Trauma Cranioencefálico

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Lysa Laura Figueiredo 
 
O objetivo do tratamento de doentes vítimas de TCE é prevenir a lesão cerebral secundária ao trauma. Para isso, tenta-se manter a 
oxigenação adequada e a manutenção da pressão arterial para perfusão do cérebro. Após a realização do ABCDE, é essencial a 
identificação de lesões em massa, que possam necessitar de cirurgia; para isso, deve-se realizar a TC de crânio. A realização da TC de 
crânio não deve retardar a transferência do doente para um centro capaz de realizar intervenção neurocirúrgica imediata e definitiva. 
 
Anatomia: 
Couro cabeludo: lacerações podem levar a perdas sanguíneas importantes e choque, devido a sua irrigação abundante. 
Meninges: consistem em 3 camadas de revestimento, a dura-máter, a aracnoide e a pia-máter. 
 A dura-máter está aderida ao crânio, porém em certos locais se divide para formar seios venosos. As artérias meníngeas estão entre a 
dura-máter e a superfície interna do crânio (espaço epidural), logo, fraturas cranianas podem causar hematomas epidurais. 
 A aracnoide-máter está abaixo do espaço subdural, no qual também podem ocorrer hemorragias. 
 A pia-máter está aderida à superfície do cérebro; o espaço entre a pia-máter e a aracnoide (subaracnoide) contém o líquido 
cefalorraquidiano (LCR). Hemorragias para dentro desse espaço são causadas frequentemente por contusão cerebral ou trauma de 
grandes vasos na base do encéfalo. 
 
Encéfalo: composto pelo cérebro, cerebelo e tronco cerebral. 
 Cérebro: o lobo frontal controla as funções de execução, emoção, funções motoras e expressão da fala; o lobo parietal é responsável 
pela função sensorial e orientação espacial; o lobo temporal regula algumas funções da memória; e o lobo occipital, a visão. 
 Tronco cerebral: o mesencéfalo é responsável pelo estado de alerta; o bulbo contém os centros cardiorrespiratórios. Lesões discretas 
no tronco cerebral podem causar déficits neurológicos graves. 
 Cerebelo: se encontra na fossa posterior e é responsável pela coordenação e equilíbrio. 
 
Sistema ventricular: os ventrículos contêm o LCR, que é constantemente produzido e absorvido; a presença de sangue dificulta a 
absorção do LCR, o que produz aumento da pressão intracraniana (PIC). Quando há edema ou lesões em massa, pode haver obliteração 
ou desvio dos ventrículos, que normalmente são simétricos. 
 
Doutrina de Monro-Kellie: 
A doutrina Monro-Kellie afirma que o volume total do conteúdo intracraniano é constante porque o crânio é rígido e não se expande. Por 
isso, quando há aumento da pressão, o sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora, resultando em certo grau de 
compensação em resposta à pressão. Porém, se atingido o limite de deslocamento do LCR e sangue venoso, a PIC aumentará 
rapidamente. 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
O volume total do conteúdo intra-craniano deve permanecer constante, pois o crânio é uma estrutura rígida incapaz de se expandir. 
 
Pressão intracraniana (PIC): 
 10 mmHg = NORMAL 
 20 mmHg = ANORMAL 
 > 40 mmHg = GRAVE 
 
A PIC aumentada pode reduzir a perfusão para o cérebro e causar ou intensificar a isquemia, levando a piora da função cerebral e do 
prognóstico. A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o prognóstico. 
 
 
Herniaçao cerebral: 
 
 
 
Herniação lateral (uncal). A lesão da artéria meníngea média secundária a uma fratura do osso 
temporal pode causar um hematoma epidural temporal. O uncus comprime a porção superior do 
tronco cerebral onde se encontra o sistema reticular (diminuindo o escore na GCS), o nervo 
oculomotor (alterações pupilares) e o trato corticoespinhal no mesencéfalo (hemiparesia 
contralateral). 
 
 
 
 
 
 Pupilas diferentes com a esquerda maior que a direita = Anisocoria. 
 
 
 
Autorregulação: 
Quando a autorregulação está intacta, o FSC mantém-se constante para valores de PAM entre 50-150 mmHg. 
 Lysa Laura Figueiredo 
Na lesão cerebral moderada a grave, a autorregulação fica comprometida, de modo que o FSC varia com a PAM. 
 
O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão cerebral secundária. 
 PPC = PAM - PIC. 
 
A pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média (PAM) menos a PIC. Logo, os vasos cerebrais têm 
a capacidade de se contrair ou dilatar, em resposta a mudanças na PAM. O TCE grave pode prejudicar essa autorregulação pressórica: se 
PAM muito baixa, pode ocorrer isquemia e infarto; se PAM muito alta, inchaço com aumento da PIC. Os vasos cerebrais também reagem 
a alterações na pressão parcial de oxigênio (PaO2) e de dióxido de carbono (PaCO2) do sangue. 
 
 
Sinal de fratura de base de crânio: 
 
 
Fraturas de crânio: podem ocorrer na calota ou na base do crânio, ser lineares ou estreladas, e abertas ou fechadas. Para a identificação 
das fraturas, é necessária a realização de TC de crânio com a janela para ossos. 
Sinais clínicos de fratura de base de crânio: 
 Equimose periorbital (olhos de guaxinim); 
 Equimose retroauricular (sinal de Battle); 
 Fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia); 
 Disfunção dos 7° e 8° nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição). 
Fraturas de crânio geralmente ocorrem no contexto de traumas de alta energia; portanto, quando estiver presente, aumentar a suspeita 
para a presença de lesão intracraniana, como hematomas. 
 
Lesões intracranianas difusas: variam de concussões leves (TC de crânio geralmente normal) até lesões graves. As concussões 
geralmente cursam com distúrbios neurológicos não focais transitórios, como perda de consciência; as lesões difusas graves resultam 
frequentemente de hipóxia e isquemia ao cérebro, devido a choque ou apneia após o trauma. Neste último caso, a TC inicial pode estar 
normal ou com edema difuso. Outro padrão difuso, presente em traumas de grande impacto ou por desaceleração grave é a lesão axonal 
difusa, em que ocorrem hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, sendo geralmente grave. 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Lesões cerebrais focais: hematomas epidurais, subdurais, intracerebrais e contusões. 
 
Classificação das lesões de crânio: 
Pela morfologia (lesões cerebrais): 
Focal: epidural (extradural), subdural e intracerebral. 
Difusa: concussão, contusões múltiplas, lesão hipóxica/isquêmica. 
 
 
Hematoma epidural (extradural): 
Associado a fratura do crânio. Pode ser rapidamente fatal, o esvaziamento precoce é essencial. 
Mecanismo: lesão da artéria meníngea, ruptura do seio venoso e fratura de crânio. 
São incomuns nos doentes com TCE; assumem a forma biconvexa ou lenticular, porque 
“empurram” a dura-máter em direção contrária ao crânio. Geralmente se localizam na região 
temporal ou temporo-parietal e resultam de lesão da artéria meníngea média, devido a uma 
fratura da calota. A apresentação clássica inclui o intervalo lúcido entre o momento da lesão e a 
deterioração neurológica. 
 
 
 
 
 
Hematoma subdural: 
Ruptura de veias, laceração do cérebro. Espalha-se pela superfície cerebral. Entre dura-máter e 
aracnoide-máter. 
Morbidade/mortalidade pela lesão cerebral subjacente. Recomendado o esvaziamento cirúrgico 
rápido, especialmente se houver desvio >5 mm das estruturas da linha média. 
Sangue (aparece branco), liquido (preto). 
Ocorrem em 30% dos TCE graves. Assumem a forma do contorno do cérebro e frequentemente têm 
comprometimento do parênquima cerebral adjacente à lesão. 
 
 
Nessa imagem aparece o sangue (branco), sinal de hematoma subdural, espalha pelas superfícies. Apresenta desvio da linha média, e 
desvio do ventrículo contralateral. 
 
 
 
Hematoma/contusão intracerebral: 
Lesão de golpe/contragolpe. Mais comum em lobos frontal e temporal. 
Alterações tomográficas geralmente progressivas. Maioria dos doentes conscientes (não é 
necessário operar). 
São muito comuns (30% dos TCE graves), geralmente incluindo os lobos frontais e 
temporais.Podem evoluir, em horas ou dias, com efeitos de massa suficiente para a 
necessidade de uma cirurgia de emergência. Doentes com contusão cerebral devem realizar 
TC repetidas, para avaliar a mudança nos padrões nas 24 horas após a TC inicial. 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
A: Hematoma epidural. 
B: Hematoma subdural. 
C: Contusões bilaterais com hemorragia. 
D: Hemorragia intraparenquimatosa direita, com desvio de linha média da direita para a esquerda e hemorragias biventriculares 
associadas. 
 
Lesão cerebral difusa: 
Concussão cerebral, edema cerebral e lesão axonal difusa. 
 
Varia desde uma concussão leve (perde consciência e volta) até lesão isquêmica grave. 
 
Classificação das lesões de crânio: 
Pela gravidade da lesão, segundo a Escala de Coma de Glasgow. É usada como medida clínica para determinar a gravidade do TCE (leve, 
moderada e grave). 
≤ 8 = TCE grave; 
Entre 9 e 12 = moderado; 
Entre 13 e 15 = leve. 
 
Melhor escore (15) e pior escore (3). 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Lesão Cerebral Leve: 
Glasgow: 13 – 15 
História, excluir lesões sistêmicas, exame neurológico, investigação radiológica conforme o caso, investigação de álcool/drogas. 
Observar ou dispensar, conforme os achados. Geralmente são pacientes que cursaram com desorientação, amnésia e perda transitória 
da consciência, porém estão conscientes e falando. Geralmente esses doentes evoluem com recuperação sem intercorrências, porém 
cerca de 3% apresenta piora inesperada, com disfunção neurológica grave. 
 
A TC de crânio no TCE leve deve ser realizada sempre nos seguintes casos: 
 Glasgow < 15 até 2 horas após o trauma; 
 Suspeita de fratura exposta ou com afundamento; 
 Qualquer sinal de fratura de base de crânio; 
 Vômitos (> 2 episódios); 
 Idade > 65 anos; 
 Perda de consciência por > 5 minutos; 
 Amnésia retrógada > 30 minutos; 
 Mecanismo de trauma perigoso (atropelamento, ejeção do veículo, queda de altura > 1 metro). 
Se a TC de crânio apresentar anormalidades ou se o paciente continuar sintomático ou com alguma alteração neurológica, um 
neurocirurgião deve ser consultado. Se o doente estiver assintomático e neurologicamente normal, deve ser observado por algumas 
horas e reexaminado para receber alta com segurança. 
 
Lesão Cerebral Moderada: 
Glasgow: 9 – 12 
Avalição inicial como na lesão leve. 
Tomografia para todos os doentes, internação e observação. Exame neurológico frequente, repetir tomografia. 
Piora: tratar como lesão cerebral grave. 
No geral, são pacientes capazes de obedecerem a ordens simples, mas estão confusos ou sonolentos, podendo apresentar déficit 
neurológico focal, como hemiparesia. Cerca de 10 a 20% dessas vítimas apresentam piora e entram em coma, por isso é essencial realizar 
o exame neurológico seriado. Na avaliação do paciente, se atentar para a estabilidade cardiopulmonar, antes da avaliação neurológica. 
Após a realização da TC de crânio, contatar um neurocirurgião e solicitar vaga em UTI; repetir a TC de crânio em 12 a 24 horas após a 
admissão. Paciente com TCE moderado pode apresentar piora rápida, com hipoventilação e perda da proteção da via aérea, devido ao 
declínio do estado mental. 
 
Lesão Cerebral Grave: 
Glasgow: 3 – 8 
Avaliação e reaniação. Intubação para proteção da via aérea. 
Exame neurológico antes da intubação, exame neurológico dirigido. Reavaliação frequente. Identificação de lesões associadas. 
São doentes que não obedecem a ordem simples, mesmo com a estabilização cardiopulmonar. Mesmo incluindo um amplo espectro de 
lesões, a definição em TCE grave identifica os pacientes com maior morbimortalidade; por isso, o diagnóstico e tratamento devem ser 
feitos imediatamente. 
O tratamento deve incluir: ABCDE, avaliação secundária e história AMPLA; admissão em hospital que dispõe de tratamento 
neurocirúrgico definitivo; reavaliação neurológica com Glasgow, reação pupilar e exame neurológico focal. 
Durante o ABCDE, avaliar e reanimar rapidamente as anormalidades; pacientes comatosos devem receber uma intubação orotraqueal 
precoce. 
O uso desses agentes pode dificultar o reconhecimento da progressão da lesão e resultar em tratamentos desnecessários, como a 
intubação orotraqueal (IOT). Durante a avaliação primária, evitar o uso de sedativos de longa duração, exceto quando o estado de 
agitação do doente pode colocá-lo em risco. A dilatação da pupila, com perda da fotorreatividade, é um sinal precoce de herniação do 
lobo temporal (uncus), a perda da resposta pupilar também pode ser resultado de trauma direto no olho. 
Realizar uma TC de crânio após estabilização hemodinâmica. Hematomas intracranianos, contusões, desvio de linha média (efeito de 
massa) e obliteração das cisternas da base são achados cruciais. 
 
Indicações de tomografia: 
Glasgow ainda < 15, 2 horas após o trauma. 
Déficit neurológico, fratura exposta de crânio, sinais de fratura de base de crânio (sinal do guaxinim, de Battle), vômitos (> 2 episódios). 
Extremos de idade (criança e idoso), amnésia retrógrada e cefaleia intensa. 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
 
 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 Exemplo de Orientações de Alta e Sinais de Alerta para Doentes com 
Trauma Cranioencefálico Leve. 
 
Qual o tratamento ideal para o TCE? 
Prevenir lesões cerebrais secundárias. 
Objetivos: 
 Melhorar o fluxo sanguíneo e perfusão cerebral; 
 Reduzir a PIC; 
 Manter a PA normal (PAS > 100 mmH), evitar hipo ou hipertensão arterial; 
 Manter volume intravascular normal (euvolemia); 
 Manter oxigenação e ventilação normais (evitar hipóxia); 
 Realização de CT de crânio não deve retardar a transferência para o Centro Especializado. 
Prioridades: ABCDE, minimizar a lesão cerebral secundária, administrar oxigênio, ventilação adequada, manter a pressão arterial (sistólica 
> 90 mmHg). 
 
O que é exame neurológico dirigido? 
Glasgow, pupilas, sinais de lateralização. CONSULTAR UM NEUROCIRURGIÃO. 
 
Tratamento clínico: 
 Ventilação controlada; 
 Objetivo: PaCO2 = 35 mmHg; 
 Soluções intravenosas (Euvolemia e Isotônicas). 
Manitol: 
Usar apenas se houver sinais de herniação tentorial, e utilizado para reduzir PIC elevada. Não administrar em pacientes hipotensos, 
porque é um potente diurético osmótico. Evitar nos doentes com hipovolemia. 
Dose: 1,0g/kg, IV, em bolus. 
Anticonvulsivantes, sedação e curarização (fazer exame neurológico antes). 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Fluidos intravenosos: administrados conforme a necessidade para manter a normovolemia. O uso de soluções glicosadas pode produzir 
hiperglicemia, prejudicial ao cérebro lesado; portanto, utilizar solução salina isotônica ou Ringer Lactato. 
Monitorar níveis séricos de sódio (Na): hiponatremia está associada ao edema cerebral, logo, deve ser prevenida. 
Hiperventilação: a normocapnia é preferida na maioria dos casos. A hiperventilação deve ser usada apenas em curtos períodos, pois 
reduz a PaCO2, produzindo vasoconstrição cerebral. Isso leva à diminuição da PIC, mas pode causar isquemia. 
Utilização prática: reduzir a PIC em doentes que estão se deteriorando com hematoma intracraniano em expansão, até que a 
craniotomia de emergência seja realizada. 
Anticonvulsivantes: utilizar apenas quando necessário, pois podem inibir a recuperação cerebral. As convulsões devem ser controladas 
logo que possível, porque episódios prolongados causam lesão cerebral secundária 
 
Solução salina hipertônica: utilizada também para reduzir a PIC, em pacientes hipotensos (que não podem utilizar o manitol). 
Barbitúricos: efetivos em reduzir a PIC refratária a outras medidas, porém não podem ser utilizados com hipotensão ou hipovolemia. 
 
 
 Lysa Laura Figueiredo 
 
Tratamento cirúrgico: 
Ferimentos de couro cabeludo: fonte de grande sangramento (compressão direta para parar o sangramento). 
Realizar limpeza adequada e sutura; o vazamento de LCR indica que houve laceração dadura-máter associada. 
 
 
Fraturas com afundamento: geralmente deve ser reduzida cirurgicamente. 
Lesões intracranianas de massa: devem ser tratadas apenas por neurocirurgiões. Pode ter risco de vida, se tiver expansão rápida. 
Hiperventilação/ tratamento clínico. 
A craniotomia com retirada de uma porção óssea é o procedimento de escolha para descomprimir o cérebro de forma emergencial! 
Ferimentos penetrantes: pacientes com essas lesões devem ser submetidos à TC de crânio e radiografia. A utilização de 
antibioticoterapia profilática de amplo espectro é adequada para estes casos. Em ferimentos que estão exteriorizados (facas, flechas), os 
objetos não devem ser retirados até que o tratamento neurocirúrgico tenha sido realizado. ABCDE. 
 
Como diagnosticar morte cerebral? 
Glasgow = 3 
 Pupilas arreativas (luz); 
 Ausência de reflexos de tronco cerebral (oculocefálico ou olhos de boneca e corneal) e do reflexo faríngeo (gag reflex); 
 Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste formal de apneia.