Resumo - Insuficiência Cardíaca Aguda

Prévia do material em texto

→ DEFINIÇÃO 
- Síndrome clínica definida como falência do coração em 
suprir de modo adequado as necessidades metabólicas 
tissulares ou fazê-lo, somente, através de elevadas 
pressões de enchimento 
- 1º mecanismo: Hipertrofia concêntrica 
- 2º mecanismo: Dilatação da câmara 
- É a via final de todas as doenças do coração, além disso 
diminui a expectativa de vida do paciente 
→ FISIOPATOLOGIA 
 
→ ETIOLOGIA 
- Chagásica 
 . Antecedente epidemiológico 
 . Sorologia para Chagas 
 . ECG: BRD + BDAS 
 . Ecocardiograma: aneurisma apical 
- Isquêmica 
 . Fatores risco DAC 
 . História de IAM/ RM/ ATC 
 . ECG com AEI ou sinais de isquemia miocárdica 
 . Ecocardiograma com alteração de contração 
segmentar ou presença de aneurisma apical 
- Hipertensiva 
 . História de HAS 
 . Exclusão de outras etiologias 
- Miocardite 
 . História recente de infecção viral 
 . IC início recente (< 2 meses) 
 . Exclusão de outras etiologias 
- Idiopática 
 . Exclusão das outras etiologias 
→ ASPECTOS PARA CLASSIFICAÇÃO 
1- Síndrome clínica de apresentação (insuficiência 
ventricular esquerda, IC congestiva, choque 
cardiogênico e edema agudo de pulmão) 
2- Tempo de evolução da doença (IC aguda nova ou 
crônica agudizada) 
3- Tipo de disfunção ventricular (IC com FEVE 40% e 50% e 
ICFEr representada por FEVE < 40%)) 
4- Modelo clínico hemodinâmico -> por meio do exame 
clínico, avalia a presença de congestão ou baixo débito 
cardíaco 
→ PERFIL CLÍNICO-HEMODINÂMICO -> CONGESTÃO X MÁ 
PERFUSÃO 
 
- Perfil A: bem perfundido e sem congestão 
- Perfil B: bem perfundido, porém congesto 
- Perfil L: hipoperfusão tecidual sem congestão 
- Perfil C: apresenta ao mesmo tempo hipoperfusão e 
congestão -> mais perigoso 
→ CLASSE FUNCIONAL NYHA -> define o tratamento 
CLASSE DESCRIÇÃO MORTALIDADE 
ANUAL 
I Paciente com doença cardíaca, 
porém sem limitação para as 
atividades físicas habituais 
5% 
II Paciente com leve limitação para 
atividades físicas habituais, 
assintomático em repouso 
10% 
III Paciente com grande limitação 
para atividades habituais, 
assintomático ao repouso 
30% 
IV Paciente sintomático, inclusive, ao 
repouso 
50 a 60% 
→ CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM: presença de dois critérios 
maiores ou um critério maior e dois menores confirmam o 
diagnóstico de IC 
- Critérios Maiores (cardíacos) 
 . Dispneia paroxística noturna 
 . Turgência jugular a 45º 
 . Estertores crepitantes pulmonares 
 . Cardiomegalia na radiografia de tórax 
 . Galope de B3 
 . Refluxo hepatojugular 
 . Edema pulmonar agudo 
- Critérios Menores 
 . Edema de tornozelo bilateral 
 . Tosse noturna 
 . Dispneia em esforço usual 
 . Derrame pleural 
 . Taquicardia (FC > 120 batimentos/minuto) 
→ CAUSAS DE DESCOMPENSAÇÃO 
 
→ ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM SUSPEITA DE IC 
AGUDA NA SALA DE EMERGÊNCIA 
- Deve ser realizada de forma sistemática, seguindo 
quatro etapas distintas de avaliação 
Definição de risco imediato de vida 
Diagnóstico de IC aguda 
Perfil de risco prognóstico intra-hospitalar 
Terapêutica admissional 
- Devem ser realizadas idealmente dentro dos primeiros 
120 minutos de admissão, a fim de estabelecer, de forma 
rápida, o tratamento da IC aguda e uma melhor 
evolução prognóstica 
→ DEFINIÇÃO DE PACIENTE COM ALTO RISCO DE VIDA 
IMEDIATO 
- Identificar se o paciente se encontra em alto risco 
imediato de vida: 
1- Avaliação do fator causal 
2- Avaliação da apresentação clínica 
3- Avaliação da presença de arritmias ou bradiarritmias 
ou alterações isquêmicas agudas no ECG 
4- Avaliação da presença de elevação de troponina ou 
dos indicadores de inflamação 
- Devem ser identificados e tratados nos primeiros 30 
MINUTOS da admissão 
→ FLUOXOGRAMA DIAGNÓSTICO 
- Avaliação diagnóstica define não somente a presença 
ou não da IC aguda, mas fornece amplo entendimento 
etiopatogênico, fisiopatológico, hemodinâmico e 
prognóstico da IC aguda -> deve realizado nas primeiras 
2 horas após a admissão na sala de emergência 
- Etapas de Avaliação 
1- Presença ou não de IC aguda 
2- Modelo fisiopatológico de apresentação (aguda nova 
ou crônica agudizada) 
3- Tipo de IC 
4- Definição do fator etiológico e a presença do fator 
descompensador 
5- Modelo clínico-hemodinâmico 
6- Presença de comorbidades não cardiovasculares 
descompensadas 
7- Perfil de risco prognóstico clínico admissional 
→ IDENTIFICAÇÃO DA CONGESTAÕ E DO BAIXO DÉBITO 
CARDÍACO 
Sinais e Sintomas de 
Congestão 
Sinais e sintomas de baixo 
débito cardíaco 
- Dispneia progressiva aos 
esforços 
- Dispneia paroxística 
noturna 
- Ortopneia 
- Taquipneia (FR > 22 irpm) 
- Esforço respiratório 
- Edema pulmonar agudo 
- Turgência jugular a 45º 
- Refluxo hepatojugular 
- Galope de B3 
- Estertores pulmonares 
crepitantes 
- Edema de MMII 
- Ascite 
- Cardiomegalia ao raio X de 
tórax 
- Hipertensão venocapilar ou 
derrame pleural ao raio x de 
tórax 
- PAS < 90 mmHg 
- PAS < 110 mmHg em 
pacientes previamente 
hipertensos 
- Fadiga 
- Extremidades frias com 
perfusão reduzida 
- Sudorese fria 
- Pressão arterial com largura 
de pulso < 25% 
- Desorientação 
- Lactato elevado 
→ DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO 
OBRIGATÓRIO 
ECG e ecocardiografia na avaliação inicial de todos os 
pacientes com suspeita de IC 
Novo ecocardiograma quando há mudança de estado 
clínico e/ou após otimização do tratamento 
Dosagem de peptídeos natriuréticos quando há dúvida no 
diagnóstico 
RMC com método alternativo quando ecocardiograma se 
mostrar inadequado 
Cineangiocoronariografia em pacientes com angina ou com 
exames não invasivos sugestivos de etiologia isquêmica 
Investigação não invasiva de cardiopatia isquêmica no 
paciente com alto risco de DAC 
Sem disfunção de VE: cessação do tabagismo, redução da 
ingesta excessiva de bebidas alcoólicas e tratamento da 
hipertensão 
Com disfunção de VE assintomáticos: uso de IECA e 
betabloqueador 
- Peptídeos natriuréticos 
 . Quando disponíveis, devem ser utilizados de rotina na 
avaliação diagnóstica admissional na sala de 
emergência de pacientes com dispneia ou suspeita de IC 
aguda -> apresentam alto valor preditivo de IC quando 
analisados de forma isolada ou associados ao exame 
clínico e radiológico de tórax 
 . Apresentam alta capacidade de afastar o 
diagnóstico (alta sensibilidade), na presença de níveis 
séricos de BNP < 100 pg/Ml e NT-proBNT < 300 pg/mL 
 . Presença de níveis elevados de BNP > 500 pg/mL e NT-
proBNP > 900 pg/mL indicam fortemente diagnóstico de 
IC aguda 
- Outros exames laboratoriais que devem ser solicitados 
na admissão 
 . Troponina (na suspeita de doença arterial coronária, 
miocardite ou Takotsubo) 
 . Eletrólitos (Na, K e Mg) 
 . Função renal (ureia/ creatinina) 
 . Proteína C-reativa 
 . Coagulograma 
 . Proteínas totais e frações 
 . Hemograma 
 . Transaminase glutâmico oxalacética (TGO), 
transaminase glutâmico pirúvica (TGP) e bilirrubinas 
 . TSH, se > 60 anos ou suspeita ou doença tireoidiana 
 . Glicemia 
 . Gasometria venosa e lactato 
ECG - Permite suspeitar da etiologia da 
IC e da causa da 
descompensação 
- Na admissão do paciente, é 
necessária a avaliação por meio 
do monitor, com confirmação 
posterior pelo ECG de 
taquiarritmias ou bradiarritmias, 
que demandem intervenção 
terapêutica imediata 
Radiografia de tórax - Posteroanterior e perfil 
- Avaliação da área cardíaca e 
da congestão pulmonar 
Ecocardiograma - DEVE ser realizado em TODOS os 
pacientes dentro das PRIMEIRAS 
48 HORAS da admissão 
Ultrassom de tórax - Instrumento no complemento da 
avaliação clínica à beira leito 
- Pesquisar: fatores de descompensação e comorbidades 
descompensadas 
 
→ MODELOS CLÍNICOS 
IC CRÔNICA AGUDIZADA IC AGUDA NOVA 
Pode se instalar de forma 
progressiva ou agudaem 
pacientes com IC prévia 
Pacientes sem história prévia 
de IC ou doença cardíaca 
estrutural 
 
→ PERFIL DE RISCO ADMISSIONAL 
- Estabelecido por meio do perfil de risco clínico e pelos 
scores de risco 
- Escala de risco ADHERE 
Perfil de risco BUN (mg/dL) PAS (mmHg) 
Baixo ≤ 43 ≥ 115 
Intermediário 
baixo 
≤ 43 ≤ 115 
Intermediário 
médio 
≥ 43 ≥ 115 
Intermediário alto ≥ 43 (Cr < 2,7) ≤ 115 
Alto ≥ 43 (Cr ≥ 2,7) ≤ 115 
- Protocolo 
1- Diagnóstico precoce e tratamento intenso e precoce 
para descongestão 
2- Monitorização clínica e laboratorial frequentes para 
detectar e corrigir precocemente o desenvolvimento de 
para-efeitos 
3- Orientação terapêutica e de hábitos de vida pré alta 
hospitalar 
4- Reavaliação clínica e laboratorial em até 7 dias pós 
alta hospitalar 
- Perfil de risco destes pacientes deve ser reavaliado 
frequentemente, pois eles podem evoluir para uma 
condição de risco mais elevada, indicando a 
necessidade de revisão da estratégia terapêutica. 
→ FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO 
- História: idade > 65 anos, internações hospitalares 
prévias, má aderência ao tratamento, NYHA III ou IV, 
caquexia, síncope, apneia do sono, DM, depressão, PCR 
revertida, doença pulmonar associada, disfunção 
cognitiva 
- Exame físico: má perfusão, congestão, taquicardia, 
presença de B3, hipotensão (PAS < 115 mmHg) 
- Etiologia: chagásica, isquêmica 
- Exercício: baixa tolerância ao exercício, VO2 máximo 
baixo, diminuição da distância no teste de caminhada de 
6 minutos 
- Exames séricos: Na plasmático < 130, níveis elevados de 
BNP, de troponina ou de citocinas, ativação neuro-
hormonal (noradrenalina), hemoglobina < 11, creatinina > 
2,75, ureia > 92 
- Alterações eletrofisiológicas: fibrilação atrial, arritmias 
complexas, bloqueio de ramo esquerdo, onda T 
alternante, QT longo, redução da variabilidade de FC 
- Exames de imagem: cardiomegalia acentuada, 
dilatação progressiva de VE, FE<30%, disfunção de VD, 
insuficiência mitral ou tricúspide, padrão restritivo 
- Hemodinâmica: redução de débito cardíaco, elevação 
de pressões pulmonares, do gradiente transpulmonar e 
da resistência vascular sistêmica 
MANEJO DO PACIENTE COM IC 
AGUDA DESCOMPENSADA 
→ FLUOXOGRAMA TERAPÊUTICO ADMISSIONAL 
- Tem como objetivo a correção dos distúrbios 
cardiopulmonares reconhecidos por meio da avaliação 
sistemática do fluxograma diagnóstico, para estabelecer 
a estratégia da abordagem terapêutica 
- Principais distúrbios a serem identificados e corrigidos 
Presença de situação 
clínica de risco imediato 
de vida 
- Deve ser reconhecida 
nas primeiras 24 horas 
 
 
 
 
 
 
- Oxigenoterapia está 
indicada em todos os 
pacientes com SatO2 < 
90%, com cateter nasal 
ou máscara, com 
oxigênio a 
 
 
Suporte respiratório 
O2 100% 3 a 5 L/minuto 
- Suporte ventilatório não 
invasivo com pressão 
positiva está indicado em 
todos os pacientes com 
SatO2 < 90% com O2 
esforço respiratório, ou 
desconforto respiratório, 
que não apresentaram 
melhora com 
oxigenoterapia 
Terapêutica para 
correção dos distúrbios 
clínicos e 
hemodinâmicos 
- Modelo de 
desenvolvimento da IC 
aguda + fator causal + 
PAS + modelo clínico 
hemodinâmico 
- Outros: Tratamento de fatores causais e 
desencadeantes + Tratamento de comorbidades 
descompensadaas associadas 
→ TERAPÊUTICAS ADMISSIONAIS E DE MANUTENÇÃO 
Programas de cuidado multidisciplinar 
IECA na disfunção de VE sintomática (FEVE<40%) de 
qualquer etiologia 
BRAs na disfunção de VE sintomática (FEVE<405) de qualquer 
etiologia, se intolerância à IECA 
BB (bisoprolol, caverdilol e succinato de metropolol) na 
disfunção de VE sintomática (FEVE<40%) de qualquer 
etiologia 
Antagonistas dos receptores mineralocorticoides na 
disfunção de VE sintomática (FEVE<40%) de qualquer 
etiologia 
Hidralazina e nitrato para autodeclarados afrodescendentes 
na disfunção de VE sintomática (FEVE<40%) em classes 
funcionais avançadas (III-IV da NYHA) 
1- DIURÉTICOS 
- Controle da congestão e redução da hipervolemia 
- Diuréticos de alça intravenosos são os mais indicados 
- Furosemida: utilizado de forma intensa e com início 
precoce, para promover a descongestão de forma eficaz 
 . Dose inicial de 20 a 40mg IV, em bólus, em pacientes 
que não vinham em uso prévio e naqueles com uso 
crônico 
 . Dose deve ser, no mínimo, equivalente à de uso prévio 
- Alvos clínicos 
 . Diurese (1 L nas primeiras 6 horas; 1,5 a 2,5 mL/kg/hora) 
 . Ausência de ortopneia e esforço respiratório em 24 
horas 
 . Ausência de dispneia aos mínimos esforços em até 72 
horas 
 . SatO2 > 90% em ar ambiente 
 . Frequência cardíaca < 100 ppm 
 . Frequência respiratória < 22 irpm 
 . PAS 110 a 130 mmHg 
Classe Diuréticos Via Dose 
inicial 
(mg) 
Dose 
máx 
(mg) 
Diuréticos de 
Alça 
Furosemida IV 20 240 
Bumetanida IV 0,5-2,0 10 
Tiazídicos Hidroclorotiazida VO 25 100 
Clortalidona VO 12,5 50 
Indapamida VO 2,5 5,0 
Poupadores 
de Potássio 
Espilonolactona VO 25 50 
Amilorida VO 2,5 20 
Triantereno VO 25 100 
- Síndrome Cardiorrenal 
 . Na ausência de resposta adequada aos diuréticos, os 
pacientes necessitam de métodos alternativos, para 
remoção de fluido e redução de escórias nitrogenadas. 
Dentre os métodos alternativos que podem ser utilizados 
nestes pacientes refratários ao tratamento clínico, 
destaca-se a ultrafiltração e a diálise 
- Solução Hipertônica 
 . Pacientes hiponatrêmicos refratários 
 . Solução salina hipertônica – 150 mL de NaCl a 1,4 a 
4,6% com infusão por veia periférica 2x ao dia, em 1 hora, 
associada a altas doses de furosemida 
- Antagonistas da vasopressina 
 . Tratamento da hiponatremia 
 . Reduzir a sobrecarga de volume 
2- VASODILATADORES 
- Estão indicados nos pacientes com perfil hemodinâmico 
quente-congesto, na ausência de hipotensão arterial ou 
choque cardiogênico, hipovolemia ou comorbidades 
como sepse 
- Atuam na redução das pressões de enchimento 
ventricular esquerdo e na redução da impedância da 
ejeção do VE, melhorando o desempenho da função 
ventricular e a redução da insuficiência mitral e aórtica, 
além de aumentar o débito cardíaco e melhorar a 
perfusão renal, com aumento do débito urinário 
- Nitroglicerina 
 . Potente venodilatador, promove a vasodilatação 
coronariana, reduz regurgitação mitral 
- Nitropussiato de Sódio 
 . Potente dilatador arterial e venoso, rápido início de 
ação (60 a 90 segundos), reduz a regurgitação mitral 
Vasodilatador Posologia Ajuste 
Nitroglicerina Início: 10-20 µg/min 
Máximo: 200 µg/min 
A cada 15 min 
Aumento: 10-20 
µg/min 
Nitropussiato de 
Sódio 
Início: 0,3 µg/kg/min 
Máximo: 5 
µg/kg/min 
A cada 15 min 
Aumento: 0,3-0,5 
µg/kg/min 
3- INOTRÓPICOS 
- Seu uso e de vasoconstritores aplica-se para os 
pacientes com hipotensão arterial sintomática, baixo 
débito cardíaco com disfunção orgânica ou no choque 
cardiogênico 
- Objetivo: melhora do débito cardíaco, manutenção da 
pressão de perfusão e o fluxo adequado para os órgãos 
- Dobutamina: produz melhora hemodinâmica com 
aumento do débito cardíaco dose-dependente e não 
causa hipotensão arterial. 
 . Pode ser associada à noradrenalina, em pacientes 
com choque cardiogênico 
 . Apresenta como fatores limitantes seu potencial 
arritmogênico e a redução de sua ação com o uso 
prolongado e em pacientes em uso de BB 
- Noradrenalina: indicada em pacientes com importante 
hipotensão arterial ou choque cardiogênico ou na 
presença de inflamação sistêmica associada ao quadro 
de IC aguda 
 . Além de atuação de aumento do débito cardíaco, 
tem importante ação vasoconstritora, para sustentação 
da pressão arterial, na modulação da vasoplegia arterial 
e venosa, e na redistribuição do fluxo. 
Inotrópico Posologia Dose máxima 
Dobutamina 2,5 µg/kg/min 
 Avaliar ajuste a 
cada 10 minutos 
Efeitohemodinâmico 
em até 2 horas 
10-20 µg/kg/min 
Milrinone Inicial: 0,375 
µg/kg/min 
Ajuste a cada 4 h 
0,75 µg/kg/min 0,5 
µg/kg/min na 
presença de IRA 
Levosimendana Inicial: 0,05 
µg/kg/min 
Ajuste a cada 4h 
de 0,05 µg/kg/min 
Infusão por 24 
horas 
0,2 µg/kg/min 
Noradrenalina Inicial: 0,1-0,2 
µg/kg/min 
Ajuste a cada 15 
minutos 
1,0 µg/kg/min 
→ BETA-BLOQUEADORES 
- Pacientes que não faziam uso devem iniciar assim que 
possível após a compensação clínica, ainda durante a 
internação 
- No caso de uso crônico, suspender somente se o 
paciente estiver em choque cardiogênico, reintroduzindo 
50% da dose assim que possível 
 
→ CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR 
- Fator desencadeante determinado e, se possível, 
corrigido 
- Sem sinais significativos de hipervolemia 
- Capacidade de deambular (avaliar capacidade 
funcional após terapia) 
- Uso somente de medicações para via oral por pelo 
menos 24h (diuréticos e vasodilatadores) 
- Educação do paciente e da família sobre 
recomendações e cuidados pós-alta 
- Prescrição de medicamentos otimizada (IECA, BB e 
espironolactona) 
- Consulta de reavaliação ambulatorial agendada 
(idealmente em 7 a 10 dias) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diminuir volume de 
fluidos 
Diminuir pré e pós-
carga 
Aumentar 
contratilidade 
Vasodilatadores 
Diuréticos 
Aquaréticos 
Solução 
hipertônica 
Ultrafiltração 
Inotrópicos