03 - URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

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URTICÁRIA E ANGIOEDEMA 
*Quadro clássico de uma criança com lesões urticárias, ou seja, placas eritematosas de bordas elevadas e prurido intenso. 
Definições
- Urticária: elevações cutâneas eritematosas, pruriginosas, que clareiam à pressão, transitórias e desaparecem em 2 a 24 hs sem deixar vestígios.
**A coisa que mais aflige as mães são as lesões de pele, visto que são visíveis. 
**“Dr. não tinha nada e no outro dia acordou com essas lesões”. 
**“Dr. tinha inúmeras lesões no tórax e posteriormente começou aparecer também em outras regiões” → São lesões transitórias/migratórias.  Causa um desespero na mãe. 
- Angioedema: edema auto-limitado, localizado no subcutâneo ou submucosa, que resulta do extravasamento de fluido no interstício em função de vasodilatação e aumento de permeabilidade capilar. Em geral pouco pruriginoso. Pode ser discretamente dolorido.
**Pode acontecer em crianças que estavam com lesões urticárias e questão de horas começou apresentar edema periorbital (não consegue abrir os olhos), lábio e mucosas (empastamento da fala). 
**São quadros de reação alérgica grave, precisa levar para o PS.0
**A conduta precisa ser imediata, pois essa criança pode ir a óbito devido edema de glote. 
**Nos países desenvolvidos todas as mães são educadas, pois na consulta pediátrica elas são orientadas com relação a quadros alérgicos e uma dessas orientações é sobre o angioedema. Se a criança tem histórico de urticária ou outra reação alérgica, nos países desenvolvidos, o médico prescreve medicação (caneta de adrenalina) e orienta andar com o remédio na bolsa - as mães já são educadas.        
Mediadores :
- É preciso conhecer os mediadores, pois vai depender deles para conseguir fazer as prescrições. 
1. HISTAMINA  Principal mediador 
· Vasodilatação → eritema, aumento de permeabilidade vascular - edema, reflexo axônico (substância P) - amplifica o eritema. 
*A grande maioria das urticárias são mediadas por histamina, logicamente terá que utilizar um anti-histamínico. 
2. Prostaglandina D, leucotrienos C e D, PAF → outros mediadores de mastócitos cutâneos.
3. Sistema Complemento: 
· Anafilatoxinas (C3a, C4a e C5a): interagem diretamente na superfície celular liberando histamina na ausência de anticorpos. 
· Via Fator Hageman → bradicinina (degradada pela ECA na primeira passagem pulmonar). 
· Células mononucleares → fatores liberadores de histamina (pela fase tardia, independente de IgE). 
*Doenças autoimunes que cursam com urticárias podem ter outros fatores envolvidos na fisiopatologia - são fatores mais raros. 
*Incomoda muito as mães, porque é de pele 
*São quadros clássicos, lesões eritematosas, com bordas elevadas, pruriginosas, que a digito pressão se clareia 
*A característica é que são migratórias, e causa desespero porque esta mediante de um quadro que é visível 
PERGUNTAS OU DÚVIDAS FREQUENTES?
- É realmente urticaria ? pode ser anafilaxia ?
- Quadro severo?
- Necessário medicação injetável ou só oral ?
- Qual dorga ? qual dose?
- É necessário observação ? 
- Qual a orientação para casa?
- Necessário propedêutica?
- Qual prognostico ?
*Tem que identificar isso no atendimento 
*Urticaria não melhora rapidamente. Tem aquela crônica que ultrapassa 6 semanas 
URTICÁRIA
URTICARIA AGUDA 
- < 6 semanas 
- Ate 20% da população 
*A urticária que mais encontramos nos atendimentos é a urticária aguda. 
*“Dr. ela estava bem, dormiu a tarde e acordou com essas lesões”. O primeiro questionamento será: comeu alguma coisa diferente? Muitos acham que é devido uma reação alérgica, no entanto a causa prevalente das urticárias não são alimentares e sim infecções predominantemente virais. Inicialmente, a primeira pergunta então será : a criança está com queixas de síndrome gripal (diarreia, tosse, rinossinusite, coriza)? Não se pode esquecer além dos vírus os parasitas. Logo, é preciso ter consciência e entender que existem determinantes alimentares, porém a principal causa das urticárias são as causas infecciosas dando predominância para os vírus. A segunda causa será medicamentosa/drogas (hipersensibilidade) - em especial ATB e AINES. Já a terceira causa seria as alergias alimentares ( < 7%) - as reações alimentares são imediatas, ou seja, menos de 2 horas.     
Etiologia : 
- Infecções : 
· Principalmente do trato respiratório superior (ta com quadro de rinocinozite, coriza, tosse)
· Outras: Gastrointestinais e urinárias.
· Sazonalidade 
· Adenovírus, enterovírus, rotavírus, VRS, CMV, EBV
· Bactéria - Mycoplasma 
· Parasitas.
*Já se teve muitos casos que se medicou com antihistaminicos e teve persistência da urticaria, não tinha processo infeccioso, então trata com verminose curou 
*Causa mais comum é vírus 
- Hipersensibilidade a drogas: superestimado: 
· ATB, AINES muitas vezes usados em infecções. 
· Estudos com mais de 40 crianças com história sugestiva de alergia a drogas > 90% toleram 
· Avaliação in vitro, TC, provocação se não houver contra indicação.
*Droga é a segunda causa de urticaria 
*Qualquer medicação pode desencadear urticaria 
*Ex: desde os 2 meses da dipirona. Pode ser, hipersensibilidade tardia 
*No hanking antibióticos e anti-inflamatorio na esteroides são os campeões que desencadeiam urticaria 
- Alergia alimentar: 
· < 7% das urticárias agudas. 
· Reação IgE mediada → início em geral < 2 horas após contato. 
· Urticária de contato, inalação, ingestão. 
· Avaliação → testes cutâneos, IgE específica, provocação (PADRÃO OURO). 
· Após retirada do alimento envolvido → recuperação em até 48 horas. 
· LEITE, OVO, SOJA, FRUTOS DO MAR, AMENDOIM E TRIGO → são os principais alimentos que desencadeiam alergias alimentares.
*Terceira é os alimentos 
*Ex: tem casos que são extremamente sensível a leite de vaca, se chega a ferver leite ela desenvolve urticaria. Sensibilidade inalatória não só de ingestão 
*Tem casos que realmente da urticaria 
*Leite, ovo, soja, fruto do mar, amendoim e trigo – campões de alergia alimentar 
*Não tem frequencia etiológica importante 
Infecções virais, drogas e alimentos – sequencia 
Placas eritematosas com bordas elevadas, que desaparece a digito pressão 
URTICARIA CRONICA 
- Mais que 6 semanas (diária ou quase diária)
- Maioria espontânea 
- Não é tão frequente 
- Identificação de causa em 20 a 50% 
- Prevalência → 0,5% da população (não é frequente no dia a dia). 
- REino Unido: 0,1% - 0,3% 
- Espanha: UC 18% das visitas por urticária em < 14 anos. 
- Coreia: Idade média 4 anos. 
- Estudos recentes → sem diferença entre sexos. 
- Patogênese → ainda não elucidada, mas envolve desgranulação de mastócitos e liberação. 
- Difícil tratamento. 
- Cerca de 50% → podem apresentar ANGIOEDEMA. 
· O angioedema é mais frequente na urticária crônica.
URTICARIA AUTOIMUNE 
- 1991: Grattan: detectou presença funcional dos auto anticorpos → teste de liberação de histamina - PADRÃO OURO. 
- 30 a 40% das UC. 
- Auto anticorpos IgG (IgG 2 e 4) para receptor IgE de alta afinidade (FCE R alfa) encontrado em 23 a 40%. Também detectados em outras doenças autoimunes. 
- Auto anticorpos (IgG 1 e 3) anti-IgE → encontrados em 5 a 9%. 
*Tem crianças com urticária devido à ansiedade - conflitos familiares, abuso, maus tratos. 
*O próprio organismo faz o fator alérgeno, e tem urticaria crônica 
*Tem crianças que tem urticaria por crise de ansiedade, maus tratos, abuso, por dificuldade famíliar 
DIAGNÓSTICO 
- Teste soro autólogo
· Auto reatividade não define urticária auto-imune, mas pode indicar a presença de auto anticorpos. 
· Screening → Sensibilidade e especificidade de 78% e 85% respectivamente. 
· Técnica:
· Intradérmico: 0,5 ml de soro fresco. 
· Controle positivo (histamina 10mg/ml) e negativo (soro fisiológico 0,09%). 
· Leitura 30 min → positivo se 1,5 a mais que controle negativo. 
*Vai injetar uma substância alergênica e vai observar a formação de pápulas e a intensidade da reação. 
*Os testes intradérmicos são os mais utilizados pelos imunologistas. 
*Hoje existe uma infinidade de kits para identificar a sensibilidade alérgica - teste para inúmeros alimentose substâncias. É muito discutido pela sociedade, pois acredita que é um recurso a mais financeiramente para o médico. 
*Muitas sociedades acreditam que isso é um recurso a mais do medico, quando o medico colocar mais testes do que o comum. Não se acha necessário 
*Tem testes que coloca adesivos específicos da clinica, e depois de 48 hrs ve se teve sensibilidade a aquela substancia 
*Na pediatria também tem os testes onde coloca-se os adesivos específicos para a história clínica - após 48 horas realiza a leitura para verificar se teve sensibilidade alérgica importante aquela substância.  
URTICARIA FISICA - Dermografismo 
- 2 a 5% da população 
*Se faz um atrito na pele, o individuo tem uma urticaria, uma elevação da pele 
*Pode ser ao frio, ao calor, colinergia, pressão tardia, solar ou aquagencia 
- Causas: 
· Frio 
· Calor → reação local - tubo com água a 44º por 4-5 min 
· Colinérgica → micropápulas em base eritematosa - atividade física, banhos quentes, sudorese, ansiedade. 
· Pressão tardia → 4 a 6 horas após pressão. 
· Solar → 1 a 3 minutos após exposição. 
· Aquagênica.
*Quando tem um atrito na pele e a criança apresenta uma urticária - elevação da pele - chamado de dermografismo. 
*Qualquer atrito que faz na pele tem elevações cutâneas, sem nenhum agente desencadeador 
*Ex: se passa a mao já sobe essa elevação 
URTICARIA AO FRIO 
- Prurido, eritema e edema após estímulo frio. 
- Mais intenso no reaquecimento da pele. 
- Teste do cubo de gelo - 4 minutos e observar por 10 minutos. 
IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA 
*Porque é uma coisa que as mães ficam desesperadas. Quer que as lesões desapareçam rapidamente 
ESCORE DE ATIVIDADE DA URTICÁRIA (UAS 7):
*Escore que classifica a atividade da urticaria 
*Pode ser leve, moderada a intensa 
*São classificadas de acordo com sua intensão 
PROPEDEUTICA 
- Em geral não é necessária. 
- Hemograma, transaminases, VHS, PCR. 
- FAN, Complemento, Função tireoidiana. 
- Se suspeita de alergia alimentar → teste cutâneo, IgE específica, teste de provocação oral. 
- A biópsia suspeita de vasculite. 
*O diagnóstico é clínico e propedêutico (boa anamnese e bom exame físico). Eventualmente pode solicitar um hemograma, pois a grande maioria das causas de urticária são infecciosa
MANEJO 
1. Identificar e eliminar os agentes desencadeantes – tem historia clinica de sindorme de bowen ? – crtz foi causada pelo vírus influenza 
2. Promover alivio dos sintomas – urticaria da prurido, então eu uso anti-histaminicos não sedantes (2º geração) (sedantes – polaramine – da muita sonolência), se não tiver resposta usar uma dose maior (ex: loratadina)
*Terapias de segunda linha é corticoide 
*Posso associar os dois 
- Tratamento de primeira linha: 
· Anti-histamínico não sedativo 
· Se preciso aumentar a dose até 4 vezes a usual. 
· Efeitos semelhantes. 
· Não sedativo, pois é uma criança, então é bem provável que frequente a escola. 
- Tratamento de segunda linha: 
· Ciclosporina 
· Omalizumabe 
· Anti H2 
· Corticóide → Pode associar um anti-histamínico com corticóide.  
AÇÃO DOS ANTI-HISTAMÍNICOS: 
- Histamina - receptores: HR1, HR2. HR3. HR4 → Os anti-histamínicos vão bloquear esses receptores. 
- Receptores: forma ativa e inativa. 
- Agonista inverso dos receptores H1, estabilizando-os na conformação inativa 
- 1ª classe: 1940, 1950: baixa seletividade para receptor H1; induzem a efeitos antimuscarínicos, anti-alfa adrenérgicos, atravessam BHE. 
- 2ª classe: 1980; alta afinidade e seletividade receptores H1; não atravessam BHE. 
- Usar de 1ª geração apenas se deseja efeito sedativo ou necessita via parenteral.
- Calor, uso de roupas apertadas ou de AINES podem exacerbar UC. 
- Antihistamínico de 2ª geração:
· Desloratadina > 6 meses
· Levocetirizina > 1 ano 
· Cetirizina, ebastina, loratadina em maiores de 2 anos 
· Fexofenadina, azelastina > 6 anos 
· Uso de doses maiores : ate 4 vezes se preciso 
· Importante :
· Se preciso associar a H2 ou anti lecotrienos 
· Associar anti-histaminico 1ª geração á noite 
· Curso rápido de corticoide oral para casos severos (não indicam em U física)
· Omalzumabe > 12 anos 
· Ciclosporina 
*Alegra, loratadina, esalerg, zytem ... são os que uso sem efeitos sedante 
*Ex: urticaria aguda, colheu anamenese bem feita e exame físico bem feito. Tem processo infecioso ? fechou se sim, se não, ta usando algum medicamento ? antibiótico, analgésico, anti-inflamatorio ? sim, fecha diagnostico, tira, não! Pergunta se bebe leite, come amendoin, frutos do mar, ovo e etc
*Urticaria muito intensa – anti-histaminico mais corticoide para minimizar o quadro 
*Corticoide em media 5 dias 
*Anti-alergico de 2º geração de 10 a 15 dia – porque posso ter o fenômeno de rebote e aparecer de novo 
*Muito intenso com edema periocular – faço corticoide injetável 
Ex: resumido : Criança chega com urticária aguda: 
- Vai realizar uma boa anamnese e exame físico.  
- Tem processo infeccioso? 
· Sim, fecha o diagnóstico etiológico;  
· Não; 
- Fez uso de alguma medicação? 
· Não 
- Alimentação - leite, ovo, amendoim, frutos do mar, trigo? 
- Urticária muito intensa → Anti-histamínico + Corticóide. 
· Corticóide por 5 dias 
· Anti-histamínico de 2ª geração de 10-14 dias, pois pode ter um fenômeno rebote por desaparecimento das lesões. 
- Quadro com edema periorbital, perioral: 
· Corticóide injetável
PROGNÓSTICO: 
- Pápulas e angioedema resolvem espontaneamente sem deixar vestígios. 
- Estudo prospectivo envolvendo 94 crianças entre 4 a 15 anos, duração média de 4,3 anos. 
- UC auto imune em 40%, alergia alimentar 8,7, infecção 5,4% 
- Taxa de remissão: 
· 1 ano - 18,5% 
· 3 anos - 54% 
· 5 anos - 67% 
- Não houve diferença entre prognóstico da UC auto-imune e não auto-imune 
- TSA e FAN positivos não influenciam no prognóstico. 
*Evoluem bem e costuma recorrer, porque é uma sensibilidade
*Se for outras causa, autoimune ou crônica, a investigação tem que ser mais miniciosa 
ANGIOEDEMA
- Forma de apresentação: 
· Pode ocorrer de forma isolada, acompanhado de urticária ou anafilaxia. 
*Foto clássica de angioedema - edema periorbitário, edema perioral/labial que pode vir acompanhado ou não de urticária. Geralmente, a criança já chega com dificuldade respiratória
* Tem que dar 0,1 mg – adrenalina 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
- Inicia em minutos ou horas
- Tem evolução em horas ou dias 
- Principais locais: face, lábios (vejo esses dois), orofaringe, úvula, laringe (não vejo, tenho que abrir), extremidade, genitália e parede intestinal (difícil ver)
- Em geral não há prurido e pode haver sensação dolorosa discreta. 
- Tende a ser assimétrico e não influenciado pela gravidade. 
FISIOPATOLOGIA: 
- Histaminérgico: liberação de histamina a partir de ativação de mastócitos 
· Muitas vezes associado à urticária, com participação ou não de IgE ou não. Pode estar presente nas reações alérgicas ou anafiláticas. 
- Mediado pela Bradicinina: 
· Bradicinina é um potente mediador de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, particularmente em vênulas pós-capilares, que produz seus efeitos através da estimulação dos receptores B2 ligados à proteína G (B2R). 
· Inibição de enzimas envolvidas na degradação de bradicinina (inibidores da ECA). 
· Deficiência ou disfunção de inibidor de C1 esterase devido mutação (angioedema hereditário) ou outra condição (angioedema adquirido). 
- Desconhecida! 
*É mediado por histamina e bradicinina – são protagonistas 
TIPOS: 
- Angioedema adquirido: 
· Pode estar associado a doenças linfoproliferativas ou auto-imunes. 
· Resulta da produção de auto-anticorpos neutralizantes contra inibidor de C1 esterase (C1-INH) ou aumento do consumo do C1-INH. 
· Apresenta início insidioso. 
· Mais comum em adultos. 
· Mais raro de acontecer
*Tem aqueles que são adquiridos – associados a doenças linfoproliferativas e autoimunes – são mais raros 
- Angioedema hereditário (aeh): 
· Doença genética, autossômica dominante. 
· Já foram descritas 300 mutações . 
· A maioria dos episódios iniciam-se na infância e adolescência e possuem histórico familiar.· Ambos os sexos, com prevalência de 1: 50.000. 
· Corresponde a 2% dos casos de angioedema. 
· Crises ocorrem de forma espontânea ou desencadeadas por trauma. 
· C1-INH é importante regulador da via complementar e também controla a produção da calicreína pela via cinina-calicreína. 
· Pacientes podem ter níveis diminuídos de C1-INH (AH tipo 1 - 85% dos casos) ou alteração da função (AH tipo 2 - 15%). Descrito ainda AH com C1-INH normal. Indistinguíveis clinicamente. 
· Início insidioso e em 80% dos casos há acometimento abdominal associado. 
- Angioedema idiopático não histaminérgico: 
· Diagnóstico de exclusão 
· Não há resposta aos anti-histamínicos em doses altas. 
· Tratamento sem evidências. 
· Estudos já realizados com ácido tranexâmico ou icatibanto mostram que podem aliviar os sintomas nesses pacientes. 
*O angioedema clássico de reação alérgica é encontrado muito no PS. É lógico que todas esses tipos/forma de angioedema citados é aquela criança que não teve resposta ao tratamento habitual  - criança que vai ser internada e na enfermaria vai ser investigada as outras causas de angioedema - dificilmente vamos deparar com esses casos - maioria são os casos clássico de reação anafilática. 
*É muito difícil encontrar esses outros, o clássico é o de reação alérgica 
*Esses outros são crianças que não tem resposta aos tratamentos habituais. Dificilmente se depara com esses casos. 
BORDAGEM: 
1. Comprometimento de via aérea ou choque? Envolvimento de múltiplos sistemas? 
· SIM
· Procurar ajuda, preparar para intubação e considerar anafilaxia.
· Neste caso aplicar ADRENALINA IM e iniciar tratamento suportivo. 
2. Urticária presente? 
· SIM
· Avaliar possível fator desencadeante e interrompê-lo se possível. 
· Drogas, alimentos, picadas de insetos (especial: Abelha). 
· Pode ter urticária e angioedema em picada de inseto. 
· Protocolo de anafilaxia, se for o caso. 
· Tratar com anti-histamínico em dose alta. corticóide em casos mais severos. 
*Tem que dar valor a picada de insetos, porque é um dos determinantes de angioedema. Sendo o campeão do ranking a picada de abelha. Pode ter urticaria e angioedema – anti-histaminico em dose alta e corticoide 
*Esta grave – com angioedema, urticaria, dificuldade de respirar – adrenalina, corticoide injetável e anti-histaminico. Tem que internar e aguardar a evolução. 
*Se eu tenho um determinante, eu tenho que entrar com uma medicação contra aquele determinante, no caso de processo infeccioso, além da conduta falada acima 
3. Complemento 4 baixo? 
· SIM
· Pensar em angioedema associado a bradicinina e tratar com concentrado de inibidor de C1 estare ou icatibanto se disponível ou infusão de plasma fresco congelado.
· Encaminhamento para alergologista. 
4. Uso de inibidor de ECA?
· SIM
· Suspender. 
· O tratamento suportivo ou inibidor de Ci esterase é mais grave.
EX: Causa de amigdalite purulenta - determinante urticária - entra com amoxicilina ou cefalosporina + corticóide +anti-histamínico - erradicar processo infeccioso.
*É um angioedema que não responde a anti-histaminico 
*Eu uso outras drogas, inclusive plasma fresco 
ANGIOEDEMA NÃO HISTAMINÉRGICO: 
- Reposição do C1-INH purificado de plasma humano ou recombinante. 
- Berinert → dose de 20U/Kg de peso, por via endovenosa lenta. 
- Cinryze: 1.000 U por via EV lenta em maiores de 12 anos. 
- Uso de bloqueador do receptor B2 da bradicinina
- Icativanto - Firazyr: dose de 30 mg, administrado por via subcutânea de forma lenta na parede abdominal. Repetir após 6 horas se preciso). Não liberado em crianças. 
- Uso de inibidor da calicreína. 
- Ecalantide - Kalbitor: 30 mg em injeção subcutânea. Não liberado em crianças. 
- Plasma tratado com detergente solvente (SDP). 
- Plasma fresco congelado: 10 ml/kg. 
*Tem outras terapêuticas quando não é comum 
PROFILAXIA: 
- C1-INH purificado: 1.000 a 2.000 U ou 20U/kg para crianças. 
- Plasma tratado com solvente/detergente ou plasma fresco congelado 
- Infusão de 2U (10 ml/kg para crianças) de até 12 horas antes do procedimento programado. 
- Andrógenos em altas doses
· 6-10 mg/kg/dia até o máximo de 200 mg 3 vezes ao dia de danazol, durante 5 a 10 dias antes e até 2 dias após o procedimento. 
PROFILAXIA A LONGO PRAZO:
- Objetivo: diminuição da frequência e da gravidade das crises de AEH. 
- C1-INH purificado → dose inicial é de 1.00 U a cada 3-4 dias, podendo ser ajustada conforme a resposta do paciente. 
- Andrógenos → monitorar efeitos colaterais 
- Agentes antifibrinolíticos → Ácido tranexâmico e Ácido Épsilon-aminocapróico: menos efeitos no AEH. 
· Droga de escolha para profilaxia de crises nas formas adquiridas de angioedema. 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
- Urticária aguda (UA) é muito comum. 
- É esse tipo de urticária que vamos atender no PS. As outras são conteúdo programático acadêmico.  
- Afastar anafilaxia, reação a drogas/medicação e alergia alimentar.  
- Urticária aguda a etiologia em geral é viral. 
- Infecções mais prevalentes na pediatria. 
- Pensar em alergias alimentares, se relação temporal < 2 horas e quando há reprodutibilidade.
- Só vai pensar em alimento em menos de 2 horas. 
- Se comeu alguma coisa na janta e acordou com urticária, ou há 5 dias ou há 1 semana → não será alergia alimentar - para desencadear processo alérgico precisa ser recente.  
- Maioria resolução espontânea. 
- É lógico que precisa prescrever um anti-histamínico - minimizar o prurido e aliviar a mãe.  
- Tratamento para alívio de sintomas com Anti-histamínico de 2ª geração.
- Antihistamínico de 2ª geração → Não sedativos.  
- Angioedema isolado → pensar em outros diagnósticos (AEH e AEA). 
- No PS pegamos muita urticária associada a angioedema. Agora, quando o angioedema é isolado tem que pensar em outras causas.  
*Criança com urticária devido infecção viral, prescreve anti-histamínico de 2ª geração por 8 dias (ciclo do vírus). No 4ª dia a mãe relata que não resolveu nada - continua com as lesões. Quando utiliza um anti-histamínico de 1ª geração (polaramine) a resposta é muito satisfatória quando não está evoluindo bem com o de 2ª geração. Com isso, tem que usar o bom senso,  não vai prescrever Polaramine de 8/8 horas - e sim prescreve um 1ª geração no período da noite e de 2ª geração de 8/8 horas (não sedativo).  
 
*Quando se pega um caso de urticaria que é de síndrome gripal, que vai melhorar em 8 dias, pq o cliclo é 8 dias do vírus. Passa o anti-histaminico de 2º geração, até o 4 dia, não sumiu, continua com as lesões, começa a aparecer mais, em lugares que não tinha. Mas isso é normal, vai desaparecer. 
*Se usa um polaramine – que é de 1º geração, a resposta é muito satisfaria se o de 2º não esta resolvendo. Então mantem por ex, um de segunda de manha e a tarde e a noite associa do de primeira com o de segunda. Porque não vai sar o de primeira de 8/8
*Se aparecer angioedema isolado, pode ser adiquirido ou hereditário