UCT19 SP5

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SP5
1- Caracterizar clínica e laboratorialmente as situações de edema generalizado
 
2- Definir edema, identificando as diferentes causas e mecanismos
fisiopatológicos: relações entre as variáveis, tais como: pressão hidrostática,
coloidosmótica capilar e intersticial, permeabilidade capilar e drenagem linfática
EDEMA
Edema refere-se à presença de líquido excessivo nos tecidos do organismo. Em muitos casos, o
edema ocorre principalmente no compartimento de líquido extracelular, mas pode envolver
também acúmulo intracelular.
EDEMA INTRACELULAR:
Três condições são especialmente propensas a causar edema intracelular:
1. hiponatremia;
2. depressão dos sistemas metabólicos dos tecidos; e
3. nutrição celular inadequada.
Por exemplo, quando o fluxo sanguíneo a um tecido é reduzido, a oferta de oxigênio e
nutrientes é também reduzida. Se o fluxo se tornar tão lento que o metabolismo normal do
tecido não possa mais ser mantido, as bombas iônicas da membrana celular tornar-se-ão
deprimidas e os íons sódio que normalmente adentram a célula poderão não ser mais
bombeados para fora dela. O excesso de sódio intracelular causará efeito osmótico da água
para dentro das células. Em alguns casos, o processo pode aumentar o volume intracelular de
uma região tecidual – como uma perna isquêmica inteira, por exemplo – em duas a três vezes
seu tamanho normal. A ocorrência de um aumento de volume intracelular dessa magnitude é
geralmente prelúdio de morte tecidual.
O edema intracelular também pode ocorrer em tecidos inflamados. A inflamação geralmente
aumenta a permeabilidade da membrana celular, permitindo a entrada de sódio e outros íons
na célula, com subsequente entrada de água por osmose.
EDEMA EXTRACELULAR/INTERSTICIAL:
Ocorre edema extracelular quando excesso de líquido se acumula nos espaços extracelulares.
Há duas causas gerais desse tipo de edema:
1. extravasamento anormal de líquido do plasma aos espaços intersticiais através dos
capilares; e
2. incapacidade do sistema linfático de remover o líquido do interstício devolvendo-o para
o sangue, em geral denominada linfedema.
A causa clínica mais comum de acúmulo de líquido intersticial é a filtração capilar excessiva.
Muitas condições podem causar acúmulo de líquido nos espaços intersticiais devido ao
extravasamento anormal a partir dos capilares, ou devido ao impedimento da drenagem
linfática do interstício à circulação. A seguinte lista traz condições que podem causar edema
extracelular por esses dois tipos de anormalidade:
I. Aumento da pressão capilar
A. Retenção renal excessiva de sais e água (IRA, DRC)
B. Aumento da pressão venosa (IC, obstrução venosa, falência de bombas venosas)
C. Diminuição da resistência arteriolar (excesso de calor, fármacos ou substâncias
vasodilatadoras)
II. Diminuição das proteínas plasmáticas
A. Perda de proteínas pela urina (síndrome nefrótica)
B. Perda de proteínas através de áreas desprovidas de pele (queimaduras, feridas)
C. Incapacidade de produzir proteínas (doença hepática [cirrose], desnutrição
proteico-calórica grave)
III. Aumento da permeabilidade capilar
A. Reações imunológicas que causam liberação de histamina ou outros mediadores
imunológicos
B. Toxinas
C. Infecções bacterianas
D. Deficiência de vitaminas, especialmente vitamina C
E. Isquemia prolongada
F. Queimaduras
IV. Obstrução do retorno linfático
A. Neoplasias
B. Infecções e infestações (p. ex., nematódeos filarioides)
C. Cirurgia
D. Agenesia ou anormalidade dos vasos linfáticos.
CLÍNICA & EXAME FÍSICO:
A caracterização clínica deve ter início na anamnese, atentando-se para a data de início que
possibilita estabelecer sua duração, localização e evolução do edema. Completa-se a
investigação com os dados do exame físico.
A. Localização: generalizada ou localizada, sendo definida quando acomete apenas um
segmento do corpo (região sacral, membros superiores, face, membros inferiores),
podendo ser uni ou bilateral
● Edema generalizado → síndrome nefrítica, síndrome nefrótica, pielonefrite,
insuficiência cardíaca, cirrose, hepatite crônica, desnutrição proteica, fenômenos
angioneuróticos (edema alérgico), gravidez, toxemia gravídica, obesidade,
queimaduras graves, medicamentos (corticoides, AINEs, antagonistas do cálcio)
● Edema localizado → varizes, flebites, trombose venosa, síndrome da pedrada –
estiramento muscular da panturrilha –, processos inflamatórios, afecções dos
linfáticos, obesidade e postura → causado pela longa permanência na posição
sentada ou de pé, em decorrência da ação da gravidade – mole, indolor,
inelástico e desaparece rapidamente na posição deitada, com as pernas
elevadas
B. Intensidade: avaliada por meio de digitopressão por 10 segundos na região em que se
localiza o edema, observando-se a formação de uma depressão denominada fóvea ou
sinal do cacifo ou de Godet, graduada em uma escala de + a ++++, de acordo com sua
profundidade
C. Consistência: mole ou dura, também avaliada pela digitopressão
D. Elasticidade: elástica ou inelástica, caracterizada pela velocidade com que a fóvea se
desfaz
E. Temperatura da pele circunjacente: temperatura inalterada, pele quente (processo
inflamatório) ou pele fria (comprometimento da irrigação sanguínea)
F. Sensibilidade da pele circunjacente: indolor ou dolorosa (como ocorre no edema
inflamatório)
G. Coloração, textura e espessura da pele circunjacente: avaliar palidez, vermelhidão e
cianose, assim como se a pele está lisa, como no edema recente, ou espessa,
característica dos edemas de longa duração, ou enrugada, que indica que o edema está
em regressão.
3- Relacionar as causas de edema (renais, cardíacas, vasculares, inflamatórias,
hepáticas, endócrinas e nutricionais) com os mecanismos fisiopatológicos
envolvidos
4- Sistematizar as condutas diagnósticas e terapêuticas adequadas para
pacientes apresentando edema
5- Descrever o diagnóstico de hipóxia no edema pulmonar, explicando-a
fisiopatologicamente
EDEMA PULMONAR
O Edema Agudo de Pulmão (EAP) é uma síndrome clínica caracterizada pela transudação de
líquido para o espaço alveolar, sendo o resultado de um desequilíbrio entre os fatores
reguladores do transporte de líquido da microcirculação pulmonar para o espaço intersticial
pulmonar, ou seja, desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica.
Tipos de Edema Agudo de Pulmão (EAP)
Existem dois tipos diferentes de edema pulmonar em humanos: o edema pulmonar
cardiogênico (hidrostático/ hemodinâmico) e o edema pulmonar não cardiogênico.
Embora tenham causas distintas, o edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico podem
ser de difícil distinção por conta de suas manifestações clínicas semelhantes.
Diagnóstico do Edema Agudo de Pulmão
O diagnóstico preciso de edema agudo de pulmão requer uma compreensão das alterações
microvasculares. No pulmão normal, o extravasamento de proteínas e de líquido ocorre
principalmente através de pequenas lacunas entre os vasos capilares. Tais fluidos e solutos
penetram o espaço intersticial alveolar normalmente, porém não penetram nos alvéolos, pois o
epitélio alveolar é composto por junções muito estreitas. Ainda sob condições normais, os
capilares linfáticos removem a maior parte desse fluido filtrado do interstício e o transporta
novamente à circulação sistêmica.
Um rápido aumento da pressão hidrostática no capilares pulmonares, levando ao aumento das
vias de filtragem de fluidos, é a marca registrada do edema cardiogênico ou da sobrecarga de
volume. A pressão hidrostática aumentada no capilares pulmonares, geralmente se deve a
elevação da pressão venosa pulmonar decorrente do aumento da pressão diastólica final do
ventrículo direito e o aumento na pressão atrial esquerda. Suaves elevações da pressão atrial
esquerda (18 a 25 mm Hg) podem causar edema.
Com isso, ocorre rompimento do epitélio pulmonar, inundando o alvéolos com líquido pobre em
proteínas. Por outro lado, o edema pulmonar não cardiogênico é causado por um aumento na
permeabilidade vascular do pulmão, resultando em um aumento do fluxo de líquido e proteínano interstício pulmonar e espaços aéreos.
No Edema Agudo de Pulmão não cardiogênico, o edema possui um alto teor de proteínas,
porque a membrana do sistema vascular é mais permeável ao exterior e ao movimento de
proteínas plasmáticas.
Quadro Clínico e Exame Físico Edema Agudo de Pulmão
O quadro clínico do EAP cardiogênico e não cardiogênico é semelhante. O edema intersticial
leva a dispneia; o preenchimento alveolar por líquido causa hipoxemia, podendo estar
associado com tosse e expectoração de líquido espumoso.
SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA - EDEMA PULMONAR NÃO
CARDIOGÊNICO
Descrita pela primeira vez em 1967, a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ou
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) significa: síndrome aguda em que há
hipoxemia grave em pulmões com edema não cardiogênico, o que histologicamente
corresponderia ao padrão de dano alveolar difuso e formação de membrana hialina.
Por se tratar de uma síndrome e não uma única doença, seu diagnóstico nem sempre é fácil.
Sabe-se que o fator desencadeante do processo é uma alteração da permeabilidade da
membrana alvéolo-capilar que leva a um extravasamento de líquido para o espaço intersticial e
daí para os alvéolos, gerando edema e, por inativação do surfactante e pelo peso dos pulmões,
à formação de atelectasias. Esse fato desencadeia consequências diretas no funcionamento do
órgão e interfere não somente nas trocas gasosas, mas também na mecânica respiratória.
O Consenso de Berlim, publicado em 2012, definiu de forma mais clara as bases para seu
diagnóstico.
ATENÇÃO! Para excluir o edema cardiogênico, é sugerido uma avaliação mais objetiva, como o
ecocardiograma. No entanto, é importante que o paciente não tenha um histórico de
insuficiência cardíaca e nem sinais que indiquem disfunção ventricular esquerda.
De acordo com a literatura estudada, a SARA é definida por uma alteração na membrana
alvéolo-capilar. Ou seja, em resposta a uma agressão local ou a distância, ocorre aumento da
permeabilidade capilar gerando edema inicialmente intersticial que progridem para edema
alveolar.
1. Com o insulto primário (infeccioso, cirúrgico, traumatológico, secundário a VM
inadequada) tem início uma resposta inflamatória pulmonar no nível do alvéolo.
2. A primeira fase é exsudativa, mediada por células imunes e que vai destruir a
membrana alveolocapilar, permitindo que o conteúdo do plasma extravase e inunde o
interstício e os alvéolos. O infiltrado neutrofílico e o macrofágico vão perpetuar e
propagar o insulto.
3. O exsudato inflamatório vai provocar disfunção do surfactante, e a lesão do epitélio com
posterior descamação interromperá a produção do surfactante, levando a colapso
alveolar. Além disso, a perda da integridade do epitélio compromete a função dos
canais iônicos que proveriam o equilíbrio osmótico necessário para regredir o edema
alveolar de volta para o interstício.
4. Há ainda formação de membrana hialina no espaço alveolar que, junto com as demais
alterações, vai provocar disfunção da troca gasosa e hipoxemia.
5. No âmbito vascular também ocorrem alterações de permeabilidade e tônus vasomotor
associado à formação de microtrombos. O resultado é hipertensão pulmonar e aumento
de pós-carga de ventrículo direito. Há perda da resposta vasoconstritora à hipoxemia,
gerando shunt e piorando a hipoxemia.
***A cascata de coagulação também é ativada, causando a formação de trombos
microvasculares. O edema pulmonar não cardiogênico leva ao preenchimento alveolar, parcial
ou total, gerando áreas de não pareamento entre a ventilação alveolar e a perfusão sanguínea
capilar (distúrbio VA’/Q’), principalmente áreas de shunt (V/Q = zero). As áreas de shunt são
também secundárias às microatelectasias que se formam por instabilização das unidades
alveolares e das pequenas vias aéreas, decorrentes da inativação da substância surfactante
pelas proteínas plasmáticas e pela ação da gravidade. Ou seja, essa instabilidade é decorrente,
em parte, do peso do pulmão edemaciado. Por isso, é mais evidente nas porções dependentes
da gravidade→ posição prona como um dos manejos no paciente com SARA!
***Na fase subaguda (7 a 14 dias), predominam fenômenos de reparação, com reabsorção do
edema e proliferação de pneumócitos tipo II e de fibroblastos, além de deposição de colágeno.
Na fase crônica, pode haver resolução do processo, com reabsorção do edema e redução do
infiltrado neutrofílico, ou graus variados de fibrose pulmonar decorrente da agressão intensa
da fase aguda da lesão ou manutenção do estímulo inflamatório.
VENTILAÇÃO PROTETORA
➢ A ventilação mecânica pode ser uma fonte de lesão pulmonar com consequências importantes no
desfecho do quadro respiratório. Para entender como a VM age no pulmão, é preciso conhecer sua
estrutura.
➢ O esqueleto pulmonar é composto por fibras de colágeno e elastina que formam uma rede que
integra hilo, pleura visceral e que se conectam até o nível dos alvéolos. As fibras de elastina são
elásticas e acomodam certo grau de força e deformidade. As fibras de colágeno são inextensíveis e
ficam enroladas quando o pulmão está em repouso e se desenrolam totalmente na capacidade
pulmonar total, servindo como limite de distensão. Os pneumócitos ficam ancorados nesse esqueleto
e sentem sua distensão, que a partir de certo grau pode levá-los a ativar uma cascata inflamatória.
Distensão acima do suportado pelas fibras colágenas pode levar à ruptura dessas estruturas.
➢ Os conceitos de stress e strain também são fundamentais no entendimento da ventilação protetora.
Stress é a propagação interna da força de reação contra uma carga externa e strain é a deformidade
que essa ação causa na estrutura.
➢ Stress = k . strain (onde k é a elastância específica pulmonar).
➢ Clinicamente, podemos entender o stress como as forças dentro da estrutura pulmonar que reagem à
pressão transpulmonar (pressão de via aérea menos pressão pleural). O strain é a deformidade da
estrutura a partir do volume de repouso, ou seja, relação entre volume corrente e capacidade residual
funcional (ΔV/CRF). Dessa maneira, barotrauma (stress) e volutrauma (strain) são fenômenos
dependentes, um se relaciona com o outro. Biotrauma é a lesão causada pela ativação de cascatas
inflamatórias pelas células pulmonares, e que ocorre antes mesmo de a deformação do parênquima
levar à ruptura de estrutura. Atelectetrauma é a lesão que ocorre quando unidades pulmonares são
abertas e fechadas a cada ciclo. Essas são as lesões pulmonares que se creditam à VM e o racional da
ventilação protetora.
➢ Por causa dos efeitos deletérios da ventilação mecânica, principalmente quando com altos valores de
volume corrente (Vt) e altas pressões de platô (Pplat) na busca por normalizar níveis de PaCO2 e pH
sanguíneo, comumente alterados na SDRA, passou-se a buscar alternativas ventilatórias e o
resultado é o conceito de ventilação protetora. Esta é uma estratégia que busca causar a menor lesão
pulmonar possível ao reduzir stress/strain.
➢ Sabe-se que priorizar uma ventilação menos danosa ao pulmão diante de níveis de pH ou PaCO2 é
mais importante na recuperação do paciente, além de ficar claro que lesar o pulmão tem impacto
negativo sistêmico. Houve benefício da ventilação com menor volume corrente independentemente
da complacência estática, o que pode indicar que o volume corrente habitual da época era lesivo
mesmo aos pulmões saudáveis pelo stress/strain que provoca. A ventilação protetora deveria ter Vt 6
mL/kg e Pplat ≤ 30 cmH2O.
POSIÇÃO PRONA
➢ Modificar a posição do paciente de supina para prona leva a mudanças fisiológicas que podem ser
interessantes no contexto da SDRA.
➢ A elastância do sistema respiratório é composta pela elastância pulmonar e da parede torácica. A
região dorsal do tórax é mais rígida do que a ventral (coluna vertebral e musculatura paravertebral),
assim, na posição prona, a elastância da parede torácica aumenta, já que o tórax vai expandir para o
abdome e a região dorsal.
➢ No paciente em posição supina, a insuflação alveolar diminuia partir do esterno em direção à coluna
vertebral por conta do peso do parênquima pulmonar sobre ele mesmo, sendo a parte dorsal maior e
mais dependente da gravidade pelo formato de pera dos pulmões. Na SDRA o peso do pulmão
aumenta e seu efeito sobre a insuflação pulmonar também, ficando a região dorsal menos aerada. Ao
mudar o paciente para posição prona, podemos recrutar áreas pouco aeradas nas regiões
dependentes dorsais, e, se esse efeito for maior que o derrecrutamento das regiões ventrais, diminuir
a elastância pulmonar.
➢ À primeira vista pode-se pensar que na posição prona a elastância do sistema respiratório aumenta,
pois agora o tórax tem de expandir contra sua parede dorsal, que é mais rígida, aumentando o
componente elástico da parede torácica. No entanto, a elastância total pode não aumentar e até
mesmo diminuir se o componente elástico do tecido pulmonar diminuir. Isso vai depender de quanto
tecido pulmonar será recrutado ao se retirar o peso da sua região dorsal. Assim, o efeito global da
posição prona na complacência depende da somatória dos seus eventuais efeitos benéficos sobre a
complacência pulmonar subtraídos de eventuais reduções da complacência de caixa torácica.
➢ Na posição prona, a oxigenação tende a melhorar em até 80% dos pacientes. Apesar de não haver
um mecanismo formal descrito, talvez o recrutamento da região dorsal do pulmão possa explicar esse
fenômeno. Outros mecanismos possíveis incluem a redistribuição de fluxo com melhora da relação
V/Q e mesmo a melhora hemodinâmica ocasionada pela descompressão do ventrículo direito.
➢ A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VM) pode ser reduzida ou prevenida no
paciente ventilado em posição prona. Isso porque nessa posição o pulmão é mais homogeneamente
insuflado e o stress da ventilação mais bem distribuído pelo parênquima, causando menos strain
dinâmico alveolar em razão de um aumento da capacidade residual funcional.
➢ Outro fator protetor da prona durante a ventilação mecânica é que quanto maior for o recrutamento
da região dorsal pulmonar, menos abertura e colapso alveolar vão existir durante os ciclos
respiratórios, o que é uma fonte de lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica.
➢ Muitos trabalhos fisiológicos, randomizados e metanálises mostraram benefícios da posição prona em
pacientes com SDRA. Um dos mais importantes comparou posição supina e prona em pacientes com
SDRA grave (pelos critérios da definição de 1994) sob VM. Os pacientes randomizados para prona
ficaram nessa posição por pelo menos 16 horas seguidas diariamente até melhora do quadro. O
desfecho principal foi menor mortalidade em 28 dias no grupo prona. Houve menor mortalidade
também em 90 dias, além de o tratamento não causar maiores complicações ou efeitos adversos.
➢ Pode-se avaliar se o paciente responde à posição prona de duas maneiras: com o aumento da
PaO2/FiO2 > 20 mmHg após 15h em posição prona, ou pela redução de PaCO2 > 2 mmHg após 15h
em posição prona. Há evidência de que ser respondedor pelo critério de PaCO2 está relacionado a
maior ganho de complacência pulmonar, redução de espaço morto alveolar e redução de Pplatô, e,
por conseguinte, a melhor prognóstico.
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
O recrutamento alveolar é uma manobra feita com o intuito de abrir regiões colapsadas e, com posterior
titulação da PEEP, mantê-las abertas. Isso levaria a melhor oxigenação e redução de stress/strain por
aumentar a capacidade residual funcional (CRF). Durante a manobra são alcançadas altas pressões
transpulmonares e sempre houve preocupação com evento adverso hemodinâmico e barotrauma.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
A terapia com bloqueio neuromuscular nos pacientes com SDRA grave reduz mortalidade, tempo de
ventilação mecânica e incidência de barotrauma. Por esses motivos deve-se começar precocemente nos
pacientes com SDRA grave e a maior evidência sugere manter por 48 h em infusão contínua.
CORTICOSTEROIDES
➢ A SDRA é uma doença mediada por intensa resposta inflamatória e que pode atingir tamanha
dimensão que provoque fibrose pulmonar, disfunção orgânica múltipla ou morte. Dessa maneira, é
natural buscar por terapias anti-inflamatórias para brecar a evolução da doença.
➢ O uso de corticoide como controle de doenças inflamatórias é bastante difundido e por isso também
foi testado no contexto da SDRA. Ainda há certa indefinição quanto ao benefício da terapia e como
administrá-la. O que se sabe é que não deve ser iniciada tardiamente, após 14 dias de evolução, pois
nessa situação provocou aumento de mortalidade. O uso de doses altas, maiores do que 2 mg/kg/dia,
também não encontrou bons resultados que o justifiquem.
➢ O guideline da Society of Critical Care Medicine e da European Society of Intensive Care Medicine
reúne as evidências atuais e recomenda: na SDRA moderada a grave precoce (< 6 dias),
metilprednisolona 1 mg/kg/dia, na tardia (> 6 dias) a dose de 2 mg/kg/dia, mantida por 14 dias, com
melhor desfecho de mortalidade e tempo em VM. O uso do corticoide nessa situação foi associado a
maior hiperglicemia, mas não a fraqueza muscular ou sangramento gastrointestinal.
MANUTENÇÃO DO BALANÇO HÍDRICO
A SDRA tem como fisiopatologia o aumento da permeabilidade endotelial com consequente edema e
extravasamento de fluido e proteína para o espaço intersticial e alvéolos. Esse infiltrado inflamatório aumenta
o peso do pulmão, leva a atelectasia e dificuldade na troca gasosa. Soma-se ainda aumento de pressão
hidrostática no leito vascular pulmonar secundário a ressuscitação volêmica que a maioria dos pacientes
críticos recebe.
- As evidências mais recentes têm mostrado que permitir balanço hídrico positivo sustentado por toda
a internação provoca pior desfecho, sendo associado a maior tempo de VM, tempo de internação,
disfunção orgânica e morte → de tal modo, permitir o balanço hídrico neutro a negativo melhora o
desfecho clínico do paciente com SARA.
6- Identificar a síndrome nefrítica relacionando suas principais causas e
possíveis processos fisiopatológicos implicados e diferencia-la da síndrome
nefrótica
a) Síndrome nefrítica
EPIDEMIOLOGIA E BIOPATOLOGIA
A patogênese da GN inclui agentes infecciosos, como estreptococos e endocardite causada
por Staphylococcus aureus e Streptococcus viridans. A GN aguda também pode ser causada
pela deposição de imunocomplexos em doenças autoimunes, como LES (ver Capítulo 250),
nefropatia por IgA e pelo efeito de anticorpos circulantes direcionados contra a membrana
basal glomerular, como na síndrome de Goodpasture. A lesão direta pela ativação de
leucócitos na vigência de ANCA também pode levar à síndrome nefrítica.
A invasão de neutrófilos e monócitos, bem como células glomerulares residentes, pode
danificar o glomérulo por meio de vários mediadores, incluindo oxidantes, agentes
quimiotáticos, proteases, citocinas e fatores de crescimento. Alguns fatores, como o fator
transformador de crescimento-b, têm sido relacionados a glomerulosclerose inevitável e dano
glomerular crônico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Pacientes com GN aguda frequentemente apresentam quadro nefrítico caracterizado pela
diminuição da TFG, azotemia, oligúria, hipertensão arterial e sedimento urinário ativo (ver
Tabela 113.1). Hipertensão arterial é comum e é causada pela expansão do volume
intravascular, embora os níveis de renina possam não ser suprimidos de maneira adequada
para o grau de expansão do volume. Os pacientes podem notar urina escura, esfumaçada ou
cor de Coca-Cola associada a um sedimento urinário ativo, que é composto de eritrócitos,
leucócitos e vários tipos de cilindros, incluindo cilindros eritrocitários. Embora muitos pacientes
com GN aguda apresentem proteinúria, às vezes até na faixa nefrótica, a maioria apresenta
graus menores de albuminúria, especialmente quando a TFG está muito reduzida.
Independentemente da causa desencadeadora, a GN aguda é caracterizada à microscopia
óptica por hipercelularidade do glomérulo, que pode ser composto por células inflamatórias
infiltrativas e/ou proliferaçãode células glomerulares residentes.
Nefropatia por imunoglobulina A
EPIDEMIOLOGIA E BIOPATOLOGIA
A nefropatia por IgA, forma mais frequente de GN idiopática em todo o mundo, representa 15 a
40% das GN primárias em partes da Europa e da Ásia.10 Em áreas geográficas onde biópsias
renais são realizadas mesmo para achados urinários mais leves, maior incidência de IgA é
observada. Nos EUA, alguns centros relatam esse diagnóstico em até 20% de todas as
glomerulopatias primárias. Os homens são mais afetados que as mulheres, com pico de
ocorrência na segunda à terceira décadas de vida. Na nefropatia por IgA, a maioria dos
pacientes e seus parentes diretos apresentam níveis circulantes elevados de moléculas de IgA
que são deficientes em galactose na região da dobradiça. A forma predominante de IgA é
composta por IgA1 polimérica. Os pacientes, mas não seus parentes, apresentam
autoanticorpos IgG e IgA circulantes contra essa IgA deficiente em galactose. Acredita-se que
um segundo fenômeno (p. ex., infecção, estresse oxidativo etc.) estimule a produção desses
anticorpos e, em seguida, os imunocomplexos resultantes se depositem nos glomérulos,
levando, assim, a reação inflamatória e consequente glomerulosclerose e fibrose intersticial.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
A nefropatia por IgA frequentemente se manifesta como hematúria microscópica assintomática
com ou sem proteinúria (a apresentação mais comum em adultos) ou como hematúria
macroscópica episódica após uma infecção das vias respiratórias superiores ou exercício (a
apresentação mais comum em crianças e adultos jovens). Aproximadamente 20 a 50% de
todos os pacientes apresentam hipertensão arterial sistêmica. Níveis elevados de IgA sérica,
observados em um terço a metade dos casos, não se correlacionam com a evolução da
doença. Os níveis de complemento sérico são normais. O diagnóstico de nefropatia por IgA é
estabelecido pela descoberta de depósitos glomerulares de IgA como imunoglobulina
dominante ou codominante na microscopia de imunofluorescência (Figura 113.7). Depósitos de
C3 e IgG também são frequentemente encontrados. A microscopia óptica varia desde o padrão
mais comum de proliferação mesangial leve até GN em crescente. Por microscopia eletrônica,
depósitos densos do tipo imune geralmente são encontrados nas áreas mesangial e
paramesangial.
TRATAMENTO
Os esforços para tratar a doença evitando a estimulação antigênica, incluindo antibióticos de
amplo espectro (p. ex., doxiciclina), tonsilectomia e manipulações alimentares (p. ex.,
eliminação de glúten), geralmente têm sido controversos ou malsucedidos. Testes usando
óleos de peixe para diminuir a proteinúria e doenças progressivas lentas proporcionaram
resultados conflitantes. Os ensaios controlados apoiam o uso de inibidores da ECA e
bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) (ver Tabela 70.7, no Capítulo 70) para
diminuir a proteinúria e proteger a função renal. Ensaios clínicos randomizados mais antigos
sugeriram que os glicocorticoides podem reduzir a proteinúria e o risco de insuficiência renal e
uma metanálise atualizada de todos os estudos randomizados sugeriu um provável benefício
promovido pelos corticoides. Todavia, um estudo randomizado recente constatou que os efeitos
adversos da terapia com corticosteroides, especialmente o risco aumentado de infecção, foram
superiores a quaisquer efeitos benéficos renais em pacientes com nefropatia por IgA e
proteinuria persistente. A6 Além disso, a adição de terapia imunossupressora após o controle
ideal da pressão arterial com inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina
em pacientes com nefropatia por IgA de alto risco precipita um aumento da taxa de efeitos
adversos que mais que supera quaisquer benefícios renais. A7,A7b Os níveis de anticorpos IgA
subgalactosilados não foram reduzidos em um pequeno ensaio randomizado de rituximabe. A8
Como resultado, geralmente não é preconizado tratamento com imunossupressores ou
corticosteroides sistêmicos, embora agentes citotóxicos ainda sejam considerados para os
poucos pacientes com nefropatia em crescente por IgA. Uma potencialmente promissora
abordagem terapêutica é a budesonida de liberação direcionada (16 mg/dia) para o íleo distal,
onde a disfunção imune da mucosa pode ser a causa precipitante dos complexos de IgA.11
PROGNÓSTICO
A evolução é variável, alguns pacientes não apresentam declínio na TFG ao longo de décadas
e outros desenvolvem síndrome nefrótica, hipertensão e insuficiência renal.12 Fatores
preditivos de um resultado ruim na nefropatia por IgA incluem hipertensão, proteinúria
persistente maior que 0,5 a 1 g/dia, sexo masculino e nível de creatinina sérica elevado. As
características histológicas que pressagiam um resultado ruim incluem proliferação mesangial e
endotelial e esclerose ou dano tubulointersticial e formação de crescentes. Os níveis de IgA
deficiente em galactose e os níveis de autoanticorpos contra essa IgA deficiente em galactose
se correlacionam com o prognóstico renal. As taxas de sobrevivência renal são estimadas em
80 a 85% em 10 anos e 65% em 20 anos. Uma porcentagem significativa de receptores de
transplante apresenta recorrência morfológica no aloenxerto, mas a perda do enxerto é
incomum.
Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
A vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein [ver Capítulo 254]) é caracterizada por
vasculite de pequenos vasos com artralgias, púrpura cutânea e sintomas abdominais, bem
como GN aguda proliferativa. A púrpura de Henoch-Schönlein é uma doença
predominantemente da infância, embora os casos ocorram em todas as idades. Assim como na
nefropatia por IgA, os pacientes e seus familiares apresentam níveis elevados de moléculas de
IgA circulantes que são deficientes em galactose. As biopsias renais são idênticas às
observadas na nefropatia por IgA. Alguns especialistas acham que a nefropatia por IgA e a
púrpura de Henoch-Schönlein são dois lados de um espectro da mesma doença patogenética.
Nenhum agente infeccioso ou alergênio foi definido como causador, e os níveis séricos de
complemento são normais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
As manifestações clínicas da púrpura de Henoch-Schönlein (ver Capítulo 254) incluem achados
dermatológicos, gastrintestinais, reumatológicos e renais. O envolvimento da pele geralmente
começa com uma erupção macular que se aglutina em lesões purpúricas (ver Figura 254.2)
nos tornozelos, pernas e, ocasionalmente, braços e nádegas. Os sintomas gastrintestinais
incluem cólicas, diarreia, náuseas e vômitos, com melena e diarreia com sangue nos casos
mais gravemente envolvidos. Embora as artralgias de joelhos, punhos e tornozelos sejam
comuns, a artrite verdadeira é incomum. Os sintomas de envolvimento de diferentes sistemas
de órgãos podem ocorrer simultaneamente ou separadamente, e episódios recorrentes durante
o primeiro ano não são incomuns. A histopatologia renal da púrpura de Henoch-Schönlein é
semelhante à da nefropatia por IgA. As biopsias de pele geralmente mostram angiite
leucocitoclástica de pequenos vasos com deposição imune de IgA.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Assim como para a nefropatia por IgA, não há tratamento comprovado. Episódios de erupção
cutânea, artralgias e sintomas abdominais geralmente regridem espontaneamente. Alguns
pacientes com achados abdominais graves foram tratados com esquemas curtos de altas
doses de corticosteroides. Os pacientes com envolvimento glomerular grave podem se
beneficiar das modalidades usadas para tratar pacientes com nefropatia por IgA grave, ou seja,
IECA e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), e um ciclo de 6 meses de
corticosteroides. Embora a maioria dos pacientes com púrpura de Henoch-Schönlein se
recupere totalmente, os pacientes com apresentação nefrítica ou nefrótica mais grave e lesão
glomerular mais grave na biopsia renal apresentam um prognóstico desfavorável a longo prazo.
Glomerulonefrite pós-estreptocócica
A GNPE aguda pode ocorrer em uma forma epidêmica ou como casos esporádicos após a
infecção com cepasnefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (ver Capítulo
274).13 A GNPE é em grande parte uma doença da infância, mas doença grave em adultos
está bem documentado. A doença é mais comum após episódios de faringite, mas pode
ocorrer após infecções estreptocócicas em qualquer local e os casos subclínicos superam em
muito os casos clínicos. A GNPE é uma doença por imunocomplexo aguda caracterizada pela
formação de anticorpos contra estreptococos e deposição de imunocomplexos com
complemento no rim. Com a melhora das condições socioeconômicas, a incidência de GNPE
está diminuindo nos países desenvolvidos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
A maioria dos casos se manifesta com hematúria, proteinúria, hipertensão e síndrome nefrítica
(ver Tabela 113.1) 10 dias a várias semanas após uma infecção estreptocócica. As culturas de
garganta e de pele de locais suspeitos de envolvimento estreptocócico com frequência não são
mais positivas para estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Uma variedade de anticorpos
(p. ex., antiestreptolisina O [ASLO], anti-hialuronidase [AHT]) e um painel de estreptozima de
anticorpos contra antígenos estreptocócicos (que inclui ASLO, AHT, antistreptoquinase e
anti-DNase) geralmente mostram títulos elevados, mas uma mudança em um título ao longo do
tempo é mais indicativa de uma infecção estreptocócica recente. Mais de 95% dos pacientes
com GNPE secundária à faringite e 85% dos pacientes com infecções cutâneas
estreptocócicas têm títulos positivos de anticorpos. Os níveis séricos de complemento total e os
níveis de C3 aparecem diminuídos em mais de 90% dos pacientes durante o episódio de GN
aguda.
Em um paciente com um episódio nefrítico agudo clássico após uma infecção estreptocócica
documentada, alterações nos títulos de anticorpos antiestreptocócicos e redução do nível
sérico de complemento, uma biopsia renal acrescenta pouco ao diagnóstico. Em outros casos,
uma biopsia é necessária para confirmar ou excluir o diagnóstico. Na microscopia óptica
(Figura 113.8), os glomérulos estão muito aumentados e frequentemente preenchem o espaço
de Bowman. Os glomérulos exibem hipercelularidade com infiltração de monócitos e células
polimorfonucleares e proliferação dos elementos glomerulares cruciais. Os lumens capilares
geralmente são comprimidos. Alguns casos demonstram proliferação extracapilar com
crescentes. Na microscopia por imunofluorescência há deposição granular grosseira de IgG,
IgM e complemento, principalmente C3, ao longo da parede capilar. A microscopia eletrônica
revela depósitos subepiteliais eletrondensos, em forma de cúpula, que lembram as corcovas de
um camelo em intervalos isolados ao longo da MBG.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento é sintomático e direcionado para o controle da hipertensão arterial sistêmica e
retenção de líquido por meio de agentes anti-hipertensivos e diuréticos (ver Tabela 70.7 no
Capítulo 70). Na maioria dos pacientes, é uma doença autolimitada, com recuperação da
função renal e desaparecimento da hipertensão arterial em algumas semanas. No entanto, a
doença renal subjacente, especialmente nefropatia diabética, está associada a pior
prognóstico. Proteinúria e hematúria desaparecem mais lentamente ao longo dos meses.
Glomerulonefrite em endocardite, abscessos viscerais e outras infecções
Várias lesões glomerulares são encontradas em pacientes com endocardite bacteriana aguda e
crônica (ver Capítulo 67). Embora os fenômenos embólicos possam causar isquemia
glomerular e infartos, um achado comum é a GN por imunocomplexo. Na endocardite por S.
viridans, GN proliferativa focal e difusa são comuns. Com o aumento da incidência de
endocardite por S. aureus, 40 a 80% dos pacientes apresentam evidências clínicas de GN
proliferativa por imunocomplexo. A GN agora é mais comum na endocardite bacteriana aguda
do que subaguda.
Os pacientes frequentemente apresentam hematúria e cilindros eritrocitários urinários,
proteinúria variando de menos de 1 g/dia a níveis nefróticos e insuficiência renal progressiva.
Os níveis séricos de complemento total e C3 geralmente são reduzidos. A insuficiência renal
pode ser leve e reversível com antibioticoterapia apropriada, ou pode ser progressiva e levar a
diálise e insuficiência renal irreversível.
Uma GN de imunocomplexo proliferativo também pode ocorrer em pacientes com abscessos
bacterianos viscerais profundos e infecções, como empiema do pulmão (ver Capítulo 92) e
osteomielite (ver Capítulo 256). Formas de imunocomplexos de GN aguda também foram
observadas em pacientes com pneumonias bacterianas, incluindo Mycoplasma (ver Capítulo
301), e pacientes com shunts ventriculoatriais cerebrais cronicamente infectados para
hidrocefalia. Muitos desses pacientes apresentam proteinúria na faixa nefrótica e apenas
disfunção renal leve. Com a terapia antibiótica adequada, as lesões glomerulares da maioria
dos pacientes é curada e a função renal se recupera.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
A GN rapidamente progressiva inclui doenças glomerulares que progridem para insuficiência
renal em questão de semanas a meses (Tabela 113.5). A biopsia renal mostra extensa
proliferação extracapilar manifestada como formação crescente no espaço de Bowman. Os
pacientes com GN primária rapidamente progressiva podem ser classificados em três padrões,
conforme definido pela patogênese imune: aqueles com doença antimembrana basal
glomerular (p. ex., síndrome de Goodpasture); aqueles com deposição de imunocomplexo (p.
ex., LES, púrpura de Henoch-Schönlein, GNPE); e aqueles sem depósitos imunes ou
anticorpos antimembrana basal glomerular (chamados pauci-imunes, geralmente GN
rapidamente progressiva ANCA positivo).
Doença do anticorpo antimembrana basal glomerular (GOOD PASTURE)
A doença apresenta dois picos de ocorrência: na terceira década de vida predominantemente
em homens e após os 60 anos predominantemente em mulheres. A doença do anticorpo
antimembrana basal glomerular (Tabela 113.6) é causada por anticorpos circulantes que são
direcionados contra o domínio não colagenoso da cadeia α3 do colágeno tipo IV. Esses
anticorpos danificam a membrana basal glomerular, resultando em resposta inflamatória,
rupturas na MBG e formação de GN proliferativa e frequentemente crescente. Se os anticorpos
antimembrana basal glomerular apresentarem reação cruzada e lesarem a membrana basal
dos capilares pulmonares, o paciente desenvolve hemorragia pulmonar e hemoptise, uma
associação denominada síndrome de Goodpasture.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Os pacientes apresentam quadro nefrítico (ver Tabela 113.1). A função renal pode deteriorar-se
para níveis que exigem diálise em questão de dias a semanas. Pacientes com envolvimento
pulmonar podem apresentar hemoptise potencialmente fatal com dispneia e com infiltrados
alveolares difusos na radiografia torácica. A patologia da doença antimembrana basal
glomerular exibe GN proliferativa, frequentemente com proliferação crescente no espaço de
Bowman. Há deposição linear de imunoglobulina (geralmente IgG) ao longo da MBG por
imunofluorescência (e-Figura 113.1), mas a microscopia eletrônica não exibe depósitos
eletrondensos.
Embora o tratamento desta doença rara não tenha sido abordado em grandes estudos
controlados, a terapia imunossupressora intensiva com ciclofosfamida (p. ex., 2 mg/kg/dia
conforme tolerado) e corticosteroides (p. ex., metilprednisolona pulsada, 15 a 30 mg/kg até um
máximo de 1.000 mg/dia IV para três doses, seguida de prednisona, 1 mg/kg/dia VO até um
máximo de 60 a 80 mg/dia e diminuída lentamente após atingir a remissão clínica) para reduzir
a produção de anticorpos antimembrana basal glomerular, combinada com plasmaférese diária
para remover anticorpos circulantes da membrana basal glomerular, tem sido bem-sucedida em
muitos pacientes.14 O tratamento rápido é necessário para evitar os danos renais irreversíveis
e é necessário em pacientes com hemorragia pulmonar. A duração ideal do tratamento é
incerta, mas a plasmaférese diária deve ser realizada, de preferênciaaté que o anticorpo
antiglomerular da membrana basal seja indetectável, e os corticosteroides e a ciclofosfamida
devem ser continuados até a remissão clínica ser alcançada, normalmente por 3 meses. Os
pacientes que já precisam de diálise no momento do tratamento geralmente não recuperam a
função renal, apesar da terapia agressiva. As recidivas e recorrências em transplantes renais
são muito raras após o transplante renal.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva por imunocomplexo
Danos mediados por imunocomplexos associados à GN rapidamente progressiva para os
glomérulos podem ser observados com glomerulopatias idiopáticas, como nefropatia por
IgA/púrpura de Henoch-Schönlein e GNMP idiopática ou com doenças sistêmicas, como
GNPE, vasculite crioglobulinêmica e LES. Muitos casos de GN pós-infecciosa crescêntica
melhoram com o tratamento bem-sucedido da infecção subjacente. O tratamento da nefrite
lúpica grave será descrito posteriormente.
Glomerulonefrite pauci-imune e glomerulonefrite rapidamente progressiva associada à vasculite
A GN rapidamente progressiva pauci-imune inclui pacientes com e sem evidência de vasculite
sistêmica. A maioria dos pacientes tem ANCAs circulantes direcionados contra componentes
dos grânulos primários de neutrófilos. Alguns pacientes apresentam poliarterite granulomatosa
com envolvimento do trato respiratório superior e inferior por angiite granulomatosa (ver
Capítulo 254), juntamente com GN pauci-imune. Outros apresentam poliarterite microscópica,
semelhante ao que antes era chamado de subgrupo de poliarterite, ou apresentam poliarterite
eosinofílica, anteriormente chamada de doença de Churg-Strauss (ver Capítulo 254).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
Os pacientes frequentemente apresentam insuficiência renal progressiva e quadro nefrítico (ver
Tabela 113.1). Pacientes com poliarterite microscópica geralmente apresentam ANCA
perinuclear circulante (anticorpos dirigidos contra mieloperoxidase granulocitária) e quadro
clínico sistêmico (ver Capítulo 254) com artrite, angiite leucocitoclástica dérmica, doença
pulmonar e sinais constitucionais e sistêmicos. Pacientes com poliarterite granulomatosa
frequentemente apresentam ANCA citoplasmático circulante (anticorpos dirigidos contra uma
serinoprotease de granulócitos, anti-PR3), envolvimento do trato respiratório superior e inferior
por angiite granulomatosa, bem como GN pauci-imune (ver Capítulo 254). No entanto, há uma
sobreposição considerável entre esses grupos e alguns pacientes apresentam anticorpos
ANCA e antimembrana basal glomerular (Figura 113.9). Pacientes com poliarterite eosinofílica
geralmente têm história de asma, infiltrados pulmonares e eosinofilia circulante. Se forem
ANCA-positivos, geralmente apresentam doença glomerular associada. Embora não haja
correlação direta entre os títulos de ANCA e a atividade da doença, os pacientes com títulos
altos (especialmente títulos de anti-PR3 altos) e pacientes com um grande aumento recente
nos títulos apresentam maior probabilidade de apresentar crises de sua doença.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Para terapia de indução, terapia combinada com corticosteroides (p. ex., pulso de
metilprednisolona, 10 a 15 mg/kg/dia até um máximo de 500 a 1.000 mg/dia IV, por 3 dias,
seguido por prednisona ou prednisolona, 1 mg/kg/dia VO) e ciclofosfamida (p. ex., 15 mg/kg IV
a cada 2 a 3 semanas ou 1,5 a 2 mg/kg/dia VO), com ou sem plasmaférese, melhorou
significativamente as taxas de sobrevida renal e do paciente (ver Capítulo 254). Rituximabe, um
anticorpo monoclonal contra células B CD20-positivas (375 mg/m2 semanalmente por 4
semanas), é tão eficaz e seguro quanto a ciclofosfamida em 6 meses ou mais. O
metotrexatoA9 foi associado a maior taxa de recidiva; portanto, não é uma alternativa inicial à
ciclofosfamida ou ao rituximabe na maioria dos pacientes. Na vasculite renal grave, a sobrevida
renal, mas não a sobrevida do paciente, é melhorada com a adição de plasmaférese. Os
esquemas de manutenção com rituximabe (500 mg nos meses 6, 12 e 18),A10 azatioprina (1,5
mg/kg/dia), micofenolato de mofetila (1.000 mg, 2 vezes/dia) ou metotrexato (20 a 25
mg/semana) devem ser administrados por 12 a 18 meses após atingir a remissão. Os
corticosteroides devem ser reduzidos lentamente, conforme as manifestações clínicas.
Como em todas as formas de GN rapidamente progressiva, a função renal pode deteriorar-se
rapidamente. Na GN pauci-imune rapidamente progressiva, os pacientes de alto risco incluem
pacientes idosos, pacientes com comprometimento pulmonar grave e pacientes com
insuficiência renal grave. As análises não encontraram nenhuma diferença no prognóstico em
pacientes com vasculite sistêmica em comparação com GN crescêntica isolada rapidamente
progressiva.
A síndrome nefrítica é um conjunto de sinais e sintomas que surgem quando há evidência de
“inflamação” dos glomérulos (glomerulonefrite aguda). Os sinais e sintomas que a caracterizam
são: edema, hipertensão arterial (secundária à retenção de sódio), hematúria dismórfica e
presença de cilindros hemáticos.
A glomerulonefrite aguda usualmente corresponde a um processo inflamatório que causa
disfunção renal em dias a semanas e que pode ou não se resolver. Se o processo inflamatório
for grave e conduzir a uma queda da função glomerular em > 50% em semanas ou meses, o
processo é chamado de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP).
ETIOLOGIA:
As doenças glomerulares que se manifestam com síndrome nefrítica são as seguintes:
1. Glomerulonefrite pós-estreptocócica → é a causa mais comum de síndrome nefrítica
aguda na nossa população!
2. Outras doenças pós-infecciosas
a. Endocardite
b. Abscesso
c. Shunt
3. Nefropatia da imunoglobulina A
4. Lúpus sistêmico
5. Glomerulonefrite membranoproliferativa
FISIOPATOLOGIA:
A invasão de neutrófilos e monócitos, bem como células glomerulares residentes, pode
danificar o glomérulo por meio de vários mediadores, incluindo oxidantes, agentes
quimiotáticos, proteases, citocinas e fatores de crescimento. Alguns fatores, como o fator
transformador de crescimento-b, têm sido relacionados a glomerulosclerose inevitável e dano
glomerular crônico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
A síndrome nefrítica é caracterizada por um início súbito de suas manifestações, sendo elas:
A. Edema
↪ Inicialmente periorbitário, mas pode progredir até um edema generalizado
B. HAS
↪ Em geral, relacionada à sobrecarga de volume (hipervolemia) e à retenção primária de
sódio
C. Oligúria
↪ Diminuição do volume urinário e, eventualmente, urina escurecida e avermelhada
DIAGNÓSTICO:
A investigação diagnóstica da síndrome nefrítica se inicia com a história clínica e a pesquisa de
antecedentes pessoais e familiares e se completa com o exame físico.
Para caracterização da síndrome, além dos dados clínicos, faz-se necessária a avaliação
laboratorial com a realização dos exames, sendo eles:
A. Urina 1
↪ A hematúria macro ou microscópica sempre deve estar presente. Dismorfismo
eritrocitário, embora seja uma característica clássica da síndrome, não é obrigatório.
Podem estar presentes cilindros hemáticos e proteinúria
B. Proteinúria de 24 horas
↪ Geralmente < 3 g/dia
C. Creatinina sérica
↪ Pode ou não estar aumentada
D. Complemento
↪ Avaliação dos níveis de C3 e C4. A presença de hipocomplementemia sugere causas
secundárias
E. Pesquisa de doenças de base
↪ Provas de atividade inflamatória (VHS e PCR), FAN, antiestreptolisina O, pesquisa de
ANCA, sorologias para hepatites virais e HIV
F. USG renal
↪ Para avaliação de causas urológicas de hematúria e determinar se há sinais de
nefropatia crônica em caso de disfunção renal
G. Biópsia renal
↪ Indicada em casos selecionados, quando permanece dúvida diagnóstica após
avaliação clínica e laboratorial
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS:
➢ Insuficiência renal aguda
➢ Edema agudo de pulmão
➢ Encefalopatia hipertensiva
➢ Sangramento pulmonar por vasculite, no caso das glomerulonefrites relacionadas com
ANCA, ou por anticorpo anti-MBG
TRATAMENTO:
➢ Restrição de sal
➢ Balanço hídrico (baixaingesta hídrica)→ alguns pacientes requerem diuréticos EV para
controle da hipervolemia
➢ Ingestão normal de proteínas (1 g/kg/dia), desde que não haja lesão renal aguda
significativa
➢ Controle pressórico
➢ Encaminhamento do paciente ao nefrologista*
➢ Corticoides e imunossupressores orientados pelas características histopatológicas
reveladas na biópsia renal
EVOLUÇÃO & PROGNÓSTICO:
Varia de acordo com a etiologia, podendo cursar com:
➢ Remissão completa
➢ Remissão da fase aguda e cronificação com doença renal crônica
➢ Evolução para insuficiência renal crônica
Nos casos graves associados à síndrome pulmão-rim, o prognóstico renal depende da resposta
ao tratamento imunossupressor.
b) Síndrome nefrótica
DEFINIÇÃO
A síndrome nefrótica (Tabela 113.1) é definida por albuminúria de mais de 3 a 3,5 g/dia
acompanhada por hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Na prática, muitos médicos
referem-se à proteinúria de “faixa nefrótica”, independentemente de os pacientes apresentarem
as outras manifestações da síndrome completa, porque essas são uma consequência da
proteinúria.
EPIDEMIOLOGIA
A síndrome nefrótica pode ser primária e idiopática (Tabela 113.2) ou pode ser causada por
uma doença subjacente conhecida, como diabetes, amiloidose ou lúpus eritematoso sistêmico
(LES) (Tabela 113.3). Embora a doença de lesão mínima seja a causa mais comum de
síndrome nefrótica em crianças, nefropatia membranosa idiopática4 e glomerulosclerose
segmentar focal (GESF) são as causas mais comuns em adultos, sendo a primeira etiologia em
frequência em brancos e a última em afro-americanos.
BIOPATOLOGIA
A hipoalbuminemia, que é em grande parte uma consequência da perda de proteína urinária,
também pode ser causada pelo catabolismo tubular proximal da albumina filtrada, a
redistribuição da albumina no corpo e a redução da síntese hepática de albumina. Como
resultado, a relação entre a perda de proteína urinária, o nível de albumina sérica e outras
consequências secundárias da albuminúria maciça é inexata.
A retenção de sal e volume na síndrome nefrótica pode ocorrer por meio de pelo menos dois
mecanismos principais diferentes. A descrição clássica é que a hipoalbuminemia reduz a
pressão oncótica do plasma, a depleção de volume intravascular resultante leva à ativação do
eixo renina-angiotensina-aldosterona, e essa ativação aumenta a retenção de sódio e fluido
renal. No entanto, a retenção primária de sal no néfron distal também pode ocorrer
independentemente do eixo renina-angiotensina-aldosterona e é provavelmente a principal
razão para a retenção de sal e água na nefrose.
A trombose venosa frequentemente ocorre em pacientes com a síndrome nefrótica. As
explicações incluem perda urinária de antitrombina III, proteína C e proteína S, que previnem a
trombose, bem como síntese aumentada de reagentes de fase aguda que promovem a
trombose.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes podem apresentar ganho de peso, edema periférico ao sentar ou ficar em pé e
edema periorbital ao acordar. A hipertensão é comum e vários graus de hematúria podem estar
presentes. Uma amostra de urina de 24 horas (ou razão proteína/creatinina urinária)
geralmente mostra mais de 3 a 3,5 g de proteinúria. Os pacientes nefróticos frequentemente
apresentam um estado hipercoagulável e são predispostos a trombose venosa profunda (ver
Capítulo 74), êmbolos pulmonares (ver Capítulo 74) e trombose venosa renal (ver Capítulo
116). Pacientes com síndrome nefrótica apresentam risco aumentado de complicações
ateroscleróticas. A maioria dos pacientes nefróticos apresenta níveis elevados de colesterol
total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com colesterol de lipoproteína de alta
densidade (HDL) baixa ou normal. Os níveis de lipoproteína(s) também estão elevados e se
normalizam com a remissão da síndrome nefrótica.
DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial do paciente nefrótico inclui exames laboratoriais para definir se o paciente
apresenta síndrome nefrótica primária ou idiopática (ver Tabela 113.2), ou uma causa
secundária relacionada a uma doença sistêmica, toxina ou medicamento (ver Tabela 113.3). Os
exames de rastreamento comuns incluem glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada para
diabetes, teste de anticorpo antinuclear para doença vascular do colágeno e nível de
complemento sérico, que permita o rastreamento de muitas doenças mediadas por
imunocomplexos (Tabela 113.4). Em determinados pacientes, testes de crioglobulinas,
sorologias para hepatite B e C, teste de HIV, anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA),
anticorpos anti-GMB, proteína sérica e imunoeletroforese e outros exames podem ser úteis.
Após a exclusão das causas secundárias, frequentemente é necessária uma biopsia renal no
paciente adulto nefrótico. Os resultados da biopsia em pacientes com proteinúria intensa e
síndrome nefrótica provavelmente fornecem um diagnóstico específico, determinam o
prognóstico e orientam a terapia.
TRATAMENTO
O tratamento varia de acordo com a causa específica. Os níveis elevados de lipídios devem ser
tratados (ver Capítulo 195). A anticoagulação oral crônica (ver Capítulo 76) com varfarina é
necessária se ocorrerem complicações trombóticas e é comumente recomendada em pacientes
com fatores de risco adicionais para trombose (p. ex., um evento tromboembólico idiopático
anterior, imobilização, insuficiência cardíaca grave ou obesidade mórbida). A varfarina também
pode ser considerada para pacientes com nefropatia membranosa com hipoalbuminemia (< 2,8
g/ℓ) e que apresentam baixo risco de sangramento. Existem dados insuficientes em relação aos
anticoagulantes orais de ação direta.
O edema é tratado com dieta hipossódica e diuréticos de alça. O uso de inibidores da enzima
de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina II
frequentemente reduz a proteinúria, aumenta o nível de albumina sérica e melhora o edema e a
hiperlipidemia. A combinação de diuréticos de alça (Tabela 108.6) com albumina é efetiva em
pacientes com edema grave e sinais de depleção de volume.
Síndrome nefrótica idiopática
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA
A doença de lesão mínima, que é o padrão mais comum de síndrome nefrótica em crianças, é
responsável por apenas cerca de 5 a 10% dos casos de síndrome nefrótica idiopática em
adultos. Um padrão histopatológico semelhante pode ser observado como reação adversa a
certos medicamentos (anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], lítio) ou em associação a
certos tumores (p. ex., doença de Hodgkin).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes geralmente apresentam ganho de peso e edema periorbital e periférico. A
proteinúria em pacientes adultos pode atingir, em média, 10 g/dia, e os níveis subnefróticos são
raros. Aproximadamente 30% dos adultos são hipertensos e 30% apresentam hematúria
microscópica. No entanto, um sedimento urinário ativo com cilindros eritrocitários não é
observado. Muitos pacientes adultos apresentam azotemia leve a moderada, que pode estar
relacionada a hipoalbuminemia e depleção de volume intravascular ou a redução da
permeabilidade glomerular e filtração. Os níveis de complemento e os resultados das provas
sorológicas são normais.
DIAGNÓSTICO
Na doença de lesão mínima verdadeira, a microscopia óptica geralmente não revela
anormalidades histopatológicas glomerulares (Figura 113.1). Os túbulos podem exibir acúmulo
de gotículas lipídicas de lipoproteínas absorvidas (daí o termo mais antigo nefrose lipoide). A
coloração por imunofluorescência e a microscopia eletrônica (Figura 113.2) não revelam
depósitos imunes. Na microscopia eletrônica, a MBG está normal e observa-se apagamento
dos podócitos ao longo de praticamente toda a distribuição de cada alça capilar. A doença de
Hodgkin e o timoma estão, às vezes, associados à doença de lesão mínima.
TRATAMENTO
A evolução da doença de lesão mínima caracteriza-se por remissões seguidas por recidivas,
que geralmente respondem aos corticosteroides.5 Quando tratadas com corticosteroides por 8
semanas, 85 a 95% das crianças apresentam remissão da proteinúria. Nos adultos, ataxa de
resposta é um pouco menor, com 75 a 85% dos pacientes respondendo a esquemas de
prednisona diária (1 mg/kg, máximo de 80 mg) ou em dias alternados (2 mg/kg, máximo de 120
mg), gradualmente após 2 meses de tratamento para um total de 5 a 6 meses de terapia. A
resposta clínica é mais lenta em adultos, que não são considerados resistentes aos esteroides
até que não tenham respondido a 16 semanas de tratamento. A redução da dose de esteroide
após a remissão deve ser gradual ao longo de 1 a 2 meses. Aproximadamente 40% dos
adultos manifestam recidiva em 1 ano. A maioria dos médicos trata a primeira recidiva de
maneira semelhante ao episódio inicial. Adultos com recidiva pela terceira vez ou que se
tornam dependentes de corticosteroides (incapazes de diminuir a dose de prednisona sem
recorrência de proteinúria) podem ser tratados com rituximabe (1.000 mg IV repetido em 2
semanas, ciclosporina (3 a 5 mg/kg/dia durante 4 meses), tacrolimo (0,05 a 0,1 mg/kg/dia) ou
micofenolato de mofetila (750 a 1.000 mg, 2 vezes/dia).A1 Todos fornecem índices de remissão
e recidiva aproximadamente equivalentes. Como a ciclosporina e o tacrolimo são
potencialmente nefrotóxicos, os níveis sanguíneos mínimos devem ser monitorados e o nível
mais baixo que está associado à remissão deve ser mantido. Ciclofosfamida (até 2 mg/kg/dia
durante 8 semanas) é usada com pouca frequência em razão de sua relação desfavorável de
toxicidade para eficácia.
PROGNÓSTICO
O prognóstico da doença de lesão mínima é excelente, e a maioria dos pacientes com declínio
progressivo da função renal, na verdade, apresenta GESF em uma biopsia renal subsequente.
No entanto, mais de 50% dos pacientes com doença de lesão mínima apresentam recidivas e
10 a 20% podem se tornar dependentes de esteroides.
GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR FOCAL
Aproximadamente 20% dos adultos com síndrome nefrótica idiopática apresentam, na biopsia,
GESF.6 A incidência de GESF está aumentando em todas as raças, mas é especialmente
comum em afro-americanos. Pode ser primária (associada a fatores de permeabilidade
glomerular ainda não definidos), genética, induzida por fármacos (p. ex., pamidronato e
interferona), relacionada a infecções virais (HIV) ou secundária à hiperfiltração glomerular (p.
ex., célula falciforme doença, obesidade, anomalias congênitas dos rins e do trato urinário).
Recentemente, o SARS-CoV-2 foi associado a forma colapsante de GESF (semelhante a
nefropatia associada ao HIV).6b A GESF pode estar associada a defeitos genéticos nas
proteínas dos podócitos. Os defeitos mais comuns incluem um padrão autossômico recessivo
causado por mutações na podocina da proteína estrutural e formas dominantes autossômicas
causadas por mutações na proteína estrutural alfa-actinina 4, o canal TRPC6 associado ao
diafragma do espaço glomerular, ou em INF2, que codifica a formina (proteína reguladora da
actina). A predisposição dos afro-americanos à GESF está parcialmente relacionada aos alelos
do gene da apolipoproteína L1.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes com GESF idiopática geralmente apresentam proteinúria assintomática ou
edema. Embora dois terços sejam totalmente nefróticos no exame inicial, a proteinúria pode
variar de menos de 1 a mais de 30 g/dia. A hipertensão é encontrada em 30 a 50% dos
pacientes e a hematúria microscópica ocorre em aproximadamente metade dos pacientes. A
TFG está diminuída na apresentação em 20 a 30% dos pacientes. Os níveis de complemento e
outros resultados de exames sorológicos apresentam-se normais.
DIAGNÓSTICO
À microscopia óptica, inicialmente, apenas alguns glomérulos apresentam áreas de fibroses
segmentares (Figura 113.3). À medida que a função renal diminui, na repetição das biopsias,
há visualização de mais glomérulos com lesões esclerosantes segmentares e aumento do
número de glomérulos escleróticos globais. Na imunofluorescência, imunoglobulina M (IgM) e
C3 comumente ficam retidos nas áreas de glomerulosclerose. A microscopia eletrônica,
entretanto, não exibe depósitos imunes e observa-se apenas apagamento do podócito da
célula epitelial visceral. As variantes histopatológicas da GESF estão associadas a diferenças
epidemiológicas, clínicas e prognósticas. Por exemplo, a variante de “lesão de ponta”
apresenta evolução relativamente benigna, enquanto a “variante em colapso” evolui mais
rapidamente para insuficiência renal.
TRATAMENTO
Para GESF primária (idiopática), os corticosteroides são usados como terapia inicial (p. ex.,
prednisona, 1 mg/kg/dia, máximo de 80 mg ou 2 mg/kg em dias alternados, máximo de 120 mg,
conforme tolerado) por um mínimo de 3 a 4 meses e a dose é diminuída lentamente ao longo
dos 3 a 6 meses seguintes se a remissão for alcançada. A remissão completa ou parcial pode
ser observada em até 40 a 60% dos pacientes, com preservação da função renal a longo
prazo. Em pacientes com recidiva após a terapia inicial ou que sejam resistentes a esteroides,
a ciclosporina (5 a 6 mg/kg/dia) parece ser tão boa quanto a combinação de dexametasona
pulsada (0,9 mg/kg/dose [máximo de 40 mg]/dia em 2 dias consecutivos semanalmente durante
as primeiras 8 semanas, a cada 2 semanas durante as semanas 8 a 26, depois a cada 4
semanas até a semana 50) mais micofenolato de mofetila (25 a 35 mg/kg/dia, máximo 2
g/dia).A2 Tacrolimo (0,05 a 0,1 mg/kg/dia) é tão bom quanto a ciclosporina.A3 Como resultado,
a ciclosporina ou o tacrolimo são recomendados por até 12 meses em pacientes resistentes a
esteroides, com redução gradual depois disso. Quando esses inibidores da calcineurina são
usados, o monitoramento cuidadoso da função renal e dos níveis séricos é necessário para
evitar a nefrotoxicidade. O rituximabe foi usado com sucesso em vários estudos de doença
dependente de esteroides ou com recidiva frequente, mas é menos efetivo em pacientes
resistentes a esteroides. Dados experimentais em ratos sugerem o valor potencial futuro para
inibidores do canal de íons TRPC5.7
PROGNÓSTICO
A evolução da GESF não tratada geralmente consiste em proteinúria progressiva e queda
progressiva da TFG. Apenas uma minoria de pacientes apresenta remissão espontânea da
proteinúria e a maioria dos pacientes não tratados que não apresentam remissão acaba
desenvolvendo DRET em 5 a 20 anos. É improvável que pacientes com remissão sustentada
da síndrome nefrótica evoluam para DRET.
A maioria dos pacientes com formas genéticas de GESF é resistente a esteroides, apresenta
evolução progressiva e não exibe recidivas da GESF se receber um transplante renal. No
entanto, a GESF recorre no rim transplantado em até 30% dos casos, frequentemente
associadas a níveis elevados de um fator de permeabilidade circulante ainda não definido.
Pacientes mais jovens, pacientes com evolução rápida para insuficiência renal e aqueles com
recorrência anterior apresentam maior probabilidade de recorrência no aloenxerto.
NEFROPATIA MEMBRANOSA
A nefropatia membranosa é o padrão mais comum de síndrome nefrótica idiopática em
pacientes caucasianos.8 Também pode estar associada a infecções (sífilis [ver Capítulo 303],
hepatites B e C [ver Capítulo 140]), LES (ver Capítulo 250), medicamentos (sais de ouro,
AINEs) e certos tumores (tumores sólidos e linfomas). Na maioria dos pacientes com nefropatia
membranosa idiopática, o antígeno para depósitos imunes é o receptor da fosfolipase A2 tipo
M, encontrado nos podócitos. Os anticorpos circulantes combinam-se com esse antígeno para
formar imunocomplexos in situ no lado epitelial da membrana basal, levando à proteinúria.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam autoanticorpos circulantes para o domínio de
trombospondina do tipo 1 contendo 7A (THSD7A), mas não para o receptor de fosfolipase A2
do tipo M. Este antígeno foi associado à nefropatia membranosa relacionada ao tumor.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A nefropatia membranosa geralmente se manifesta com proteinúria e edema. Hipertensão
arterial sistêmica e hematúria microscópica não são incomuns, mas a função renal e a TFG
geralmente mantêm-se preservadas na consulta inicial. Apesar do achado de complementonos
depósitos imunes glomerulares, os níveis séricos de complemento são normais. A nefropatia
membranosa é o padrão mais comum da síndrome nefrótica associada a um estado
hipercoagulável e trombose da veia renal (ver Capítulo 116). Dor súbita na crise, deterioração
da função renal ou sintomas de doença pulmonar em um paciente com nefropatia membranosa
deve levar à investigação de trombose venosa renal e embolia pulmonar.
DIAGNÓSTICO
Na microscopia óptica, as alças capilares glomerulares parecem, com frequência, rígidas ou
espessadas (Figura 113.4), mas não há proliferação celular. A coloração imunofluorescente e a
microscopia eletrônica mostram depósitos imunes densos subepiteliais ao longo de todas as
alças capilares glomerulares (Figura 113.5). O achado de anticorpos circulantes para o receptor
da fosfolipase A2 do tipo M é extremamente sensível e específico para nefropatia membranosa
idiopática, assim, como o achado do antígeno PLA2R nos depósitos imunes nos rins.
TRATAMENTO
A maioria dos estudos usando apenas corticosteroides para tratar a nefropatia membranosa
não mostrou benefício significativo em termos de remissão da síndrome nefrótica ou
preservação da função renal. Em comparação, a combinação de corticoterapia
(metilprednisolona, 1 g/dia IV durante 3 dias, depois prednisona, 0,5 mg/kg/dia VO por 27 dias,
nos meses 1, 3 e 5) mais terapia citotóxica oral (ciclofosfamida, 2 a 2,5 mg/kg/dia, por 30 dias
nos meses 2, 4 e 6) administrada em meses alternados por 6 meses resulta em mais remissões
e melhor preservação da função renal em comparação com a terapia sintomática A4 ou
tratamento sequencial com tacrolimo e rituximabe.A4b A combinação de ciclosporina (3,5
mg/kg/dia ajustada para níveis séricos de 125 a 225 μg/ℓ) mais prednisona (0,15 mg/kg/dia até
um máximo de 15 mg/dia) por 6 meses também é mais provável para induzir a remissão da
síndrome nefrótica em comparação com placebo ou prednisona isoladamente. O sucesso com
o tacrolimo foi semelhante ao da ciclosporina. O uso do anticorpo anti-CD 20 rituximabe (1.000
mg IV × 2, 2 semanas de intervalo e depois repetido em 6 meses) mostrou benefício em ambos
os ensaios controlados e não controladosA5 e parece ser tão bom ou melhor do que a
ciclosporina por até 2 anos.A5b Outros agentes usados com sucesso em estudos não
controlados ou pequenos estudos controlados incluem micofenolato de mofetila e hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH). Pacientes com nefropatia membranosa correm risco aumentado
de desenvolver trombose da veia renal, especialmente quando os níveis de albumina sérica
diminuem. Uma abordagem de risco-benefício para este problema é recomendada, mas não
existem diretrizes claras sobre quando iniciar a anticoagulação.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
A GNMP idiopática era anteriormente dividida em três tipos (I, II e III) com base na localização
dos depósitos eletrondensos. Atualmente, entretanto, a classificação baseia-se em achados de
imunofluorescência e dividida em GNMP mediada por imunoglobulina e mediada por
complemento. A GNMP mediada por imunoglobulina está associada a doenças por
imunocomplexos, incluindo LES (ver Capítulo 250), infecções como hepatite C (ver Capítulo
140) e gamopatia monoclonal (ver Capítulo 178). A GNMP mediada por complemento inclui
doença de depósito denso (DDD) e GN por C3. Um padrão de GNMP pode ser visto sem
deposição de complemento ou imunoglobulina em microangiopatias trombóticas. Todos esses
estímulos foram propostos para incitar as células mesangiais glomerulares a crescerem ao
longo da parede capilar e dividir a membrana basal glomerular.
O distúrbio anteriormente chamado de GNMP do tipo II, ou DDD, e a GN por C3 constituem
doenças glomerulares raras caracterizadas pela ativação sistêmica descontrolada da via
alternativa do complemento. Muitos pacientes apresentam fator nefrítico C3, um autoanticorpo
que estabiliza a C3 convertase da via alternativa do complemento, enquanto outros apresentam
deficiências do fator H ou I ou outros inibidores da cascata alternativa do complemento. A DDD
pode estar associada à lipodistrofia parcial. Os pacientes com ativação da via alternativa do
complemento também podem ter GN proliferativa com depósitos eletrondensos diferentes da
DDD. Esses pacientes têm GN por C3. De fato, alguns dos pacientes originalmente
classificados como tendo GNMP do tipo I apresentam uma patogênese mais próxima da DDD e
da GN por C3.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
A maioria dos pacientes com GNMP idiopática são crianças ou adultos jovens que apresentam
proteinúria ou síndrome nefrótica.9 Níveis baixos de complemento sérico (C3 e C4) são
encontrados intermitentemente na GNMP associada à imunoglobulina, enquanto apenas o
nível de C3 geralmente está reduzido na doença de depósito denso. O diagnóstico de DDD
demanda biopsia renal que mostra o complemento C3 em um padrão característico em forma
de fita ao redor das alças capilares (Figura 113.6).
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
As tentativas de tratar a GNMP idiopática incluíram corticosteroides, outros medicamentos
imunossupressores, anticoagulantes e agentes antiplaquetários. Nenhum tratamento se
mostrou eficaz em um ensaio randomizado em adultos, mas os corticosteroides tiveram algum
sucesso em crianças. A DDD e a GN por C3 foram recentemente tratadas com eculizumabe,
um bloqueador do sistema do complemento, com eficácia variável. Alguns pacientes
apresentam remissão da proteinúria e estabilização da função renal com uma combinação de
corticosteroides e micofenolato.
SÍNDROME NEFRÓTICA
É um conjunto de sinais e sintomas que surgem quando existe excreção urinária de proteína >
3,5 g/dia ou 50 mg/kg/dia. A síndrome é composta por uma tríade clássica que define seu
diagnóstico:
1. proteinúria nefrótica (> 3,5 g/dia ou > 50 g/kg/dia em crianças);
2. hipoalbuminemia (< 3 g/dL);
3. edema.
ETIOLOGIA:
As doenças glomerulares que classicamente se apresentam com síndrome nefrótica são:
A. Glomerulopatia de lesões mínimas – é a causa mais frequente de síndrome nefrótica em
crianças!
B. Glomeruloesclerose segmentar e focal – é a glomerulopatia primária mais comum no
Brasil!
C. Glomerulopatia membranosa – é considerada a principal causa de síndrome nefrótica
no adulto no mundo!
D. Glomerulonefrite membranoproliferativa
E. Glomeruloesclerose diabética
F. Amiloidose
G. Glomerulonefrite fibrilar
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
A síndrome é caracterizada pela presença de edema consequente à hipoalbuminemia
secundária à proteinúria. A albumina sérica costuma ser < 3 g/dL, e a proteinúria, > 3,5 g/dia.
Não são constituintes essenciais da definição hiperlipidemia (aumento de colesterol e TG) e
lipidúria, embora em geral também estejam presentes. Tendências a fenômenos trombóticos e
hipogamaglobulinemia também são observadas.
Além da apresentação clínica com edema significativo e anasarca, muitos pacientes podem se
apresentar no momento do diagnóstico com complicações da síndrome nefrótica.
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS:
As complicações mais importantes são resumidas a seguir:
● Estado de hipercoagulabilidade – eventos tromboembólicos – mecanismo multifatorial e
inclui perdas renais de anticoagulantes endógenos (antitrombina III, proteínas C e S),
aumento de fibrinogênio, fator VIII, alterações no sistema fibrinolítico etc.
● Infecções – por deficiência de IgG e opsoninas perdidas pelos glomérulos.
● Aterosclerose – causas variadas e incluem aumento do colesterol total, do
LDL-colesterol e da lipoproteína, e redução do HDL-colesterol – uso crônico de
corticosteroide também contribui; a maior causa é o aumento da produção de
lipoproteínas pelo fígado, induzido pela diminuição da pressão oncótica que ocorre
nesses pacientes.
● Alterações endócrinas – em 50% dos casos de síndrome nefrótica, ocorre perda urinária
de T4, porém sem repercussão clínica, de modo que os pacientes permanecem em
situação de eutireoidismo e com hormônio estimulante da tireoide (TSH) normal; é
comum ocorrer perda de 25(OH)-vitamina D.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA:
Uma vez feitoo diagnóstico sindrômico, deve-se proceder à investigação etiológica, que terá
implicações na conduta terapêutica.
ATENÇÃO! Pacientes adultos com síndrome nefrótica devem sempre ser submetidos à biópsia
renal. Apenas dados clínicos não são capazes de precisar o diagnóstico etiológico, e isso
implica em diferença nas decisões terapêuticas.
TRATAMENTO:
➢ Dieta com restrição de sódio e normoproteica, desde que não haja déficit importante da
função renal
➢ Perda ponderal em caso de obesidade
➢ Restrição hídrica (volume hídrico ingerido não deve exceder o da diurese atual)
➢ Dieta com baixo teor de gorduras e estatinas
➢ Inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) para reduzir proteinúria (enalapril
5 a 10 mg/dia por via oral [VO])
➢ Anticoagulantes se houver trombose
➢ Uso criterioso de diuréticos
➢ Infusão de albumina nos casos de hipovolemia grave e hipotensão ortostática
➢ Peso diário e controle da diurese
➢ Tratamento específico da glomerulopatia (de acordo com a causa e o tipo histológico)
EVOLUÇÃO & PROGNÓSTICO:
Varia de acordo com a causa e o tratamento, podendo-se obter:
➢ Remissão completa: negativação da proteinúria < 0,3 g/dia
➢ Remissão parcial: redução da proteinúria para níveis entre 0,3 e 2 g/dia
➢ Recidivas podem ocorrer
➢ Evolução para insuficiência renal crônica
7- Relacionar as principais doenças que podem evoluir com insuficiência renal,
relacionando as condutas diagnósticas e terapêuticas associadas.
As várias causas de LRA são amplamente divididas em três categorias anatômicas: pré-renal,
intrarrenal ou intrínseca e pós-renal (Figura 112.1).2 Cada uma das categorias representa um
processo fisiopatológico único com parâmetros diagnósticos e prognósticos distintos.
Azotemia pré-renal
A azotemia pré-renal, que é a causa mais comum de LRA, é resultado da hipoperfusão renal. É
responsável por aproximadamente 60 a 70% dos casos adquiridos na comunidade e 40% dos
casos adquiridos em hospitais. Em um estudo, os períodos mais curtos de oligúria consecutiva
independentemente associados a risco aumentado de morte em 90 dias foram de 6 a 12 horas
de 0,3 a menos de 0,5 mℓ/kg/h de produção de urina, mais de 6 horas de 0,1 a menos de 0,3
mℓ/kg/h, e apenas 3 horas de oligúria mais grave.3 Hipoperfusão ocorre em condições que
reduzem o volume intravascular efetivo, como depleção volêmica por sangramento durante
diurese, sepse (ver Capítulo 100), insuficiência cardíaca (ver Capítulo 52), ou insuficiência
hepática (ver Capítulo 145). Além disso, medicamentos que agem diretamente para reduzir a
perfusão capilar glomerular, como inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs),
bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs) e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
também podem causar LRA pré-renal. O uso desses agentes em um paciente com
hipoperfusão renal subjacente deve ser evitado.
Lesão renal aguda intrínseca
A LRA intrarrenal frequentemente ocorre quando a hipoperfusão grave não tratada ou intratável
leva a lesão celular e LRA isquêmica. As diversas causas de LRA intrínseca podem envolver
qualquer porção da vasculatura renal, néfron ou interstício (Figura 112.2). Lesões isquêmicas e
sépticas são as principais causas. Toxinas renais, como agentes de radiocontraste e
aminoglicosídeos, também podem causar danos aos túbulos direta e indiretamente (Tabela
112.2). Felizmente, a LRA não se desenvolve em todos os pacientes expostos a esses agentes,
mas pacientes idosos com diabetes melito, pacientes hemodinamicamente instáveis e
pacientes com redução do volume arterial efetivo (insuficiência cardíaca, queimaduras, cirrose,
hipoalbuminemia) são os mais suscetíveis à lesão renal tóxica. Na verdade, a incidência de
nefrotoxicidade do antibiótico aminoglicosídeo aumenta de 3 a 5% para 30 a 50% nesses
pacientes de alto risco.
A LRA secundária à lesão do interstício renal é denominada nefrite intersticial aguda. Os
medicamentos comumente envolvidos no desenvolvimento da nefrite intersticial incluem
penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas e AINEs (Tabela 112.3) (ver Capítulo 114). Infecções
bacterianas e virais também podem ser agentes causais. A nefrite intersticial também está
associada a um processo autoimune sistêmico ou confinado aos rins, como lúpus eritematoso
sistêmico (ver Capítulo 250), síndrome de Sjögren (ver Capítulo 252), crioglobulinemia (ver
Capítulo 178) e cirrose biliar primária.
Lesão renal aguda pós-renal
A LRA pós-renal pode ocorrer no quadro de obstrução do fluxo urinário bilateral ou em um
paciente com apenas um rim quando um único trato de fluxo urinário está obstruído. Mais
comumente, esse tipo de obstrução do fluxo é observado em pacientes com hipertrofia
prostática (ver Capítulo 120), câncer prostático ou de colo do útero (ver Capítulo 189) ou
distúrbios retroperitoneais, incluindo linfadenopatia. Uma obstrução funcional também pode ser
observada em pacientes com bexiga neurogênica. Além disso, a obstrução intraluminal pode
ser observada em pacientes com cálculos renais bilaterais (ver Capítulo 117), necrose papilar,
coágulos sanguíneos e carcinoma da bexiga, enquanto a obstrução extraluminal pode se
desenvolver em conexão com fibrose retroperitoneal, câncer de cólon e linfomas. Finalmente, a
cristalização intratubular de compostos como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir,
sulfonamida e metotrexato, bem como cadeias leves de mieloma, pode resultar em obstrução
tubular.
BIOPATOLOGIA
As causas da LRA são diversas e podem surgir a partir de uma série de agressões fisiológicas
que lesam o rim e reduzem a taxa de filtração glomerular (TFG). Perfusão renal diminuída e
TFG reduzida podem ocorrer com ou sem lesão celular; lesão tóxica, isquêmica ou obstrutiva
do néfron; inflamação e edema tubulointersticial; e um processo primário de doença glomerular.
Lesão renal aguda pré-renal
O evento precipitante da LRA pré-renal é a hipoperfusão renal (ver Figura 112.2), que pode ser
causada por redução no volume total ou intravascular de fluidos ou estados de doença
associados a volumes normais ou mesmo aumentados de fluidos totais ou intravasculares, mas
diminui o volume arterial efetivo, como na sepse, insuficiência cardíaca e cirrose avançada. A
azotemia pré-renal também é dividida funcionalmente em azotemia responsiva ao volume e
azotemia não responsiva, com base na resposta à hidratação. Por exemplo, na insuficiência
cardíaca grave (ver Capítulo 52), o volume intravascular adicional pode não melhorar a
perfusão renal, enquanto a redução da pós-carga pode melhorar a perfusão, aumentando o
débito cardíaco. No início da evolução da LRA pré-renal, o parênquima renal permanece intacto
e funcional. Durante essa fase inicial, a TFG permanece amplamente intacta porque a
hipoperfusão renal inicia uma cascata neuro-hormonal que resulta em dilatação arteriolar
aferente e constrição arteriolar eferente, mantendo, assim, a pressão de perfusão glomerular.
Como a azotemia pré-renal costuma ser facilmente reversível e as taxas de mortalidade são
baixas, o diagnóstico precoce e a correção da fisiopatologia subjacente são de importância
crítica. No entanto, sem intervenção médica corretiva precoce, a azotemia pré-renal evolui, a
isquemia piora e a lesão resultante nas células epiteliais tubulares diminui ainda mais a TFG.
Esta progressão de azotemia pré-renal para LRA isquêmica é um processo contínuo que
depende da gravidade e da duração do insulto fisiopatológico.
Lesão renal aguda intrarrenal
A LRA intrínseca é classificada de acordo com o local histológico primário da lesão: túbulos,
interstício, vasculatura ou glomérulo. A lesão das células epiteliais tubulares renais, comumente
denominada necrose tubular aguda (NTA), ocorre mais comumente no quadro de isquemia,
embora os túbulos renais também possam ser danificados por toxinas renais específicas. A
isquemia pode surgir a partir de inúmeros quadros clínicos diferentes, mas a patogênese
subjacente comum é o fluxo sanguíneo renal geral reduzido (Tabela 112.4) com progressão de
azotemia pré-renal para LRA isquêmica emquatro fases clínicas e celulares distintas: iniciação,
extensão, manutenção e recuperação. Cada uma dessas fases abrange eventos celulares
distintos e declínios na TFG à medida que os rins respondem ao dano e tentam manter e
restabelecer a função (Figura 112.3). A fase de iniciação, que marca a transição da lesão e
disfunção celular pré-renal para tubular, é caracterizada pela depleção celular grave de
trifosfato de adenosina. A lesão das células epiteliais tubulares renais, especialmente das
células tubulares proximais, é uma característica proeminente durante essa fase, mas a lesão
das células endoteliais e do músculo liso vascular também foi documentada. Durante essa
fase, a sinalização extensa entre as células tubulares proximais e as células endoteliais
adjacentes resulta em disfunção endotelial e uma resposta endotelial inflamatória. Leucócitos
de todos os tipos desempenham um papel importante na inflamação contínua e na lesão
celular. Foi demonstrado que células dendríticas, macrófagos, neutrófilos e linfócitos
desempenham um papel prejudicial ou protetor. O tempo de envolvimento varia de acordo com
o tipo de célula e as alterações no fenótipo do macrófago de M1 para M2 medeiam a conversão
de uma forma pró-inflamatória para uma forma mediadora de reparo.
Durante a fase de extensão, a congestão microvascular com hipoxia e inflamação contínuas
são mais pronunciadas na junção corticomedular do rim, onde a reperfusão é limitada em razão
da disfunção endotelial nos níveis capilar e pós-capilar da vênula, com adesão de leucócitos e
formação de rouleaux. A TFG está em declínio durante a fase de manutenção, à medida que as
células passam por reparo, migração e proliferação e à medida que o rim tenta restabelecer a
integridade celular e tubular. Por fim, durante a fase de recuperação, a TFG começa a melhorar
à medida que a diferenciação celular continua e a função celular e orgânica normal retorna. As
células tubulares proximais sofrem reparo celular e as células epiteliais diferenciadas
terminalmente reexpressam marcadores de células-tronco e se dividem para repovoar o néfron.
Essa última fase é frequentemente anunciada pelo aumento da produção de urina.
O segmento S3 do túbulo proximal está localizado na faixa externa da região medular do
néfron. Essa região é particularmente suscetível à redução contínua da perfusão após a lesão,
e a hipoxia continuada ou agravada resulta em lesão celular contínua. A lesão das células
tubulares proximais durante a fase de iniciação da isquemia renal se manifesta pela primeira
vez como formação de bolha nas membranas apicais, com perda da borda em escova. As
células do túbulo proximal também perdem a polaridade da membrana superficial e a
integridade de suas junções firmes. À medida que a lesão progride, as células proximais vivas
e necróticas se destacam e entram no lúmen tubular, onde, por fim, formam moldes no túbulo
distal. Os moldes contribuem para a redução da TFG ao obstruir o fluxo tubular de urina,
evitando, maior filtração para o néfron. Além disso, a perda da barreira celular epitelial e as
junções herméticas permitem o refluxo do filtrado glomerular para o interstício, comprometendo
ainda mais a TFG (ver Figura 112.2).
Os agentes comuns que podem causar toxicidade celular tubular direta (ver Tabela 112.2)
incluem os antibióticos aminoglicosídeos, agentes de radiocontraste intravenoso4,4b e
cisplatina. Outros agentes, como corantes de radiocontraste, AINEs e ciclosporina, induzem
vasoconstrição e reduzem a perfusão renal. Além disso, o potencial nefrotóxico dos AINEs é
exacerbado pelo uso concomitante de inibidores do sistema renina-angiotensina ou diuréticos.5
A cocaína e os inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase podem
danificar o músculo esquelético e causar rabdomiólise (ver Capítulo 105), resultando, assim, na
liberação de mioglobina que é tóxica para o epitélio tubular. Por fim, a precipitação de alguns
compostos ou seus metabólitos pode causar obstrução intratubular; os agentes nesta categoria
incluem aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol (metabólito de oxalato de cálcio; ver Capítulo 102),
metotrexato e as cadeias leves do mieloma múltiplo (ver Capítulo 178).
A sepse é uma causa muito comum de LRA intrínseca.5b Embora as causas de LRA séptica
sejam frequentemente multifatoriais, a isquemia decorrente da má perfusão microvascular é um
fator importante. Curiosamente, as células tubulares proximais atuam como parte do sistema
imune inato para detectar padrões moleculares associados a perigos e estabelecer padrões de
reconhecimento associados a patógenos por meio de receptores Toll-like (TLR). O
lipopolissacarídeo (LPS) é um excelente exemplo de captação mediada por TLR4 no túbulo
proximal que resulta na sinalização subsequente por meio de citocinas e estresse oxidativo. A
histopatologia resultante em seres humanos é o envolvimento irregular de células com
apoptose e necrose celular mínima que não pode explicar totalmente a gravidade da disfunção
renal induzida por sepse. As anormalidades de coagulação da microvasculatura também são
importantes na disfunção renal e na isquemia contínua.
Na LRA causada por lesão intersticial, é observado um infiltrado inflamatório misto composto
de linfócitos T, monócitos e macrófagos. Essas lesões inflamatórias podem ter distribuição
difusa ou heterogênea. Ocasionalmente, granulomas também são observados, sobretudo nas
reações de hipersensibilidade a medicamentos. A nefrite intersticial aguda que persiste e se
torna crônica é caracterizada por fibrose intersticial e atrofia tubular, embora focos de células
inflamatórias possam persistir. Esse processo pode desencadear doença renal crônica (DRC) e
até mesmo doença renal em estágio terminal (DRET), exigindo diálise crônica.
As causas vasculares de LRA intrínseca podem incluir processos microvasculares e
macrovasculares e níveis elevados de receptor do ativador plasminogênio uroquinase solúvel,
que é uma proteína sinalizadora tida como participante na patogênese da doença renal, estão
associados a lesão renal aguda em várias situações clínicas.5c Distúrbios microvasculares
clássicos, que incluem púrpura trombocitopênica trombótica (ver Capítulo 163), sepse (ver
Capítulo 100), síndrome hemolítico-urêmica (ver Capítulo 163) e a síndrome HELLP (hemólise,
enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia; ver Capítulos 137 e 226), causam LRA como
resultado de trombose capilar glomerular e oclusão microvascular. Doença macrovascular,
como aterosclerose, pode causar LRA secundária à ateroembolização (ver Capítulo 116),
especialmente durante ou após um procedimento vascular invasivo ou intervencionista em um
paciente com doença aterosclerótica preexistente.
Uma causa menos comum de LRA é a glomerulonefrite (ver Capítulo 113), que pode ser
observada em nefrite lúpica sistêmica (ver Capítulo 250), granulomatose com poliangiite (ver
Capítulo 254), poliarterite nodosa (ver Capítulo 254), síndrome de Goodpasture (ver Capítulo
113), púrpura de Henoch-Schönlein (ver Capítulo 254) e síndrome hemolítico-urêmica (ver
Capítulo 163). A LRA nesse cenário é denominada glomerulonefrite rapidamente progressiva e
resulta de lesão glomerular ou vascular inflamatória direta.
Lesão renal aguda pós-renal
A LRA pós-renal é causada pela obstrução do fluxo luminal do filtrado glomerular. Essa
obstrução resulta em uma fisiopatologia relativamente complexa que se inicia com a
transmissão da contrapressão ao espaço de Bowman do glomérulo. Intuitivamente, seria
esperado que essa contrapressão reduzisse a TFG. No entanto, pela dilatação da arteríola
aferente glomerular, a TFG permanece amplamente preservada. Infelizmente, essa
compensação é apenas transitória e a TFG começará a cair se a obstrução não for aliviada
rapidamente. Quando a obstrução persiste por mais de 12 a 24 horas, o fluxo sanguíneo renal
e a pressão intratubular diminuem e grandes áreas não perfundidas e subperfundidas do córtex
renal resultam em redução na TFG.
8- Compreender a avaliação diagnósticautilizada para avaliação desses quadros
9- MINTI
Após ter sido coletada essa informação inicial, os pacientes selecionados que estão
clinicamente estáveis e com parâmetros da coagulação sanguínea adequados devem ser
encorajados a fazer uma biópsia renal para avaliação histopatológica que permita um
diagnóstico mais assertivo.
Todos os pacientes com função renal prévia normal que desenvolvam disfunção renal aguda
devem realizar exames de imagem para excluir fatores obstrutivos, pois as causas pós-renais
podem ser facilmente identificadas e reversíveis quando tratadas precocemente. A
ultrassonografia deve ser o primeiro exame a ser realizado e a TC deve ser reservada
para casos específicos em que a ultrassonografia seja inconclusiva, como na avaliação
do fator obstrutivo. Nesses casos, deve-se ter cautela na utilização do contraste
iodado intravenoso pelo risco de agravamento da disfunção renal devido à nefropatia
induzida pelo contraste.Nos pacientes sem nenhum histórico que apresentem sinais de
disfunção renal, caracterizados principalmente por elevação dos níveis séricos de
ureia e creatinina, com ou sem sintomas relacionados, a ultrassonografia pode ser
utilizada para identificar sinais de nefropatia crônica. Nesses casos, os achados
ultrassonográficos característicos são redução das dimensões renais, perda da
diferenciação corticomedular, aumento da ecogenicidade e afilamento do
parênquima. No entanto, a ausência desses achados não exclui a possibilidade de
nefropatia crônica.
Nefropatias parenquimatosas
As nefropatias parenquimatosas formam um conjunto amplo de doenças, que podem
envolver todos os elementos renais, dependendo de sua expressão e cronicidade do
processo. A USG constitui método de avaliação inicial, diferenciando o quadro de
instalação mais recente dos quadros com padrão crônico. Além disso, permite a
exclusão de processos obstrutivos.
Apesar de sua sensibilidade, a USG tem limitada especificidade na diferenciação das
múltiplas nefropatias, não permitindo, na maioria dos casos, estabelecer o
diagnóstico específico. Este depende da correlação clínico- laboratorial e, muitas
vezes, anatomopatológica para o estabelecimento do diagnóstico definitivo.
A nefropatia parenquimatosa é a causa mais comum de insuficiência renal aguda
(IRA). Nos quadros de insuficiência renal de início recente, é comum observar rins de
aspecto normal. Quando presentes, os sinais são inespecíficos. Podem ser
identificados rins de dimensões normais ou discretamente aumentados e aumento
difuso da ecogenicidade do parênquima renal, levando a uma clássica perda da
diferenciação corticomedular. A seguir, encontram-se listadas as principais doenças
parenquimatosas, salientando que a exuberância dos achados de imagem não
apresenta relação direta com a gravidade da doença ou o grau da insuficiência renal,
e vice-versa.
Necrose tubular aguda: é a principal causa de IRA em pacientes hospitalizados.
Rotineiramente, está relacionada a fatores agressores renais, como hipotensão,
isquemia renal (pacientes transplantados), sepse, meios de contraste iodado, drogas,
desidratação, hemoglobinúria e mioglobinúria.
Necrose cortical aguda: condição rara de IRA, que pode ocorrer em ambos os rins ou
envolver áreas focais esparsas.
Nefrite intersticial aguda: os achados de imagem são os sinais clássicos
ultrassonográficos das nefropatias parenquimatosas.
Doenças dos glomérulos e dos pequenos vasos: apesar de pertencerem a um grupo
importante e muito prevalente de doenças parenquimatosas, as lesões glomerulares
rotineiramente não determinam quadros ultrassonográficos exuberantes, exceto
quando há comprometimento de outros elementos anatômicos do parênquima renal.
Podem ser primárias ou associadas a doenças sistêmicas, destacando-se:
nefroesclerose diabética, lúpus eritematoso
Doenças hematológicas: as doenças hematológicas podem ser responsáveis por várias
anormalidades do parênquima renal, em especial podemos destacara a Anemia
falciforme e a Hemofilia.
Insuficiência renal crônica: nas nefropatias crônicas, os rins habitualmente
apresentam dimensões reduzidas, algumas vezes limitando sua localização. A perda
da relação corticomedular é bem marcada, com acentuada hiperecogenicidade e
afilamento do parênquima renal. Ao estudo Doppler, nota-se redução do mapeamento
colorido intrarrenal, traduzindo hipovascularização. A redução volumétrica renal
apresenta boa correlação com o grau de lesão histológica, mas os achados de imagem
são inespecíficos, não indicando diagnóstico etiológico definitivo ou prognóstico.