Infertilidade e Reprodução Assistida final 9703

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Infertilidade e Reprodução Assistida
Mario Monteiro
Layla Arêas
Luanda Rosin
Juliana Félix
Vanessa Bordalo
Paula Rodrigues
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Definição e conceito iniciais
Infertilidade é definida como a incapacidade de conceber após 12 meses de relações sexuais sem proteção.
Os fatores de infertilidade podem ser absolutos ou relativos, dando origem, respectivamente, à esterilidade ou hipofertilidade. A primeira deriva de situações irreversíveis em que a concepção só será possível através das técnicas de RMA. Nas situações de hipofertilidade, como infertilidades de causas inexplicadas, a concepção poderá ser conseguida, em alguns casos, por terapêuticas tradicionais.
Grau de incidência: 10% a 20% da população de casais têm problemas para procriar. A incidência de infertilidade é diretamente proporcional a idade da mulher. 
Suas causas podem ser de origem masculina e/ou feminina.
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Tipos de infertilidade
Existem diferentes graus de infertilidade: - Infertilidade Primária: O casal nunca engravidou antes. - Infertilidade Secundária: O casal já teve uma gestação anterior 
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10%
30%
30%
30%
Gráf1
		0.3
		0.3
		0.3
		0.1
Causas de infertilidade
Plan1
		Varicocele		70%
		Processos inflamatórios		20%
		Disfunção hormonal		10%
Plan1
		
Causas conhecidas mais comuns
Plan2
		
Plan3
		
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Fatores de risco modificáveis e aspectos psicológicos da infertilidade
Tabagismo
Álcool
Cafeína
Obesidade
Estresse Psicológico
Dieta
Fármacos
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Gráf1
		0.7
		0.2
		0.1
Principais causa da infertilidade masculina
Plan1
		Varicocele		70%
		Processos inflamatórios		20%
		Disfunção hormonal		10%
Plan1
		
Causas conhecidas mais comuns
Plan2
		
Plan3
		
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Causas Masculinas
Distúrbios hipotalâmico-hipofisários : 
Hipogonadismo Hipogonadotrópico
Caracterizado pela secreção diminuída de LH e FSH, sendo em geral congênito, mas raramente consiste num defeito adquirido.
Síndrome de Cushing
Desordem endócrina causada por níveis elevados de cortisol, que pode causar diminuição da secreção de LH
Hiperplasia da Supra-renal Congênita
Alguns pacientes apresentam supressão de gonadotropinas, com consequência infertilidade.
Hiperprolactina
Pode causar disfunção combinada das células de Leydig e dos túbulos seminíferos, presumivelmente devido a inibição de FSH e LH pela prolactina.
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Causas Masculinas
Hemocromatose
Doença na qual ocorre depósito de ferro nos tecidos em virtude de seu excesso no organismo. Afeta a função testicular em consequência dos efeitos sobre a hipófise; com menor frequência, afeta diretamente os testículos.
Androgênios
O uso de androgênios para outras finalidades além da terapia de reposição está frequentemente associado a umas redução na produção de espermatozóides
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Causas Masculinas
Distúrbios Testiculares
Varicocele
Responsável por até 70% dos casos de infertilidade masculina. É causada pelo fluxo retrogrado de sangue na veia espermática interna, com consequente dilatação progressiva (frequentemente palpável) do plexo panpiniforme peritesticular. Aumenta o fluxo sanguíneo e a temperatura. Acredita-se que o aumento da temperatura escrotal poderia lesar a epermatogênese. O tratamento cirúrgico da varicolcele (varicocelectomia) resulta em fertilidade em cerca de metade dos homens.
Aplasia das Células Germinativas (síndrome de células de Seroli solitárias)
Caracterizado pela ausência de epitélio germinativo, com consequente azoospermia (ausência completa de espermatozóides no ejaculado)
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Causas Masculinas
Criptorquia
Condição médica na qual não houve uma descida correta do testículo da cavidade abdominal para o escroto. É também conhecida como testículo ectópico. Mesmo quando corrigida antes da puberdade está associada a sêmen anormal em muitos indivíduos.
Síndrome dos Cílios Imóveis
Defeito autossômico recessivo, caracterizado por imobilidade ou motilidade insuficiente dos cilios das vias respiratórias e dos espermatozoides. A anormalidade estrutural, que resulta em comprometimento na motilidade dos cílios, podem ser identificados na microscopia eletrônica e incluem defeitos nos braços da dineína, raios ou duplas de microtúbulos.
OBS: Outros defeitos estruturais dos espermatozóides podem causar a imobilidade, sem comprometer os cílios dos pulmões.
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Causas Masculinas
Orquite Virótica
Os vírus responsáveis incluem o vírus da caxumba, o vírus Echo, o vírus da coriomeningite linfocítica e o arbovírus do grupo B.
Traumatismo
Traumatismos também podem causar atrofia secundária dos testículos. A posição exposta dos testículos no escroto os torna suscetíveis a traumatismos térmicos e físicos.
Lesões por Irradiação
Altas doses de radiação podem causar oligospermia ou azoospermia.
Doenças granulomatosas, como a lepra, também destroem os testículos.
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Causas Masculinas
Insuficiência Auto-Imune Poliglandular
Os anticorpos dirigidos contra espermatozóides também constituem uma causa de infertilidade masculina isolada. Em alguns casos, esses anticorpos podem ser fenômenos secundários, em decorrência de obstrução dos ductos ou vasectomia.
Espermatozóides anormais
Ocorre má formação: a cabeça pode ser grande ou pequena, alongada, achatada e até mesmo dupla. As caudas podem ser longas, curtas, simples, ou duplas. Os espermatozóides anormais não completam sua viagem e não têm a força suficiente para a fertilização. A produção de espermatozóides anormais pode ser causada por infecções, problemas hormonais ou desequilíbrios no sistema térmico do corpo.
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Causas Masculinas
Comprometimento do transporte de espermatozóides
O paciente com baixas contagens de espermatozóides e níveis hormonais normais podem apresentar anormalidades obstrutivas do ducto deferente ou epidídimo. Causa mais comum da obstrução de ducto deferente são vasectomia prévia. A ausência congênita do ducto deferente pode ser diagnosticada pela ausência de frutose no ejaculado.
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Tratamento Empírico da Infertilidade Masculina
O tratamento da infertilidade masculina expandiram-se muito nos últimos anos. O hipogonadismo secundário é bastante sensível ao tratamento com GnRH ou gonadotropinas. As técnicas in vitro proporcionaram novas oportunidades para os pacientes com insuficiência testicular primaria e distúrbio no transporte de espermatozóides.
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Gráf1
		
Plan1
				Principais causas da infertilidade feminina
		Problemas de O		35%
		2º Tri		3.2
		3º Tri		1.4
		
		
		
				Para redimensionar o intervalo de dados do gráfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.
Gráf1
		0.35
		0.35
		0.2
		0.1
Principais Causas da Infertilidade Femina
Plan1
				Principais Causas da Infertilidade Femina
		Problemas de Ovulação		35%
		Obstrução Tubária		35%
		Endometriose		20%
		Outras Causas		10%
		
		
				Para redimensionar o intervalo de dados do gráfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.
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Causas Femininas
Fator Ovariano
Alterações das funções ovulatória e endocrinológica dos ovários. Essas alterações podem ser agrupadas em:
 -grupo 1: Disfunção Hipotalâmica ou Hipofisária
-grupo 2: Síndrome dos ovários policísticos(SOP), hiperandrogenemia,hiperprolactinemia e deficiência da fase lútea
-grupo 3: Falência ovariana prematura 
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Causas Femininas
Endometriose
A doença ocorre quando a mucosa que reveste o útero é expelida dentro da cavidade do abdômen ao invés de ser eliminada através do canal vaginal junto com o sangue da menstruação. 
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Causas Femininas
Fator Tubário
As tubas (como são atualmente chamadas as trompas) têm um papel essencial na fertilização, pois são o canal por onde o óvulo segue ao encontro do espermatozóide e, após se unir a esse, leva o ovo fecundado rumo ao útero. Quando obstruídas, esse processo não acontece e nem a gravidez. As principais vilãs são as doenças sexualmente transmissíveis, como clamídia e gonorréia. Em alguns casos, as tubas não chegam a ficar bloqueadas, mas sua capacidade de empurrar o óvulo é danificada pelas inflamações.
Ainda assim a gravidez é possível via fertilização artificial
Fator Cervical
Quando ocorrem alterações no colo uterino que funciona como porta de entrada do espermatozóide, além de protegê-lo e capacitá-lo.  Associam-se nesse fator as anomalias anatômicas de causa congênita ou iatrogênica(cirúrgica, dilatações e etc), os tumores e as distopias e alterações funcionais.
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Causas Femininas
 Fator Uterino
Alterações anatômicas e funcionais que alteram a cavidade uterina, seu epitélio de revestimento e suas paredes musculares. Causado geralmente por miomas, pólipos, sequelas de infecções e inflamações.
Fator Imunológico
O Fator Imunológico envolve múltiplas etapas no organismo feminino e estão intimamente relacionados com a compatibilidade imunológica que se desenvolve na mulher. Fenômenos Imunológicos estão presentes em todo o processo de formação e manutenção do corpo lúteo no ambiente intratubário da fertilização e no desenvolvimento embrionário, desde o seu transporte,passando por sua receptividade,até a implantação uterina. Alterações nos intricados mecanismos imunológicos femininos podem isoladamente levar a infertilidade.
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Reprodução assistida
O que é a reprodução assistida?
 é o processo segundo o qual são utilizadas diferentes técnicas médicas para auxiliar à reprodução humana. Estas técnicas são normalmente utilizadas em casais inférteis, ainda que também o sejam em casais em que haja portadores do vírus da imunodeficiência humana(VIH positivo), ou do vírus da hepatite B ou C.
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Inseminação Artificial ou IUI (Intra-Uterine Insemination) 
Quando é utilizada? 
 é empregada em casos de incapacidade de ejaculação, distúrbios de ovulação, alterações no muco cervical, que impeçam a livre penetração dos espermatozóides no útero, determinadas alterações na qualidade do sêmen, alterações nas trompas e endometriose.
Como é feita a técnica?
 Consiste em transferir, para a cavidade uterina, os espermatozóides previamente recolhidos e processados com a seleção dos morfologicamente mais normais e móveis.A fertilização, neste caso, é in vivo, dentro das trompas de Falópio
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Fertilização in vitro ou IVF (In Vitro Fertilization) 
Esta técnica, também denominada “bebê-proveta”, pelo fato de a fecundação ocorrer no exterior do corpo feminino, em laboratório,foi uma das grandes conquistas no tratamento da fertilidade.
Quando é utilizada?
 é indicada em casos de lesão das trompas, gravidez ectópica, laqueação irreversível das trompas de Falópio, endometriose, infertilidade masculina e em casos de infertilidade sem causa aparente. 
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Como é feita a técnica?
 Esta técnica divide-se em várias fases, são elas: 
Primeiramente faz-se uma indução da ovulação, para estimular o desenvolvimento e amadurecimento de vários ovócitos II, fazendo-se um monitoramento do crescimento folicular através de uma ecografia transvaginal. De seguida procede-se à recolha dos ovócitos II, que pode ser feita através de dois processos: aspiração transvaginal ou laparoscopia.
 Haverá necessidade administrar progesterona intramuscular para posterior implantação.
 Relativamente aos espermatozóides, normalmente a coleta é feita por masturbação. No caso de o paciente apresentar a zoospermia, são adaptadas técnicas especiais para retirar os espermatozóides dos epidídimos ou dos testículos, sendo selecionados os que têm maior mobilidade e capacidade para fertilização. Os espermatozóides podem ainda provir de um banco de esperma, caso o paciente não tenha mesmo possibilidade de produzir espermatozóides. 
 Depois de colhidos os gametas, o próximo passo é realizar a fertilização dos ovócitos II num meio de cultura que simula o ambiente das trompas. Os espermatozóides são colocados em contacto com os ovócitos para que um deles penetre a zona pelúcida. Os óvulos e espermatozóides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, período após o qual são examinados ao microscópio. 
Os óvulos fertilizados são incubados no mesmo meio de cultura durante 48 horas até que atinjam o estado de embrião com 6-8 células. 
De seguida, o melhor embrião é transferido para o útero através de um cateter especial de plástico com monitorização ecográfica (a FIV é também designada FIV-ET (Embryo Transfer)). Por vezes, vários embriões são transferidos para o útero para aumentar as hipóteses de implantação e gravidez.
Cerca de duas semanas após a transferência embrionária, realizam-se testes de gravidez, medindo-se os níveis de hCG (Gonadotrofina Coriônica Humana) no sangue. 
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Processos dessa técnica
Resultados:
Na observação microscópica procurar-se-á um sinal de fecundação normal, ou seja, a presença de dois pró-núcleos.
Os zigotos com um ou mais de dois pró-núcleos são rejeitados já que resultam em embriões geneticamente alterados. 
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Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides - ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) 
Quando é utilizada?
 É uma técnica utilizada para ultrapassar vários problemas de infertilidade masculina, entre os quais oligozoospermia, problemas de morfologia ou motilidade dos espermatozóides, vasos deferentes danificados ou vasectomia não reversível, presença de anticorpos anti-espermatozóides, dificuldades masculinas na ereção ou ejaculação (por problemas de espinal medula, por exemplo).
Pode ser também indicada em casos de recolha de um número reduzido de ovócitos ou dificuldade em serem fecundados detectada em ciclos anteriores de fertilização in-vitro. 
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Como é utilizada?
É realizada com auxílio de micromanipuladores unidos ao microscópio e consiste em injetar um único espermatozóide diretamente dentro do ovócito, fomentando assim a fecundação. O trabalho é feito numa placa de Petri com duas micropipetas (mais finas que um fio de cabelo): uma delas vai segurar o ovócito e a outra vai pegar o espermatozóide, imobilizá-lo e injetá-lo dentro do ovócito, ultrapassando a zona pelúcida.
A verificação da fecundação é feita após cerca de 18 horas, através do microscópio. É verificada a presença de pró-núcleos e corpúsculos polares e a presença de anormalidades. Após este procedimento, as placas de Petri são incubadas durante cerca de 72 horas.
 Os embriões resultantes são implantados no útero através das mesmas técnicas da fertilização in vitro atrás descritas 
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Transferência intratubárica de gametas ou GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) 
Como é feito?
 consiste em recolha dos óvulos da mulher através de laparoscopia, exame endoscópico da cavidade abdominal através de uma pequena incisão na parede do abdomen, ao mesmo tempo que se recolhe o esperma masculino. Na mesma operação, colocam-se ambos os gametas em uma cânula especial, devidamente preparados, introduzindo-os em cada uma das trompas de Falópio, lugar onde ocorre a fecundação, que neste caso será In Vivo Se tudo correr normalmente, os espermatozóides penetram em um ou mais óvulos, formando-se o embrião. Este descerá dentro das trompas até o útero, de tal forma que, a concepção se produzirá integralmente no corpo da mulher. 
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Transferência intratubárica de zigotos ou ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer) 
Esta técnica é uma variante da GIFT. Na ZIFT, após recolha e seleção de ovócitos e espermatozóides, pelas mesmas técnicas da FIV, os gâmetas são postos em contacto in vitro, num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Após a fecundação, realiza-se uma laparoscopia e transfere-se o(s) zigoto(s) para as trompas de Falópio.
Relativamente à FIV, a ZIFT tem a mesma ou pior taxa de sucesso, daí que esta técnica não seja das mais utilizadas.
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Os principais riscos comportados pela concepção assistida são
- Gestações múltiplas: Estudos têm revelado que as gestações múltiplas, devidas ao número excessivo de embriões transferidos para o útero, aumentam os riscos de parto prematuro e de o bebé nascer com o peso abaixo do normal, com alguma deficiência crónica ou mesmo morto. - Malformações congénitas: Segundo um estudo do jornal The New England Journal of Medicine de 2002, os bebés gerados por fertilização
in vitro têm um risco maior de desenvolver malformações congénitas, tais como problemas cardíacos ou renais, fenda palatina e testículos atrofiados. - Saúde da mãe: Possíveis complicações resultantes do tratamento hormonal ou de uma gestação múltipla aumentam os riscos para a saúde da mãe. - Desapontamento do casal, no caso de ineficácia dos tratamentos
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Bibliografia
Kasper, Dennis. Harrison Medicina Interna 16ª edição. McGraw Hill, Rio de Janeiro 2006.
Berek, Jonathan. Tratado de Ginecologia 13ª edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 2005
Netto Junior, Nelson. Andrologia. Sarvier, São Paulo 1980
Hiat, Gartner. Tratado de Histologia 2ª edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 2005
PROAGO - Programa de Atualização em Ginecologia e Obstetrícia Ciclo 2 Módulo 1
INFERTILIDADE: UMA REVISÃO DA EPIDEMIOLOGIA das residententes médicas do Instituto de Ginecologia e da Maternidade-UFRJ
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FIM
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