Aula 5- Neoplasias do sistema nervoso central e periférico

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1 BBPM IV Patologia 
NEOPLASIAS DO SISTEMA NERVOSO 
CENTRAL (SNC) 
• Grupo de tumores benignos ou malignos primários 
ou tumores secundários que são o resultado de 
metástases de um sítio primário localizado fora do 
cérebro. 
• Na maioria dos pacientes, a causa é desconhecida. 
• Gliomas são os tumores primários mais comuns 
(população geral). 
• Tumores cerebrais primários em adultos: 
o Aproximadamente 70% ocorrem acima do tentório 
do cerebelo. 
o Glioblastoma (50%), Meningioma (17%) e 
Astrocitoma (10%). 
• Tumores cerebrais primários em crianças: 
o Segunda causa mais comum de câncer entre 
crianças. 
o Aproximadamente 70% ocorrem abaixo do 
tentório do cerebelo (infratentorial). 
o Meduloblastoma (24%; mais comum em homens), 
Astrocitoma Pilocítico (20%) e Glioblastoma 
(20%). 
• A maioria dos tumores primários do SNC são 
esporádicos. 
• Cinco por cento estão associados a síndromes 
hereditárias. 
 
• Os fatores de risco para o desenvolvimento de 
tumores do SNC incluem: 
1. Síndrome de Turcot (Sindrome Glioma-
Polipose): cursa com gliomas e pólipos intestinais; 
2. Neurofibromatose (manchas “café ou leite” e 
tumores periféricos); 
3. Síndrome de von Hippel-Lippau 
(angioblastomose cerebelorretiniana → tumores no 
cerebelo, e tumores renais, adrenais e pancreáticas 
- autossômica dominante); 
4. Síndrome de Li-Fraumeni (mutações no p53 → 
gene de supressão tumoral, cursa com sarcomas, 
carcinomas, linfomas, tumores SNC e Adrenais, é 
uma síndrome Autossômica Dominante); 
5. Retinoblastoma: tumor na retina; 
6. Esclerose tuberosa (mutações em TSC1 e TSC2, 
síndrome multitumoral, nódulos 
subependimários); 
7. Síndrome de Gorlin (Síndrome do Carcinoma 
Basocelular Nevóide e Queratocistos 
mandibulares); 
8. Exposição à radiação ionizante (meningiomas, 
gliomas, tumores da bainha nervosa); 
9. Refino de petróleo; 
10. Fabricação de borracha; 
11. Idade> 65 anos (certos tipos de tumores 
cerebrais). Quanto maior a idade, maior a chance 
de apresentar determinados tumores. 
ACHADOS CLÍNICOS GERAIS: 
• Cefaleia (20% no início): 
o Tende a piorar durante a noite e costuma acordar a 
pessoa. 
o Acompanhado de náuseas e vômitos. 
• Convulsões (> 30% dos casos): 
o O tipo de ataque depende do local. 
o Mais comum em tumores de baixo grau (tendem a 
ser mais compressivos que infiltrativos) do que em 
tumores de alto grau. 
• Sintomas e sinais de hipertensão intracraniana: 
Vômitos em jato (não precedido de náuseas). 
• Sinais neurológicos focais: Alterações sensoriais, 
fraqueza muscular, distúrbios visuais, disfunção 
cognitiva (alterações de memória ou personalidade). 
EXAMES DE IMAGEM: 
1) Ressonância magnética com gadolínio 
(contraste). 
2) A Tomografia craniana é útil se houver cálcio 
ou hemorragia. 
3) A ressonância magnética funcional para medir a 
atividade cerebral ao detectar alterações 
associadas ao fluxo sanguíneo cerebral. 
4) Tomografia por emissão de pósitrons (PET) 
AS CÉLULAS 
ASTRÓCITOS 
• Suporte estrutural do cérebro; 
 
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• Ajuda a transportar nutrientes para os neurônios; 
• Tamponamento iônico no espaço extracelular, 
particularmente K +; 
• Ajuda a remover transmissores químicos liberados por 
neurônios ativos; 
• Os podócitos finais circundam os capilares cerebrais, 
absorvem a glicose e promovem a formação da 
barreira hematoencefálica, regulando entrada de 
substâncias; 
• Durante o dano neuronal, pode proliferar e fagocitar 
neurônios que estão morrendo; 
I. Glia radial: progenitora que guia a migração de 
neurônios, crescimento direto dos axônios durante o 
desenvolvimento do cérebro; 
II. Astrócitos fibrosos: encontrados na substância 
branca; 
III. Astrócitos protoplasmáticos: encontrados na massa 
cinzenta. 
• Na imagem abaixo, observa-se, em rosa, as 
neurofibrilas e axônios neuronais. É possível observar 
as células gliais. Astrócitos são grandes, com núcleo 
mais claro que as outras células da glia, com cromatina 
granulosa e heterogênea. 
 
• Podócitos são prolongamentos dos astrócitos 
dando sustentação a outras estruturas. Na figura 
abaixo, nota-se que os astrócitos emitem 
prolongamentos em direção a estruturas vasculares, 
formando a barreira hematoencefálica. 
 
 OLIGODENDRÓCITOS 
• Sintetizar a mielina. 
• Uma única célula mieliniza segmentos axonais de 
vários neurônios. 
• Sintetizam mielina no SNC. 
• São redondos, escuros, cromatina mais homogênea, 
são menores que astrócitos. Apresentam um espaço 
claro ao redor dos oligodendrócitos, bem 
característico. 
 
CÉLULAS DE SCHWANN (SNP) 
• Uma única célula mieliniza apenas um segmento de 
um único axônio no sistema nervoso periférico por 
vez. 
• Secreta fatores de crescimento críticos para a 
regeneração de axônios danificados no SNP. 
• São células achatadas, presentes no sistema nervoso 
periférico. 
 
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CÉLULAS MICROGLIAIS 
• Derivam-se de monócitos derivados da medula óssea; 
• Agem como os macrófagos do SNC; 
• Migram para o cérebro durante o desenvolvimento e 
tornam-se microglia residente; 
• Ativam-se para fagocitar células mortas após dano ao 
SNC. 
• São células pequenas e achatadas. 
 
CÉLULAS EPENDIMÁRIAS 
• Células não neuronais dentro do SNC; 
• Células epiteliais coróides: células ependimárias 
especializadas que produzem LCR; 
• A maioria das células ependimárias tem cílios (para 
ajudar na fluidez e movimentação do líquor) ou 
microvilosidades nos processos apicais que se 
movimentam para mover o LCR. 
• Revestem cavidades ventriculares. 
• Cílios batem para promover fluidez do líquor. 
 
TOPOGRAFIA 
• Atentar-se para a divisão entre neoplasias intra e supra 
tentoriais. 
• Neoplasias supra-tentoriais são mais comuns em 
adultos e infra-tentoriais em crianças. 
 
• Intra-axial: dentro do cérebro e da medula espinhal; 
• Intramedular: dentro da medula espinhal; 
• Extra-axial: fora do cérebro e da medula espinhal 
(como meningioma); 
• Extramedular: não dentro da medula espinhal; 
• Supratentorial: membrana tentorial acima – cérebro; 
• Infratentorial: abaixo da membrana tentorial - 
cerebelo, tronco cerebral ou medula espinhal. 
LOCALIZAÇÃO DOS TUMORES 
• Cerca de 85% dos tumores primários do SNC estão na 
cavidade craniana e 15% no canal espinal. 
• Nas crianças, predominam na fossa posterior 
(70%), região intra-tentorial. 
• Em adultos, nos hemisférios cerebrais (geralmente 
supra-tentorial). 
• Cada tumor tem preferência, às vezes exclusiva, por 
certas regiões. 
o Meduloblastoma, exclusivo do cerebelo. 
 
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o Glioblastomas ocorrem nos hemisférios cerebrais, 
e praticamente nunca no cerebelo. 
• Um tumor pode ter comportamentos diferentes 
segundo sua topografia. 
1) Astrocitomas do cerebelo (crianças) são do tipo 
pilocítico, de crescimento lento e curado com 
exérese. 
2) Astrocitomas de hemisférios cerebrais (adultos) 
são do tipo difuso, com tendência para 
transformação maligna em GBM (glioblastoma → 
é por definição uma neoplasia de alto grau). 
• A localização do tumor é indispensável no pedido de 
exame e influencia decisivamente no diagnóstico. 
Além de ser fundamental para avaliar o prognóstico 
dos pacientes. 
CRESCIMENTO E DISSEMINAÇÃO 
• O crescimento expansivo (não infiltrativo e bem 
delimitados), que vai empurrando estruturas, é próprio 
dos meningiomas e schwannomas. 
• Já os tumores neuroectodérmicos (gliomas) 
apresentam crescimento infiltrativo, ausência de 
limites nítidos (mistura-se com parênquima cerebral) 
e de cápsula. 
o Mesmo quando macroscopicamente parecem 
delimitados, mostram infiltração no exame 
histopatológico (difícil a excisão cirúrgica 
completa). 
• Os meduloblastomas têm tendência a disseminar 
pelo líquor para as leptomeninges, inclusive 
espinais. Nesses casos, indica-se a radioterapia de 
todo eixo, para conter infiltração. 
• Os glioblastomas também podem apresentardisseminação meníngea. 
- Glioblastomas não dão metástase para fora da 
cavidade craniana e canal espinhal. 
GLIOMAS 
• Variam de aspecto e comportamento biológico 
conforme o local de origem no SNC. 
• Graduação OMS: 
o Astrócitos e oligodendrócitos são populações 
muito características do SNC, apresentam a mesma 
origem. Quando apresentam transformação 
maligna (tumoral), eles podem evoluir para 
estruturas menos diferenciadas ou, algumas vezes, 
assumir as duas morfologias, sendo chamados de 
oligo-astrocitoma. 
o O astrocitoma pilocístico: tumor de baixo grau 
(grau I), é circunscrito, são tumores cerebelares de 
crianças, prognóstico favorável, bem diferenciado, 
parecem suas células de origem (astrocitoma). 
 
o Gliomas de morfologia difusa já começam em 
grau II, podendo evoluir até o grau IV. Podem ser 
astrocitomas difusos de baixo grau (dependendo da 
morfologia, são chamados de oligodendroglioma, 
oligoastrocitoma, astrocitoma). Num grau mais 
intermediário (grau III), transformam-se em 
anaplásicos (ou difusos grau III). Conforme ganha 
mutações, evolui para grau IV, denominado de 
glioblastoma. 
o Tipos: 
ASTROCITOMA PILOCÍTICO 
• Tumores de menor grau. 
• Comportam-se de forma totalmente diferente dos 
astrocitomas difusos. 
• São tumores de evolução lenta e passíveis de exérese 
cirúrgica, com cura em até 90% dos casos. 
• Predominam largamente na primeira e segunda 
décadas (tumores de pessoas jovens), com rápido 
decréscimo nas seguintes. 
• Estão localizados mais frequentemente no cerebelo, 
e mais em hemisférios cerebelares que no vermis. 
Outros locais comuns são a região hipotalâmica e as 
vias ópticas e, menos comumente, nos hemisférios 
cerebrais. 
• Praticamente nunca há transformação maligna para 
glioblastoma e o prognóstico é bom após cirurgia. 
• Radioterapia não é empregada porque o tumor é 
de crescimento muito lento e não disseminado. 
• Macroscopia: 
o São tumores bem delimitados e geralmente 
císticos. 
o O cisto contém líquido amarelado. 
o Na parede do cisto há uma área mais saliente, onde 
a neoplasia é mais espessa. 
o Não encapsulado (cisto sem delimitação evidente). 
• Microscopia: 
 
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o São bem diferenciados (parecem muito as células 
de origem), com baixa celularidade. 
o Geralmente, coexistem dois padrões histológicos 
básicos, mas pode haver só um ou outro. 
a) Padrão pilocítico: as células têm longos e 
finos prolongamentos que se dispõem em 
feixes, como uma cabeleira. São observadas 
estruturas hialinas, chamadas fibras de 
Rosenthal entre os prolongamentos celulares 
(são de grande valor diagnóstico, embora 
possam também ser encontradas em processos 
de gliose de longa duração). 
b) Padrão protoplasmático: com microcistos 
situados entre as células neoplásicas 
(degeneração microcística). 
• Na imagem abaixo, é possível observar um cisto 
grande com uma substância gelatinosa no centro. 
 
• Na figura abaixo, observa-se o padrão 
protoplasmático na figura a esquerda com várias 
estruturas microcísticas. São lesões vazias com 
revestimento de astrócitos neoplásicos. À direita (na 
figura inferior), observa-se o padrão pilocítico, com 
semelhança a cabelinhos. Observa-se fibrilas entre as 
células. Trata-se de uma lesão proliferativa devido a 
alta proliferação celular observada nas imagens. À 
direita, superiormente, observam-se as fibras de 
Rosenthal, uma estrutura rosa presente no padrão 
pilocítico. 
 
 
ASTROCITOMAS DIFUSOS 
• São tumores comuns em adultos, com pico de 
incidência na meia idade. 
• Começam no grau II, de acordo com a classificação da 
OMS. 
• Macroscopia: 
o Situam-se na substância branca de um dos 
hemisférios cerebrais. 
o São mal delimitados, mesclando-se 
imperceptivelmente com o tecido nervoso em 
volta. 
o Geralmente é impossível definir onde acaba o 
tumor. 
o Nunca são encapsulados. 
o A cor é geralmente branca ou cinzenta, mas não 
raro há cistos com conteúdo líquido, áreas de 
necrose liquefativa do parênquima cerebral 
(amareladas), ou áreas de hemorragia (vermelhas), 
em especial na parte interna do tumor. 
o A consistência parece-se com a do tecido nervoso 
normal (mas pode ser mais firme ou mais mole). 
• Microscopia: 
o Os astrocitomas têm aspecto variável segundo o 
grau de diferenciação. 
o Os tumores bem diferenciados (grau II) são 
constituídos por células que lembram astrócitos 
normais ou patológicos. 
o Os astrócitos neoplásicos podem ser: 
a) Fibrilares: produzem muitas fibrilas gliais. São 
tumores de baixa celularidade, geralmente poucas 
atipias, e podem até confundir-se com uma área de 
gliose reacional. As células têm prolongamentos 
filamentosos, e o espaço entre as células é 
preenchido por uma trama fibrilar. 
b) Protoplasmáticos: produzem poucas fibrilas 
gliais. Têm maior celularidade que os fibrilares e 
os prolongamentos celulares são curtos. Não raro 
 
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apresentam pequenos cistos contendo material 
amorfo basófilo entre as células. 
c) Gemistocíticos: lembram astrócitos 
gemistocíticos reacionais (apresentam citoplasma 
maior, são mais eosinofílicos). Contudo, há perda 
da relação núcleo-citoplasma, atipias nucleares e 
multinucleação. 
• É raro que um astrocitoma cerebral seja 
histologicamente homogêneo. Contém vários tipos 
juntos. 
• Os astrocitomas difusos bem diferenciados são 
considerados como grau II de malignidade pela 
OMS. 
• Os astrocitomas menos diferenciados são 
denominados astrocitomas anaplásicos (grau III de 
malignidade), e os mais malignos, glioblastoma 
(grau IV). 
• Graduação dos astrocitomas difusos pela OMS: 
o Critérios: 
1. Grau II: um critério que consiste na presença 
de atipias nucleares. Tumor muito parecido 
com células normais. 
2. Grau III: apresenta dois critérios, sendo a 
presença de atipias nucleares e mitoses (visto 
pelo índice de ki-67 na imuno-histoquímica). 
3. Grau IV: apresenta 3 ou 4 critérios, sendo a 
presença de atipias, mitoses (ki-67), 
proliferação vascular e/ou necrose. 
 
OLIGODENDROGLIOMAS 
• São tumores de hemisfério cerebral de adultos, com 
incidência menor que os astrocitomas e glioblastomas. 
• Macroscopia: 
o Formam massas acinzentadas, geralmente melhor 
delimitadas que os astrocitomas. 
o Calcificações são comuns. 
• Microscopia: 
o São formados por oligodendrócitos, que são 
células pequenas, com núcleo redondo e 
citoplasma claro, geralmente com halo vazio em 
volta do núcleo (aspecto em ovo frito). 
o A impressão é de regularidade. 
o Os vasos são delicados, com ramificação 
dicotômica, e formam uma trama comparada a tela 
de galinheiro (vasos bifurcados). 
o Geralmente não se observa a proliferação 
endotelial característica dos glioblastomas. 
• Embora sejam relativamente bem delimitados e 
histologicamente diferenciados, tendem a recidivar 
após a retirada cirúrgica, já que esta raramente pode 
ser completa. 
• O grau de malignidade dos oligodendrogliomas 
comuns é grau II da OMS, e pode aumentar nas 
recidivas, passando a grau III, ou oligodendroglioma 
anaplásico (GBM). 
• Na imagem abaixo, observa-se tal formação tumoral, 
com uma delimitação falsa, visto que não se sabe ao 
certo onde ele acaba. 
 
• Na imagem abaixo à esquerda, nota-se que o tumor 
apresenta células regulares. Na imagem à direita, 
observam-se calcificações. 
 
• O oligodendroglioma é um tumor originado em 
oligodendrócitos, mais frequente em hemisférios 
cerebrais de adultos. Macroscopicamente tende a ser 
bem delimitado. O aspecto histológico é caracterizado 
por células uniformes, arredondadas e sem 
prolongamentos. Há um vacúolo perinuclear, dando à 
célula o chamado aspecto em 'ovo frito'. Os vasos são 
 
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delicados e formam uma fina trama que divide o tumor 
em lóbulos, aspecto comparado a 'arame de 
galinheiro'. Calcificações são comuns. O tumor tende 
a recidivar após extirpação cirúrgica.GLIOBLASTOMA 
• Pior evolução destas neoplasias. 
• Corresponde à tumor astrocítico difuso com máximo 
grau de malignidade. 
• A localização e incidência etária são as mesmas dos 
astrocitomas difusos de baixo grau. 
• Um glioblastoma pode originar-se através de 
malignização de um astrocitoma difuso pré-existente 
ou já se iniciar como tumor de alto grau (como uma 
nova neoplasia). 
• Macroscopia: 
o Apresenta-se como massa expansiva mal 
delimitada na substância branca de um hemisfério 
cerebral. 
o Necrose é muito comum e pode envolver a maior 
parte do tumor. 
o Pode haver formação de cistos e/ou hemorragia. 
o Há comumente edema peritumoral e desvio da 
linha média, com hérnias (herniações do tentório). 
o Em alguns casos o tumor infiltra o corpo caloso, 
passando ao hemisfério contralateral (tumor em 
asa de borboleta) → sinal de malignidade nos 
tumores que cruzam a linha média. 
• Microscopia: 
o Atipias celulares: As células nos glioblastomas 
são astrócitos em graus variados de diferenciação. 
Os menos diferenciados são pequenos, com 
citoplasma escasso e poucos prologamentos curtos. 
Pode ter células gigantes multinucleadas. 
o Mitoses: são facilmente observadas. Algumas são 
atípicas (mitoses bizarras). 
o Proliferação vascular: Característica importante, 
justifica eventos hemorrágicos nos tumores. Há 
aumento do número de capilares, tanto no tumor 
como no tecido nervoso em volta. São capilares 
proeminentes, cujo aspecto pode lembrar 
glomérulos renais, sendo por isto denominados 
pseudo-glomérulos. As células endoteliais destes 
capilares são numerosas e com núcleos tumefeitos. 
É muito comum trombose nestes vasos anômalos, 
que é responsável em parte pela necrose. 
o Necrose coagulativa: Pode ser extensa a ponto de 
envolver quase todo o tumor (o que pode dificultar 
o diagnóstico). Há áreas necróticas menores, de 
contornos geográficos, em cuja periferia as células 
neoplásicas estão concentradas e dispostas em 
paliçada (necrose em pseudo-paliçada) → células 
uma ao lado da outra, circulando centro necrótico. 
o Na periferia do glioblastoma as células 
neoplásicas podem concentrar-se em volta de 
neurônios, ou podem avançar pela 
leptomeninge, entrando no tecido nervoso pelos 
espaços de Virchow-Robin. Com isso, a neoplasia 
pode correr pela linha média e ser caminho 
contralateral. 
o Numa biópsia cerebral que não tenha atingido o 
tumor, o diagnóstico pode ser possível pela 
observação de células neoplásicas nos espaços de 
Virchow, em torno de pequenos vasos corticais. 
• Aspectos Clínicos: 
o O glioblastoma é um tumor muito grave, de 
crescimento rápido. A história clínica é de poucos 
meses. 
O quadro caracteriza-se por: 
a) Síndrome de hipertensão intracraniana (cefaléia, 
vômitos em jato, edema de papila); 
b) Sinais de localização conforme a área atingida 
(hemiparesias, parestesias, afasias, hemianopsia). 
c) Crises convulsivas em paciente adulto não 
epiléptico devem sempre levantar suspeita de 
tumor intracraniano. 
• O tratamento é cirúrgico e visa a retirada da maior 
quantidade possível (a ressecção completa é muito 
difícil) de tumor para descomprimir o cérebro e aliviar 
a hipertensão intracraniana. É quase sempre 
impossível a retirada total, devido à má delimitação e 
às graves sequelas da ablação de áreas funcionantes. 
• Usa-se radioterapia como adjuvante. 
• Quimioterapia tem pouco efeito. 
• O prognóstico de glioblastomas ainda é péssimo, 
porque o tumor inevitavelmente apresenta recidiva. A 
sobrevida dificilmente ultrapassa 6 meses a 1 ano após 
o diagnóstico. 
• Pela graduação da OMS para astrocitomas difusos, o 
glioblastoma multiforme apresenta grau IV, com 
atipias, mitoses, proliferação vascular e/ou 
necrose. 
ACHADOS MACROSCÓPICOS DOS GLIOMAS 
• Na imagem abaixo, nota-se no hemisfério esquerdo 
um aumento da substância branca. Tumor é 
amarelado, faz efeito de massa, comprime ventrículo. 
 
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• Na imagem abaixo, nota-se uma progressão tumoral 
para alto grau. Há áreas anaplásicas, com regiões 
hemorrágicas. 
 
• Outros exemplos de astrocitomas e glioblastomas de 
hemisférios cerebrais nas imagens abaixo. 
Astrocitomas podem iniciar-se como tal e sofrer 
transformação para glioblastoma ao longo da 
evolução. Geralmente isto ocorre nas áreas mais 
centrais (onde estão as lesões hemorrágicas) e leva 
anos. Glioblastomas podem derivar de astrocitomas 
ou originar-se já como glioblastomas. O diagnóstico 
diferencial é baseado em critérios histológicos. 
• Lesões podem promover efeito de massa e comprimir 
ventrículos. 
 
• Na imagem abaixo observa-se hemorragia em 
glioblastomas: Glioblastomas são os tumores 
primários do SNC que mais sofrem hemorragias, 
devido à alta vascularização. Ainda assim, hemorragia 
é mais comum em metástases que em gliomas. Na 
periferia, é possível observar pontinhos avermelhados, 
que podem ser vasos tumorais ou estruturais congestos 
ou hemorrágicos. Apresenta efeito de massa. 
 
• Na imagem abaixo, observa-se infiltração em 
glioblastomas. Glioblastomas têm alto poder 
infiltrativo e podem propagar-se à distância no mesmo 
hemisfério através de tratos da substância branca. 
Podem também propagar-se ao outro hemisfério pelo 
corpo caloso, como demonstrado aqui. A isto se 
chama 'tumor em asa de borboleta'. Apesar da 
tendência a infiltrar o tecido nervoso, glioblastomas 
praticamente nunca dão metástases fora do SNC. 
➔ Atinge a linha média e passa para o outro 
hemisfério cerebral. 
 
 
 
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ACHADOS MICROSCÓPICOS DOS GLIOMAS 
• Na imagem abaixo, é difícil observar o limite entre a 
área tumoral e não tumoral. Na região tumoral, 
observa-se áreas de necrose, áreas granulosas. Células 
adentram o parênquima normal. Observa-se a preserva 
de gliose na região de córtex normal, mas sem atípicas 
citológicas. 
 
• Glioses de alto grau nas imagens abaixo, em que é 
possível observar mitoses atípicas, alto grau 
proliferativo, hipercelularidade. 
 
• No mioblastoma, observam-se proliferações 
vasculares, presentes na imagem abaixo, como 
proliferações grosseiras, com endotélio com várias 
camadas de revestimento (mitose do componente 
endotelial), sendo um sinal de grande angiogênese. 
 
o Ao redor da estrutura vascular, observa-se o espaço 
de Virchow (espaço branco). 
 
• Na figura abaixo, observa-se a presença de necrose, 
que pode ser secundária ao processo de trombose dos 
vasos. Há um núcleo central de necrose e células 
organizados em paliçada ao redor (em disposição 
paralela umas às outras). 
 
• Vasos formados pela angiogênese podem levar a 
quadros de trombose. Na figura abaixo, observa-se 
que a área ao redor do vaso com trombo já apresenta 
necrose (área granulose). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESQUEMA COM ACHADOS DAS NEOPLASIAS 
GLIAIS 
 
• Observa-se que a evolução do quadro neoplásico leva 
a um aumento da celularidade, mitoses, perdas de 
mecanismos de reparação, aumento de fatores de 
crescimento vasculares. Além disso, observam-se 
vasos de aspecto glomeruloide e muita secreção de 
fatores angiogênicos. 
CLASSIFICAÇÃO OMS 2016 
• A atualização de 2016 incorpora muitas mudanças 
significativas, sendo a mais importante a definição de 
novas entidades com base em características 
moleculares e fenotípicas associadas. 
• Os gliomas foram totalmente reestruturados; 
astrocitomas e oligodendrogliomas estão agora na 
mesma categoria ("tumores astrocíticos e 
oligodendrogliais difusos"), que são posteriormente 
definidos pela presença ou ausência de mutações de 
IDH e codeleção 1p/19q. 
• SOE (sem outra especificação): Terminologia a ser 
usada quando a informação molecular é 
insuficiente, seja porque o teste não pode ser 
totalmente realizado ou os resultados não se 
enquadram em uma categoria definida. 
• Nova classificação: 
o Pesquisar principalmente:IDH (mutante ou 
selvagem), ATRX e codeleção de 1p/19q. A partir 
do resultado dos marcadores, é possível classificar 
as neoplasias. 
o Olidodendogliomas apresentam a codeleção 1p19q 
por definição 
o O astrocitoma tem IDH mutante 
 
TUMORES EPENDIMÁRIOS 
EPENDIMOMA 
• São neoplasias de células ependimárias, portanto em 
relação topográfica com os ventrículos. 
• Podem originar-se nos ventrículos laterais ou no IV 
ventrículo. 
• A distribuição etária é ampla, indo de crianças até 
a idade adulta. 
• Têm tendência a repetidas recidivas pós-cirúrgicas e o 
prognóstico final é sombrio. 
• Ependimomas comuns são grau II da OMS e há 
ependimomas anaplásicos, considerados grau III. 
• Macroscopia: Formam massas acinzentadas, bem 
delimitadas, que podem ter aspecto em couve-flor 
(papilífero), e fazer saliência no interior do ventrículo, 
mas infiltram o tecido cerebral adjacente. 
• Microscopia: 
o As células são geralmente bem diferenciadas e 
uniformes. 
o Tendem a arranjar-se radialmente ao redor de 
vasos, aos quais lançam um prolongamento. Os 
núcleos ficam a certa distância do vaso, deixando 
um halo anucleado (róseo) perivascular 
(pseudorosetas perivasculares). Em aumento fraco 
isto dá ao tumor um aspecto malhado (alternância 
de áreas ricas e pobres em núcleos), comparado a 
pele de leopardo. 
o Pode também haver rosetas com centro vazio, 
chamadas rosetas verdadeiras ou de Flexner, que 
reproduzem estruturas normais formadas por 
células ependimárias nas proximidades dos 
ventrículos ou do canal central da medula. 
• Aspectos macroscópicos de ependimoma, tumor 
originado no epêndima (neuroepitélio que reveste os 
ventrículos cerebrais e o canal espinal). 
• O tumor tende a localizar-se nas proximidades do 
sistema ventricular. Cerca de metade ocorrem no IV 
ventrículo, o restante no andar supratentorial. São 
 
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massas moles, acinzentadas, às vezes com 
hemorragias, e com notória tendência a recidivas. A 
maior incidência é na infância, decrescendo 
gradualmente na idade adulta. 
• Na imagem abaixo, observa-se sua ocorrência no IV 
ventrículo. 
 
• Na microscopia, o aspecto mais característico do 
ependimoma é a disposição perivascular das células, 
formando as chamadas pseudorosetas perivasculares. 
As células lançam um prolongamento à parede do 
vaso, mas o núcleo fica na periferia a certa distância. 
Isto cria áreas anucleadas perivasculares que dão ao 
tumor, em pequeno aumento, um aspecto ' em pele de 
leopardo'. Em outras áreas, as células neoplásicas 
podem formar rosetas e canais ependimários com 
centro vazio, que imitam o epêndima normal. 
o Há uma população uniforme de células, com 
celularidade aumentada. Há espaços claros róseos, 
que correspondem a rosetas verdadeiras (quando 
não há vasos no centro, lança prolongamentos para 
centro com substância amorfa). 
 
o Podem também se formar pseudorosetas 
perivasculares: apresenta excentricidade dos 
núcleos, com prolongamentos citoplasmáticos até 
uma estrutura vascular. 
 
MEDULOBLASTOMA 
• São tumores de origem neuroectodérmica, mas não 
derivam de células da glia e sim de neurônios imaturos 
presentes em uma fase do desenvolvimento do 
cerebelo (neoplasias mais comuns em faixas etárias 
mais baixas). 
• A incidência é maior na infância, com pico na primeira 
década. Porém podem ocorrer em adolescentes e 
adultos jovens. 
 
12 BBPM IV Patologia 
• Meduloblastomas têm localização cerebelar 
exclusiva, isto é, não são encontrados fora do 
cerebelo. Isto se deve a que suas células de origem 
existem apenas no cerebelo. 
• Fisiopatogenia: 
o Após 6 meses de idade, o córtex cerebelar é 
constituído por três camadas: camada molecular 
(superficial), camada granulosa (profunda) e a 
camada de células de Purkinje entre as duas. 
o A camada granulosa se forma durante a vida 
intrauterina por neurônios imaturos que 
inicialmente têm localização submeníngea, 
formando a camada granulosa externa. Estes 
migram através da camada molecular assumindo a 
posição definitiva mais profunda (camada 
granulosa interna). 
o A camada granulosa externa é espessa ao 
nascimento, e vai desaparecendo gradualmente até 
cerca do 6º mês, a partir de quando não é mais 
encontrada. 
o A origem dos meduloblastomas é atribuída a 
neurônios imaturos remanescentes da camada 
granulosa externa, que sofrem transformação 
neoplásica. 
o É então um resquício da embriogênese das células 
granulares que persistem na camada externa, que 
podem evoluir para transformação neoplásica. 
• Macroscopia: 
o Meduloblastomas formam massas relativamente 
bem delimitadas, em geral na linha média (vermis) 
do cerebelo em crianças. 
o Comprimem o IV ventrículo, obstruindo o fluxo 
liquórico, causando hidrocefalia e hipertensão 
intracraniana. 
o Em pacientes de mais idade, a tendência é a 
localização em um hemisfério cerebelar. 
o O tumor é branco ou róseo-acinzentado, 
homogêneo. 
o Geralmente não há necrose nem hemorragias. 
o Apesar de aparentemente bem delimitado, o tumor 
é altamente infiltrativo e apresenta forte tendência 
a disseminação pelas leptomeninges de todo o 
neuro-eixo, em especial do próprio cerebelo e da 
medula espinal. 
• Microscopia: 
o São pouco diferenciados, constituídos por células 
pequenas, com citoplasma muito escasso 
lembrando linfócitos, mas os núcleos são 
ovalados (padrão clássico). 
o Tumor de células redondas e Azuis. 
o Mitoses são comuns. 
o As células se distribuem de forma homogênea. 
o Geralmente há pouca necrose e não se observa 
proliferação vascular. 
o O tumor infiltra a leptomeninge e penetra no 
sistema nervoso à distância pelos espaços de 
Virchow-Robin. 
• Hipertensão intracraniana e ataxia cerebelar (por 
crescer no cerebelo) podem estar presentes. 
• O tratamento consiste na retirada cirúrgica, seguida de 
radioterapia em todo o neuro-eixo. 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: 
o Meduloblastoma clássico: 
➔ Tumores não WNT / não SHH; 
➔ Localização em linha média. 
o Meduloblastoma desmoplásico/nodular: 
➔ Hemisférios cerebelares e linha média. 
➔ Distribuição bimodal de idade. 
➔ Síndrome de Gorlin: síndrome do carcinoma 
basocelular nevóide. 
➔ SHH ativado. 
➔ Resultado favorável em crianças pequenas em 
comparação com o não-desmoplástico. 
o Meduloblastoma com extensa nodularidade: 
➔ Intimamente relacionado ao meduloblastoma 
desmoplásico. 
➔ SHH ativado. 
➔ Ocorre predominantemente em bebês. 
➔ Excelente prognóstico. 
o Meduloblastoma anaplásico/de células grandes: 
➔ Células indiferenciadas com pleomorfismo 
nuclear marcado, nucléolos proeminentes, 
envoltório de células e alta contagem mitóticas e 
apoptóticas. 
➔ Associado a todas as variantes genéticas, mas 
mais comum em SHH ativado. 
• Meduloblastoma do grupo IV é mais comum. 
• WNT: prognóstico mais favorável. 
• Grupo 3: pior prognóstico. 
 
13 BBPM IV Patologia 
• Na imagem abaixo nota-se que estas neoplasias 
geralmente comprimem o quarto ventrículo, bem 
delimitada, mas infiltrativa, com prognóstico ruim. 
 
• Na imagem abaixo, observa-se a morfologia do 
meduloblastoma. Apresenta células com pouco 
citoplasma, núcleo regular, células idênticas, células 
roxas (escuras, quanto mais roxo, maior a 
celularidade). Há mitoses. 
 
• Abaixo, observa-se o meduloblastoma desmoplásico, 
formando áreas mais rosas. São células bem pequenas 
e escuras (azuis), uma ao lado da outra, forma nódulos. 
 
14 BBPM IV Patologia 
 
• Na figura abaixo, observa-se uma infiltração na 
substância branca do cerebelo, sendo difícil a 
delimitação da neoplasia. 
 
• Na imagem abaixo, observa-se a infiltração tumoral 
nas leptomeninges. 
 
MENINGEOMAS 
• São tumores benignos frequentes em adultos, 
perdendo apenas para os gliomas. 
• Seu pico é em torno de 45 anos. 
• A célula de origem é o fibroblasto aracnóideo, uma 
célula pavimentosa, que recobre a superfície externada aracnóide. 
o São mais numerosas nas vilosidades aracnóideas 
ou granulações de Pacchioni (estruturas 
especializadas para a reabsorção do líquor). 
o Fibroblastos aracnóideos normais podem formar 
grupamentos em arranjo concêntrico, lembrando 
um bulbo de cebola em corte transversal → células 
concêntricas. 
o O centro se calcifica, resultando um grânulo, o 
corpo psamomatoso. 
• A localização preferencial é na convexidade cerebral 
ao longo do seio sagital superior, local onde há maior 
concentração das granulações aracnóideas. 
• Podem também ocorrer na base do crânio, na goteira 
dos nervos olfatórios, e na região da sela turca 
(meningioma do tubérculo da sela). 
• A metade anterior da cavidade craniana é mais 
afetada. 
• No canal espinal são intradurais e extramedulares, 
mais comuns na região torácica. 
• Macroscopia: 
o São bem delimitados, aderidos à dura-máter, 
esféricos ou achatados. 
o Deslocam e comprimem o cérebro sem invadi-lo 
(efeito de massa). 
o Após remoção, deixam uma depressão na 
superfície cerebral. 
o A superfície do tumor é lobulada, lembrando 
couve-flor. 
o Não possuem cápsula. 
o A consistência é friável, mas pode ser firme, ou 
pétrea, quando o tumor é calcificado. 
o A superfície de corte é esbranquiçada e 
frequentemente mostra pequenas calcificações 
melhor percebidas à raspagem com faca, pelo ruído 
característico (corpos psamomatosos). 
o Não há necrose. 
o Pequenos meningiomas não são raros como 
achados de necrópsia. 
o Embora não infiltrem o cérebro, é comum que os 
meningiomas infiltrem a dura-máter e os seios 
venosos. 
o Quando infiltram a calota craniana causam 
espessamento do osso (hiperostose). 
o Infiltração na calota craniana não indica 
malignidade (uma exceção à regra básica da 
Patologia Geral), nem origina metástases. Um 
meningioma só é considerado maligno quando 
infiltra o tecido nervoso. São casos muito raros, 
designados meningossarcomas. 
• Microscopia: 
o São constituídos por células uniformes, núcleo 
redondo ou alongado, cromatina frouxa, 
citoplasma róseo, abundante, de limites 
imprecisos. 
 
15 BBPM IV Patologia 
o As células podem arranjar-se segundo vários 
padrões, nos quais é baseada a classificação dos 
meningiomas. 
o Uma feição muito comum é a disposição 
concêntrica das células, em redemoinhos, 
lembrando bulbo de cebola. 
o O centro destes agrupamentos calcifica-se, 
chamando-se corpo psamomatoso, análogo aos da 
aracnóide normal. 
o Quando muito numerosos, denomina-se o tumor 
meningioma psamomatoso. 
o Os corpos psamomatosos resultam da deposição de 
cálcio em células neoplásicas degeneradas 
(calcificação distrófica). 
• O quadro clínico é insidioso, devido ao crescimento 
lento do tumor. 
o Meningiomas podem passar despercebidos por 
vários anos porque comprimem e deslocam o 
cérebro muito devagar. 
o Não causam edema cerebral. 
o Podem atingir volumes consideráveis, provocando 
pouco ou nenhum sintoma. 
• O tratamento é cirúrgico, não se associando 
radioterapia. 
o A maioria dos casos tem cura completa. 
o Há recidiva em pequena percentagem, 
especialmente nos tumores de difícil acesso, como 
os da base do crânio, porque a remoção total não 
foi possível. 
• Na figura, observa-se uma estrutura bem delimitada, 
com superfície lisa. 
 
• Na figura abaixo, nota-se na microscopia a formação 
de redemoinhos meningotelial. É possível que o 
meningioma esteja aderido à dura-máter. 
 
• Na figura abaixo, observam-se os corpos 
psamomatosos, que consistem em calcificações 
concêntricas entre células meningoteliais. 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS MENINGIOMAS: 
o Classificados em grau I, II e III. 
o Depende do subtipo histológico, das mitoses, 
anaplasia e invasão erebral. 
o Classificação meningotelial é mais comum. 
 
SCHWANNOMAS 
• São os principais tumores do sistema nervoso 
periférico (nervos e raízes). 
• Origem nas células de Schwann. 
• São benignos, incidem na meia idade, mais 
comumente na 5a década. 
• Localização: 
o Os schwannomas de raízes (mais comuns que os de 
nervos) têm grande preferência pelas raízes 
sensitivas. 
o No crânio, ocorrem praticamente apenas no nervo 
vestíbulo-coclear (VIII par) e, muito mais 
raramente, na raíz sensitiva do trigêmeo. 
 
16 BBPM IV Patologia 
o Os schwannomas do VIII par (nervo estato-
acústico ou vestíbulo-coclear) localizam-se no 
ângulo ponto-cerebelar. A maioria destes 
schwannomas originam-se a nível do meato 
auditivo interno (osso temporal) causando 
dilatação deste orifício é um sinal radiológico 
precoce do tumor. 
o No canal espinal, schwannomas são frequentes, 
como os meningiomas, sempre em raízes sensitivas 
(dorsais). 
o Em nervos, os schwannomas ocorrem em troncos 
maiores, na face flexora dos membros, próximos 
ao cotovelo, punho e joelho e no mediastino 
posterior. 
• Macroscopia: São arredondados, sólidos, bem 
delimitados e, como os meningiomas, crescem 
lentamente, comprimindo, nunca invadindo o cérebro 
ou a medula. 
• Microscopia: 
o São constituídos por células fusiformes, com 
núcleos em forma de charuto, dispostas 
compactamente em feixes de várias direções. 
o Em corte longitudinal por um feixe, os núcleos de 
células vizinhas podem dispor-se lado a lado, 
formando paliçadas que se repetem de espaço em 
espaço. 
o Faixas anucleadas entre as paliçadas, conhecidas 
como corpos de Verocay, são constituídas apenas 
por prolongamentos celulares. 
➔ Área mais rósea (em laranja na figura abaixo) e 
vazia entre as paliçadas (regiões fusiformes). 
 
• Na neurofibromatose do tipo 2 são comuns 
schwannomas múltiplos de raízes cranianas e espinais, 
nervos periféricos e simpáticos, isolados ou em 
continuidade com os neurofibromas plexiformes. 
• Schwannomas originados em raízes são sempre 
benignos. Os de nervos podem, raramente, malignar-
se, mais frequentemente em casos de 
neurofibromatose. 
• Aspectos clínicos: 
o Schwannomas do acústico causam surdez 
progressiva, tonturas, vertigens, perda de 
equilíbrio, ataxia e dor retroauricular. 
o Pode haver paresia facial, disfonia e disfagia, 
relacionadas à compressão de nervos próximos. 
o Os sintomas duram meses ou anos. 
o Nos schwannomas espinhais há dor radicular, 
compressão medular (paraplegia, anestesia abaixo 
do nível do tumor). 
• O tratamento é cirúrgico. 
o A principal complicação do Schwanoma do 
acústico é o infarto da ponte por lesão da A. 
cerebelar anterior inferior, devido a sua 
localização. 
o Outro risco cirúrgico é a lesão do nervo facial, que 
ocorre em 1/2 a 2/3 dos casos.