SP 2 3 Tutoria - Até que enfim! - 1 Semestre

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UNISUL-Universidade do Sul de Santa Catarina 
Curso: Medicina-Campus Tubarão 
Alunos: Ana Julia, Bruna Raithz, Geórgia, Helena, Isabella, Isadora, Katherine, Laís, Luísa, Luís, Lara, Maria Laura, Marianne.
Turma: XLV-B, Grupo B2
Unidade Curricular: Necessidades e Cuidados em Saúde-Tutoria 
Facilitador: Celino Diaz Ferraz
Síntese Provisória 2.3-Até Que Enfim! 
-Palavras Novas 
· Fertilização "in vitro": fertilização feita em laboratório. 
· Anovulatório: medicamento que reduz a probabilidade de  liberação de um folículo ovariano. 
· Oligospermia: redução de espermatozóides viáveis, menor que 20 milhoes/mL. 
-Problemas
· Dificuldade gestacional
· Tentativas fracassadas de fertilização in vitro 
· Desconhecimento do processo embrionário pelo pai 
· Interrupção do método contraceptivo 
· Oligospermia 
-Hipóteses 
· Gestação tardia 
· A estocagem do cordão umbilical como forma de prevenção para futuras doenças
· Adoção 
· A infertilidade pode estar relacionada com o uso prolongado do contraceptivo e oligospermia
-Questões de Aprendizagem 
1. Descrever as fases de desenvolvimento embrionário.
O desenvolvimento humano é um processo contínuo que se inicia quando um oócito (óvulo) de origem feminina é fecundado por um espermatozoide, de origem masculina. O desenvolvimento humano começa com a fecundação, aproximadamente 14 dias após o início do último período menstrual normal.
Fase 1: Formação dos gametas masculinos e feminínos, nos testículos e ovários, respectivamente. Cada uma dessas células contém a metade do número de cromossomos (número haploide) presentes nas células somáticas (as células do corpo). O número de cromossomos é reduzido durante a meiose, um tipo especial de divisão celular que ocorre somente durante a gametogênese. A maturação dos gametas é chamada de espermatogênese no sexo masculino e de oogênese no sexo feminino. Quando existem 12 a 32 blastômeros, o ser humano em desenvolvimento é chamado de mórula (16 blastômeros).
Fase 2: Fecundação- O desenvolvimento humano inicia-se na fecundação, quando um espermatozoide se une ao oócito, para formar uma única célula, o zigoto.
Fase 3: período embrionário - os avanços mais visíveis ocorrem durante a terceira à oitava semanas (período embrionário). Desenvolvimento embrionário termina no estágio 23, que ocorre no 56° dia 
Fase 4: período fetal - ocorrem diferenciação e crescimento dos tecidos e órgãos e a taxa de crescimento corporal aumenta.
Fonte: MOORE, K. L.; G, T. M.; T, P. Embriologia Clínica. 10ª edição, 2016.
2. O que é e como ocorre a fertilização natural (reprodução)? E quais os principais tipos de reprodução humana assistida?
A fertilização natural acorre atravéz da cópula, após a ejaculação, os espermatozoidespor propulsão da cauda se movimentam até as tubas uterinas para fecundação do oócito. Porém os espermatozoides recém-ejaculados são incapazes de fecundar um oócito. Os espermatozoides devem passar por um período de condicionamento, ou capacitação, que dura aproximadamente 7 horas. Durante esse período, uma cobertura glicoproteica e de proteínas seminais é removida da superfície do acrossoma do espermatozóide. Os componentes da membrana dos espermatozoides são consideravelmente alterados. Os espermatozoides capacitados não mostram alterações morfológicas, mas eles são mais ativos. A capacitação dos espermatozoides ocorre enquanto eles estão no útero ou na tuba uterina pela ação de substâncias secretadas por essas regiões, para então ocorrer à fecundação. 
Fases da fecundação: 1- Passagem de um espermatozoide através da corona radiata; 2- Penetração da zona pelúcida; 3- Uma vez que o espermatozoide penetra a zona pelúcida, ocorre a reação zonal, uma alteração nas propriedades da zona pelúcida, tornando-a impermeável a outros espermatozóides; 4- Fusão das membranas plasmáticas do oócito e do espermatozóide; 5- Término da segunda divisão meiótica do oócito e formação do pronúcleo feminino; 6 - Formação do pronúcleo masculino; 6 - Logo que os pronúcleos se fundem em um único agregado diploide de cromossomos, a oótide se torna um zigoto. 
Uma proteína imunossupressora, o fator de gestação inicial, é secretada pelas células trofoblásticas e aparece no soro materno cerca de 24 a 48 horas após a fecundação. O fator de gestação inicial é a base do teste de gravidez durante os primeiros 10 dias de desenvolvimento.
Gestação: Se ocorrer gestação, os ciclos menstruais cessam e o endométrio passa para a fase gravídica. Com o término da gestação, os ciclos ovariano e menstrual voltam a funcionar após um período variável (normalmente de 6 a 10 semanas se a mulher não estiver amamentando). Exceto durante a gestação, os ciclos reprodutivos normais prosseguem até a menopausa.
Reproduções assistidas
1 - Fertilização in vitro (FIV): é a fertilização de oócitos e a transferência dos zigotos em clivagem para o útero têm oferecido uma oportunidade a muitas mulheres estéreis de dar à luz.
A paciente permanece em posição supina (face para cima) por várias horas. Após a FIV, as chances de gravidez múltipla são maiores, assim como a incidência de abortos espontâneos.
2- Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide: Um espermatozoide pode ser injetado diretamente no citoplasma de um oócito maduro. Essa técnica tem sido usada com êxito para o tratamento de casais em que a FIV tenha falhado ou em casos em que existam poucos espermatozoides viáveis.
3- Fertilização Assistida in vivo: Uma técnica que possibilita a ocorrência de fecundação na tuba uterina é conhecida como transferência intrafalopiana de gametas. Ela envolve a superovulação (similar à usada para a FIV), a coleta de oócitos e espermatozoides, e a colocação, por laparoscopia, de vários oócitos e espermatozoides no interior das tubas uterinas. Usando-se essa técnica, a fecundação ocorre no seu local normal, a ampola.
4 - Mães Substitutas: Algumas mulheres produzem oócitos maduros, mas são incapazes de engravidar, tais como mulheres submetidas à histerectomia, ou seja, cujo útero tenha sido retirado. Nesses casos, a FIV pode ser realizada e os embriões são transferidos para o útero de outra mulher, onde se desenvolverão até o parto.
5- Coito programado: acompanhamento do ciclo de reprodução da mulher para escolher o melhor momento para ocorrer a relação sexual, é uma técnica simples de reprodução assistida. 
NOTA: O sexo do embrião também pode ser determinado a partir de um blastômero obtido do zigoto em divisão com seis a oito células e analisado pela reação em cadeia da polimerase (PCR) e pelas técnicas de hibridização in situ por fluorescência (FISH). Esse procedimento tem sido usado para detectar embriões femininos durante a FIV nos casos em que um embrião masculino tem risco de apresentar um grave distúrbio ligado ao cromossomo X.
Fonte: MOORE, K. L.; G, T. M.; T, P. Embriologia Clínica. 10ª edição, 2016.
3. Como é feito o diagnóstico pré-natal?
É composto por informações clínicas e análises laboratoriais. Os métodos diagnósticos podem ser não invasivos (ultrassonografias ou material biológico da mão – sangue) e/ou invasivos (coleta de material genético do feto, indicados apenas quando os métodos não invasivos indicam alguma alteração). 
Indicações para diagnósticos pré-natal invasivos: idade materna avançada, criança menos com anormalidade cromossômica, anomalia cromossômica em um dos pais, histórico familiar para doenças genéticas, achados ultrassonográficos sugestivos de patologia, triagem bioquímica materna sugestiva de cromossomopatia, ansiedade materna. 
As técnicas utilizadas para o diagnóstico pré-natal podem ser reunidas em oito grandes grupos:
• Diagnóstico ultrassonográfico: fornece hoje uma resolução extremamente refinada para o diagnóstico de anomalias fetais. Para que essa segurança seja transmitida, é necessário que tal exame seja feito em vários períodos da gravidez, de modo a permitir diferentes diagnósticos de acordo com a época do aparecimento de seus primeiros sinais. Por exemplo, os defeitos de fusão do tubo neural poderão ser detectados a partirda décima primeira semana de gestação, se for utilizado um transdutor vaginal; o funcionamento da bexiga entre dezoito e vinte semanas; o perfil dos lábios, que possibilitam o diagnóstico de fendas labiais, a partir da vigésima semana, entre outros. Não invasivo. Investiga características fenotípicas, possibilita a visualização de anomalias estruturais, guia para determinados tratamentos. 
• Estudos através do sangue materno: Sabe-se que células fetais atravessam a placenta e podem ser encontradas na circulação materna. Não invasivo.
• Rastreamento bioquímico e biofísico (Translucência Nucal): 10 a 14 semanas, invasivo. 
• Punção de vilosidades coriônicas: 9 a 13 semanas, invasivo. 
• Punção amniótica: 14 a 18 semanas, invasivo. 
• Cordocentese: 18 a 36 semanas, invasivo. 
• Fetoscopia: 15 a 18 semanas, invasivo. 
• Diagnóstico pré-implantação
Fonte: JÚNIOR, W. P. Diagnóstico pré-natal. Ciência e Saúde Coletiva, v. 7, n. 1, p. 139–157, 2002. 
4. Quais os principais tratamentos e qual a conduta ética médica na reprodução humana assistida?
Ética na reprodução assistida: 
· Idade máxima de 50 anos, exceção caso o médico não verifique problemas técnicos e científicos quanto a idade da mulher, tendo informado ao paciente quanto aos riscos. 
· Quantidade de embriões: até 35 anos = até 2 embriões, entre 36 e 39 anos= até 3 embriões, mais que 40 anos = até 4 embriões. Sendo no máximo 4 embriões. 
· Escolha do sexo: é proibido, na reprodução assistida, escolha do sexo, sendo antiético. 
· Termo de consentimento: as pacientes devem ser comunicadas dos riscos e dos benefícios, receber instruções pré e pós procedimento, ter conhecimento dos direitos e todas as demais informações. 
· Em caso de gravidez múltipla, não pode haver redução embrionária com intenção de reduzir o número.
· Todas as pessoas consideradas capazes podem fazer uso das técnicas de reprodução assistida: pessoas solteiras (doação de gametas ou embriões), casais incluindo a gestação compartilhada em união homo afetiva feminina (quando óvulo é de uma mulher e gerado no útero da outra). 
· Permitida a doação de gametas e embriões, não podendo receber valores por isso. Doadores homens até 50 anos, mulheres até 35 anos. Obrigatoriamente será mantido o sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e embriões, bem como dos receptores. Os médicos e colaboradores das clinicas não poderá ser doadores. 
· Não é possível a comercialização do útero no Brasil (barriga de aluguel). 
· Possível útero voluntário, permitido quando for primeiro, segundo, terceiro ou até quarto grau de parentesco. Se não for, deverá ser solicitado por escrito ao CFM. Para ceder o útero, a mulher deverá ter permissão por escrita do cônjuge. O registro da criança será da pessoa que procurou a reprodução assistida. A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.
· Criopreservação de gametas e embriões: As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozóides, óvulos e embriões e tecidos gonádicos. No momento da criopreservação os pacientes devem expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino que será dado aos embriões criopreservados, quer em caso de divórcio, doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los. Os embriões criopreservados com mais de 5 (cinco) anos poderão ser descartados se esta for a vontade dos pacientes. 
· O tempo máximo de desenvolvimento de embriões "in vitro" será de 14 dias.
· Reprodução assistida post-mortem: É possível desde que haja autorização prévia específica do(a) falecido(a) para o uso do material biológico criopreservado, de acordo com a legislação vigente.
Fonte: RESOLUÇÃO CFM Nº 2.013/2013 - Adota as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida, anexas à presente resolução, como dispositivo de ontológico a ser seguido pelos médicos. 
5. No que consiste a estocagem do sangue do cordão umbilical?
O cordão umbilical é rico em células tronco hematopoiéticas. Os cientistas têm criado e isolado células-tronco embrionárias humanas, e a sua utilização no tratamento de certas doenças incuráveis continua a gerar um amplo debate. Esses significativos avanços científicos já forneceram indicações promissoras para a pesquisa na embriologia humana, que terão impacto sobre a prática médica no futuro. As células-tronco embrionárias humanas são pluripotentes, capazes de se autorrenovarem e com a possibilidade de se diferenciarem em tipos celulares especializados. O isolamento e o cultivo de células-tronco embrionárias humanas reprogramadas possuem um grande potencial para o tratamento de doenças crônicas, incluindo a esclerose lateral amiotrófica, a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson, assim como outros distúrbios degenerativos, malignos e genéticos. As células-tronco hematopoiéticas derivadas da medula óssea, sangue periférico e do cordão umbilical são fontes usadas rotineiramente para tratamento de imunodeficiências primárias e vários distúrbios metabólicos hereditários e como estratégia de recuperação após tratamentos mieloablativos para o câncer.
Valor: 3 mil reais e mais 600 reais por mês para manter. 
Fonte: MOORE, K. L.; G, T. M.; T, P. Embriologia Clínica. 10ª edição, 2016.
6. O que é e quais são os fatores que ocorrem a infertilidade ou redução da fertilidade em homens e mulheres? E como avaliar clinicamente e laboratorialmente?
	Homem
	Mulher
	Disturbios endócrinos, exemplo: excesso de testosterona, Varicoceli (dilatação anormal das veias dentro da bolsa escrotal)
	Disturbios endócrinos/ disfunção ovulatória, exemplo: liberação inadequada de gonadotrofina, menopausa, síndrome dos ovários policisticos (SOP), hiperprolactemia (aumento de prolactina), hipo ou hipertireoidismo,
	Morfologia, exemplos: Criptorquidia uni ou bilateral (falta de testículo)
	Morfologia: endometriose (útero septado).
	Bloqueio de um ducto genital, exemplos: Torção testicular (isquemia do testículo).
	Bloqueio das tubas uterinas ou ovários. Causas comuns: infecções, apendicectomia ou laqueadura tubária.
	Infecções do trato genital masculino: prostatite e epdidimite.
	Anomalias na cavidade endometrial. Causas: Miomas e pólipos que são tumores benignos no útero, dificultam nidação do embrião.
	Orquite: inflamação dos testículos pós caxumba.
	As infecções no aparelho reprodutor feminino podem ser causadas por fungos, vírus ou bactérias que irritam o útero, as trompas e os ovários, causando alterações que impedem o bom funcionamento desses órgãos e que, por isso, podem dificultar a gravidez.
	Febre, viremia ou bacteremia: podem causar disfunção testicular temporária.
	Idade: esgotamento da reserva ovariana da mulher e qualidade dos oócitos.
	Hipogonadismo ou sindrome de Klinefelter (Cromossomo XXY).
	Tabagismo, alcoolismo, crack, cocaina, maconha, ISTs, peso, entre outros.
	Tabagismo, alcoolismo, crack, cocaina, maconha, ISTs, peso, entre outros.
	
	Avaliação: Na avaliação da fertilidade do homem pode ser é feita uma análise do sêmen (espermograma, é o principal), exames físicos, exames hormonais (LH, FSH, estradiol, prolactina, TSH e testosterona), exames de fragmento de DNA e pesquisa de anticorpos contra os espermatozóides, ultrassom dos testículos com Doopler colorido (varicocele e nódulos testiculares), ultrasson transretal (obstrução do ducto ejaculatório), avaliação genética, Sorologias completas (validade de seis meses): hepatite B, hepatite C, HIV I/II, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis e HTLV I/II e sarampo, entre outros.
	Avaliação: exames hormonais (LH, FSH, estradiol, prolactina, TSH, antimulleriano), ultrasson transvaginal, pesquisa de trombofilias, Sorologias completas (validade de seis meses): hepatite B, hepatite C, HIV I/II, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis e HTLV I/II e sarampo, Histerossalpingografia, Histeroscopia diagnóstica (pólipos e miomas).
Um homem com menos do que 10 milhões de espermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmen contém espermatozoidesimóveis e morfologicamente anormais.
Fontes: MOORE, K. L.; G, T. M.; T, P. Embriologia Clínica. 10ª edição, 2016.
Aula 5 espermograma-convertido, prof. Marcos, ministrada em 10/06/2021; 
Causas da infertilidade em mulheres, disponível em: https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/unidades/itaim/reproducao-assistida/Paginas/causas-da-infertilidade-da-mulher.aspx, acesso em junho/2021. 
Investigação de infertilidade, disponível em: https://www.fleury.com.br/medico/artigos-cientificos/investigacao-de-infertilidade, acesso em junho/2021.
7. Quais são as condições favoráveis para fecundação? E quais as não favoráveis?
- Ciclo menstrual correto, que inclui a formação do folículo, liberação e preparação do endométrio, além das concentrações ideais de hormônios para que isso ocorra, uma vez que a liberção inadequada de hormônios pode causar a inovulação. Para que haja a fecundação deve haver o oócito, portanto requer que o ciclo menstrual esteja na fase de ovulação ou próximo a ela. Aspectos físicos químicos e a morfologia dos oócitos. Morfologia do sistema genital feminino, presença das gônodas. Até mesmo sentimentos (estresse, medo, ansiedade) podem corroborar para o desenvolvimento do oócito e consequentemente fecundação. O bloqueio das tubas uterinas resultante de uma infecção é uma das principais causas da infertilidade nas mulheres. Uma vez que a oclusão impede o oócito de ter contato com o esperma, a fecundação não pode ocorrer, quimioterapia, hábitos de vida.
- No homem, os niveis hormonais também interferem na espermatogênese, portanto níveis de hormônio ideiais são essenciais, assim como aspectos físicos químicos e a morfologia do espermatozóide. Até mesmo sentimentos (estresse, medo, ansiedade) podem corroborar para o desenvolvimento dos espermatozoides e consequentemente fecundação. A infertilidade em homens geralmente resulta de defeitos na espermatogênese. Os testículos que não desceram são uma das causas da aspermatogênese (falha da formação dos espermatozoides); no entanto, os testículos normalmente posicionados podem não produzir um número adequado de espermatozoides ativamente móveis, quimioterapia, hábitos de vida.
 
Fonte: adaptado de FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Manual de Ginecologia Endócrina. 2015. 
8. O que acontece depois que o óvulo é fecundado? Quais os hormônios que influenciam nesse processo?
Quando, durante o ciclo menstrual, ocorre a fecundação , o embrião atinge o útero e a placenta secreta um hormônio chamado de hCG – Human chorionic gonadotropin – que impede a degeneração do corpo lúteo. Este tem a função de manter a produção de progesterona e estrógeno, hormônios críticos para a manutenção da gestação. A produção ovariana destes hormônios inibibe a produção hipofisária de LH e FSH, impedindo o estímulo de novos folículos ovarianos e, conseqüentemente, a ovulação durante todo o período da gestação. Há assim um bloqueio do ciclo menstrual. No final da gravidez o corpo lúteo se desintegra, diminui a quantidade de progesterona, provocando a contração do útero que facilita a expulsão do feto durante o parto. Após o parto um novo ciclo menstrual se inicia, conforme é possível observar no diagrama da figura abaixo.
Prolactina produzida inicia a formação do leite. 
Fonte: Níveis hormonais e ciclo Menstrual, disponível em http://www.ufrgs.br/espmat/disciplinas/midias_digitais_II/modulo_II/fisiologia2.htm, acesso em junho/2021. 
9. O que são as células tronco? Para que servem/finalidades? O sistema publico disponibiliza esse serviço?
Células-tronco: As células-tronco embrionárias podem originar todas as células e tecidos no organismo em desenvolvimento. As células-tronco adultas mantêm os tecidos no organismo maduro. As células-tronco têm a propriedade de autorrenovação por meio de divisões celulares simétricas (verticais) ou assimétricas (horizontais). Em condições específicas no embrião e no adulto, podem originar todos os tipos celulares diferenciados do organismo. Vários tipos de populações de células-tronco foram caracterizadas: células-tronco embrionárias (ESCs, na sigla em inglês), células-tronco adultas e células-tronco tumorais. As ESCs, derivadas da massa celular interna da blástula, são pluripotentes e podem originar todos os tipos de células diferenciadas do ectoderma, endoderma e mesoderma (camadas germinativas primárias), mas não contribuem para a formação dos tecidos extraembrionários. 
As células-tronco adultas são encontradas em relativa abundância nos tecidos e órgãos diferenciados que sofrem regeneração rápida, como a medula óssea, folículos pilosos e o epitélio da mucosa intestinal. Contudo, existem “ninhos” de células-tronco adultas em muitos outros tecidos, incluindo aqueles que antigamente eram considerados não regenerativos, como o sistema nervoso central e a retina. As células-tronco hematopoiéticas derivadas da medula óssea, sangue periférico e do cordão umbilical são fontes usadas rotineiramente para tratamento de imunodeficiências primárias e vários distúrbios metabólicos hereditários e como estratégia de recuperação após tratamentos mieloablativos para o câncer.
As células-tronco tumorais (CSCs) estão sendo intensamente estudadas desde que ficou evidente por meio de estudo das leucemias e de tumores sólidos (p. ex., câncer colorretal, gliomas malignos) que uma pequena população dessas células, geralmente são resistentes aos tratamentos para câncer como radiação ou quimioterapia. Os investigadores estão focalizando seus esforços na erradicação da população de CSC, além das terapias- padrão para produzir maiores taxas de cura.
O poder das células-tronco poderia ser utilizado para reparo de distúrbios degenerativos como a doença de Parkinson e tecidos gravemente lesados por isquemia (AVE) e trauma (lesão de medula espinhal). Uma vez que os pesquisadores estão limitados pelas fontes disponíveis de células-tronco derivadas de embriões ou adultos, houve um interesse tremendo na desdiferenciação de células somáticas adultas (p. ex., células epiteliais, fibroblastos) para induzir células-tronco pluripotentes. 
Fontes: MOORE, K. L.; G, T. M.; T, P. Embriologia Clínica. 10ª edição, 2016.
IMAGEM ISADORA
10. Qual a importância do planejamento familiar?
Planejamento Familiar é um conjunto de ações que auxiliam homens e mulheres a planejar a chegada dos filhos, e também a prevenir gravidez não planejada. Todas as pessoas possuem o direito de decidir se terão ou não filhos, e o Estado tem o dever de oferecer acesso a recursos informativos, educacionais, técnicos e científicos que assegurem a prática do planejamento familiar.
Diante das dificuldades sociais e econômicas que envolvem a decisão de ter um filho é preciso estar consciente e seguro que o momento é o mais apropriado. Por isso, o planejamento familiar é tão importante para o casal.
Programar o futuro permitirá a oportunidade de investir nos estudos e na carreira durante um período, o que trará estabilidade financeira, segurança e maturidade para então planejarem os filhos. Desta forma, os pais estarão mais preparados para proporcionar uma vida melhor para toda a família.
Em 1996 o governo brasileiro publicou a Lei 9263 que trata do planejamento familiar. Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: homens e mulheres com mais de 25 anos ou pelo menos 2 filhos vivos, risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
Fonte: LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996 - trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providências.
Planejamento familiar, disponível em: https://www.gineco.com.br/saude-feminina/metodos-contraceptivos/planejamento-familiar, acesso em junho/2021.