LITÍASE URINÁRIA

Prévia do material em texto

LITÍASE URINÁRIA
@iaraportelas
Þ Processo De Biomineralização (Cristais e Matriz Orgânica
- Proteína e Sangue).
Þ Cristalização que ocorre em um Sistema Biológico, e é in-
fluenciado por ele.
PATOGÊNESE:
FATORES FÍSICO-QUÍMICOS:
Þ Saturação: Elevação da Concentração do Soluto.
Þ Nucleação (Nicho): Ponto de Concentração > Kf.
Þ Crescimento: Valores > Kps (Novas Camadas).
Þ Agregação: Cristais juntam-se para formação de uma par-
tícula maior.
Þ Adesão: Facilitado por Interações com Células Tubulares
Renais.
TEORIA DA FORMAÇÃO DE CÁLCULOS:
Þ Os Agregados de Cristal, tornam-se grandes o suficiente
para serem Ancorados (Ductos Coletores), em locais de Le-
são de Células Epiteliais, talvez Induzida pelos Próprios Cris-
tais.
Þ Cristais de Fosfato de Cálcio, podem se formar no In-
terstício e eventualmente geextruir a Papila Renal, formando
a Placa de Randall Clássica e então se depositando no topo
desse nicho, permanecendo presa à papila.
Þ É teoricamente possível que uma Placa de Randall possa
resultar na Obstrução Intraparenquimatosa de um Ducto de
Bellini e Causar Dor.
Þ Normalmente, existem 12 a 15 Ductos de Bellini em cada
Papila localizada Centralmente transportando Urina para o
Sistema Coletor.
Þ As Placas de Randall, podem ser em parte um Fenômeno
Vascular. Essa hipótese é baseada no fato de que a Papila
contém apenas alguns Ductos Coletores, mas centenas de
Vasos Retos.
Þ Esses minúsculos Vasos são a continuação das Arteríolas
Eferentes, à medida que fluem em direção à ponta da Papila
a caminho de retornar à Veia Renal. Transições de Fluxo
Sanguíneo Laminar para Turbulento.
Þ A Curva de 180 graus cria uma transição, predispondo a
área a Alterações Inflamatórias e subsequente Formação de
Placa.
Þ Há um aumento de >= 10 vezes na Osmolalidade, o Mi-
croambiente Hiperosmolar suporta um Ambiente de Citocinas
e Proteínas Inflamatórias, onde as alterações relacionadas à
Inflamação são causadas por Lesão Vascular.
ATIVIDADE INIBITÓRIA:
Þ Capacidade da Urina em Impedir a Nucleação Espontânea
dos Cristais.
EPIDEMIOLOGIA:
Þ População:
- EUA (12%).
- Arábia (20%)
- Ásia (01% a 05%).
- Europa (05% a 09%).
Þ Prevalência Variável.
Þ Cor: Branco > Não Branco.
Þ Sexo: Homem / Mulher (3:1).
Þ Temperatura: Climas Quentes.
Þ Idade: 3 ou 4 Década, 15 - 50 anos.
Þ 7 a 10/1000 Admissões Hospitalares.
Þ Fatores Genéticos/Familiares: Risco Maior (2,57).
Þ 12% dos Homens. 05% das Mulheres. (Um Episódio até
70 anos).
Þ História Prévia de Cálculo: Recidiva {1 ano (15%), 5
anos (35% a 40%), 10 anos (50%), 20 anos (75%)}.
Þ Medicamentos: Sulfadiazina, Triantereno, Sulfato de
Indinavir. Vitamina A, C e D.
Þ Associações Sem Explicação: HAS, DM, Vasectomia,
Obesidade, Síndrome Metabólica, Gota.
Þ Imobilização Prolongada: Ingestão Excessiva de Açúcar
(Sacarose e Frutose), que pode Aumentar a Excreção de
Cálcio e / ou Oxalato.
Þ Hábitos: Alto Consumo de Proteína Animal e Sal,
Sedentarismo, Ar Refrigerado, Exercícios Físicos Intensos,
Baixo Consumo de Água e de Cálcio.
Imagem Endoscópica de uma
Papila Renal com a aparência
Cremosa Típica de uma Placa
de Randall na Porção Central
da Papila.
LITÍASE URINÁRIA
@iaraportelas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
ACHADOS CASUAIS:
Þ Grande parte nunca irá apresentar sintomas.
CÓLICA NEFRÉTICA:
Þ 90% dos pacientes tem Hematúria.
Þ Dor em Região Lombar, Flanco ou Fossa Ilíaca. Súbita.
Moderada a Intensa. Geralmente Unilateral, em Cólica ou
Constante. Não Aliviada pelo Repouso ou Posição. Com Du-
ração de 20 a 60 min. Irradiada para Trajeto Ureteral, Bexiga
e Genitália Externa, nunca abaixo do Joelho.
CÁLCULOS QUE NÃO MIGRAM, NÃO APRESENTAM DOR EM LOCALIZAÇÃO PRECISA.
SÍTIOS DE OBSTRUÇÃO:
Þ Bexiga ou Uretra: Disúria e Urgência.
Þ Pelve Renal ou Ureter Superior: Flanco.
Þ Ureter Baixo: Irradiação para Ligamento Inguinal, Testícu-
lo ou Grandes Lábios.
SINTOMAS ATÍPICOS:
Þ Dor Peniana.
Þ Dor Abdominal Vaga.
Þ Dor Abdominal Aguda.
Þ Dificuldade para Urinar.
SINTOMAS ASSOCIADOS:
Þ Diarréia.
Þ Vômitos.
Þ Náuseas.
SINAIS CLÍNICOS:
Þ Palidez.
Þ Sudorese.
Þ Taquicardia.
Þ Dor a Palpação Costo - Vertebral.
Þ Distensão Abdominal Leve Sem Irritação Peritoneal.
ACHADOS LABORATORIAIS:
Þ Leucócitos: Podem ser encontrados.
Þ Função Renal: Normal, exceto Obstrução.
Þ Hematúria (80% a 90%): Microscópica ou Macroscópica.
EAS:
Þ Cristais de Cálcio e Ácido Úrico.
Þ Cristais de Estruvita: Coffin Lid.
Þ Cristais de Cistina: Hexagonais.
URINOCULTURA:
Þ Sintomatologia de ITU:
- Bacteriúria.
- Nitrito Positivo.
- Leucocitúria Importante.
- Cálculo Coraliforme/Obstrutivo.
TIPOS DE CÁLCULOS:
OXALATO DE CÁLCIO:
Þ Dihydrate (Weddellite).
Þ Monohydrate (Whewellite).
Þ Cristalização entre PH de 4,5 a 8.
Þ Normocalcemia e/ou Hipofosfatemia.
Þ Excreção Urinária > 4 mg/kg/dia; > 200 mg/dia.
Þ Nucleação com Ácido Úrico ou Fosfato de Cálcio.
HIPERCALCIÚRIA PRIMÁRIA OU IDIOPÁTICA:
Þ 40% História Familiar Positiva.
Þ  Primário na Reabsorção Óssea.
Þ  da Absorção Intestinal de Cálcio.
Þ  dos Níveis Séricos de Vitamina D.
Þ 05% da população, 50% dos Litiásicos.
Þ  da Densidade (Receptores Intestinais de Cálcio)  Re-
absorção Tubular de Cálcio.
ÁREAS CROMOSSÔMICAS 9q33.2-q34.2 e 1q23-q24.
HIPERCALCIÚRIA HIPERCALCÊMICA (05%):
Þ Hiperparatireoidismo Primário (90%).
Þ Sarcoidose, Imobilização Prolongada.
Þ Intoxicação por Vitamina D, Hipertireoidismo.
OXALATO DE CÁLCIO MONOHIDRATADO.
FOSFATO DE CÁLCIO:
Þ Apatita (Carbonato de Apatita).
Þ Precipita em Urina Alcalina PH > 6,6.
Þ Brushite (Fosfato de Hidrogênio de Cálcio).
LITÍASE URINÁRIA
@iaraportelas
ÁCIDO ÚRICO:
Þ Precipita em PH Ácido < 5,5.
Þ Puro (40%) ou Misto com Cálcio.
Þ Absorção de Inibidores da Cristalúria.
Þ Homem > 750 mg/dia; Mulher > 800 mg/dia.
ESTRUVITA (FOSFATO AMÔNIO MAGNESIANO):
Þ Claro.
Þ Estruvita = Mg + NH + PO4 + 6 H2O.
Þ Ureia = 2 Amônias + 1 Ácido Carbônico.
Þ Precipita em Urina Alcalina (PH 8 a 8,5).
Þ Bactéria produtora de Urease: Proteus, Providencia,
Klebsiela, Pseudomonas, Cepas de E.Coli.
CISTINA (GROUND - GLASS):
Þ Estável em PH Alcalino.
Þ Excreção Urinária Normal: Até 20 mg/dia.
Þ Hiperabsorção de Aminoácidos Dibásicos: Cistina, Or-
nitina, Lisina, Arginina.
Þ Autossômica Recessiva  Cromossomos 2 e 19  Proteí-
nas Transportadoras TP e Intestinais.
HIPEROXALÚRIA:
Þ Primária:
- > 120 mg/dia.
- Hiperoxalúria Hereditária 01, 02, 03.
- Genético: Síntese da Deficiência Enzimática.
Þ Entérica:
- 60 a 120 mg/dia.
- Restrição de Cálcio.
- Cálcio + Gordura Intestinal.
- Consumo > 02g VItamina C.
-  Absorção de Oxalato Livre.
Þ Dietética: 40 a 60 mg/dia.
Þ Metabolismo Endógeno:
- 10% a 20%da Dieta.
- Glicina, Glioxalato, Hidroxiprolina, Ácido Ascórbico.
Þ Oxalúria Normal: < 40 mg/dia.
HIPOCITRATÚRIA:
Þ Inibidores da Cristalização.
Þ Ciclo de Krebs, Leite, Frutas Cítricas.
Þ Ácido Orgânico mais abudante na Urina.
Þ 10% a 40% Casos Litíase Idiopática < 450 mg.
Þ Nefrolitíase Recorrente e Sem Anormalidade Metabólica.
Þ Hipocalemia, Insuficiência Renal, Diarréias Crônicas, ATR
Distal, Anti-Convulsivantes.
Þ O Citrato, atua no Lúmen Tubular, combinando-se com o
Cálcio para formar um Complexo Não Dissociável, mas Solú-
vel.
DIAGNÓSTICO:
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA:
Þ Raio X Simples, UE, US:
- < 1mm.
- Padrão Ouro.
- Sem Contraste.
- TC de energia dupla (DECT).
- TC Helicoidal do Abdome e Pelve.
Þ Raio X Simples de Abdome:
- 90% dos Cálculos são Radiopacos.
- 34% dos Cálculos não são Detectados.
- Ter no Mínimo 02 mm no Maior Diâmetro.
ULTRASSONOGRAFIA:
UROGRAFIA EXCRETORA:
LITÍASE URINÁRIA
@iaraportelas
COMPOSIÇÃO DE PEDRA EM TC (PADRÃO OURO):
Þ A Densidade é medida em Hounsfield.
Þ O Tamanho e a Forma não fornecem informações sobre a
Composição Específica do Cristal.
Þ Os Cálculos de Ácido Úrico tendem a apresentar Densida-
de Mais Baixa do que os Cálculos de Cálcio.
Þ A Nefrocalcinose, sugestiva de Acidose Tubular Renal,
está Associada a Cálculos de Fosfato de Cálcio.
Þ O Rim, Esponja Medular Com Calcificações Bilaterais na
Junção Corticomedular está Associado a Pedras de Oxalato
de Cálcio ou Fosfato de Cálcio.Þ O Fosfato de Magnésio e Amônio e os Cálculos de Cistina
costumam ser Radiopacos na TC, mas não são tão Densos
quanto os Cálculos compostos de Oxalato de Cálcio ou Fos-
fato de Cálcio.
CÁLCULO CORALIFORME:
Þ Até 02% dos Cânceres nos Estados Unidos hoje podem
ser atribuídos à Radiação relacionada à TC.
Þ Os Cálculos Radiolúcidos, que podem passar despercebi-
dos mesmo na TC, são compostos de Inibidores da Protease
(por exemplo, Indinavir, Atazanavir), Xantina ou Diidroxiadeni-
na.
Þ A Radiação IV Não Tem Energia Suficiente para Excitar
os Elétrons e Provocar Transições Eletrônicas, Átomos Vi-
bram e se Deformam como Molas. Quando a Ligação absor-
ve Energia, ela Sofre Alterações e, ao retornar ao Estado Ori-
ginal, libera essa Energia, que então é detectada pelo Espec-
tofotômetro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
GLOMERULAR:
Þ Não Forma Coágulo.
Þ Dor Não Característica.
GINECOLÓGICA:
Þ Anexite.
Þ Cisto Ovariano.
Þ Gravidez Ectópica.
VASCULARES:
Þ Infarto Intestinal.
Þ Aneurisma de Aorta Abdominal.
GASTRINTESTINAIS:
Þ Colecistite.
Þ Diverticulite.
Þ Úlcera Péptica.
Þ Apendicite Aguda.
Þ Pancreatite Aguda.
Þ Obstrução Intestinal Aguda.
CAUSAS MÉDICAS:
Þ IAM.
Þ Cetoacidose Diabética.
DOR LOMBAR QUE PRECEDE FEBRE E CALAFRIOS PIELONEFRITE OBSTRUTIVA
CALCULOSA (SEPSE, MORBIMORTALIDADE ELEVADA).
COMPLICAÇÕES:
Þ Urosepsse.
Þ ITU de Repetição.
Þ Abscessos Perinefréticos.
Þ Nefropatia Obstrutiva: Estrutiva Bilateral  IRC  28%
em 7,7 anos.
TRATAMENTO:
HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA:
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS (HCTZ):
Þ 12,5 A 25 mg/dia.
Þ TP, TD, de Na no  TP.
Þ  Reabsorção de Cálcio.
CITRATO DE POTÁSSIO:
Þ Complexo Cálcio - Citrato.
Þ Aumento do PH Urinário > 6,0.
Þ 01 a 02 mEq/Kg/dia - 30 a 60 mEq.
Þ Hipocitratúria Primária ou Secundária.
Þ Epigastralgia, Pirose, Diarréia, Plenitude Gástrica (20%).
CHÁ DE QUEBRA PEDRA (PHYLLANTUS NIRURI:
Þ Aumenta a Eliminação de Cálculos.
Þ Redução do Tamanho dos Cálculos em Ratos.
Þ Sem Toxicidade, Relaxamento da Musculatura Lisa.
Þ Antilitiásico, Antiespasmódico, Antiinflamatório, Diurético,
Abortivo, Hipoglicemiante.
LITOTRIPSIA PRECOCE:
Þ A Litotripsia Precoce, em vez de Tardia, é melhor para
pacientes com Cálculos Ureterais Obstrutivos e Sintomáticos,
de acordo com um novo estudo.
LITÍASE URINÁRIA
@iaraportelas
CÓLICA RENAL:
ANALGESIA:
Þ Analgésicos Parenterais frequentes.
Þ Vômitos Persistentes, PNA, Disfunção Renal.
HIDRATAÇÃO:
Þ VO ou EV?.
Þ Pressão Hidrostática e Dor.
Þ Evitar grandes quantidades de Líquidos.
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO:
Þ AINES: Primeira Escolha.
Þ Alfabloqueadores: Tansulosina 0,4 mg.
Þ Antiespasmódicos - N - Butil - Escopolamina: EV.
Þ Análogos da Morfina: Hidrocloreto de Petidina (0,05
mh/Kg; Eliminação do Cálculo < 10 mm).
DIETÉTICO:
Þ Evitar Hipocalemia: Aumenta a Excreção Urinária de
Cálcio e Reduz o Citrato Urinário.
Þ Aumento da Ingestão Líquida (02 a 03 L): Evitar Diurese
< 2000 ml/dia. Água e Sucos Cítricos.
Þ Ingestão de Cálcio, Sal e Proteína:
	 Sexo: Homem / Mulher (3:1).
	 Temperatura: Climas Quentes.
	 Idade: 3 ou 4 Década, 15 - 50 anos.
	 7 a 10/1000 Admissões Hospitalares.
	 Fatores Genéticos/Familiares: Risco Maior (2,57).
	 12% dos Homens. 05% das Mulheres. (Um Episódio até 70 anos).
	 História Prévia de Cálculo: Recidiva {1 ano (15%), 5 anos (35% a 40%), 10 anos (50%), 20 anos (75%)}.
	 Medicamentos: Sulfadiazina, Triantereno, Sulfato de Indinavir. Vitamina A, C e D.
	 Associações Sem Explicação: HAS, DM, Vasectomia, Obesidade, Síndrome Metabólica, Gota.
	 Imobilização Prolongada: Ingestão Excessiva de Açúcar (Sacarose e Frutose), que pode Aumentar a Excreção de Cálcio e / ou Oxalato.
	 Hábitos: Alto Consumo de Proteína Animal e Sal, Sedentarismo, Ar Refrigerado, Exercícios Físicos Intensos, Baixo Consumo de Água e de Cálcio.