Trauma Cranioencefálico (TCE)

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Avaliação obrigatória no “D” do paciente vítima de 
trauma. O prognóstico do paciente tem correlação 
direta com a Escala de coma de Glasgow. 
 
 Leve: 13-15; 
 Moderado: 9-12; 
 Grave: menor ou igual a 8; 
Quadro clínico: 
 Mecanismo de trauma; 
 Cefaleia; 
 Náuseas e vômitos; 
 Alteração da consciência; 
*Choque NÃO É SINAL DE TCE. 
NÃO TOMOGRAFAR PACIENTE CHOCADO – 
HIPOTENSO! 
TC indicada para pacientes com Sinais de Fratura de 
Crânio (sinal de Battle, sinal do Guaxinim, sair líquor 
ou sangue pela orelha ou nariz – otorreia/otorragia) e 
mecanismo de trauma, além de uso de 
anticoagulantes, afundamento/fratura de crânio e ser 
tetraplégico/paraplégico. 
Indicação de TC: >65 anos, Glasgow <15 por mais de 2 
horas, mais de 2 episódios de vômitos, perda de 
consciência por mais de 5 minutos na cena, amnésia 
por pelo menos 30 minutos e mecanismo de trauma. 
Caracterizado por uma história de desorientação, 
amnésia ou perda transitória da consciência em um 
doente que está consciente e falando. Deve ser 
observado por algumas horas e reavaliado. 
Casos em que a orientação é internar: 
 Traumatismo penetrante de crânio; 
 Piora do nível de consciência; 
 Cefaleia moderada ou grave; 
 Intoxicação significativa por álcool/drogas; 
 Fratura de crânio; 
 Perda de LCR (otorreia ou rinorreia); 
 Outros traumas importantes associados; 
 Déficits neurológicos focais; 
Observação, TC e avaliação da neurocirurgia. Deve ser 
sempre internado. 
Internação, TC e avaliação da neurocirurgia. 
INTUBAÇÃO OROTRAQUIAL É OBRIGATÓRIA! 
 
O objetivo é evitar lesão secundária. 
 
Perfusão Cerebral: PPC=PAM-PIC 
PPC é pressão de perfusão cerebral, com média de 80 
mmHg. 
A PIC é a pressão intracraniana e tem média de 5-15 
mmHg. 
PAM – pressão arterial média. 
Para evitar lesão secundária: PAS (pressão arterial 
sistólica)> 100 mmHg e SatO2 >95-98%. Cabeceira 
elevada e centrada (30º ou 45º) para melhorar a 
perfusão intracraniana e sedação. Pode-se fazer 
manitol (diurético – reduzir o edema e melhorar a 
HIC, mas causa hipotensão) e hiperventilação 
(hipocapnia – causa vasoconstrição cerebral e reduz a 
PIC – não se faz mais). Atualmente, pode-se fazer 
hipocapnia moderada com PaCO2 de 35 mmHg. 
 A solução salina hipertônica (“salgadão”): 
tem as mesmas indicações que o manitol mas 
pode ser utilizado em pacientes hipotensos 
por não ser um diurético. 
 Manitol: tem efeito diurético importante, 
reduz edema cerebral e, consequentemente, 
pressão intracraniana. Deve ser reservado 
apenas para casos de hipertensão 
intracraniana grave. Não deve ser utilizado em 
pacientes em choque hemorrágico, pois piora 
a hipotensão. 
 Anticonvulsivantes: Não há indicação 
absoluta de profilaxia de convulsões em TCE 
graves! Alguns centros utilizam a fenitoína 
profilática em TCEs graves, por 7 dias. 
 Profilaxia de úlcera de estresse: Inibidor da 
bomba de prótons está indicada para todo 
TCE grave. 
 
Doutrina de Monro-Kellie sobre a Compensação 
Intracraniana para Massas em Expansão: O volume 
do conteúdo intracraniano permanece constante. Se a 
adição de uma massa tal como um hematoma resultar 
na saída forçada de um volume igual de LCR e sangue 
venoso do crânio, a PIC permanece normal. 
Entretanto, quando esses mecanismos de 
compensação são esgotados, ocorre um aumento 
exponencial da PIC mesmo para um pequeno 
aumento no volume do hematoma. 
 
Curva Volume x Pressão: O conteúdo intracraniano é 
inicialmente capaz de compensação quando surge 
uma nova massa intracraniana (hematoma extradural 
ou subdural). Uma vez que o volume dessa massa 
atinja um limite crítico, frequentemente ocorre um 
aumento rápido da PIC, que pode levar à redução ou 
cessação do fluxo sanguíneo cerebral. 
 PIC normal: 10 mmHg. 
 Pressões maiores de 20 mmHg têm relação 
direta com prognósticos piores. 
 PPC normal: 80 mmHg. 
 Pacientes hipotensos terão uma pressão de 
perfusão cerebral menor e, 
consequentemente, risco de isquemia. 
 
 Lesões focais; 
 Lesões difusas; 
Lesões Intracranianas 
 
 
Lesões Focais 
Hematoma extradural 
Hematoma subdural 
Hemorragia 
intraparenquimatosa 
Contusões e hematomas 
Lesões Difusas Concussões 
LAD 
 
 
 
 
Hematoma em Lua Crescente. É o mais comum dos 
hematomas cranianos: queda de idosos, paciente que 
faz uso de anticoagulantes e alcoólatras ou 
mecanismos de aceleração e desaceleração. 
Ocorre por dilacerações de vasos superficiais 
pequenos ou vasos ponte do córtex cerebral. Tem 
localização mais frontotemporoparietal e lesões 
associadas: sangramento intraparenquimatoso ou 
contusões. 
O esvaziamento do hematoma com craniectomia 
descompressiva está reservada para pacientes que 
apresentem evidência de piora neurológica por 
hipertensão intracraniana e sinais de herniação 
(pupilas assimétricas e dilatadas). Indicação de 
cirurgia na TC: hematoma > 10mm ou desvio da linha 
média >5mm. 
 
 
Hematoma em Lente Biconvexa. É mais raro. 
Proveniente de trauma direto em região temporal ou 
temporoparietal (fratura óssea). Pode causar lesão da 
artéria meníngea média: sangramento arterial. 
Intervalo lúcido: perda da consciência no momento 
do trauma seguido de melhora parcial ou total e, 
finalmente, piora neurológica súbita. 
Pode ser rapidamente fatal (hematoma arterial em 
expansão dentro do crânio) e cursar com Síndrome 
de Cushing e herniação do úncus. 
Hipertensão Intra-craniana: piora neurológica. Tríade 
de Cushing no TCE: 
 Bradicardia; 
 Hipertensão; 
 Bradipnéia; 
Verificar midríase (aponta o lado da lesão – midríase à 
direita, lesão à direita). Paciente perde reflexo 
fotomotor. 
 
A intervenção cirúrgica pode ser realizada com TCE 
grave (ECG < 9), sinais de herniação (anisocoria), 
hematoma maior ou igual a 15 mm ou volume >30mL 
e desvio da linha média maior ou igual a 5mm. 
 Hemiplegia contralateral: compressão direta 
da via motora no mesencéfalo. 
 Midríase ipsilateral: comprime diretamente o 
III par craniano (nervo oculomotor). 
 
São frequentes nos TCEs graves. Acontece mais em 
região frontal e temporal. Tem mecanismo difuso: 
contusão + hemorragia subdural. Lesão de golpe e 
contragolpe. 
Doentes conscientes geralmente não são cirúrgicos. 
 
 
 
As lesões variam de concussões leves até lesões 
hipóxico-isquêmicas graves. Distúrbio neurológico não 
focal transitório, em que o paciente desmaia por 
menos de 6 horas e apresenta amnésia. É uma lesão 
difusa. 
A TC de crânio normalmente é normal e não há 
tratamento específico. 
*Jogadores de futebol americano e lutadores que têm 
inúmeras concussões cerebrais ao longo da vida 
podem cursar com déficit cognitivo e demência. 
 
Refere-se à perda da consciência por mais de seis 
horas associada ao TCE, sem distúrbio metabólico ou 
lesão expansiva visível na tomografia que justifique o 
quadro. A TC pode ser normal ou apresentar pontos 
hemorrágicos próximos aos núcleos da base ou no 
tronco. 
O mecanismo de trauma é o estiramento do axônio 
devido ao movimento de rotação do cérebro 
(cabeça). 
Pode apresentar petéquias no corpo caloso (contusão 
de cisalhamento ou gliding contusions). 
Tratamento: suporte – UTI, intubado, aguardar 
recuperação.