Gravidez Ectópica

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Gravidez Ectópica
Principais causas de hemorragia no primeiro trimestre
Definição, Conceitos e Epidemiologia
Denomina-se gravidez ectópica a gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do útero. Esse termo é mais abrangente que gravidez extrauterina, por incluir a gravidez cervical, a intersticial e a gravidez em cicatriz de cesárea. A tuba uterina representa o local mais frequente de ocorrência de gravidez ectópica, sendo responsável por cerca de 95-98% dos casos. Nessas gravidezes tubárias, a implantação ocorre na região ampular entre 70 a 80% das vezes; no istmo, em 12%; na região infundibular, entre 6 a 11%; e na porção intersticial da tuba, em 2 a 3%. Gravidez ectópica de localização extratubária é uma entidade rara: ovários (3%), intersticial/cervical (2%) e abdominal (1%). 
Observação: 
· Gravidez Interligamentar: Quando a ruptura ocorre na posição da tuba uterina não coberta pelo peritônio, o saco gestacional (SG) pode se desenvolver entre os folhetos do ligamento largo, constituindo gravidez intraligamentar.
· Gravidez Intersticial: A implantação dentro do segmento tubário que penetra a parede uterina resulta em gravidez intersticial. A ruptura ocorre em 20 a 50% dos casos com sangramento massivo, e a mortalidade é 2 a 5 vezes maior do que nas outras localizações tubárias
· Gravidez Heterotópica: Quando coexiste com gestação intrauterina, a gravidez tubária é chamada de heterotópica (ou combinada). Com as técnicas de fertilização in vitro e de indução da ovulação sua incidência se elevou para 1:500.
A gravidez ectópica ainda é um desafio para a saúde pública e responde por 6% a 13% das mortes relacionadas ao período gestacional. Além disso, o prognóstico dessa entidade é ominoso, pois pode comprometer o futuro reprodutivo da paciente. Vale ressaltar ainda que é a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gestação, sendo responsável por 9% dos óbitos maternos durante o ciclo gravídico-puerperal. Após a ocorrência do primeiro quadro de gravidez ectópica, a recorrência é de cerca de 15%, já nas mulheres com dois ou mais episódios prévios de gestação ectópica esta taxa é de, pelo menos, 25%. É mais frequente em mulheres acima dos 30 anos de idade e naquelas que já conceberam anteriormente (80-90% dos casos). Mulheres com uma das tubas uterinas removida apresentam risco aumentado para gravidez ectópica na tuba remanescente. Aproximadamente 60% das mulheres que tiveram gravidez ectópica são capazes de apresentar gravidez intrauterina
Do ponto de vista anatomopatológico, a gravidez ectópica pode ser primitiva ou secundária. É primitiva quando a nidificação ocorre e prossegue em zona única do sistema genital, e secundária quando, após implantar-se em um lugar, o ovo desprende-se do sistema genital e continua o desenvolvimento em outro local
Etiologia
DIU: seja de cobre ou hormonal, diminui o risco de uma gestação quando comparado a mulheres que não usam quaisquer métodos anticoncepcionais. Entretanto, em caso de falha do método, a chance de a gravidez instalar-se fora da cavidade uterina é maior do que nas pacientes usuárias de outros métodos ou não usuárias de qualquer método. Quando a gravidez ocorre, uma em cada 30 será ectópica. Isto acontece porque o mecanismo de ação do DIU se restringe à alteração da função tubária, do muco cervical e do endométrio. Não interfere na função ovulatória e, portanto, em caso de concepção, existe uma grande probabilidade de esta gravidez implantar-se fora da cavidade uterina. Desta forma, o risco relativo de gravidez ectópica é maior com o uso do método, porém o risco absoluto não. Tanto o DIU de cobre como o DIU medicado com progesterona podem ser utilizados em pacientes que já tiveram um episódio de gravidez ectópica
Cirurgia Tubária Prévia: Alguns autores reportam maior incidência de gravidez ectópica em pacientes submetidas a cirurgias tubárias, como salpingostomia, reanastomose, fimbrioplastia e lise de aderências. Após esse tipo de cirurgia, a probabilidade de gravidez ectópica é quatro a cinco vezes maior se comparada a grupo-controle. Gravidez posterior a falha na esterilização tubária também apresenta maior risco de ser ectópica
Gestação Ectópica Prévia: mulheres com antecedente de gravidez ectópica têm risco seis a oito vezes maior de nova gravidez ectópica. Geralmente, 50 a 80% dessas mulheres terão uma futura gravidez, e 10 a 25% experimentarão outra gravidez ectópica. Entretanto, existem inúmeras variáveis envolvidas, como o estado da tuba contralateral, o tipo de tratamento (salpingectomia, salpingostomia, metotrexato), se o tratamento cirúrgico foi realizado por laparotomia ou laparoscopia e a presença de esterilidade anterior ao evento
História de doença inflamatória pélvica (DIP): infecções genitais causadas principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae acarretam alterações significativas nas tubas e, além de causar obstrução tubária com grande frequência, geram diminuição no número e no movimento dos cílios, aglutinação das dobras da mucosa com estreitamento da luz tubária, formação de microdivertículos e destruição das fímbrias. Em virtude de muitas mulheres com infecção pélvica causada por Chlamydia trachomatis serem assintomáticas ou terem sintomas leves, deve-se considerar a possibilidade de a infecção não ser diagnosticada, podendo explicar o porquê da falta de paralelismo entre este fator de risco e o aumento da incidência de gravidez ectópica
Procedimentos relacionados a reprodução assistida: gravidezes decorrentes de reprodução assistida apresentam risco de ser ectópica em 2 a 10% dos casos. O aumento dos valores sanguíneos de estrógeno, produto do efeito das drogas indutoras de ovulação, pode interferir no mecanismo de transporte tubário por alterar a motilidade nas tubas, facilitando a retenção do ovo em sua extensão. Nessas situações, a motilidade e os movimentos ciliares da tuba podem ser insuficientes para devolver o ovo à cavidade corporal do útero, visto que muitas dessas pacientes apresentam como causa de esterilidade o fator tubário
Anticoncepção de emergência: vários estudos têm relacionado a anticoncepção de emergência com levonorgestrel com aumento da probabilidade de gravidez ectópica. O mecanismo provável pelo qual o levonorgestrel contribui para a ocorrência de gestação ectópica seria a alteração da motilidade tubária, que causa retardo na chegada do ovo à cavidade endometrial
Endometriose: distúrbio em que o tecido que normalmente reveste o útero cresce fora do útero
Alterações Anatômicas da trompa: como divertículos, hipoplasia e tumores
Tabagismo: pode ser classificado como fator de moderado ou baixo risco, dependendo da intensidade do hábito
Múltiplos parceiros sexuais
Cirurgias Abdominais Prévias: Como apendicectomia
Uso Frequente de duchas vaginais
Início da atividade sexual precocemente
Obs.: Estima-se que em cerca de 50% dos casos nenhum fator de risco pode ser identificado
Sintomatologia Geral da Gravidez Ectópica
Em relação ao quadro clínico comum a todos os tipos de gravidez ectópica, esse compreende uma tríada. Apesar de se apresentarem simultaneamente em apenas 50 a 60% dos casos, pelo menos um deles está presente em praticamente todos os casos. As manifestações clínicas típicas geralmente aparecem entre a sexta e oitava semana após o período da última menstruação normal, mas pode ocorrer mais tardiamente, principalmente na prenhez ectópica não tubária. Desconfortos da gravidez normal, como sensibilidade mamária, polaciúria, náuseas, podem ocorrer concomitantemente. Os sintomas clássicos de gravidez ectópica são: 
Dor Abdominal (mais frequente): presente em quase todas as pacientes, porém suas características variam consideravelmente. Pode-se encontrar desde um quadro vago de dor em cólica até a presença de dor sincopal e lancinante. Cerca de 50% das pacientes relatam dor no lado da tuba acometida, 25% apresentam dor difusa por todo o abdome e 25%, no lado oposto. Pode-se ter dor no ombro causada por irritação do nervo frênicopelo sangue na cavidade peritoneal (Sinal de Laffon)
Amenorreia: A incidência de atraso menstrual em casos de gravidez ectópica varia de 75 a 95%. Cerca de 5 a 25% das pacientes não relatam atraso da menstruação, contudo apresentam irregularidade menstrual. Sendo assim, a presença de atraso ou irregularidade menstrual acompanhada de dor abdominal em mulher com vida sexual ativa, durante o período reprodutivo, deve chamar a atenção do médico
Sangramento Vaginal (de intensidade variável): ocorre em 60 a 90% dos casos em virtude da descamação endometrial decorrente da produção irregular da hCG em casos de gravidez ectópica. Na maioria das vezes, o sangramento é discreto e acompanhado de dor abdominal. As pacientes relatam sangramento brando, vermelho escuro ou acastanhado. Cerca de 15% das mulheres com gravidez ectópica apresentam sangramento vaginal abundante semelhante ao encontrado no abortamento incompleto
Além da tríade podem ser encontrados sinais não-específicos, mas que podem aumentar a probabilidade do diagnostico:
· Sinal de Cullen-Equimose a nível umbilical
· Sinal de Adler- Ao mobilizar a paciente de um lado e do outro, piora a dor
· Sinal do Plamer- Hipertermia retal matinal
1-Gravidez Tubária: O diagnóstico precoce da gravidez ectópica é importante para reduzir o risco de ruptura tubária, além de melhorar o sucesso das condutas conservadoras. Muitas vezes, a gravidez tubária íntegra é assintomática até as 12 semanas e só se manifesta por ocasião da rotura ou abortamento. Antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas capazes de mimetizar quadro de abortamento, sendo que o desfecho da gravidez ectópica depende da sua localização. A gravidez tubária pode se apresentar como:
a) Subaguda: É a forma clínica mais comum (70% dos casos), com o ovo, habitualmente, localizado na ampola tubária. Nesses casos, não ocorre rotura tubária. Quando o saco ovular distende a porção ampular da tuba uterina, ocorre separação parcial do trofoblasto e, mais tarde, da placenta, com perdas sanguíneas intermitentes, que atravessam o óstio e alcançam a cavidade abdominal, fenômeno que se prolonga, por vezes, durante muitos dias (abortamento tubário). O crescimento do saco gestacional ectópico e distensão da trompa provocarão o desconforto abdominal. O hematoma formado na ampola tubária pode determinar abortamento completo, com eliminação do ovo. Entretanto, é mais comum a ocorrência de expulsão incompleta, porque o trofoblasto invade a camada muscular da tuba uterina e fica aderido nela. Nesses casos, trata-se de hemorragia intraperitoneal persistente, a qual é menos intensa que nos casos de rotura. Ao se coagular o sangue intraperitoneal, uma substância irritante, possivelmente a serotonina, é liberada e provoca dor abdominal baixa (hipogástrio). Constituem outros sinais de irritação peritoneal: náuseas e vômitos, estado subfebril, distensão do ventre, leucocitose moderada (10 a 12 mil/mm3) e abdome doloroso à palpação. A paciente exibe quadro clínico compatível com discreta hemorragia interna: lipotimia (desmaio), taquisfigmia (pulso acelerado) moderada (até 90 bpm), mucosas descoradas, pressão arterial ainda normal. O exame ginecológico (toque combinado) revela ocupação (sangue coletado) e dor à pressão do fundo de saco posterior (grito do Douglas), além do mal-estar e do desconforto decorrentes da manipulação do colo do útero. (Sinal de Proust- tríada dor a mobilização do colo uterino, abaulamento e dor no fundo do saco de Douglas). Pode-se descobrir também: 
· Colo uterino vermelho-roxo e fechado
· O tamanho do útero não corresponde à idade gestacional
· Do lado do útero poderemos palpar um tumor de dimensões variáveis, contorno desregulado e consistência mole
b) Forma Aguda: As manifestações mais intensas estão associadas aos casos de rotura tubária, o que ocorre em cerca de 30% dos casos. Pode ocorrer em qualquer porção da trompa, mas, em geral, ocorre na porção ístmica, local mais comum das roturas. A rotura geralmente ocorre espontaneamente, porém o trauma associado ao coito ou ao exame bimanual pode ser o responsável pela rotura. Com a localização habitual do ovo no istmo, a rotura se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio e choque. A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intra-abdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular (escapulalgia), uma dor irradiada para o ombro – sinal de Lafond – que ocorre devido à irritação do nervo frênico. Esse sinal é expressivo e constante e geralmente ocorre no lado direito. Nesse caso, a paciente apresenta-se em estado de choque, com palidez, sudorese, extremidades frias, pulso fino e rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causando sensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção. A punção do Douglas só traz subsídios quando positiva e perdeu sua importância com o uso da ultrassonografia. O abdome torna-se doloroso à palpação, porém sinais de irritação peritoneal nem sempre estão presentes. Pode haver equimose periumbilical – sinal de Cullen – devido à hemorragia retroperitoneal e em 20% dos casos podese palpar massa abdominal no local da rotura. Podem ocorrer sinais de irritação abdominal (sinal de Blumberg positivo) e dor lombar por irritação do retroperitônio. O sangramento vaginal está presente em grande parte dos casos e deriva da interrupção do suporte hormonal ao endométrio após a rotura da tuba. A hemorragia é em geral escassa e escurecida, podendo ser intermitente ou contínua. Ao exame ginecológico, existe dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas – sinal de Proust ou grito de Douglas. Este abaulamento é resultado do acúmulo de sangue no fundo de saco e pode gerar dor durante a micção ou evacuação. O exame ginecológico revela aspectos semelhantes aos do abortamento tubário, embora mais exaltados. Nessas circunstâncias, são poucas as dúvidas diagnósticas. paciente pode apresentar náuseas, vômitos, lipotimia e sinais de descompensação hemodinâmica. O hemograma pode não evidenciar alterações significativas durante as primeiras horas após o início da hemorragia. Pode haver leucocitose significativa. As alterações hemodinâmicas encontradas geralmente são mais graves do que o sangramento exteriorizado, ou seja, a paciente pode apresentar sinais de choque sem apresentar sangramento externo importante
Diagnóstico: O diagnóstico da gestação ectópica é baseado na história clínica, dosagem da betagonadotrofina coriônica humana (β-HCG) e achados da ultrassonografia transvaginal. Esta combinação permite o diagnóstico precoce desta patologia, permitindo assim, opções terapêuticas menos invasivas e radicais. Pode ser utilizado também a dopplerfluxometria, culdocentese, progesterona sérica, curetagem uterina e a laparoscopia ou laparotomia
a) Dosagem do B-HCG: A concentração sérica da beta-hCG em casos de gestação ectópica tende a ser menor do que a observada na gestação tópica evolutiva de mesma idade. Porém, é importante esclarecer que uma única dosagem sérica de beta-HCG, independentemente do seu valor, não é capaz de diagnosticar a viabilidade de gravidez ou sua localização. O conhecimento do tempo de duplicação do valor do Beta-HCG é útil na diferenciação de uma gravidez normal e a ectópica. A produção do hCG cresce exponencialmente após o início da gestação, sendo um marcador preciso de atividade trofoblástica. O tempo em que a concentração do hCG duplica no plasma (doubling time) é de cerca de dois a três dias. Possui meia vida de 24 horas. Quando se faz duas dosagens consecutivas, com intervalo de 48 horas, e se nota ausência de elevação do título de beta-hCG de pelo menos 66% revela tratar-se, em 85% dos casos, de gravidez ectópica ou de gestação tópica que resultará em abortamento. Cerca de 85% das gestações inviáveis apresentam tempode duplicação da beta-hCG superior a 2,7 dias. Um beta-hCG negativo afasta a possibilidade de gravidez ectópica, uma vez que não há, por definição, gravidez sem elevação do beta-hCG. Níveis de -hCG acima de 1.000 UI/L asseguram a presença de gestação em 95% dos casos. Com -hCG maior ou igual a 1.500 mUI/ml, deve-se obrigatoriamente visualizar imagem de saco gestacional à USG transvaginal. Caso não se visualize imagem intrauterina, deve-se suspeitar de gestação ectópica. Com níveis de beta-hCG menores que 1.000 mUI/ml, o diagnóstico de gravidez ectópica só pode ser estabelecido se houver visualização da vesícula vitelina, pólo fetal ou atividade cardíaca na massa, uma vez que o corpo lúteo pode ser confundido com massa anexial. Quando não há imagem característica à USG, deve-se repetir o beta-hCG de forma seriada para diferenciar de quadro de abortamento. Se houver diminuição progressiva do beta-hCG, estamos provavelmente diante de um quadro de abortamento. Se a elevação persistir, mesmo que lentamente, um novo exame de imagem deverá ser realizado após alguns dias
b) Ultrassonografia: Diante da suspeita de gravidez ectópica, o exame ultrassonográfico deve se iniciar pela avaliação do útero. Mesmo antes de o saco gestacional se tornar visível, existem características endometriais distintas entre a gravidez ectópica e a gestação tópica viável. A espessura endometrial em pacientes com gravidez ectópica é significativamente menor do que a observada em mulheres com gestação tópica viável. A ultrassonografia na investigação de prenhez ectópica é um exame que deve ser sempre realizado com cautela e por examinador experiente, uma vez que um pseudossaco gestacional em pacientes com gravidez ectópica pode ser confundido com uma gestação tópica. Ele é encontrado em cerca de 5 a 10% das pacientes com gravidez ectópica e representa uma reação decidual exuberante, anecoico, alongado, localizado na porção mediana correspondendo a coleção de liquido intracavitária. É distinto do SG porque esse localiza-se excentricamente na parte superior do endométrio espessado, sendo que aparece como estrutura em forma de anel, com centro anecoico (líquido) e contorno hiperecoico. É sinal de certeza de gravidez ectópica a visualização do SG localizado fora da cavidade corporal do útero contendo vesícula vitelina e/ou embrião com ou sem atividade cardíaca. A visualização de embrião com atividade cardíaca só acontece em 15 a 28% dos casos. Imagem ecográfica sugestiva de gravidez ectópica são:
· Anel tubário – pode ser percebido em cerca de 70% dos casos de gravidez ectópica e consiste em um anel apresentando centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada. Em seu interior, em raras situações pode ser visualizado o embrião
· Sinal do halo – consiste em halo anecoico ao redor do anel tubário, que representa edema da subserosa da tuba uterina
· Massa complexa anexial
· Líquido livre na cavidade peritoneal – o achado de líquido livre na pelve é relevante apenas quando intenso e associado à instabilidade hemodinâmica da paciente
· Reação de Arias-Stella – no endométrio, pode ser percebida a chamada reação de Arias-Stella. Ela é consequente à hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gestação ectópica. É encontrada em cerca de 50% dos casos de gestação ectópica, porém não é específica desta situação, podendo ser encontrada até mesmo em gestações tópicas e em ciclos estimulados com citrato de clomifeno
c) Dopplerfluxometria: A dopplerfluxometria pode trazer importantes informações para o diagnóstico da gravidez ectópica. Citam-se: 1. Aumento do fluxo à artéria tubária, causado pela implantação do trofoblasto na trompa uterina, com valor preditivo positivo de 93%. 2. Fluxo trofoblástico periférico ao saco gestacional, auxiliando na diferenciação com pseudossaco gestacional ou líquidos presentes na cavidade uterina. 3. Fluxo de baixa resistência na artéria tubária do lado supostamente acometido. 4. Neoformação vascular em possível tumoração anexial
d) Culdocentese: A aspiração de líquido sanguinolento, não coagulado, pelo fundo de saco de Douglas, não é sinal específico de gestação ectópica, podendo estar presente em abortamentos tubários ou cisto lúteo hemorrágico. Apenas define um hemoperitônio. Deve ser reservado para situações onde não há disponibilidade de outros recursos diagnósticos
e) Dosagem de Progesterona: Consiste em outro recurso válido, especialmente nos casos onde a ultrassonografia não está disponível ou é inconclusiva, e os níveis de hCG não foram auxiliares. Em gestações tópicas, os níveis de progesterona devem ser superiores a 25 ng/ml. Valores inferiores a 10 ng/ml são sugestivos de gestações anormais, como abortamento ou gravidez ectópica. No entanto, níveis acima de 25 ng/ml podem ocasionalmente ser encontrados em gestações ectópicas
f) Curetagem Uterina: Uma gravidez intrauterina pode ser confirmada pela obtenção de material trofoblástico por curetagem. Obviamente, a curetagem como ferramenta diagnóstica é limitada pelo risco potencial de interrupção de uma gestação viável. Alguns autores recomendam que a curetagem seja realizada apenas em mulheres com hCG abaixo do nível discriminatório e que apresente uma taxa de elevação anormal. Aproximadamente 30% destes pacientes apresentam uma gravidez intrauterina não viável e o restante uma gravidez ectópica. Com esta estratégia seria possível evitar o tratamento desnecessário com metotrexate nos 30% dos pacientes sem gravidez ectópica. Nos casos de curetagem, pode auxiliar no diagnóstico o encontro de reação de Arias-Stella, que consiste na hipertrofia das glândulas secretoras endometriais, decorrente dos estímulos hormonais da gravidez ectópica.
g) Diagnóstico Cirúrgico: Está indicada em todos os casos onde não foi possível esclarecer o diagnóstico através de outros meios complementares como, por exemplo, quando a ultrassonografia foi inconclusiva. É, em geral, reservada para o tratamento da gestação ectópica, e não apenas para fins diagnósticos. 
1. Laparoscopia – a visualização direta das tubas uterinas e da pelve pela laparoscopia oferece o diagnóstico adequado da suspeita de gravidez ectópica, inconclusiva à ultrassonografia
2. Laparotomia – a cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou a laparoscopia não está prontamente disponível
Tratamento
A conduta na gravidez ectópica depende de algumas variáveis, como (1) estabilidade hemodinâmica; (2) integridade da trompa; (3) desejo de nova gravidez; (4) características do saco gestacional; e (5) acesso a diferentes terapias. Na dependência destas variáveis, as estratégias terapêuticas podem ser aventadas. O tratamento da gravidez tubária pode ser cirúrgico, médico ou expectante. 
a) Tratamento Cirúrgico: Particularmente no caso da gravidez tubária, o tratamento cirúrgico pode ser radical (salpingectomia) ou conservador (salpingostomia ou ressecção parcial). Geralmente se institui o tratamento cirúrgico em caso de gravidez rota ou em casos de gravidez ectópica integra em que há contraindicação para o tratamento clinico. 
Observação: 
Laparotomia: A laparotomia consiste na cirurgia abdominal aberta e está reservada aos casos agudos (1/3 dos casos), como pacientes hemodinamicamente instáveis e com hemoperitônio. Nos casos de instabilidade hemodinâmica, o tratamento é a laparotomia e, geralmente, como ocorreu a rotura tubária, a estratégia cirúrgica inclui a salpingectomia. Desse modo, além do tratamento do choque, a cirurgia tubária radical por meio da salpingectomia (com conservação da porção intersticial da trompa) é indicada
Laparoscopia: A laparoscopia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo e é considerado o padrão-ouro na maioria dos casos. O tratamento cirúrgico da trompa pode ser conservador (salpingostomia) ou radical (salpingectomia). A cirurgia laparoscópica indubitavelmente é mais benéfica do que a cirurgia laparotômica, e deve ser preferida sempre que houver condições clínicas para sua realização, pois possibilitamenor manipulação, evitando a formação de aderências, acarreta menos dor pós-operatória e promove uma recuperação mais rápida. Vale salientar, ainda, que os limites para a indicação da laparoscopia dependem principalmente da habilidade do cirurgião e da equipe
Salpingectomia (Tratamento Radical): A salpingectomia está indicado naquelas pacientes que não manifestam desejo reprodutivo, quando há gravidez tubária rota (via de regra) e sangramento incontrolável, recidiva na mesma tuba ou presença de lesão tubária acentuada, e se a gravidez ectópica exceder 5 cm no seu maior diâmetro. Do ponto de vista estritamente cirúrgico, a salpingectomia é a cirurgia ideal, uma vez que promove hemostasia adequada e garante a remoção completa do tecido trofoblástico. Também é a melhor indicação para mulheres nas quais a trompa contralateral é normal, pois determina menos complicações que a salpingostomia, e a fertilidade futura é a mesma em ambos os procedimentos cirúrgicos. A salpingectomia pode ser efetuada tanto por laparotomia quanto por laparoscopia e atualmente também por colpotomia
Salpingostomia (Tratamento conservador): Para que se possa indicar uma cirurgia conservadora em casos de gravidez ectópica, alguns critérios devem ser respeitados. A paciente deve manifestar desejo reprodutivo, o tamanho da massa anexial não deve exceder 5 cm no seu maior diâmetro, a gravidez ectópica deve ser íntegra e é preciso haver estabilidade hemodinâmica. Essa pode se dar por salpingostomia ou por ressecção segmentar.
· Salpingostomia: A salpingostomia por laparoscopia é considerada o padrão-ouro no tratamento de pacientes com gravidez ectópica íntegra que desejam preservar o futuro reprodutivo. consiste na enucleação da ectopia com conservação da trompa, deixada aberta para que a cicatrização ocorra por segunda intenção. A salpingostomia está indicada: 1. Como primeira opção para a paciente que apresentar trompa contralateral doente 2. Para a paciente que quiser ter filhos futuramente 3. Na ectopia tubária de pequenas dimensões, em geral localizada na porção ampular da trompa e que se apresenta íntegra. Uma das principais desvantagens do tratamento conservador é o risco de tubária persistente, em face da permanência de tecido trofoblástico após a salpingostomia. Nesses casos, poderia estar indicado o uso profilático de metotrexato (MTX). Após a salpingostomia, quase 10% das pacientes apresentam quadro de gravidez ectópica persistente e, por isso, devem ser acompanhadas até o valor da β-hCG atingir 5 mUI/mℓ
· Ressecção Segmentar (salpingectomia parcial): Opta-se pela ressecção segmentar da tuba uterina nos casos em que o local de implantação da gravidez ectópica se encontra muito danificado ou necrosado, ou ainda na persistência de sangramento posterior à salpingostomia
b) Tratamento clínico medicamentoso: É feito com Metotrexate (MTX) – é sistêmico por via intramuscular (IM). A droga de escolha é antagonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese do DNA e RNA, e, consequentemente, na multiplicação celular. A atividade do trofoblasto é altamente vulnerável ao metotrexate. O tratamento medicamentoso tem a vantagem de ser mais barato e poder ser utilizado em situações onde a cirurgia poderia ser arriscada, como em gestações ectópicas não usuais e em gestações ectópicas persistentes (após cirurgia conservadora). Vale considerar que quanto maiores os valores de hCG e da massa tumoral, maiores as taxas de fracasso da terapia medicamentosa. Os principais critérios para indicação do MTX são:
· Quadro clínico estável
· Diagnóstico definitivo
· β-hCG < 5.000 mUI/mℓ
· Aumento da β-hCG < 50% em 48 h
· Saco gestacional (SG) < 3,5 cm
· Líquido livre no peritônio ausente/moderado
· Função Hepática e Renal normais
· Desejo de gravidez futura
As contraindicações absolutas são:
· Gravidez intrauterina
· Imunodeficiência
· Anemia moderada pra intensa
· Leucopenia (leucócitos <2000 cel/mm³)
· Trombocitopenia (plaquetas <100.000)
· Sensibilidade prévia ao MTX, na vigência de doença pulmonar e úlcera péptica
· Disfunção importante hepática e renal
· Amamentação
As contraindicações relativas são:
· Batimentos cardíacos fetais detectados pela USTV
· β-hCG inicial >5.000 mUI/mL
· Declínio dos títulos da β-hCG no intervalo de 24/48 horas antes do tratamento
· Recusa de transfusão sanguínea
· Impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento
Antes de se iniciar o tratamento, devem ser realizados os seguintes exames de rotina: 
· Hemograma completo
· Enzimas hepáticas (TGO e TGP)
· Creatinina e tipagem sanguínea ABO-Rh
· Pacientes com história de doença pulmonar devem realizar raio X de tórax
Existem dois esquemas consagrados para ministração do MTX: o de dose única e o de múltiplas doses. O acompanhamento nos dois protocolos (dose única e de múltiplas doses), quando os títulos estão em declínio, é feito com a dosagem semanal da β-hCG até os títulos ficarem negativos. Em geral, os títulos ficam negativos em três semanas; no entanto, casos com títulos iniciais da β-hCG elevados podem necessitar de seis a oito semanas para os níveis regredirem. Quando os títulos param de declinar e se mantêm ou voltam a subir, o diagnóstico de persistência do tecido trofoblástico é realizado
Dose única: No protocolo de dose única, é ministrado o MTX na dose de 50 mg/m2 por via intramuscular. O acompanhamento se faz por meio de dosagens da ß-hCG, realizadas no dia da ministração do MTX, no quarto e sétimos dias após o emprego desta droga. As pacientes com redução dos títulos de ß-hCG acima de 15%, apurada entre o quarto e o sétimo dia, apresentam bom prognóstico, devendo ser acompanhadas com dosagens semanais da ß-hCG, até se atingirem os níveis pré-gravídicos. Quando a redução for menor que 15%, no sétimo dia após o emprego do MTX é ministrada nova dose de MTX, seguindo a mesma sistematização predita. Caso não ocorra queda dos títulos, pode ser ministrada até uma terceira dose de MTX. No entanto, não se devem tentar mais doses e se deve ter cuidado para reavaliar o caso nas situações que requerem doses repetidas. Desta forma, a denominação dada para o protocolo de dose única é apenas teórica, podendo ser utilizada doses adicionais, caso haja necessidade
Múltiplas doses: Consiste na aplicação intramuscular de MTX na dose de 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alternando com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8). O acompanhamento é feito com dosagem de β-hCG no dia da aplicação inicial do MTX e sempre dosado antes de aplicar uma futura dose de MTX; caso os títulos caiam mais que 15% neste intervalo, não é necessária uma nova dose de MTX e, neste protocolo, não se deve dar mais que quatro doses de MTX. Outro ciclo de quatro doses deve ser iniciado no 14º dia, caso os títulos da β-hCG estejam 40% acima do valor inicial (dia 0). Aproximadamente 50% das pacientes não necessitarão do tratamento completo de oito dias
Durante o tratamento com MTX evitar:
· Toques vaginais (risco de rotura)
· Relações sexuais
· Exposição ao sol (risco de dermatite pelo MTX)
· Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), pelo risco de anemia aplástica e toxicidade gastrointestinal quando associados ao MTX
c) Tratamento Expectante: Esse tratamento está reservado a um grupo seleto de pacientes (10 a 15%), com quadro clínico estável, β-hCG declinante e com nível inicial de menos de 1.000 a 1.500 mUI/mℓ. Na evolução natural da gravidez ectópica, alguns casos podem terminar em abortamento tubário ou em reabsorção completa do tecido trofoblástico, sem que haja sangramento ou ruptura da tuba. Após a conduta expectante, como no tratamento medicamentoso, a paciente deve receber acompanhamento rigoroso, com dosagens semanais da beta-hCG sérica até sua negativação. O tempo médio para os valores da β-hCG ficarem negativos é ao redor de três semanas. Além disso, deve evitar esforço físico que aumente a pressão intra-abdominal até a negativação da beta-hCG sérica.