de uso, tanto para fumantes atuais quanto para ex-fumantes. O
tipo de tabaco utilizado também é importante (cigarros com ou sem filtro, cigarrilhas,
charutos, cachimbo, fumo de corda, fumo de mascar). Quantifica-se o uso de cigarros
utilizando a unidade maços/dia/ano (comumente expressa como maços/ano), ou seja,
quantos maços de cigarros a pessoa fuma a cada dia, multiplicado pelos anos de uso (p.
ex., 10 anos de consumo de 1 maço por dia é igual a 10 maços/ano; 2 maços e meio por
dia por 18 anos é igual a 45 maços/ano).
Tabagismo passivo: de difícil quantificação, mas reconhecido fator de risco para
doenças pulmonares e cardiovasculares. Perguntar se existem fumantes em casa, se
fumam em ambientes comuns, quanto tempo o paciente passa diariamente nesses
ambientes, se o cônjuge fuma no quarto e se há fumantes no ambiente de trabalho
(perguntar sobre ventilação, ar-condicionado etc.).
Consumo de álcool: diferentemente do uso de cigarros, no qual uma quantidade muito
pequena já aumenta o risco de doenças, o consumo de bebidas alcoólicas em pequena
quantidade provavelmente não tem impacto prejudicial à saúde. Assim, devemos
perguntar sobre a regularidade do consumo, a quantidade diária e o tipo de bebida. Usa-
se muito a expressão “etilismo social”, o que é um erro, pois etilismo tem definição
muito clara, ou pela quantidade de álcool ingerida ou pela influência do álcool na vida
da pessoa. Nesses casos (consumo eventual de bebidas sem preencher diagnóstico para
transtornos relacionados ao álcool), deve-se usar “consumo eventual de bebidas
alcoólicas” ou expressão similar.
Consumo de substâncias psicoativas (legais ou não): desde tempos imemoriais, a
humanidade se serve de substâncias psicoativas para diversos fins, incluindo
recreativos e religiosos. Muitas dessas substâncias (senão todas) podem causar danos à
saúde, além de seu potencial de dependência física e psíquica. Mesmo o uso eventual
dessas substâncias pode causar danos diversos. O uso, mesmo recreativo, deve sempre
ser perguntado, inclusive a frequência e a quantidade. Entre as substâncias mais usadas
pelos brasileiros estão a maconha, a cocaína (em suas diversas formas) e os
anorexígenos, assim como as drogas relativamente novas produzidas em laboratórios
(ecstasy, MDMA, ácido). As drogas mais comuns, como maconha e cocaína, já são
relativamente bem estudadas, e vários de seus danos potenciais são conhecidos, mas
drogas novas e de pouco uso têm poucos estudos de peso realizados.
Atividade física: deve-se perguntar sobre a prática de atividade física, tanto no trabalho
quanto no lazer ou para promoção da saúde. No trabalho, saber quanto do tempo é
expendido sentado ou com pouca movimentação, e quanto tempo caminhando ou
realizando outras atividades (carregar pesos, subir escadas). Anotar também qual a
frequência (e duração) diária ou semanal de atividades, como corrida, caminhada,
natação, bicicleta, musculação, dança etc.
Alimentação: devemos perguntar sobre a frequência diária de refeições e a qualidade.
Avaliar, também, a quantidade relativa de alimentos não processados e alimentos
ultraprocessados.
Grau de exposição ao sol e uso regular de protetor solar.
Grau de exposição a situações de risco de acidentes e uso de medidas protetoras, como
uso de cinto de segurança no carro, posse de arma de fogo em casa, envolvimento em
atividades e grupos expostos (torcidas uniformizadas, procura de pontos de venda e
consumo de drogas ilícitas, envolvimento em brigas de trânsito ou de convivência etc.).
Exposição a infecções sexualmente transmissíveis e uso de medidas de proteção:
perguntar sobre o número de parceiros(as) sexuais nos últimos anos e sobre sexo sem
proteção. Questionar sobre o comportamento sexual quando está sob a influência de
álcool e o grau de exposição a riscos nesses momentos.
Frequência de visitas ao dentista e medidas tomadas nas consultas, assim como
frequência de escovação de dentes, língua e bochechas.
História sexual
A saúde sexual é parte da saúde e bem-estar gerais do indivíduo e tem influência na
felicidade e longevidade. Incluí-la na anamnese de forma proativa permite a adoção de
medidas preventivas e terapêuticas para infecções sexualmente transmissíveis (IST);
identificar a presença de disfunção sexual, que pode ser secundária a doenças orgânicas,
psiquiátricas ou ainda a medicações prescritas; orientar para fertilidade e gravidez, além de
dar suporte e orientação para questões relacionadas a orientação sexual e identidade de
gênero.
Em algumas situações, podemos nos sentir desconfortáveis ou recear gerar desconforto
para o(a) paciente. Assim, uma forma de iniciar o assunto na consulta poderia ser
explicando ao paciente que “a saúde sexual faz parte da saúde geral das pessoas, e algumas
perguntas fazem parte dessa avaliação”, sempre garantindo o sigilo e confidencialidade das
informações recebidas. Preferir perguntas que não infiram orientação sexual ou condição
conjugal, por exemplo, perguntar número de parceiros(as) em vez de indagar se é casado(a)
ou se tem namorado(a).
Uma regra mnemônica proposta pelo CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) para as perguntas da história sexual com enfoque na avaliação de risco é a dos
5 P: parceiros, práticas, proteção para IST, passado de IST, prevenção de gravidez. Para a
avaliação do bem-estar sexual seria acrescido um sexto P (plus), que englobaria: orientação
sexual, identidade de gênero, histórico de violência, satisfação sexual, preocupações que
o(a) paciente e/ou parceiro(a) tenham (como libido, orgasmo, lubrificação, dor, p. ex.).
História social e familiar
Nessa parte, fazemos as perguntas necessárias para apreender as relações sociais e
familiares do paciente, perguntando sobre a situação familiar (quantas pessoas moram na
casa, qual o grau de parentesco, como é o uso dos aposentosda casa, como estão as
relações familiares etc.) e um pouco sobre a rede de apoio social com a qual essa pessoa
conta (participação em sociedades, como Rotary, grupos esportivos, centros comunitários
da prefeitura ou ligados a igrejas). As relações sociais e de trabalho também devem ser
objeto da entrevista, pois muitas vezes as queixas de nossos pacientes podem ser reflexo de
descontentamentos no ambiente profissional ou familiar, repercutindo em sintomas. Nessa
parte, podemos também aprofundar as questões sobre a vida espiritual e religiosa do
paciente (se pertence a alguma religião, como a pratica, qual a frequência de
comparecimento a cultos e eventos religiosos, crenças religiosas que possam afetar o
processo saúde-doença).
A forma como o paciente se relaciona em seu trabalho, na sociedade ou em família
pode ser determinante de problemas atuais ou futuros de saúde. Assim, é interessante saber
como é sua capacidade de lidar com situações estressantes, quais medidas toma para
relaxar, como e com que frequência realiza atividades de lazer, quantas vezes por ano tira
férias, capacidade de lidar com problemas.
Interrogatório sobre órgãos e sistemas
Às vezes é inserido logo após a história da doença atual, mas pode também ser a última
etapa da anamnese. Seu tamanho vai depender muito da clareza e da precisão da história,
pois, se foi bem desenvolvida, permitindo a realização de hipóteses diagnósticas
consistentes, o interrogatório pode ser muito curto, só uma complementação. Em outros
pacientes, principalmente quando a história é curta e pouco esclarecedora, um extenso
interrogatório se torna necessário para tornar as hipóteses diagnósticas mais concretas. De
modo geral, deve-se fazer perguntas sobre alterações nos sistemas e órgãos, principalmente
as relacionadas temporalmente com a queixa principal. Tenha uma sistemática própria de
perguntas para evitar esquecimentos e ser o mais abrangente possível, sem esgotar sua
paciência e a de seu paciente. A seguir, sugestões de algumas perguntas a serem feitas no
interrogatório, lembrando que essa lista não deve ser usada de forma sistemática.
Sintomas gerais e constitucionais: variação do peso, alteração do padrão de sono, febre,
cansaço, sudorese, alterações do apetite, aparecimento de icterícia, cianose.
Pele: aparecimento de manchas, erupções, alterações da coloração, mudanças nos pelos
e cabelos, mudanças nas unhas, nódulos, úlceras, ressecamentos, pruridos.
Sistema nervoso: cefaleia, tontura, alterações de marcha, esquecimentos, parestesias e
outras alterações da sensibilidade, alterações de força muscular, falta de coordenação
motora, paralisias, síncopes, tremores, convulsões.
Psiquismo: alterações do humor, alterações de sono e apetite, irritabilidade, dificuldade
de concentração, agitação motora, astenia, pensamentos repetitivos, ansiedade, medo,
apreensão de difícil controle.
Olhos: acuidade visual, uso de lentes corretoras, cirurgias corretoras, vermelhidão,
dores oculares e periorbitais, lacrimejamento, ressecamento, prurido, fotofobia,
perturbações do campo visual, visão dupla, manchas no campo visual.
Ouvidos: alterações da acuidade auditiva, zumbidos, prurido ou dores em canal
auditivo, secreção, vertigens.
Nariz (e seios paranasais): sangramento nasal, prurido, secreções, obstrução nasal,
desvio de septo, diagnóstico prévio de rinite ou rinossinusite, diminuição ou alterações
do olfato.
Boca e garganta: alterações do paladar, lesões em mucosa oral e língua, dificuldade de
fala, sangramentos gengivais e gengivites de repetição, uso de próteses dentárias,
alterações da salivação, rouquidão e dores de garganta, dor à mastigação.
Pescoço: aparecimento de caroços, dificuldade de movimentação, problemas
relacionados à tireoide.
Mamas: caroços, nódulos, alteração dos mamilos, saída de secreção mamilar (atenção:
homens também).
Tórax: dores torácicas, traumas, abaulamentos, alterações de pele.
Sistema respiratório: dispneia, chiados, tosse, secreção, hemoptise.
Sistema cardiocirculatório: dispneia de esforços ou de decúbito, dispneia paroxística
noturna, dores precordiais, palpitações, sintomas sincopais, edema periférico.
Sistema digestório: alterações do paladar ou da deglutição, disfagia e odinofagia, azia,
queimação retroesternal, náuseas e vômitos, eructação, regurgitação (relacionada ou
não ao decúbito), intolerâncias alimentares, hematêmese, sintomas dispépticos,
empachamento, alterações do hábito intestinal, aspecto e coloração das fezes, cólicas
abdominais, presença de hemorroidas, sangramento anal, prurido anal, melena,
flatulência, puxo, tenesmo, incontinência fecal.
Sistema urinário: alterações do hábito urinário, variações na quantidade ou coloração
da urina, sangramento urinário, cólicas em flancos e fossas ilíacas, interrupção da urina,
dificuldade para iniciar a micção, hesitação urinária, desconforto, disúria, polaciúria,
nictúria e noctúria, diminuição do jato urinário, incontinência urinária, gotejamento
terminal, infecções de repetição.
Sistema genital feminino: alterações do hábito menstrual, data da última menstruação,
sangramentos genitais, dismenorreia e tensão pré-menstrual, prurido vaginal, úlceras e
secreções vaginais, dor às relações sexuais, alterações na libido, alterações no tempo
para atingir o orgasmo (prolongamento ou encurtamento).
Sistema genital masculino: feridas, úlceras, secreção peniana, aparecimento de
tumorações testiculares, alterações na libido, aparecimento de disfunção erétil,
prolongamento ou encurtamento do tempo ejaculatório.
Sistema vascular: dor ao caminhar, varizes em pernas, edema e alteração na coloração
das pernas, palidez cutânea.
Sistema musculoesquelético articular: dores musculares, cãibras, fraquezas,
movimentos involuntários, dificuldade em realizar movimentos, edemas articulares e
periarticulares, rigidez articular, rigidez matinal, lombalgia, ombro dolorosos.
Sintomas endócrinos: polidipsia, polifagia, emagrecimento sem alteração de apetite,
intolerância ao frio ou ao calor.
Outros sintomas: sangramentos fáceis, petéquias, infecções de repetição, equimoses,
alergias.
Ao final do interrogatório, sempre fazer perguntas abertas que deixem o paciente à
vontade para incluir tópicos que ainda não tenham sido abordados ou que ele sinta
necessidade de aprofundar, como: “Tem mais alguma coisa que o(a) senhor(a) gostaria de
discutir/comentar?”; “Sente algo mais que eu não tenha perguntado?”; “Algo mais o(a)
perturba que o(a) senhor(a) gostaria de discutir?”.
Atenção: a anotação da história é uma fonte importante de informações para outras
pessoas que também vão atender em algum momento o seu paciente e fará parte do
prontuário dele. Portanto, deve-se tomar cuidado especial ao escrever a história, para que
fique legível e preferencialmente sem o uso de siglas ou abreviaturas (siglas muito em uso
em um hospital podem ser completamente desconhecidas por médicos ou estudantes de
outras instituições, o que tornará a sua história clínica difícil de ser entendida por outros
médicos). Além disso, as anotações médicas são documentos oficiais e podem ser
requisitadas em processos judiciais, por isso, além de legíveis, não devem conter, sob
forma alguma, rasuras. Outro problema habitual no preenchimento da história clínica é a
ausência da data da observação, inclusive o ano (em hospitais universitários, boa parte dos
atendimentos é feita por residentes e alunos que passam poucas semanas ou meses nos
estágios, e ao anotarem os dados podem se esquecer de mencionar o ano em que a
observação está sendo feita).
RETORNOS AMBULATORIAIS E ANOTAÇÕES DA INTERNAÇÃO
Após uma primeira consulta em ambulatório, a grande maioria dos pacientes faz
consultas de retorno, tanto para avaliação dos exames subsidiários solicitados quanto para
avaliação do tratamento proposto e acompanhamento das doenças crônicas. Se nessa
primeira consulta fizemos uma avaliação exaustiva de sua queixa atual, de seus problemas
de saúde e de seus hábitos (potencialmente prejudiciais ou benéficos à manutenção do
bem-estar físicoe psíquico), nas consultas subsequentes verificaremos os tratamentos
propostos, a adesão a esses tratamentos, novas queixas que surgiram, aparecimento de
efeitos secundários ao tratamento proposto etc.
As rotinas de cada serviço variam, mas, de forma geral, as anotações de retorno
ambulatorial devem conter alguns dados que são comuns. Uma boa anotação deverá ter
inicialmente a data da observação, a identificação do paciente e, após a identificação, a lista
dos diagnósticos (atuais, pregressos ou ainda sob investigação) e a medicação em uso.
Na sequência, pergunta-se como foi a evolução sintomática do paciente desde a última
consulta, se houve aparecimento de novos problemas, como foi a adesão ao tratamento
proposto, aparecimento de efeitos colaterais, consultas com outros profissionais e suas
conclusões etc. Após essa conversa, devemos examinar o paciente, anotar o exame clínico
e, então, verificar os exames subsidiários solicitados, anotando-os.
Se, após essas etapas, novas hipóteses forem feitas, também deverão ser anotadas, e,
por último, deve-se traçar o plano terapêutico e o diagnóstico, finalizando com nome
legível e assinatura.
É interessante ter, dentro da rotina dos serviços, algum lugar para anotar, de forma bem
evidente e de fácil acesso, os exames preventivos e vacinações realizados, além dos
resultados, favorecendo lembrar-se de quando solicitá-los novamente.
Em pacientes internados, também devemos seguir rotinas que facilitem o
preenchimento e permitam, mesmo em uma olhada rápida, obter o máximo de informações.
Deve-se seguir um roteiro de anotações semelhantes, incluindo data, identificação do
paciente, há quanto tempo está internado. Se for paciente internado em unidade intensiva
ou de enfermarias cirúrgicas, anotar também há quantos dias está nessa unidade e qual o
dia de pós-operatório, se for o caso.
Em seguida, devemos anotar os diagnósticos e problemas desse paciente, as
medicações em uso e as medidas fisiológicas feitas no período (diurese, variação da
pressão e da temperatura, balanço hídrico e eletrolítico, dentre outros), quando pertinentes.
Se o paciente estiver consciente e se comunicar, anotar como passou desde a última
observação, prestando atenção a sintomas (já existentes ou novos) e estado de humor. A
seguir, fazer e anotar o exame clínico, registrando depois os resultados dos exames
laboratoriais solicitados e de possíveis consultas realizadas, finalizando com suas
impressões diagnósticas e condutas a serem tomadas.
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA
Existem muitos modelos de abordagem para o acompanhamento sistemático e
longitudinal de um paciente por um médico, independentemente do número necessário de
retornos ao ambulatório ou ao consultório.
Um método que consideramos muito adequado é o método clínico centrado na pessoa
(ou centrado no paciente), que se propõe a atender tanto às expectativas dos pacientes
como dos médicos.
A abordagem centrada na pessoa coloca o indivíduo no centro de seu contexto, de sua
história, de sua família, de suas forças e fragilidades; transforma o modelo de cuidado no
qual o paciente é passivo para outro no qual a pessoa tem papel ativo no seu cuidado e no
processo decisório da terapêutica.
O método clínico centrado na pessoa tem seis componentes:
1. Explorar a doença e a experiência da pessoa em estar doente
2. Entender a pessoa como um todo, inteira, e não como uma doença ou um órgão doente
3. Elaborar um projeto comum ao médico e à pessoa para solução e acompanhamento de
todos os problemas
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4. Incorporar a promoção da saúde e a prevenção à prática diária
5. Intensificar a relação médico-paciente
6. Ser realista
O primeiro componente desse método envolve a compreensão de dois conceitos, a
doença e a experiência da pessoa com essa doença. Na língua inglesa, tradicionalmente
duas palavras diferentes são utilizadas: disease, como a doença, e illness, como a
experiência da pessoa com essa doença.
Na abordagem da experiência da pessoa com a doença, são propostas quatro dimensões
a serem abordadas:
1. Suas ideias sobre o que está errado.
2. Seus sentimentos, especialmente medos gerados pela doença.
3. Os impactos da doença sobre sua vida.
4. As expectativas sobre o que deve ser feito.
Esse modelo envolve empatia; respeito às crenças, ao valores e às escolhas; estar
presente e ter comprometimento, dedicando o tempo necessário para escutar e compreender
a necessidade da pessoa; parceria e confiança mútua; adequada comunicação; decisão
compartilhada, incluindo empoderamento e autonomia; foco holístico que considera o
papel do contexto em que a pessoa está inserida; foco indivilualizado que considera a vida
da pessoa e suas preferências; cuidado coordenado entre os profissionais de saúde, de
forma interprofissional colaborativa. O objetivo final do cuidado centrado no paciente e na
pessoa é uma vida funcional e repleta de significado.
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