Fisiologia do Sistema Cranioencefálico

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Gustavo Moreno T19
AULA 17: TCE:
Fisiologia do sistema cranioencefálico:
A caixa craniana não tolera grandes variações de pressões – aumento do PIC leva a uma perfusão cerebral → isquemia, edema e herniação
PIC elevado → reduz a pressão cerebral – causa ou exacerba uma isquemia
Área isquêmica (trombo) → aumento da pressão arterial → método de compensação para tentar reverter a isquemia.
	Pic normal = 10 mmHg
PIC > 20 mmHg – CUIDAR → pode ter pior prognóstico mesmo que consiga reduzir a PIC – pode ficar com sequelas ou descompensar rapidamente
PPC = PAM - PIC
PAM = PAS + 2*PAD / 3
Ideal manter a PAM em 65 mmHg para manter a perfusão cerebral
Doutrina de Monro-Kellie:
Volume total intracraniano tem que ficar constante independente das reações compensatórias que ocorram 
Obs – Lembrar – caixa craniana não se expande
As pressões precisam ficar equalizadas
Normal é ter massa encefálica, volume arterial, volume venoso e liquórico em equilíbrio
Se ocorrer algo em algum elemento – exp hematoma (aumenta o volume arterial), logo, essas pressões tentam se equilibrar novamente. 
Escoando volume venoso ou liquórico para se adaptar
Em um determinado momento o organismo perde a capacidade de compensar, e a curva começa a crescer exponencialmente – isso significa que pequenas alterações de volume geram grandes alterações na PIC.
PIC cai muito = área isquemia aumenta
Avaliação Primária:
D (disability) – avaliação neurológica
Escala de Glasgow
Modificada:
Classificação de TCE:
RX de crânio:
Solicitado quando não tem TM
TCE – importante fazer palpação e visualizar diretamente a cabeça do paciente – às vezes o cabelo pode atrapalhar
TCE Leve: Glasgow 13 - 15
Quedas > 2,5 metros → mecanismo de trauma importante (avaliar e reavaliar)
Cefaléia refratária → faz analgesia simples – dipirona. Não precisa de tramadol, morfina 
Avaliação da história do trauma → como aconteceu? Como foi a cinética do trauma ?
Tem amnésia lacunar?
Cefaléia? – intensa ou controlada
Exame geral para identificação de lesões
Avaliação neurológica sucinta
Rx cervical – de acordo com a necessidade
Perfil toxicológico ?
Tem alterações? – interna
Paciente vai receber alta quando não apresenta nenhum desses critérios – com agendamento do retorno ambulatorial com especialista
TCE Moderado: Glasgow  12 - 9
Exame físico inicial é igual para todos os pacientes
Pode ser que tenha lesão de coluna cervical – investigar
Pedir Rx de coluna cervical antes de tirar o colar e a tábua
Se tiver condições → fazer TM de crânio e cervical
Precisa internar, pedir avaliação neurológica, ser monitorado neurologicamente
Manter paciente para neurocrítico – pois pode precisar de um neurocirurgião 
Depois da internação precisa ser reavaliado constantemente
TCE moderado não precisa de Manitol ***
TCE Grave: Glasgow  8 - 3
Paciente deve ser encaminhado imediatamente
ABCDE – com foco no A e B, pois tudo que fizermos vai alterar a PIC (principalmente a parte respiratória)
Hiperventilação – pode aumentar ou diminuir a perfusão
Permitir a hipercapnia discreta 
Ventilação mecânica protetora – usar volume pequeno de 4 a 6 ml/kg
Avaliação das pupilas:
Midriáticas ou sem fotoreação ou anisocóricas:
Edema cerebral
Tratamento é empírico, porque, não dá tempo de chegar na TM
Pode usar manitol ou solução hipertônica 3% (salgadão) – cuidar dos eletrólitos (sódio)
Reanimação – se necessário
Tentar coletar história
Adm de algumas drogas
TM mais rápido possível
	Não deixar de fazer TM:
Fratura exposta de crânio
Suspeita de fratura de base de crânio
Mais de 2 episódios de vômito (vômito em jato)
Maiores de 65 anos mesmo com TCE leve
Indicações de TM:
TCE Leve:
Fratura exposta e de base de crânio
Mais de 2 episódios de vômitos – em jato e não precedido por náusea
Maiores de 65 anos
Todos outros TCEs precisam de TM
Lesões de couro cabeludo
Avaliar porque o paciente pode chocar devido a isso
Artéria temporal superficial ⇒ ela costuma lesionar quando tem lesão de couro cabeludo, ela jorra sangue
Fratura de base de crânio:
Características:
Hemotímpano
Sinal de Battle
Sinal de guaxinim
Otorreia, rinorreia
Otorragia, rinorragia
Neurotrauma:
Choque neurogênico:
Paciente perde a capacidade da via simpática cardiovascular
É o choque quente:
Paciente está vasodilatador perifericamente, e se tocar nele, está quente e vermelho (está chocado mas a sua perfusão periférica está ok)
Esse paciente é mais grave comparado com os outros, pois seu manejo é difícil e ele não responde
Choque medular:
Trauma na medula e neurológico – não tem alteração pressórica
Não tem alteração simpática
Problema → espasmo medular
Ambos os choques fazem lesão medular **
Lesão cerebral difusa:
Concussão cerebral:
É como se recebesse um nocaute
Mecanismo de golpe e contragolpe
Perda súbita e temporária da função neurológica
Perda de consciência de até 6h (clássico) – paciente tende a perder a consciência na hora, mas tem tendência a voltar em até 6h
Amnésia, confusão, convulsão
Lesão axonal difusa:
Mais grave
Comum em capotamento
Lesão por cisalhamento – córtex roda e o tronco está parado – corte dos axônios)
Clinica: perda imediata da consciência, coma > 6 horas**, TM “inocente” (exame pode não ter nada, mas o paciente está em coma)
Esse paciente pode ter intervalo lúcido e do nada ele rebaixa e entra em coma porque, como tem lesão axonal bem no pedúnculo cerebelar da ponte, é nesse local que terá edema do uncus – uncus quer herniar e comprime essa região 
Lesão grave!!!
Lesões cerebrais focais:
Epidural / extradural:
Sangramento empurra dura-máter
Sangramento está fora do cérebro
Sangramento arterial da artéria meníngea média (fratura da região temporoparietal)**
Imagem biconvexa**
Geralmente o tecido cerebral não é lesionado
Evolução rapidamente fatal
Associada a fraturas lineares temporais
Mais agudo – por que é arterial
Pode ter intervalo lúcido (50-60%) – rebaixa quando tem compressão importante que comprime todas as estruturas cerebrais para contralateral – se rebaixa é fatal
Perda progressiva da consciência
Hemiparesia contralateral e anisocoria – devido ao edema e compressão dos tecidos
Rx: fratura do osso temporal
Subdural:
Acompanha anatomia do crânio – imagem parece um filete – o sangramento é lento e vai empurrando a estrutura aos poucos
Sangramento venoso das veias pontes ** (conectado a massa encefálica ao crânio)
Fatores de risco:
Etilista crônico – possuem certo grau de atrofia cerebral 
Idosos
Anticoagulados
Mais comum
Fratura de crânio pode ou não estar presente
Sintomas em horas ou dias – sangramento que fica babando
Cefaleia, irritabilidade, vômitos, alterações de nível de consciência, assimetria de pupilas e alterações sensitivas e motoras
Intraparenquimatoso:
Área radiopaca no tecido cerebral
Não precisa usar contraste – visualização do sangue
Dependendo da localização pode ser mais grave – atingir região talâmica, subtalâmica – deixa sequelas mais graves