MARC 10 - Sangramentos da 1 Metade da Gestação PDF

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Sangramentos da 1° 
Metade da Gestação 
Abortamento 
É a interrupção da gestação antes de que 
o produto conceptual tenha atingido a viabilidade. 
Definição segundo a OMS: 
 Expulsão ou extração do feto antes de 20 
semanas ou com menos de 500 g! 
Abortamento  processo de eliminação do 
concepto 
Aborto  produto conceptual eliminado 
O aborto é dividido em 
 PRECOCE: os abortamentos com menos 
de 12 semanas, sendo responsáveis por 
mais de 80% de todas as perdas. As 
principais causas neste grupo são as 
anormalidades cromossômicas; 
 TARDIO: aqueles que ocorrem entre as 13ª 
e a 20ª semana de gestação. Sua principal 
causa é a incompetência istmocervical. 
Nestes casos, realizar a curetagem é 
PERIGOSO, uma vez que o feto já possui 
espículas ósseas! Logo, há maior risco de 
perfuração! 
É importante saber também que o aborto 
pode ser espontâneo, mas também provocado! 
Conforme a ocorrência de abortos numa 
mulher, classificamos como esporádico ou de 
repetição. O abortamento de repetição ou 
habitual é definido como a ocorrência de três ou 
mais abortamentos consecutivos. Os 
abortamentos esporádicos geralmente estando 
associados a anomalias cromossômicas e NÃO 
acarretando aumento de risco de um novo 
abortamento para a mulher. 
As TRISSOMIAS são as alterações mais 
comuns associadas às perdas precoces, 
correspondendo a 50% dos abortamentos de 
causa genética. 
Doenças Endócrinas 
Insuficiência de corpo lúteo 
A progesterona é produzida pelo corpo lúteo 
até a oitava semana de gestação, quando o 
trofoblasto placentário passa a assumir essa 
produção e manutenção hormonal. A produção 
deficiente desse hormônio está associada à 
geração de um endométrio pouco preparado para 
a recepção do embrião. 
Diabetes mellitus 
Pacientes com diabetes mellitus pré-
gestacional do tipo 1, com descontrole glicêmico, 
têm uma taxa aumentada de abortamento. Em 
geral, recomenda-se manter a hemoglobina 
glicada inferior a 7,0% para que a paciente 
engravide, pois diminui-se o risco de perda fetal 
e malformações. 
Tireoidopatias 
Há uma incidência maior de abortamentos 
em pacientes com hipotireoidismo e naquelas 
com anticorpos antitireoidianos, mesmo na 
ausência de doença tireoidiana. 
Síndrome dos ovários policísticos (SOP) 
A síndrome dos ovários policísticos tem sido 
considerada como uma das causas de 
abortamento espontâneo ou de repetição. 
Infecções 
Causam lesões na decídua da placenta, 
membranas ovulares e concepto. 
Em especial o Treponema pallidum, agente 
etiológico da sífilis, está envolvido tanto no 
abortamento tardio como na infecção materna. 
Outros agentes que também estão implicados no 
abortamento espontâneo são: clamídia, gonococo, 
herpes, CMV, listeria e estreptococo do grupo B. 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Causas Uterinas 
Sinéquias Uterinas (síndrome de 
Asherman) 
A síndrome de Asherman ocorre pela 
formação de aderências uterinas após agressão 
endometrial principalmente após a curetagem 
uterina. Essas aderências podem interferir na 
implantação do embrião. 
Miomas 
Os miomas, além de serem uma causa de 
infertilidade, também são uma causa de 
abortamento. 
Os miomas mais envolvidos no abortamento 
são aqueles que distorcem a cavidade uterina, 
como os SUBMUCOSOS e até os intramurais, 
dificultando o processo de implantação do 
embrião. 
 
Incompetência cervical 
A incompetência cervical é uma causa 
importante de perdas fetais tardias, 
correspondendo a 10-20% dos abortamentos de 
repetição. 
Esse tema será discutido de maneira 
detalhada no livro digital sobre Abortamento 
habitual e insuficiência cervical. 
Malformações uterinas 
As malformações uterinas associadas aos 
defeitos de fusão dos ductos de Müller, como 
útero bicorno, didelfo, septado ou arqueado, estão 
associadas ao aumento de risco de abortamento. 
Entre as malformações, a que apresenta 
pior prognóstico é o ÚTERO SEPTADO. 
 
Outras Causas. . . 
 Fatores imunológicos (SAAF, trombofilias 
adquiridas, etc.); 
 Tabaco, álcool e outras drogas; 
 Trauma! 
Formas Clínicas de Abortamento + 
Condutas Específicas!!! 
Ameaça de Abortamento 
A paciente refere, em geral, um 
sangramento em pequena quantidade associado 
à cólica abdominal. No exame ginecológico, o 
útero tem tamanho compatível com a idade 
gestacional, o colo uterino encontra-se impérvio 
e, no exame especular, pequena quantidade de 
sangue coletado em fundo de saco posterior. 
A ultrassonografia é compatível com a 
normalidade para a idade gestacional. É 
visualizada a presença de saco gestacional 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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regular e, a depender da idade gestacional, 
embrião com batimentos cardíacos fetais 
presentes. 
O tratamento?!? Não há conduta específica 
para o sangramento! 
A conduta mais importante, nesses casos, é 
checar a tipagem sanguínea, assim como em 
qualquer sangramento durante a gestação. 
Abortamento Inevitável 
Considera-se um abortamento inevitável 
aquele em que ainda não houve eliminação do 
material ovular ou do embrião pelo colo, porém o 
processo já é irreversível. 
Em geral, a paciente apresenta 
sangramento em moderada a grande quantidade, 
associado à dor pélvica. Ao exame ginecológico, 
há presença de sangue coletado, podendo haver 
sangramento ativo. Um ponto importante é que, 
ao toque vaginal, o colo uterino geralmente está 
PÉRVIO. 
Pode ser visualizado o saco gestacional ou 
o embrião com batimentos cardíacos ou não, 
porém há descolamento ovular significativo, 
associado a coágulos ou a hematoma. 
O quadro evolui espontaneamente, podendo 
se tornar um aborto completo ou incompleto. 
A paciente deve ser internada para 
estabilização clínica e, sobretudo nos casos em 
que houver sangramento importante, deve ser 
realizada expansão volêmica. Caso não haja 
resolução espontânea, deve ser realizado o 
esvaziamento uterino. 
*lembrar de realizar imunoglobulina anti-D nas 
pacientes Rh negativo. 
Abortamento Completo 
Quando ocorre a eliminação completa do 
produto concepcional, dizemos que houve um 
abortamento completo. 
A paciente costuma procurar o pronto-
socorro dizendo que apresentou um sangramento 
em grande quantidade, geralmente referindo 
eliminação de um material amorfo e que, após 
esse processo, o sangramento diminuiu e as 
cólicas reduziram a intensidade. 
Após a eliminação completa, o colo uterino 
fecha-se e geralmente está impérvio ou 
fechando-se ao toque vaginal, e o útero 
apresenta-se diminuído em relação à idade 
gestacional. 
Achado na US? Apesar de não haver 
consenso na literatura, a maioria das referências 
considera que a presença de eco endometrial 
com espessura inferior a 15 mm, no corte 
longitudinal do útero, indica um abortamento 
completo 
Diante do diagnóstico de abortamento 
completo, não há necessidade de condutas 
terapêuticas de urgência. Caso a paciente se 
encontre estável hemodinamicamente e sem 
queixas, deve-se realizar orientação e alta 
hospitalar com medicamentos sintomáticos. 
Vale lembrar que deve ser colhida tipagem 
sanguínea e, em caso de Rh negativo, realizar 
imunoglobulina anti-D. 
OBS.: para diagnóstico diferencial de doença 
trofoblástica gestacional, orientar a paciente a 
retornar o serviço em 15 dias para coleta de HCG 
urinário e avaliar completa negativação. 
Abortamento Incompleto 
O abortamento incompleto ocorre quando 
há eliminação parcial dos produtos da concepção, 
sendo mais comum em abortos mais tardios. 
Na maior parte dos casos, a paciente refere 
um sangramentode moderada a grande 
quantidade, podendo haver eliminação de 
material amorfo. O sangramento persiste em 
menor volume após esse episódio. 
Ao exame físico, o útero encontra-se com 
volume menor do que o esperado para a idade 
gestacional e o colo uterino encontrasse pérvio 
na maior parte dos casos. Em poucos casos, o 
colo pode estar fechado. Em alguns casos, como 
já foi citado anteriormente, a paciente pode 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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chegar eliminando o material, recebendo o nome 
de abortamento em curso. 
Achado na US? espera-se encontrar a 
presença de material amorfo, com espessura do 
eco endometrial superior a 15 mm. 
A conduta clássica é o esvaziamento 
uterino. E, em geral, essa é a resposta cobrada 
pelas bancas com o objetivo de resolutividade dos 
restos intrauterinos. Porém existe a possibilidade 
de tratamento expectante. . . 
 Conduta expectante: Aguardar a expulsão 
dos restos ovulares. Nos casos de 
abortamento incompleto, alcança uma 
taxa de sucesso de 95% em 15 dias, sem 
aumentar a taxa de complicações. 
A conduta expectante só pode ser adotada 
se não houver sangramento importante, 
sinais de infecção, presença de pouca 
quantidade de material e desejo por parte 
da paciente; 
 Conduta ativa: 
- Medicamentosa: administras 
misoprostol, que promove 
contração do útero e seu 
esvaziamento. Após eliminação dos 
restos, realiza-se US para 
confirmar abortamento completo!; 
- Cirúrgica: as opções são curetagem 
ou aspiração manual intrauterina 
(AMIU). AMIU é recomendado 
para gestações pequenas/pequeno 
volume – em abortos >12 semanas, 
CUIDADO COM CURETAGEM! 
Risco de perfuração uterina! 
Abortamento Infectado 
O abortamento infectado, em geral, é uma 
complicação do abortamento retido. envolve 
bactérias Gram-positivas e negativas, além de 
anaeróbias. A doença pode evoluir para o útero e 
anexos e para a cavidade pélvica além de 
disseminação hematogênica. 
O quadro clínico da paciente depende do 
grau de comprometimento. Nos casos mais leves 
de mioendometrite, a paciente apresenta dor 
abdominal, febre, sangramento vaginal e saída de 
secreção purulenta pela vagina. 
Ao exame físico, a paciente pode encontrar-
se febril e taquicárdica por quadro séptico. O 
útero encontra-se doloroso e o colo uterino 
encontra-se geralmente pérvio. Ao exame 
especular, pode ser evidenciada saída de sangue 
e de secreção purulenta. 
O tratamento consiste em 
antibioticoterapia + esvaziamento uterino (se 
necessário). 
ATB  clindamicina 600 mg IV 6/6h OU 900 
mg IV 8/8h +++ gentamicina 3 A 5 mg/kg 
INTRAVENOSO 1 VEZ AO DIA! 
Esquemas alternativos?!? 
 AMPICILINA 1 g IV 6/6 h + GENTAMICINA 
3–5 mg IV 1x ao dia + METRONIDAZOL 500 mg 
IV 8/8 h 
OU 
 CEFTRIAXONE 1 g IV 12/12 h + 
CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8 h. 
Manter a antibioticoterapia até 48 horas 
após a febre e sintomas cessarem. 
Nos casos em que haja confirmação da 
presença de restos ovulares ou de abscesso, deve 
ser realizado o esvaziamento com curetagem ou 
aspiração manual intrauterina. 
Checar a tipagem sanguínea e, se o Rh for 
negativo, deve ser administrada imunoglobulina 
anti-D. 
Aborto Retido e Gestação 
Anembrionada 
Denomina-se aborto retido a ocorrência de 
morte embrionária ou fetal antes da 20ª semana 
de gestação, com retenção do produto 
conceptual por tempo prolongado (dias a 
semanas). 
Do ponto de vista ultrassonográfico, faz-se 
o diagnóstico de aborto retido ou óbito 
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embrionário quando há presença de embrião com 
comprimento cabeça-nádega maior do que 7 mm 
e sem atividade cardíaca. 
Já a gestação anembrionada ou “ovo cego” 
é a presença de saco gestacional sem embrião 
em seu interior, em geral, após 6 semanas de 
gestação. Isso pode ocorrer por ausência de 
desenvolvimento ou por reabsorção do embrião. 
Em ambas as situações, a paciente, em 
geral, encontra-se assintomática e acaba 
realizando o diagnóstico durante uma 
ultrassonografia. Pode haver desaparecimento 
dos sintomas associados à gestação, tais como 
náuseas, vômitos e ingurgitamento mamário, além 
de pequenos sangramentos vaginais. Ao exame 
físico, o útero pode estar menor para a idade 
gestacional e o colo encontrar-se impérvio. 
 Conduta expectante: 30 a 50% dos casos 
terão abortamento completo após 15 dias 
do diagnóstico. Pode-se aguardar até 4 
semanas para a eliminação – após esse 
período o risco de CIVD ou infecção se 
torna alto; 
 Conduta ativa: 
- Medicamentosa: Consiste na 
administração do misoprostol 
(pode ser realizada até 
ambulatorialmente). Aguarda-se a 
eliminação do concepto e, quando 
ela ocorrer, realiza-se uma 
ultrassonografia para confirmar se 
o abortamento foi completo (eco 
endometrial inferior a 15 mm); 
- Cirúrgica: Como o colo se encontra 
impérvio, em geral, administram-se 
400 mcg de misoprostol e realiza-
se o esvaziamento uterino com 
curetagem ou AMIU. 
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO 
 Clínica Características do colo Exame de imagem 
AMEAÇA DE ABORTO Sangramento intermitente, 
em pequena quantidade 
Fechado Embrião vivo (hematoma 
subcoriônico – 40%) 
ABORTAMENTO EM 
CURSO 
Sangramento moderado a 
intenso 
Orifício interno do colo 
geralmente dilatado 
Descolamento ovular 
Saco gestacional baixo 
ABORTAMENTO 
INCOMPLETO 
Sangramento intermitente Geralmente pérvio Material amorfo e 
heterogêneo 
(espessura endometrial >15 
mm) 
ABORTAMENTO 
COMPLETO 
Diminui de intensidade Fechado (fecha poucas horas 
após expulsão completa) 
Endométrio fino ou material 
mínimo (espessura 
endometrial até 15 mm) 
ABORTAMENTO RETIDO Cessação dos sintomas da 
gestação, sangramento 
discreto 
Fechado Morte conceptual (ausência 
de BCF em embrião >ou= 7 
mm) 
ABORTAMENTO 
INFECTADO 
Retenção prolongada (>4 
semanas) 
Pode ocorrer sangramento 
discreto, purulento ou não, 
febre 
Geralmente pérvio e doloroso 
à mobilização 
Restos ovulares 
Endométrio irregular 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Características da US no Abortamento 
Definições de gestações não evolutivas? 
 Embrião com CCN > 7 mm sem atividade 
cardíaca. 
 Ausência de embrião na presença de saco 
gestacional com diâmetro interno médio 
maior que 25 mm; alguns autores 
consideram que se o saco gestacional tem 
diâmetro maior do que 20 mm, já deve 
ser observado embrião. 
 Ausência de embrião com atividade 
cardíaca após 2 semanas de 
ultrassonografia que evidenciou saco 
gestacional sem vesícula vitelínica. 
 Ausência de embrião com atividade 
cardíaca 11 dias após USG que evidenciou 
saco gestacional com vesícula vitelínica. 
Técnicas para Esvaziamento Uterino 
Aspiração Intrauterina 
É a técnica de escolha nas gestações 
precoces, até 12 semanas. A aspiração pode ser 
realizada através de vácuo elétrico, chamada de 
aspiração elétrica, ou através de um vácuo 
manual produzido por uma seringa e chamado de 
AMIU. 
 
Curetagem Uterina 
A curetagem uterina somente deve ser 
empregada nos abortamentos com menos de 12 
semanas na indisponibilidade de material para 
aspiração. Já nas gestações com mais de 12 
semanas ou com material muito abundante, ela 
é a primeira opção. 
Antes da curetagem em si, pode haver a 
necessidade de dilatar o orifício do colo uterino 
para a passagem da cureta. Para esse 
procedimento, empregam-se as chamadas velas 
de dilatação de Hegar. 
 
Velas de Hegar. 
 
Cureta. 
A perfuração uterina é a complicação mais 
frequente na curetagem. Caso ela ocorra, o 
procedimento deve ser interrompido, e a paciente 
deve ser observada. Caso ela apresenteinstabilidade hemodinâmica, deve ser realizada 
laparotomia exploradora devido ao 
extravasamento de sangue para a cavidade 
abdominal, provocado pela perfuração. 
 
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Gestação Ectópica 
A gestação ectópica é definida quando a 
implantação e desenvolvimento do embrião 
ocorre fora da cavidade corporal uterina. 
 Continua sendo uma patologia com elevada 
morbimortalidade materna!!! 
Com o acesso mais precoce da dosagem da 
fração beta da gonadotrofina coriônica humana 
(β-hCG) e também da ultrassonografia 
transvaginal (USTV), o diagnóstico está cada vez 
mais precoce. 
Pode ser diagnosticada na forma ÍNTEGRA 
ou ROTA. Além disso, o termo "ABORTAMENTO 
TUBÁRIO" é dado para as gestações ectópicas 
que evoluíram naturalmente para a eliminação 
espontânea em uma conduta expectante. 
 GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: é definida 
quando ocorre uma gestação intrauterina 
combinada com uma extrauterina! 
 
A gestação ectópica TUBÁRIA ocorre entre 
90 e 95% dos casos, sendo que a porção 
AMPOLAR da tuba uterina é a localização mais 
comum! 
No ABORTAMENTO TUBÁRIO, a paciente 
apresenta clínica de sangramento vaginal 
discreto e queda dos níveis de beta-hCG. A 
resolução da gestação é espontânea e a conduta 
expectante. 
Na gestação ectópica ÍNTEGRA, a dor 
geralmente é em cólicas e a história clínica pouco 
esclarecedora. Porém pode cursar com a tríade 
clássica de DOR ABDOMINAL, ATRASO 
MENSTRUAL e SANGRAMENTO GENITAL. 
 A dor, na gestação ectópica ROTA, é 
SINCOPAL e LANCINANTE! 
Quanto ao estado hipovolêmico da gestação 
ectópica rota, a gestante apresenta palidez, 
taquicardia e hipotensão arterial sem perda 
sanguínea visível. 
Já no ABDOME, é encontrado 
descompressão brusca positiva (Blumberg 
positivo), diminuição de ruídos hidroaéreos 
intestinais e HEMOPERITÔNIO! 
 sinais clínicos do hemoperitônio?!? Laffont 
(dor escapular devido à irritação diafragmática 
pelo hemoperitônio), Proust (dor intensa à 
palpação do fundo de saco posterior vaginal.), 
Cullen (equimose periumbilical), Grey-Turner 
(equimose dos flancos). 
 Sinais de choque hipovolêmico em uma 
gestante no primeiro trimestre é igual à 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE 
EMERGÊNCIA!!! 
Fatores de risco? 
 Gestação ectópica prévia (recorrência de 
15%). 
 Cirurgia tubária prévia (laqueadura tubária, 
reanastomose tubária). 
 Infertilidade (técnicas de fertilização 
assistida). 
 Doença inflamatória pélvica 
(principalmente a infecção por Clamydia). 
 Endometriose. 
 Usuárias de dispositivo intrauterinos 
(DIU). 
 Anticoncepção de emergência. 
 Tabagismo. 
A ultrassonografia transvaginal é o exame 
de preferência, utilizado para confirmar uma 
gestação tópica com a visualização de saco 
gestacional ou de restos ovulares. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Na gestação ectópica, o exame consiste em 
avaliar a massa anexial conforme seu aspecto 
(hematossalpinge, presença de anel tubário e de 
embrião vivo). 
IMPORTANTE SABER! 
 No caso de beta-hCG positivo > 2.000 
mUI/mL, devemos visualizar uma gestação 
intrauterina na ultrassonografia 
transvaginal. Exceto nos casos de 
gestações gemelares, que podem 
aumentar o valor para 3.500 mUI/mL. 
 Se acaso os valores do beta-hCG forem < 
2.000 mUI/mL e USTV não confirmar 
gestação tópica ou ectópica, devem-se 
repetir os valores de beta-hCG a cada 48 
horas. 
 Cuidado, pois você pode estar diante de 
uma GESTAÇÃO INICIAL, ainda não 
visível e tópica. Em uma gestação viável, 
tópica, os valores de beta-hCG aumentam 
de 35% ou mais a c ada 48 horas. 
Tratamento 
Com diagnósticos cada vez mais precoces, 
está se optando por métodos não invasivos. 
Conduta Expectante 
É uma conduta definida para o 
ABORTAMENTO TUBÁRIO. Deve ser 
acompanhada por dosagens seriadas em declínio 
do β-hCG. 
Sinais de que a gestação é inicial e está 
regredindo espontaneamente: 
 β-hCG BAIXO? < 1.000 mUI/mL 
 β-hCG em DECLÍNIO dos títulos em 48 
horas 
 Ausência de saco gestacional na USG. 
Tratamento Medicamentoso 
A medicação de escolha para o tratamento 
medicamentoso da gestação ectópica é o 
metotrexato (MTX), um antagonista do ácido 
folínico – impede a multiplicação das células 
trofoblásticas. 
IMPORTANTE realizar controle do nível sérico do 
beta-hCG!!! 
 Efeitos colaterais do MTX: distensão, dor 
abdominal, sangramento genital, aumento 
do beta-hCG no 1º e 4º dia após o MTX. + 
Náuseas, vômitos, irritação gástrica, 
estomatite, tontura, neutropenia, 
pneumonite e alopecia reversível. 
Critérios para utilização do metotrexato: 
 β-hCG < 5.000 mUI/mL; 
 Massa anexial < 4 cm (segundo o Zugaib! 
Segundo a FEBRASGO é <3,5 cm); 
 BCF ausente; 
 Estabilidade hemodinâmica  ectópica 
íntegra! Ausência de dor abdominal; 
 Desejo de gravidez futura? É preciso 
assinar termo de consentimento! 
Uma vez indicado o tratamento 
medicamentoso com metotrexato, é importante 
avaliar a existência de contraindicações: 
 Gravidez intrauterina concomitante 
(heterotópica). 
 Recidiva de gravidez ectópica na mesma 
tuba. 
 Declínio de títulos de β-hCG antes do 
tratamento. 
 Amamentação. 
 Anemia. 
 Leucopenia (leucócitos < 2.000 
células/mm3). 
 Trombocitopenia (plaquetas < 100.000). 
 Vigência de doença pulmonar, disfunção 
hepática, renal. 
ESQUEMA DOSE ÚNICA de MTX: 
METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular 
em dose única*. 
*Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e no 7º dia 
após a dose. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Se ocorrer redução de 15% do valor do β-
hCG entre o 4º e o 7º dia, é sinal de bom 
prognóstico e de que se deve seguir com 
dosagens de beta-hCG semanais até negativar. 
Se redução menor que 15% no 7º dia, deve-se 
repetir nova dose de MTX. Se não houver queda 
dos títulos, realizar cirurgia. 
 Não se deve dar mais que 4 doses de 
MTX!!! 
É realizado por meio da dosagem semanal 
do β-hCG até ficar NEGATIVO. 
 Lembre-se de que NÃO está recomendada 
a ultrassonografia transvaginal seriada 
para controle de tratamento. 
 Está recomendada a profilaxia com a 
imunoglobulina anti-D em TODAS as 
gestantes Rh negativo com gravidez 
ectópica 
TTO LOCAL COM MTX?!? É uma opção, guiado por 
US transvaginal. Indicado em casos de embrião 
vivo e localização atípica! 
 É realizado introduzindo uma sonda vaginal com uma 
agulha calibre 20 ou 22, com a paciente sedada, e 
injeção de metotrexato na dose de 1 mg/kg. 
Tratamento Cirúrgico 
É considerado o tratamento padrão no 
tratamento de gravidez ectópica rota com 
abdome agudo hemorrágico e instabilidade 
hemodinâmica. 
A cirurgia clássica é a SALPINGECTOMIA 
TOTAL (tipo Fritsch). 
A principal indicação de LAPAROTOMIA é 
nos casos em que há INSTABILIDADE 
HEMODINÂMICA. Geralmente, nas demais 
situações, a indicação pode ser VIA 
LARPOSCÓPICA. 
Indicações de laparotomia: 
1. Choque hipovolêmico 
2. Massa anexial > 5cm 
3. Localização não tubária (cervical, 
abdominal) 
4. Múltiplas aderências 
Em casos de prole não constituída. . . pensar 
na possibilidade de optar pela 
SALPINGOSTOMIA (preservação da tuba)! 
Doença Trofoblástica Gestacional 
Gestação que evolui de forma anormal, 
cursando com proliferação anormal e 
desordenada do TECIDO PLACENTÁRIO. 
A doença trofoblástica gestacional 
apresenta a forma benigna (mola hidatiforme – 
MH) e maligna (neoplasia trofoblástica 
gestacional). 
A mola hidatiforme é a forma clínica mais 
comum e divide-se em dois tipos distintos: mola 
hidatiforme completa (MHC) e mola hidatiforme 
parcial (MHP). 
O grande marcador biológico da doençaé a 
gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida 
principalmente pelo sinciciotrofoblasto. 
Mola Hidatiforme 
É a placenta que apresenta aumento 
anormal das vilosidades com vilos coriônicos 
vesiculares acompanhados por proliferação 
trofoblástica. 
 
Os fatores de risco mais comuns associados 
à mola hidatiforme são: 
 Antecedente de gestação molar prévia. 
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 Extremos de vida reprodutiva 
(adolescentes ou acima de 40 anos). 
MOLA COMPLETA 
A característica da mola completa é a 
proliferação exagerada e anormal do tecido 
trofoblástico, NÃO desenvolve embrião, 
membranas e cordão umbilical. Na imagem 
ultrassonográfica, as múltiplas vesículas são 
descritas com aspecto em “cachos de uva” ou 
“flocos de neve”. 
 
A principal característica histológica é a 
hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do 
sinciciotrofoblasto. Há presença do marcador p57! 
Do ponto de vista genético, a mola completa 
origina-se por um ÓVULO “VAZIO” fecundado por 
espermatozoide 23X. Logo, observe que o 
material genético é exclusivamente PATERNO. 
MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA 
Para o raciocínio da mola parcial ou 
incompleta, pense em “quase” uma gestação 
normal. Macroscopicamente, existe a proliferação 
anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico 
com formação de múltiplas vesículas e pode ser 
encontrado embrião com múltiplas malformações 
e restrição do crescimento fetal. 
 
Na mola parcial, o marcador p57KIP2 está 
presente devido a sua expressão pelo alelo 
materno. 
RISCO DE EVOLUÇÃO PARA NTG!!! 
A mola COMPLETA tem maior chance de 
progressão para a forma maligna (NTG) em 15 a 
20% dos casos. 
Já a mola hidatiforme PARCIAL tem menos 
risco de evolução para neoplasia trofoblástica 
gestacional (em 5% dos casos). 
Quadro Clínico 
 hCG MUITO ELEVADO! Valores acima de 
200.000 mUI/Ml; Os níveis podem chegar 
até 1 milhão de mUI/Ml; 
 SANGRAMENTO VAGINAL! É o sintoma + 
comum! Ocorre Ocorre por volta da 4ª a 
16ª semana de gestação, é de coloração 
escura, indolor, geralmente de pequena 
quantidade. Pode haver 
concomitantemente, eliminação de 
vesículas por via vaginal (patognomônico 
da doença); 
 HIPERÊMESE GRAVÍDICA! A presença 
de vômitos geralmente está presente; 
 ÚTERO AUMENTADO PARA A IDADE 
GESTACIONAL: sinal encontrado em 41% 
dos casos; 
 CISTOS TECALUTEÍNICOS: são cistos 
ovarianos BENIGNOS uni ou bilaterais, 
formados pela hiperestimulação ovariana, 
decorrentes dos altos títulos de hCG. 
OBS.: após esvaziamento uterino os cistos 
regridem espontaneamente. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Material restrito, favor não reproduzir nem distribuir sua posse!!! Nenhum serviço de impressão e xerox pode redistribuir este material a outros clientes!!! 
 HIPERTIREOIDISMO: todos os sinais, 
como taquicardia, tremores finos e 
extremidades quentes, intolerância ao 
calor, fraqueza muscular, sudorese e perda 
de peso, podem surgir nos casos de 
gestação molar avançada em 2% dos 
casos; 
 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA 
DA GESTAÇÃO ANTES DE 20 SEMANAS: 
o grande volume uterino em crescimento 
faz o corpo entender que é necessário 
aumentar o fluxo sanguíneo para a região; 
 ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO: O 
padrão ocorre como imagens em “cachos 
de uva” ou “flocos de neve”, com múltiplas 
áreas anecoicas entremeadas com ecos 
amorfos que correspondem às vesículas. 
Na mola hidatiforme parcial essa imagem 
pode estar ausente – mas há placenta 
espessada, hiperecoica com imagens 
císticas. 
Tratamento 
Deve-se internar a gestante logo ao 
diagnóstico e programar o esvaziamento molar. 
Para programação do esvaziamento molar, 
estabiliza-se a paciente clinicamente e solicitam-
se exames laboratoriais (dosagem sérica do hCG, 
hemograma, coagulograma, função tireoidiana, 
tipagem sanguínea e radiografia de tórax). 
Esvaziamento Molar 
A ASPIRAÇÃO A VÁCUO é o tratamento de 
eleição por ser um procedimento de menor risco. 
Nas molas de menor volume, pode-se optar pela 
aspiração manual intrauterina (AMIU) e, para 
facilitar a aspiração de conteúdo molar em útero 
de maior volume, pode-se optar por aspiradores 
elétricos. A aspiração a vácuo pode ser 
completada por CURETAGEM com cureta romba 
ou fenestrada se opção do cirurgião. 
 NÃO ESTÁ INDICADO o uso de 
MISOPROSTOL! 
O útero é dilatado com velas de Hegar e 
depois inicia-se a infusão de ocitocina. 
A histerectomia é reservada para mulheres 
com idade superior a 40 anos e prole constituída. 
 Os ovários devem ser preservados, mesmo 
que na presença de cistos tecaluteínicos 
volumosos. 
OBS.: lembrar de avaliar a incompatibilidade Rh 
 indicação de imunoglobulina anti-D a todas 
as pacientes RhD negativo que não foram 
sensibilizadas. 
. . . Após o tratamento . . . Qual o 
Seguimento Pós-Molar?!? 
Realizar: 
 Dosagem β-hCG seriado  SEMANAL até 
se tornar negativo; Negativou?!? Mensal 
por + 6 meses! 
 Anticoncepção: oral, injetável, adesivo, 
implante. . . EXCETO: DIU ou SIU! 
OBS.: alguns serviços realizam a titulação do hCG 
a cada 15 dias e não semanalmente até ser 
indetectável (< 5 mUI/mL)! Após 3 dosagens 
semanais negativas, deve ser acompanhado 
mensalmente por mais 6 meses 
Quando suspeitar de evolução para NTG? 
 Curva do hCG em platô (oscilação < 10% 
no título do hCG) por 3 semanas, em 4 
valores; 
 
 Curva do hCG em ascensão (>10%); 
 
 Presença/Aparecimento de metástases; 
 Diagnóstico histológico de NTG; 
 Nível do hCG mantém-se elevado por >6 
meses. 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Neoplasia Trofoblástica Gestacional 
É a forma maligna da doença trofoblástica 
gestacional. 
Antes de iniciar o tratamento da NTG, é 
necessário ESTADIAR a paciente para orientar o 
tratamento mais adequado por meio da 
quimioterapia por agente único ou pela 
poliquimioterapia. 
Segundo a FIGO O score ≤ 6 indica BAIXO 
RISCO, e a paciente é tratada com quimioterapia 
por agente único. Já o score de risco > 6 significa 
ALTO RISCO e grande risco de 
quimiorresistência. Nesse caso, está indicado 
tratamento com múltiplos agentes 
antineoplásicos.
 
BAIXO RISCO: total de score até 6; ALTO RISCO: total de score ≥ 7; ULTRA-ALTO RISCO: total de escore ≥ 13.
Principais focos de metástase? Pulmonar, 
cerebral, hepática e vaginal! 
Tratamento 
Tratamento da NTG de BAIXO RISCO: é 
indicado o tratamento por agente único, e a 
escolha é o METOTREXATO (MTX) ou também a 
opção do uso da actinomicina D (ACTD). Após o 
hCG tornar-se negativo, devem-se repetir mais 2 
ciclos de quimioterapia para consolidação e 
diminuição das taxas de recidivas da doença. 
A histerectomia é uma alternativa como 
tratamento inicial para as pacientes com idade 
avançada (superior a 40 anos) e prole definida. 
Tratamento da NTG de ALTO RISCO: está 
indicado o tratamento com poliquimioterapia. O 
esquema de primeira linha é o chamado EMA-CO 
(etoposide, metotrexato, actinomicina D, 
ciclofosfamida e vincristina). As pacientes de alto 
risco tratadas com poliquimioterapia 
apresentaram taxa de sobrevida de 80%, e 30% 
apresentam resistência ou recidiva. 
. . . Após o tratamento . . . Qual o 
Seguimento Pós Neoplasia Trofoblástica 
Gestacional?!? 
Após hCG tornar-se negativo nas pacientes 
classificadas como baixo risco, deve-se seguir 
dosagem a cada 2 semanas por 3 meses e, após, 
mensalmente após completar 1 ano. Geralmente 
após 1 ano, o risco de recidiva é menor que 1%. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Se pacientes forem de alto risco, deve ser 
indicado seguimento por 18 meses e, se de ultra-
alto risco,por 5 anos após hCG negativo. 
Nesse período, é fundamental a orientação 
da ANTICONCEPÇÃO para o controle da remissão 
do hCG. 
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Referências 
Estratégia MED. Obstetrícia. Sangramento 
de Primeira Metade da Gestação. Curso 
Extensivo. 2022.