SÍNDROME NEFRÓTICA

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Ana Luiza Cardoso 
SÍNDROME NEFRÓTICA NA CRIANÇA 
DEFINIÇÃO ETIOLOGIAS 
É um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais 
à que se desenvolvem com o aumento patológico 
exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas 
Proteinúria maciça> 3,5g/dia e hipoalbuminemia (<2,4g/dl) 
- Quadro clínico completo inclui: edema, hiperlipidemia, 
lipiludúria. 
A proteinúria nefrótica classicamente se caracteriza por 
valores ≥ 50 mg/kg/dia ou ≥ 40 mg/m2/hora. 
 Pela dificuldade de coleta de urina na faixa pediátrica, a 
tendência atual é a de utilizar a relação 
proteína/creatinina em amostra isolada, sendo definida 
como proteinúria nefrótica quando essa relação é > 2 em 
mg/mg (U P/Cr > 2). 
- Causas primárias: Lesão histológica mínima (LHM), glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), glomerulonefrite 
membranoproliferativa (tipos I, II e III), glomerulonefrite proliferativa mesangial, glomerulopatia membranosa, 
glomerulonefrite crescêntica; 
-Pós infecciosa; Colagenoses e vasculites; Neoplasias; Drogas; Processos alérgicos 
-Outros: Nefropatia por IgA (Berger), síndrome de Alport, cicatriz pielonefrítica do refluxo vesicoureteral, diabete melito, 
miastenia grave, anemia falciforme, doença inflamatória intestinal crônica, amiloidose, feocromocitoma 
SÍNDROME NEFRÓTICA IDIOPÁTICA 
DEFINIÇÃO FISIOPATOLOGIA 
Cerca de 90% das crianças com síndrome nefrótica 
apresentam síndrome nefrótica idiopáticaà associada à 
doença glomerular primária, na ausência de doença ou 
fármaco identificáveis como causa; 
A SNI inclui diversos tipos histológicos: 
- Doença por lesão mínima; Proliferação mesangial; 
Glomerulosclerose segmentar e focal; Nefropatia 
membranosa; Glomerulonefrite membranoproliferativa 
As principais variantes histopatológicas de SNI na criança 
são a lesão histológica 
mínima (LHM) e a glomeruloesclerose segmentar e focal 
(GESF), observando-se o aumento desta variante nos últimos 
anos. 
Cerca de 90% dos casos de SNI primária respondeM à 
corticoterapia à remissão 
A grande maioria dos casos de SN apresenta mecanismos 
etiofisiopatogênicos relacionados com fatores genéticos, 
disfunção podocitária, disfunção imunológica ou a presença de 
fatores circulantes 
A filtração glomerular proporciona, seletivamente, a eliminação 
de água e escórias e a retenção de proteínas, células sanguíneas 
e outros elementos da circulação. 
A excreção de grandes quantidades de proteína através da 
barreira de ultrafiltração glomerular (BUFG) seria decorrente 
de agravos diversos sobre seus componentes, determinando 
aumento da permeabilidade às proteínas plasmáticas. 
Contribuem para esse fato a perda de cargas elétricas 
negativas da membrana basal glomerular (MBG), mutações e 
alterações de proteínas do podócito, desorganização ou 
disfunção dos componentes da fenda diafragmática, a presença 
de autoanticorpos, fatores circulantes e diversas anormalidades 
imunológicas. 
A anormalidade subjacente na síndrome nefrótica 
consiste em aumento da permeabilidade da parede do 
capilar glomerular, que leva à proteinúria maciça e 
hipoalbuminemiahipoalbuminemia; 
O podócito desempenha um papel crucial no 
desenvolvimento da proteinúria e progressão da 
glomeruloscleroseose lesão dos podócitos ou mutações 
genéticas nos genes que produzem proteínas do 
podócito podem causar proteinúria na faixa nefrótica 
Nas formas idiopática, hereditária e secundária da 
síndrome nefrótica, ocorrem lesões imunes e não 
imunes do podócito, que levam ao apagamento dos seus 
prolongamentos, diminuição no número de podócitos 
funcionais e alteração da integridade do diafragma em 
fenda; O resultado final consiste em aumento do 
“extravasamento” de proteínas 
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL 
Ana Luiza Cardoso 
Vários autores defendem a existência de um fator circulante secretado pelos linfócitos T dos 
pacientes com LHM, o qual desencadearia proteinúria maciça e fusão dos processos podais. Afeta a 
barreira de carga à proteinúria seletiva 
Os níveis urinários de CD80 correlacionam-se com a atividade da SN na LHM. 
Alguns autores consideram que a LHM seja um distúrbio de “dois golpes”. O “primeiro golpe” reside na 
indução podocitária de CD80, por exemplo, por meio de fatores circulantes como citocinas (IL-13), 
alérgenos, produtos microbianos, os quais induziriam a expressão podocitária de CD80. Esse fato, 
associado à disfunção dos mecanismos contrarregulatórios que normalmente inibiriam a expressão do 
CD80, como as células T regulatórias (Treg) e seus produtos (IL-10, CTLA4, TGF-beta), determinariam 
uma limitação na autorregulação do podócito (“segundo golpe”), perpetuando a proteinúria e a injúria 
glomerular observada na LHM 
Caracteriza-se pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 
50% dos glomérulos renais (lesão focal) e em partes das alças de cada 
glomérulo acometido 
Condições primárias: glomeruloesclerose focal e segmentar idiopática (GEFSI) 
Condições sistêmicas: anemia falciforme, HAS, HIV, LES, parvovírus 
É mais grave e menos responsiva a corticoterapia que a DLM 
Mecanismo: linfócitos T secretam citocina responsável pela lesão dos podocitos 
Mais grave que na DLM 
Afeta a barreira de tamanho à proteinúria não seletiva 
QUADRO CLÍNICO 
A principal manifestação clínica da SN, embora sua presença não seja 
essencial para o diagnóstico, é o EDEMA, que, em Lesão histológica mínima 
(LHM), geralmente é intenso, mole, frio, depressível, sujeito à ação da 
gravidade, em geral insidioso, podendo evoluir para anasarca e apresentando 
diversos mecanismos em sua patogênese; 
A criança não tratada ou que não responde bem à terapia apresenta-se 
adinâmica, evoluindo com ascite e hepatomegalia; 
Pode decorrer taquipneia pela compressão torácica; 
Há derrame pleural e aumento de volume dos genitais, principalmente no 
sexo masculino; Os cabelos são escassos, finos e quebradiços por causa da 
desnutrição; A pele é seca e friável com tendência de formação de estrias; 
A pressão arterial na LHM geralmente é normal, mas, em alguns casos, 
ocorre hipertensão transitória. 
No caso de outras glomerulopatias, como a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), a hipertensão 
arterial pode estar presente, sendo necessário o uso de anti-hipertensivos. 
A presença de distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipopotassemia, hiponatremia, etc.) pode se 
manifestar por alterações clínicas como cãibras; parestesias; síndrome convulsiva. 
Na GESF e nas outras glomerulopatias manifestações clínicas, como náuseas, vômitos, cefaleia, alteração 
do sensório, podem estar relacionadas com uremia; 
A dor abdominal também se manifesta nas grandes descompensações e em situações de hipovolemia ou 
associadas à peritonite primária ou celulites de parede abdominal 
É possível observar sinais de descalcificação óssea relacionada às alterações do metabolismo de vitamina 
D, cálcio e fósforo; 
A atopia é frequente, com prevalência de processos alérgicos das vias aéreas ou de pele; 
Essas crianças são propensas à aquisição de processos infecciosos, geralmente infecções de VAS 
(rinofaringites, sinusites e broncopneumonias), infecções de pele (celulite), peritonites, gastroenterites, 
ITU e sepse; Os agentes virais frequentemente estão associados às descompensações, podendo favorecer 
infecções bacterianas secundárias; Os principais agentes bacterianos são o Streptococcus pneumoniae e as 
bactérias Gram-negativas; 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de síndrome nefrótica é confirmado por exame de urina com a primeira urina da manhã para a razão proteína: creatinina e determinação dos níveis séricos de eletrólitos, 
ureia, creatinina, albumina e colesterol; 
Sedimento urinário: Além de proteinúria, em 25% dos pacientes com LHM, há hematúria, geralmente microscópica. Observa-se cilindrúria relacionada às perdas proteicas e lipidúria. 
Proteinúria: Considera-se a proteinúria nefrótica acima de 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m²/hora. Em amostra isolada de urina,valores > 2 são compatíveis com proteinúria nefrótica. 
O teste com ácido sulfossalicílico a 10% é um método alternativo e útil, principalmente no acompanhamento ambulatorial. 
Eletroforese de proteínas plasmáticas: são observados hipoalbuminemia e aumento da fração alfa-2. A IgG, especialmente IgG-1 e IgG-2, apresenta-se muito baixa, e a IgA e a IgM, 
elevadas. A IgE também pode estar aumentada e observa-se hipogamaglobulinemia na SNI. 
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Colesterol: Os níveis séricos do colesterol total, triglicérides e lipoproteínas acham-se elevados. A hiperlipidemia é consequência do aumento da 
síntese hepática de colesterol, triglicérides e lipoproteínas; da redução no catabolismo das lipoproteínas decorrente do aumento da atividade 
das lipases lipoproteicas; da perda urinária de HDL; e da redução da atividade do receptor de LDL. 
Complemento: Apresenta-se normal na LHM e na GESF 
Ureia e creatinina: Podem estar elevadas na instalação do edema ou em situações de hipovolemia. Em outras glomerulopatias (p.ex., GESF ou 
nefrotoxicidade), pode-se encontrar aumento persistente 
Indicações de biópsia renal (BR): Atualmente, as crianças entre 1 e 10 anos com sintomatologia exuberante e complemento sérico normal devem 
ser consideradas e tratadas como portadoras de LHM. Nesse grupo, classicamente, aquelas que não obtiverem remissão clínica e laboratorial 
após 8 semanas de corticoterapia seguidas ou não de 3doses de pulsoterapia com metilprednisolona, desde que não estejam infectadas, devem 
ser biopsiadas, pois provavelmente 
apresentam outros padrões histológicos 
TRATAMENTO 
TTO INESPECÍFICO TTO ESPECÍFICO 
Durante as fases de edema ou quando houver 
hipertensãohipertensão, deve ser recomendada uma dieta 
hipossódica ou assódica; 
Na ausência de hipervolemia hipervolemia, a ingestão 
hídrica é livre/ 
Na presença de edema, a primeira medida a ser tomada é 
a restrição sódica; 
É importante avaliar a presença de evidências de 
hipovolemia como taquicardia, pulsos fracos, 
extremidades frias, hipotensão e outros fatores 
adicionais, como hemoconcentração, elevação 
desproporcional da ureia e baixa fração de excreção de 
sódio (< 0,5%); 
- Nessa situação, realizar infusão de solução salina15 a 20 
mL/kg por 20 a 30 minutos e repetir conforme 
necessário; 
- A infusão de albumina 20%(0,5a 1 g/kg) é útil para 
aqueles pacientes que não respondem à expansão inicial. 
Os diuréticos devem ser evitados; 
- Quando necessário, nos quadros de anasarca e sem 
evidências de hipovolemia, introduzir diuréticos 
tiazídicoscomo a hidroclorotiazida 
Evita-se a depleção de potássio usando reposição com 
cloreto de potássio (2 a 4 mEq/kg/dia) ou espironolactona 
(1 a 5 mg/kg/dia); 
Naqueles casos resistentes a essa terapia ou com 
anasarca e hipervolêmicos hipervolêmicos, podem ser 
A resposta à corticoterapia é um marco importante na resposta terapêutica, estratificando-se a SN em corticossensível e 
corticorresistente 
Classicamente, para induzir remissão, utiliza-se prednisona diária (60 mg/m2 ou 2 mg/kg/dia; 
- máximo de 60 mg/dia, 3 vezes/dia ou dose única) 
- Durante 4 a 6 semanas (o KDIGO sugere dose única). 
Caso tenha ocorrido remissão à introduz-se 40 mg/m2 ou 1,5 mg/kg em dias alternados em dose única pela manhã (máximo 
de 40 mg/dia) por 4 a 6 semanas àEsse esquema é mantido por 6 meses, com diminuição lenta e progressiva da dose, caso a 
remissão se mantenha. 
Em casos com recidivas dentro dos 6 meses iniciais, volta-se para o esquema diário, mantido até 3 dias consecutivos após a 
remissão e, a seguir, reintroduz-se o corticosteroide em dias alternados; 
Se houver resistência ao tratamento inicial, pode-se utilizar pulsoterapia adicional com metilprednisolona (MP); - 30 
mg/kg/dose (máximo de 1 g) em dias alternados, 3 a 6 doses. 
Caso ocorra remissão completa, prosseguir a corticoterapia em esquema alternado por 1 ano, diminuindo a dose progressiva e 
lentamente; 
É importante a vigilância no controle da pressão arterial e o tratamento precoce das infecções àAs infecções funcionam 
como gatilho para a descompensação da SN 
O uso de outros imunossupressores, como ciclofosfamida, ciclosporina e levamizol, pode permitir a redução ou a retirada do 
corticosteroide na condução terapêutica, conforme a resposta do paciente; 
Em caso de pacientes corticossensíveis, recidivantes frequentes, uma opção válida é a ciclofosfamida (CYC) na dose de 2 
mg/kg/dia (máximo de 100 mg/dose e 168 mg/kg de dose cumulativa) em tomada única pela manhã por 60 a 90 dias, 
associada à corticoterapia em esquema alternado, com doses decrescentes de prednisonaprednisona; 
Em recidivantes frequentes e com objetivo de redução ou retirada do corticosteroide, uma alternativa é o emprego de 
levamizollevamizol, que é um imunomodulador; à Caso as recidivas persistam, recomenda-se a biópsia renal e a introdução de 
outros esquemas terapêuticos. 
Os inibidores da calcineurina (IC), ciclosporina (CsA) e tacrolimo (TCM) são considerados terapia de primeira linha no 
manuseio dos SNCR e uma alternativa para corticodependentes e recidivantes frequentes; O emprego recomendado da CsA 
é na dose de 4 a 5 mg/kg/dia a cada 12 horas 
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associados diuréticos de alça, como a furosemida (1 a 5 
mg/kg/dia); 
Edemas volumosos e persistentes = infusão EV de 
albumina a 20% (0,5 a 1 g/kg/dia) associada à furosemida 
(infusão lenta parenteral para redução do potencial de 
ototoxicidade) 
Em edemas refratários, associa-se albumina e furosemida 
parenteral em infusão contínua (0,1 a 0,2 mg/kg/hora ou 1 
a 5 mg/ kg/dia); 
- A coadministração de amilorida 
(associada a hidroclorotiazida ou clortalidonaclortalidona) 
pode ser estabelecida. 
Devem ser monitorados os efeitos colaterais potenciais e 
graves dos diuréticos; O tratamento antimicrobiano deve 
ser instituído rapidamente, levando em consideração o 
foco infeccioso, o estado clínico do paciente e o agente 
bacteriano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- O KDIGO recomenda seu uso por um período mínimo de 6 meses para avaliação da resposta. Naqueles pacientes com 
remissão parcial ou completa, os IC são utilizados por, no mínimo, 12 meses. 
O uso do TCM está indicado para aqueles pacientes que apresentam efeitos adversos à CsA 
 O tratamento da SNCR e da GESF é um dos principais desafios clínicos ao nefrologista pediátrico; 
 A maioria dos regimes terapêuticos nos casos de SNCR utiliza uma combinação de imunossupressor + corticoterapia (p.ex., 
baixas doses e em dias alternados) + estratégia antiproteinúrica com inibidores da enzima de conversão da angiotensina 
(IECA) e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) BRA); 
 Alternativa terapêutica nos casos de recidivantes frequentes e em alguns casos de SNCR: terapias prolongadas com 
metilprednisolona + agente alquilante ou a utilização isolada de CsA 
O emprego do micofenolato mofetil (MMF) é uma alternativa no uso prolongado de esteroides e/ou CsA ou nos pacientes com 
sinais de intoxicação medicamentosa; 
- Devem ser considerados os efeitos colaterais (gastrointestinais, hematológicos, maior risco de infecções, etc.). Os IECA 
e/ou os BRA têm sido usados com relativo sucesso, reduzindo inespecificamente a proteinúria, além de possuírem ação 
imunomoduladora com potencial redução de fibrose tubulointersticial; 
- Pode-se associar captopril (0,1 a 1 mg/kg/dia em 2 tomadas), enalapril (0,08 a 0,5 mg/kg/dia em 1 ou 2 tomadas) ou 
losartana (0,4 a 0,8 mg/kg/dia em tomada única);- Após 15 dias da introdução ou aumento da dose dos IECA ou BRA, deve-se 
monitorar a função renal e o nível sérico de potássio; 
- O KDIGO sugere que, nos casos de SNCR, os IECA/BRA sejam inicialmente combinados com os inibidores da calcineurina 
(IC). 
Outra medicação alternativa é o rituximabe (RTX), anticorpo monoclonal, anti-CD20; 
- Relatos de casos demonstram benefício, particularmente em recidivantes frequentes, córtico ou ciclosporina-dependentes 
e em situações de toxicidadeaos esteroides 
Vale lembrar que pacientes portadores de mutações genéticas que codificam proteínas estruturais podocitárias não se 
beneficiam do tratamento com imunossupressores, requerendo tratamento de suporte, monitoração terapêutica e 
programação para transplante renal, conforme o caso; 
 Sob terapêutica com altas doses de corticosteroides ou outras drogas imunossupressoras, não se podem utilizar vacinas de 
vírus vivos (varicela, sarampo, caxumba, rubéola, rotavírus e pólio oral); 
 A vacinação contra influenza deve ser aplicada anualmente para os pacientes e seus contatos domiciliares para redução de 
recidivas e morbidade; A vacinação antipneumocócica é desejável. 
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