APG 24 é legal

Prévia do material em texto

APG 24 É LEGAL? 
OBJETIVOS 
• Compreender a classificação, epidemiologia, a 
clínica e o manejo do aborto 
• Conhecer as técnicas de aborto 
• Entender a legislação do aborto 
ABORTAMENTO 
DEFINIÇÃO: O aborto é a expulsão de feto pesando 
menos de 500 g ou com menos de 20 semanas de 
gestação. Podendo ser espontâneo ou provocado, 
precoce (até 12s) ou tardio (12-20s) (OMS 1976). 
EPIDEMIOLOGIA 
• Cerca de 75% dos ovos fertilizados são 
abortados antes do atraso menstrual. 
• Em gestações diagnosticadas clinicamente, 
10% há aborto espontâneo antes de 12 
semanas. 
FORMAS CLÍNICAS 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
gravidez complicada por sangramento antes de 22 
semanas. 
Hemorragia: É o elemento mais comum e costuma ser 
o primeiro a revelar distúrbios na evolução da gravidez. 
De modo geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é 
menor do que na interrupção inevitável. Os 
sangramentos precoces, de longa duração, escuros e 
do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. 
Aproximadamente 30% das gestações apresentam 
sangramento no 1° trimestre, e metade delas resultam 
em aborto. 
Dores: Precedem, acompanham e geralmente 
sucedem a hemorragia. São provocadas por 
metrossístoles fugazes e intermitentes. Contrações 
regulares, como as do trabalho de parto, espelham 
processo irreversível. Deve ser lembrado que o 
abortamento, muitas vezes, é precedido pela morte 
do embrião, e as perdas sanguíneas e as cólicas, antes 
de constituírem ameaça, anunciam interrupção 
inevitável. 
Exame físico: 
• sangramento vaginal em pequena quantidade, 
acompanhado ou não de dor em região 
hipogástrica. 
• Colo uterino fechado e tam. do útero 
compatível com a idade gestacional. 
• US: atividade cardíaca do feto, se inferior a 6 
semanas, SG regular. Hematoma subcoriônico 
(4-40% dos casos de ameaça de abortamento) 
 
Tratamento: 
• Repouso relativo, não tendo fundamento a 
obrigatoriedade de acamar-se. 
• O coito deve ser proibido enquanto perdurar a 
ameaça 
• Tranquilizar a gestante, sem, contudo, exibir 
demasiado otimismo (metade aborta); 
consumada a interrupção, mostrar não haver, 
em geral, tendência a repetição 
• Administrar antiespasmódicos e analgésicos 
nas pacientes com cólicas 
• A progesterona vaginal não está recomendada 
no abortamento esporádico. 
 
Figura 19.2 Hematoma subcoriônico. SG, saco 
gestacional; H, hematoma. 
 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
Clínica: sangramento de cor viva em maior quantidade 
e presença de embrião e decídua ao exame do material 
eliminado 
• Raro após as 8 semanas 
• A partir de 8 semanas o processo de 
abortamento adquire características de 
trabalho de parto 
• O episódio é, quase sempre, precedido por 
período de ameaça de abortamento 
Exame físico: 
• vol. Uterino correspondente à idade 
gestacional (exceto em morte antiga do ovo). 
• Colo uterino permeável, notando-se as 
membranas herniadas pelo orifício externo. 
QUADRO CLÍNICO INCONFUNDÍVEL, DISPENSA 
EXAMES COMPLEMENTARES. 
Tratamento: depende da idade gestacional 
Abortamento precoce: expectante, médico ou 
cirúrgico. 
Expectante: 
• Até 8 semanas 
• Consegue a expulsão completa em até 80% dos 
casos. Critério comumente utilizado para 
atestar a expulsão completa é a ausência de 
SG e a espessura do endométrio < 30 mm. 
Tratamento médico: 
• Para pacientes que querem encurtar o tempo 
de expulsão, mas preferem evitar o 
esvaziamento cirúrgico. 
• Feito com misoprostol 80 microgramas via 
vaginal, repetindo a dose se necessário. 
(análogo à prostaglandina E1) 
• A paciente deve ser aconselhada de que o 
sangramento é mais intenso que o menstrual, 
potencialmente acompanhado de cólicas, e 
que a cirurgia poderá estar indicada se a 
expulsão não for completa. 
Tratamento cirúrgico: 
• Mulheres que se apresentam com hemorragia, 
instabilidade hemodinâmica ou infecção 
devem ser tratadas urgentemente pelo 
esvaziamento uterino. 
• Até 12 semanas são procedimentos de escolha 
a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou 
de curetagem 
• A aspiração é superior à curetagem 
Eficácia e complicações: 
A eficácia do esvaziamento uterino cirúrgico no 
abortamento precoce é de 99%. 
A hemorragia e a infecção podem ocorrer em todos os 
tipos de tratamento. Nessas condições, está indicado o 
antibiótico profilático: doxiciclina, 200 mg por via oral 
(VO), 1 h antes do procedimento cirúrgico ou, 
alternativamente, cefalosporina de primeira geração 
(cefalotina ou cefazolina 2 g por via intravenosa [IV]). O 
benefício da profilaxia antibiótica para o tratamento 
médico do abortamento precoce é desconhecido. 
Aconselhamento: 
• Abstenção sexual por 1 a 2 semanas após a 
expulsão completa do ovo no abortamento 
precoce, a fim de evitar infecção, embora não 
haja comprovação de sua eficácia. 
• Anticoncepção hormonal e dispositivo 
intrauterino (DIU), mesmo após o tratamento 
cirúrgico, podem ser utilizados imediatamente 
após o abortamento precoce, desde que não 
haja suspeita de abortamento séptico 
• Mulheres Rh-negativo não sensibilizadas 
deverão receber a imunoglobulina Rh (300 μg) 
imediatamente após o tratamento cirúrgico do 
abortamento precoce e dentro de 72 h do 
tratamento expectante ou do médico. 
Não há nenhuma investigação proposta até que 
ocorra o segundo abortamento precoce 
Abortamento tardio (após 12 semanas): 
O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, 
volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, o 
esvaziamento instrumental torna-se perigoso. A 
expulsão é acelerada pela administração de ocitocina 
em grandes doses: perfusão venosa de solução de 10 
unidades em 500 mℓ de lactato de Ringer ou 
misoprostol, por via vaginal, 400 μg a cada 4 h. 
Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o 
remanescente é extraído com pinça adequada. 
ABORTAMENTO COMPLETO 
• É frequente até 8 semanas 
• Considera-se abortamento completo quando, 
após a expulsão do ovo, cessam as cólicas e o 
sangramento reduz-se a perdas muito 
discretas. Só a evolução do caso confirma o 
diagnóstico. 
Ultrassonografia: 
• Útero vazio é a indicação certa de 
abortamento completo 
• Ecos intrauterinos centrais e escassos ou 
moderados podem representar coágulos 
sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e 
placenta. 
 
Abortamento completo 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
 
Quadro clínico: Está relacionado com a eliminação 
parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é 
terreno propício à infecção 
• É comum após as 8 semanas 
• O sangramento não cessa, é intermitente, 
pode ser intenso, e ocorre porque os restos 
ovulares impedem a contração uterina 
adequada. As cólicas persistem. 
Exame físico: O útero, amolecido, tem volume 
aumentado, mas o escoamento do líquido amniótico e, 
comumente, do feto reduz suas dimensões, que não 
são as previstas pela idade da gravidez. O colo está 
entreaberto. 
US: Massa focal ecogênica caracteriza o diagnóstico de 
restos ovulares 
 
Restos ovulares após abortamento incompleto 
Tratamento: O melhor tratamento para o 
abortamento incompleto é o esvaziamento cirúrgico, e 
nesse particular, a aspiração a vácuo. O tratamento 
expectante não é o mais indicado. 
ABORTAMENTO INFECTADO 
O abortamento infectado sucede, quase sempre, à 
interrupção provocada em más condições técnicas, 
mas esta não é sua única origem. 
Espontâneo ou intencional, há sempre antecedentes 
que a anamnese esclarece: abortamento incompleto, 
manipulação instrumental cavitária, introdução de 
sondas, laminárias, soluções diversas. 
• Os microrganismos causadores são os 
existentes na flora normal do sistema genital e 
dos intestinos: cocos anaeróbios (peptococos, 
peptostreptococos), E. coli, bacteroides, 
Clostridium perfringens 
• Há classificação clínica em: I, II e III 
1/ ENDO(MIO)METRITE 
É o tipo mais comum. A infecção é limitada ao 
conteúdo da cavidade uterina, à decídua e, 
provavelmente,ao miométrio. A sintomatologia é 
semelhante à do abortamento completo ou 
incompleto. A elevação térmica é pequena (pouco 
acima de 38°C), e o estado geral é bom; as dores são 
discretas. Não há sinais de irritação peritoneal, e tanto 
a palpação do abdome como o toque vaginal são 
tolerados. Hemorragia escassa é a regra. 
II/ PELVEPERITONITE 
Em função da virulência do microrganismo e, 
sobretudo, do terreno, a infecção progride, agora 
localizada no miométrio, nos paramétrios e anexos, 
comprometendo o peritônio pélvico. 
Todavia, a hemorragia não é sinal relevante. O sangue 
escorre mesclado a líquido sanioso, cujo odor é 
fecaloide, com presença de anaeróbios. Se um 
abortamento incompleto suceder à infecção, como é 
usual, eliminam-se fragmentos do ovo. A temperatura 
está em torno de 39°C, e o estado geral está afetado, 
com taquicardia, desidratação, paresia intestinal, 
anemia. As dores são constantes e espontâneas. A 
defesa abdominal está limitada ao hipogástrio e não se 
estende ao andar superior do abdome. 
O exame pélvico é praticamente impossível, tal a dor 
despertada. Feito muito delicadamente, nota-se útero 
amolecido, mobilidade reduzida e paramétrios 
empastados. O colo costuma estar entreaberto. 
III/ PERITONITE 
Trata-se da forma extremamente grave, da infecção 
generalizada. As condições da genitália repetem as da 
forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque 
séptico, decorrentes, em geral, do acometimento por 
gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides 
e Clostridium. A infecção por Clostridium piora o 
prognóstico. 
Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, 
filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido, 
desidratação acentuada, oligúria e icterícia são sinais 
gerais. 
Em outras pacientes, há endocardite, miocardite e 
subsequente falência do órgão. Tromboflebite pélvica 
e embolia pulmonar podem ser encontradas. São 
comuns abscessos no fundo de saco posterior, entre as 
alças e o epíploo, retroperitoneais, sub-hepáticos e 
subdiafragmáticos. 
TRATAMENTO 
São concomitantes ao esvaziamento uterino: 
o Anti-infecciosos de largo espectro: 
• Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 
900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia 
em 100 mℓ de solução de NaCl a 0,9% em 
infusão venosa por 30 min. Se não resolver em 
cerca de 24 a 48 h, deve-se associar 
ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 h 
• Após 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por 
via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 dias 
o Ocitócicos: Ocitocina, derivados ergóticos 
o Sangue, solutos glicosados ou salinos, lactato 
de Ringer, em função de anemia, desidratação, 
condições circulatórias, depleção de eletrólitos 
o Nos casos graves com choque séptico, deve-se 
seguir o tratamento de choque. 
o Na peritonite, os abscessos devem ser 
drenados pelo fundo de saco posterior ou pela 
via alta, dependendo da localização. O 
diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos 
resolve controvérsias sobre sua sede e 
extensão. 
o Na infecção causada por Clostridium, está 
indicada, por vezes, a histerectomia total com 
anexectomia bilateral, sendo inoperante o 
esvaziamento. 
ABORTAMENTO RETIDO 
O útero retém o ovo morto por dias ou semanas 
• Após a morte fetal pode ou não haver 
sangramento vaginal 
• US não apresenta BCF se o embrião tiver mais 
de 7mm ou não apresenta o SG 
Nas retenções prolongadas do ovo morto (mais de 4 
semanas), os distúrbios da hemocoagulação 
constituem a complicação mais temida. 
 
Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento 
retido no qual a ultrassonografia não identifica o 
embrião, estando o SG ≥ 25 mm. 
 
IMAGEM: Ovo anembrionário 
O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve 
ser sempre confirmado por duas ultrassonografias 
espaçadas de 7 a 10 dias. 
Tratamento: conduta expectante e médica 
(misoprostol). Intervenção cirúrgica (90%) 
ABORTAMENTO HABITUAL 
O abortamento habitual ou recorrente é definido como 
a perda de duas ou mais gestações. (2013) 
ETIOLOGIA: 
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS 
O abortamento habitual, definido como duas ou mais 
interrupções, afeta cerca de 5% dos casais tentando 
conceber; para três ou mais interrupções, a incidência 
é de 1%. 
A idade materna e o número de abortamentos 
anteriores são dois fatores de risco independentes 
para uma nova interrupção. A idade materna avançada 
está associada a declínio tanto no número como na 
qualidade dos oócitos remanescentes. A idade paterna 
também tem sido reconhecida como fator de risco. 
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS 
Em aproximadamente 5% dos casais com dois ou mais 
abortamentos recorrentes, pelo menos um dos 
parceiros, especialmente a mulher, é portador de 
anomalia estrutural balanceada, na maioria das vezes, 
uma translocação. 
Muito embora os portadores de translocações 
balanceadas sejam fenotipicamente normais, a perda 
fetal ocorre porque a segregação durante a meiose 
resulta em gametas com duplicação ou falta de 
segmentos nos cromossomos. Além da incidência 
maior de abortamento, essas gestações carreiam risco 
de crianças malformadas. 
A cada gestação, a chance de abortamento é de 20 a 
30%, às vezes de 50%. Isso significa que cerca de dois 
terços dos casais com translocação balanceada e 
abortamento recorrente têm recém-nascidos normais 
na gestação seguinte. 
 
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDIO 
A síndrome antifosfolipídio (SAF) talvez seja a causa 
mais importante de abortamento habitual. A SAF 
refere-se à associação entre anticorpos antifosfolipídio 
e trombose vascular ou prognóstico adverso na 
gravidez. 
Dos abortamentos habituais, 3 a 15% são causados por 
SAF. Mulheres com abortamento recorrente por SAF, 
sem tratamento, têm chance de apenas 10% de feto 
vivo. 
DOENÇAS ENDÓCRINAS 
Estão relacionadas: deficiência luteínica, 
hipotireoidismo (doenças autoimunes – Hashimoto) e 
síndrome do ovário policístico (SOP). 
A tireoidite de Hashimoto é 10 vezes mais frequente 
em mulheres do que em homens e está associada aos 
anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) e 
antitireoglobulina (anti-Tg). 
A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário 
policístico, disfunção ovariana, androgenismo e 
resistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das 
mulheres em idade de conceber. Já o ovário policístico 
(OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das 
mulheres com ciclos regulares ovulatórios, 
representando uma forma leve de hiperandrogenismo 
ovariano, também associada a maior resistência à 
insulina. 
Segundo algumas instituições de referência, todas 
essas doenças teriam associação elusiva com o 
abortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; 
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 
[RCOG], 2011; Sociedade de Endocrinologia dos 
Estados Unidos, 2013). Todavia, a Sociedade de 
Endocrinologia (2012) refere que mulheres com anti-
TPO positivo e hipotireoidismo (hormnônio 
tireoestimulante [TSH] > 2,5 mUI/ℓ) têm indicação de 
levotiroxina para tratar o abortamento habitual 
(outros referem que o nível de TSH deva ser > 3,0 
mUI/ℓ no 2o e no 3o trimestre). 
FATORES ANATÔMICOS 
• MALFORMAÇÕES UTERINAS: Têm incidência 
de 10 a 15% no abortamento habitual. As 
malformações uterinas deformam a cavidade 
uterina e prejudicam o desempenho 
reprodutivo, acentuando a incidência de 
abortamentos, parto pré-termo, crescimento 
intrauterino restrito (CIR), ruptura uterina e 
apresentações anômalas. A insuficiência 
cervical está frequentemente associada aos 
defeitos congênitos uterinos, o que explica por 
que o útero arqueado, a malformação mais 
leve, também ocasiona mau prognóstico 
obstétrico. O útero septado é o de pior 
prognóstico em virtude da má vascularização 
do septo. 
• INSUFICIÊNCIA CERVICAL: Determina, 
tipicamente, abortamentos de 2o trimestre. 
o O termo insuficiência cervical é 
utilizado para descrever a 
incapacidade do colo uterino em reter 
o produto da concepção no 2° 
trimestreda gravidez, na ausência de 
sinais e sintomas de contrações e/ou 
parto 
o 1: 1000 partos. 
o Representa 8 % dos abortamentos 
habituais 
 
A dilatação cervical com herniação das membranas 
visualizadas ao exame especular configura o quadro de 
insuficiência cervical aguda. 
 
Tratamento: cirúrgico: cerclagem 
• Cerclagem vaginal: Shirodkar e McDonald 
 
Operação de Shirodkar para o tratamento da insuficiência 
cervical durante a gravidez. A. Incisão anterior da mucosa 
vaginal na altura do orifício interno da cérvice. B. Bexiga 
descolada. C. Pequena incisão posterior da mucosa vaginal. 
D. A agulha de Deschamps, ou de modelo semelhante, é 
introduzida sob a mucosa, da porção anterior para a 
posterior; pela extremidade fenestrada é amarrada à fita 
cardíaca. E. A retirada da agulha traz a fita cardíaca, que 
contorna a metade da região cervical. F. Repete-se a 
manobra do outro lado, fixada a agulha à outra extremidade 
da tira. G. Retirada a agulha, toda a região cervical é 
circundada pela fáscia. H. Um ou dois pontos fixam a tira, 
ancorando-a na porção posterior. I 
 
Técnica de McDonald para a cura cirúrgica da insuficiência 
cervical durante a gravidez. Sutura em bolsa, à altura da 
junção cervicovaginal, com fio Ethibond 5 
• Cerclagem transabdominal 
 
Cerclagem transabdominal (esquemática). A. Anatomia da 
região. B. Fita cardíaca pela zona avasculada, mostrando-se 
esboçado o nó de aproximação 
 
• MIOMAS: Os miomas que distorcem a 
cavidade intrauterina podem determinar 
abortamento habitual de 2o trimestre. 
 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
• Cariótipo do casal 
• Avaliação citogenética no material de 
abortamento 
• USG transvaginal 3D 
• Dosagem de TSH e anti-TPO 
• Dosagem de testosterona livre/ total 
Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% 
dos casos de abortamento habitual. 
Tratamento: 
• Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-
implantação (DPI) nas alterações 
cromossômicas do casal 
• Na insuficiência luteínica, deve-se administrar 
progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias 
após a ovulação, até a transferência 
luteoplacentária entre 7 e 9 semanas 
• Administração de levotiroxina no 
hipotireoidismo (Hashimoto), desde que o TSH 
esteja > 2,5 mUI/mℓ 
• Redução de peso e metformina na SOP. Uma 
vez confirmada a gravidez, a metformina pode 
ser retirada na SOP (American Diabetes 
Association [ADA], 2017) 
• Administração de heparina e ácido 
acetilsalicílico (AAS) infantil na SAF (70% de 
tratamento bem-sucedido) 
• Resecção histeroscópica no útero septado e no 
mioma intracavitário. 
O casal com abortamento habitual de causa 
inexplicável deve ser confortado, comunicando-lhe a 
chance de êxito de 70% em uma próxima gravidez 
(ASRM, 2012). Antes de uma nova concepção, 
recomendam-se: mudança no estilo de vida com 
exercícios moderados e perda de peso, suplementação 
de ácido fólico, cessação do tabagismo, moderação no 
consumo de cafeína e de álcool. 
LEGISLAÇÃO ABORTO 
 
 
CONSEQUÊNCIAS DO ABORDO CLANDESTINO 
Por ser considerado crime previsto de reclusão, muitas 
mulheres procuram clínicas clandestinas que 
apresentam condições precárias e profissionais sem a 
qualificação necessária para conduzir o procedimento. 
Por isso, a prática realizada fora do ambiente hospitalar 
e nas condições descritas acima é responsável por 
cerca de pouco mais de 70 mil mortes de mulheres ou 
lesões permanentes por ano em todo o mundo. 
Mesmo sendo considerada crime em muitos países, a 
prática do aborto totaliza aproximadamente 44 
milhões anuais.