SÍNDROME DO OVARIO POLICISTICO

Prévia do material em texto

ú 
Ciclo menstrual 
 Define-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 +/- 7 dias, 
fluxo durando 4 +/- 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de 
sangue. 
 Dividido em fase folicular pré-ovulatória (fase proliferativa) e fase 
lútea pós-ovulatória (fase secretora, dura de 13-14 dias). 
 
 Seu objetivo de preparar o corpo para uma gestação. 
 Durante o ciclo ocorre: 
• Maturação folicular e liberação do ovócito II 
• Preparação do útero 
 
 
 
 
Conceitos 
• 
 
Manacme: período reprodutivo; 
• Menarca: primeira menstruação; 
• Climatério: transição da manacme para menopausa; 
• Puberdade: é período na qual, decorrente do aumento da idade 
(entre os 9 e os 12 anos), a hipófise (que antes quase não tinha 
atividade secretora) começa a secretar progressivamente mais FSH e 
LH, levando a ativação dos ovários e ao início de ciclos sexuais 
mensais normais, que começam entre 11-15 anos.; 
• Menopausa: após a última menstruação, ocorre dos 45 aos 55 anos 
e é determinada após 12 meses de amenorreia. Ocorre queda dos 
hormônios ovarianos; 
• Perimenopausa: inicia antes da menopausa com ciclos irregulares e 
termina 12 meses após a menopausa; 
• Pós menopausa: inicia 1 anos após a última menstruação e vai ate 
65 anos; 
• Senilidade: inicio aos 65 anos; 
 Síndrome do Ovário Policístico 
 
ú 
Teoria das duas células da esteroidogênese ovariana 
 
 
 ovak 
 
Cél. da Teca Produção de Androstenediona 
 Expressão do gene CYP17 e CYP11A Movem para 
 Cliva o colesterol 
 A partir do colesterol 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AD – estrona - Estradiol 
 
Enzima aromatase (CYP19) 
 
 
 
 
 
 
Ovários 
 Cél. da Teca 
Contêm receptores para 
LH 
FSH Cél. da Granulosa 
 Cél. da Granulosa Conversão de Androstenediona em estrogênio 
LH 
FSH 
 
 
ú 
Anticoncepcionais 
Pode ser encontrado em diversas formulações (concentrações de 
hormônios) e diferentes vias de administração (oral, intramuscular, 
implantes subdérmicos, transdérmica, vaginal e associado a sistema 
intrauterino). 
Por eles mimetizarem os hormônios ovarianos, depois de ingeridos, 
eles inibem a liberação do hormônio liberador de gonadotrofinas 
(GnRH) pelo hipotálamo, inibindo assim a liberação dos hormônios da 
hipófise que estimulam a ovulação. 
Contraceptivos orais também afetam a mucosa do útero e causam 
espessamento do muco cervical, tornando-o impermeável aos 
espermatozoides, dificultando assim a fecundação. 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome do Ovário Policístico 
Conceito 
A síndrome do ovário policístico (SOP) é uma endocrinopatia comum 
que se caracteriza por oligo-ovulação ou anovulação, sinais de 
excesso androgênico e múltiplos pequenos cistos ovarianos. 
É também conhecida como anovulação hiperestrogênica 
hiperandrogênica crônica. 
As mulheres afetadas devem apresentar: 
1. Hiperandrogenismo: hirsutismo e/ou hiperandrogenemia; 
2. Disfunção ovariana: oligo-ovulação e/ou ovários policísticos; 
3. Exclusão de outras causas de excesso de androgênio (ex.: 
hiperplasia suprarrenal congênita, tumores secretores de androgênios 
e síndrome de Cushing ); 
Epidemiologia 
 É o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade 
reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa população; 
 Sua incidência pode variar de 4% a 20% durante o período 
reprodutivo; 
 Prevalece em 80% das mulheres com hiperandrogenismo; 
 
ú 
 Gera infertilidade em 40% das mulheres; 
 Parece afetar igualmente todas as raças e nacionalidades; 
Etiologia 
Sua etiologia ainda é desconhecida, porém, alguns suspeitam-se de 
origem genética multifatorial e poligênica, outros apontam alterações 
da pulsatilidade de GnRH e LH e fatores ambientais (como dieta e 
atividade física). 
Alguns especialistas sugeriram a possibilidade de transmissão 
autossômica dominante, com acometimento em ambos os sexos. 
De forma geral, os genes supostamente envolvidos são aqueles 
relacionados com a síntese de androgênios e à resistência à insulina. 
Sugeriu-se a possibilidade de desregulação do gene CYP11A em 
pacientes com SOP. Esse gene codifica a enzima de clivagem da 
cadeia lateral do colesterol, ou seja, a enzima que executa a etapa 
limitante da taxa de biossíntese de esteroides. 
Por ultimo, foi descoberta uma alteração no gene DLK1, revelando 
que as pacientes com deficiência desse gene tinham menstruação 
precoce, obesidade, diabetes, dislipidemia e síndrome dos ovários 
policísticos com maior frequência, sugerindo que o DLK1 é um fator 
que afeta o eixo reprodutivo e metabólico. O gene do DLK1 produz 
uma proteína de mesmo nome produzida tanto no tecido adiposo 
quanto no hipotálamo, porem ainda não se sabe como ele faz a 
conexão entre o tecido adiposo e o hipotálamo. 
Fatores de risco 
 Puberdade precoce 
 Histórico familiar 
 Baixo peso ao nascer 
 Hiperinsulinemia/ resistência insulínica 
 Obesidade 
Manifestações clínicas 
São manifestações endócrinas que incluem irregularidade menstrual, 
infertilidade, hirsutismo, acne, obesidade central, resistência à 
insulina, excesso de andrógenos ou outras disfunções endócrinas. 
 DISFUNÇÃO MENSTRUAL 
Caracteristicamente a oligomenorreia (menos de 8 períodos 
menstruais por ano) ou amenorreia (ausência de menstruação por no 
mínimo 3 meses consecutivos)tem inicio na menarca podendo 
normalizar ou não a medida que o tempo passa dos 30 aos 40 anos 
devido a redução da produção dos andrógenos. 
 HIPERANDROGENISMO 
 
ú 
Manifesta-se pelo HIRSUTISMO, ACNE e/ou ALOPECIA androgênica. 
Sinais de virilização como aumento da MASSA MUSCULAR, 
REDUÇÃO DAS MAMAS, ENGROSSAMENTO DA VOZ E 
CLITOROMEGALIA são raros os quais refletem uns níveis elevados 
de andrógenos- deve-se investigar tumor secretor de andrógenos 
ovariano ou adrenal. 
 HIRSUTISMO 
Definido pela presença de pelos terminais escuros e ásperos 
distribuídos com padrão masculino. 
Fisiopatologia do hirsutismo: decorre do aumento dos andrógenos. No 
folículo piloso a testosterona é convertida pela alfa 5 redutase em di-
hidrotestosterona sendo mais potente que a testosterona. Dessa 
forma, as áreas mais comuns afetadas são o lábio superior, queixo, 
costelas, tórax, linha alba no abdome inferior. 
 ACNE 
Assume o padrão persistente ou de inicio tardio denotando a elevação 
dos andrógenos. 
O excesso de andrógenos estimula de forma excessiva os receptores 
na unidade pilossebacea aumentando a produção de sebo causando 
inflamação e formando comedão. A longo prazo a inflamação gera a 
acne e cicatrizes, assim o tratamento consiste em reduzir a 
inflamação, diminuir a produção de queratina, reduzir a colonização 
bacterianae os níveis de andrógenos. 
 ALOPECIA 
O padrão da alopecia é de evolução lenta com afinamento difuso na 
coroa, com preservação do contorno frontal do couro cabeludo e pela 
recessão bitemporal. Patogênese Decorre do aumento da di-
hidrotestosterona pela alfa 5 redutase e aumento dos receptores de 
andrógenos deve-se excluir doenças como disfunções da tireoide e 
anemias. 
Outras disfunções endócrinas: 
 RESISTÊNCIA A INSULINA 
Decorrer da relação entre hiperandrogenismo e SOP que pode levar a 
obesidade e ACANTOSE NIGRICANS. Placas avermelhadas 
espessas de cor marrom acinzentadas que se localiza em áreas de 
flexão como pescoço posterior, axilas, abaixo dos seios e região 
inguinal. A hiperinsulinemia estimula os queratinócitos e fibroblastos a 
produzirem mudanças na pele. 
 INTOLERÂNCIA A GLICOSE DE DM II 
Mulheres com SOP tem risco elevado de ter DM II devido à resistência 
insulínica provocada pelo excesso de andrógeno. 
 DISLIPIDEMIA 
 
ú 
Caracteriza-se por níveis elevados de LDL, triglicerídeos e aumento 
da razão entre colesterol total e HDL o que aumenta o risco de 
doenças cardiovasculares. 
 OBESIDADE 
Mulheres com SOP tem maior probabilidade de serem obesas o que 
reflete em um aumento do IMC e na proporção entre quadril e cintura 
assumindo o padrão androide ou central configurando como outro 
fator de risco para doenças cardiovasculares. A obesidade exerce 
efeito sinérgico na SOP agrava a disfunção ovariana, 
hiperandrogenismo e o surgimento de acantose nigricans. 
 SÍNDROME METABÓLICA E DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES 
Caracteriza-se pela resistência a insulina, obesidade, dislipidemia 
aterogênica e HAS os quais aumentam o risco cardiovascular e de 
desenvolvimento de DM II. Além disso, mulheres com SOP por ter 
disfunção diastólica ventricular esquerda e de aumento da resistência 
da artéria carótida. 
 NEOPLASIA ENDOMETRIAL 
A hiperplasia endometrial e o câncer de endométrio são riscos a longo 
prazo e decorrem da exposição crônica ao estrógeno por supressão 
hepática da SHBG e com isso aumento do estrógeno livre circulante. 
 INFERTILIDADE 
São queixas frequentes de mulheres com SOP e decorrem de ciclos 
anovulatórios. 
 PERDA DA GRAVIDEZ 
Mulheres com SOP que engravidam apresentam taxa elevada de 
abortamento precoce que pode decorrer da hipersecreção do LH e 
resistência à insulina. 
Diagnóstico 
Frequentemente o diagnostico da SOP é por exclusão. É necessário 
excluir outras doenças que clinicamente se manifesta como a SOP. 
Para o diagnostico de SOP na adolescente, deve-se preencher os três 
critérios diagnósticos: 
 
OBS: Deve estar claro que os ovários de aspecto policístico são, na 
verdade, uma simples consequência da anovulação. 
Os micropolicistos são decorrentes do crescimento de folículos 
primários estimulados pelo FSH, que não atingem a maturidade e se 
acumulam na região subcapsular dos ovários. 
Cria-se então 4 tipos de fenótipos de mulheres com SOP: 
 
ú 
 
Exames de exclusão diagnóstica 
 Hormônio estimulante da tireoide e prolactina: 
 Testosterona: 
 Sulfato de desidroepiandrostediona: 
 Gonadotrofinas: 
 Hidroxiprogesterona: 
 Cortisol:. 
 Medições da resistência a insulina e dislipidemia: 
 Ultrassonografia: 
Podem ser visualizados ovários policísticos com aumento de 
volume, número de folículos em fase de amadurecimento e 
atresicos, espessura estromal cortical e ninho de células 
hilares. A abordagem transvaginal possibilita alta definição 
sendo muito eficaz no diagnostico da SOP, porem a via 
transabdominal é a ideal em casos de mulheres virgens. 
 
Obs. Apenas um ovário com essas características é suficiente para 
definir o ovário policístico. Esses critérios não se aplicam a mulheres 
que fazem uso de contraceptivos orais combinados. O achado típico 
“colar de perola negra” não tem valor diagnostico. 
Diagnóstico de SOP em adolescentes 
O diagnóstico é difícil pelo fato de que adolescentes frequentemente 
apresentam irregularidade menstrual por 2 a 4 anos após a menarca e 
a acne é comum. 
Tratamento 
A escolha do tratamento da SOP depende do objetivo da paciente e 
da gravidade da disfunção endócrina. 
Perda de peso (dietas hipocalóricas e balanceadas) 
Exercícios 
____________________________________________ 
Tratamento de oligo-ovulação e anovulação 
 
ú 
Trata-se as mulheres que apresentam menos de 8 menstruações por 
ano consecutivas. 
 Contraceptivos orais combinados- COC 
É a primeira linha de tratamento para a irregularidade, o objetivo é 
induzir os ciclos regulares e reduzir os níveis de andrógenos 
suprimindo a liberação de gonadotrofina. Dar-se preferencia aos COC 
com progestinas com mínimas propriedades androgênicas: 
• Noretindrona 
• Norgestimato ou Desogestrel, progestôgeno de 3ª geração 
• Drospirenona, progesteronas mais recentes como. Essas 
medicações podem reduzir o hirsutismo. 
• Acetato de medroxiprogesterona (MPAProvera) 10mg/dia VO, 10 
dias; 10mg de MPA VO 2X ao dia/ 5 dias ou 200mg de progesterona 
micronizada VO durante 10 dias. 
Obs. Informar a paciente sobre o sangramento menstrual após o final 
do curso da progesterona. 
 Progesteronas cíclicas 
Utilizadas em paciente não candidatos ao uso de COC recomenda-se 
o uso de progesterona por 1 a 3 meses. 
• Inicia-se 5 a 10mg/dia de MPA, VO/12 dias ou 
• 200mg/dia de progesterona micronizada, VO, manhã/ 12 dias 
Obs. Informar a paciente que o uso de progesterona intermitente não 
reduz os sinais de hiperandrogenismo nem garante contracepção. 
Obs: pacientes com fatores de risco de trombose, doenças 
cardiovasculares deve-se usar a base de progesterona. Estrogênio 
aumenta o risco. 
____________________________________________ 
Agente insulino-sensibilizantes 
Metformina- melhora a sensibilização insulínica, reduz a produção de 
glicose hepática, aumenta a sensibilização de insulina pelos tecidos 
periféricos e reduz a concentração de andrógenos- podendo levar a 
ovulação espontânea. Além de reduzir a absorção de glicose no TGI, 
levando a sua maior excreção, o q induz o emagrecimento, ao 
combate a obesidade e a diminuição de andrógeno circulante. 
• Iniciar com doses baixas e aumentar depois se semanas para 
reduzir os efeitos colaterais 
• Metformina 1.500 a 2.000mg/dia em doses fracionadas junto as 
refeições. 
 
 
 
ú 
___________________________________________ 
Hirsutismo 
O objetivo é reduzir a concentração dos andrógenos, o tratamento não 
tem efeito sobre os pelos já existentes e pode levar de 6 a 12 meses. 
 Contraceptivos orais combinados 
Reduz a produção de andrógenos ovarianos e eleva a produção 
hepática da SHBG, assim haverá mais testosterona ligada e menos 
testosterona livre e ativa para o folículo piloso. 
 Agonistas do hormônio liberador de Gonadotrofina 
São agonistasdo GnRH o que reduz os níveis de andrógenos, porem 
gera efeitos colaterais menopáusicos incluindo perda de massa óssea. 
 Cloridrato de eflornitina 
Seu uso é tópico, é um Inibidor irreversível da ornitinadescarboxilase 
que atua no crescimento do folículo piloso, não tem efeito sobre os 
pelos já existentes, os resultados aparecem a partir da 4ª semana. 
 Agonistas do receptor androgênico 
Inibidores competitivos dos receptores androgênicos, podem gerar 
metrorragia, são usados junto aos COC. 
• Espironolactona 50 a 100mg VO, 2X/dia usada nos EUA, inibe 
também a alfa 5 redutase, contraindicado em casos de 
hiperpotassemia, uso de IECA, AINEs. 
 Inibidores da 5 alfa redutase 
• Finasterida 5mg com pouca ação sobre o hirsutismo, pode haver 
diminuição da libido. 
 Remoção dos pelos 
___________________________________________ 
Acantose nigricans 
O tratamento consiste na redução da resistência a insulina e da 
hiperinsulinemia 
____________________________________________ 
Tratamento cirúrgico 
Utiliza-se a via laparoscópica para fazer uma perfuração ovariana, 
raramente é realizado a ooforectomia. 
 
 
 
 
ú 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ú