Infecções bacterianas e fungicas com manifestações cutâneas

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Impetigo
O impetigo é uma infecção bacteriana comum em crianças em idade escolar, podendo ser causada pelo S. aureus (80% dos casos) e pelo S. pyogenes. É uma doença contagiosa que compromete os mecanismos de defesa da pele, tais quais o turnover celular, o pH ácido, secreção sebácea. Resposta imune e flora bacteriana. As lesões do impetigo acometem a camada mais superficial da pele, acometendo principalmente a face e membros superiores, mas pela possibilidade de autoinoculação, é comum a disseminação para outros locais. 
Vale ressaltar que 30% da população tem a cavidade nasal colonizada por bactérias, visto que o nariz e a boca servem como reservatório para esses microrganismos. Possui dois tipos de impetigo, o bolhoso e o não bolhoso (70% dos casos). Dentre as principais diferenças entre eles vale ressalta que o não bolhoso pode ser causado pelo S. aureus e S. pyogenes, sendo o principal o estreptococo, enquanto que o bolhoso é causado pelo estafilococo. Quanto a localização, no não bolhoso acomete face e extremidade enquanto que no bolhoso, além da face e extremidades é comum afetar períneo e nádegas. No primeiro, as lesões se instalam em locais de solução de continuidade (ex: traumas) e já no segundo, não precisa de solução de continuidade para a instalação das lesões. Ainda, no não bolhoso, a crosta que se forma é espessa e de coloração amarelada (melicérica) e não tem tendência a circinação, enquanto que no bolhoso, a crosta que se forma é fina e de coloração acastanhada e tende a circinação. As bolhas que se formam, ocorrem porque a bactéria libera exotoxinas contra desmogleínas (proteínas que fazem a união dos queratinócitos), então quando lesadas, os queratinócitos se soltam e formam bolhas na superfície. 
O diagnóstico é clínico, podendo ser feito exames bacterioscópicos e cultura para identificação do agente. É importante ressaltar os principais diagnósticos diferenciais que devem ser descartados, são eles: herpes simples, candidíase, dermatofitose, periporite e miliária. Quanto ao tratamento do impetigo, inicialmente deve-se usar antibióticos e realizar tratamento local com a limpeza (agua e sabão ou antissépticos) ou usa-se o antibiótico de uso exclusivo local, que é quando tem até 5 lesões, podendo-se usar mupiroxina, ácido fusídico, retapulina, neomicina, bacitracina, tirotricina e poliprixina. Ainda, pode ser feito compressas rápidas com água d’ Alibour, que ajuda a remover as crostas. Quando o caso é mais extenso, deve-se optar por antibióticos sistêmicos, são eles: cefalexima (1ª escolha) e amoxicilina + clavulanato. 
 
Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS)
Essa doença, também chamada de impetigo neonatal de Ritter von Ritterschein, é uma infecção bacteriana em que se forma bolhas superficiais por todo o corpo do paciente, as quais são formadas pela toxina esfoliativa (esfolatina) do S. aureus, que agem na camada granulosa da epiderme. O corpo do paciente parece todo queimado. Pródromos comuns da doença, que a precedem em 48 horas, são: faringite, otite e conjuntivite. A infecção inicia-se na conjuntiva, nasofaringe, ouvido, trato urinário e na pele, sendo seguida pela formação de um rash eritematoso escarlatiforme, mais pronunciada nas flexuras e ao redor de orifícios. É comum o sinal de Nikolsky ser por positivo, que é a pele solta que se depreende das camadas subjacentes quando friccionadas. Outros sintomas que podem estar associados é a febre a irritabilidade. 
Já o diagnóstico segue 3 critérios, são eles: clinica (eritrodermia, descamação ou formação de bolhas), isolamento do S. aureus (o qual é feito em locais a distância, pois as bolhas são estéreis) e histopatologia característica, que é a clivagem intraepidérmica na camada granulosa. Além disso, pode ser feito também o teste sorológico para a detecção da toxina. Um importante diagnóstico diferencial é a necrólise epidérmica tóxica (NET). O tratamento baseia-se na hospitalização para suporte hidroeletrolítico e analgesia associado ao antibiótico parenteral (oxaciclina + clindamicina). Além disso, pode ser feito compressas locais e usados cremes de barreira. Vale ressaltar que corticoides são contraindicados. 
Ectima
É uma infecção bacteriana que acomete idosos, imunocomprometidos e crianças, em que ocorre uma infecção da derme e da epiderme. É causada por estreptococos ou estafilococos. Inicia com uma pústula, que se aprofunda, formando uma lesão ulcerada recoberta por crosta espessa e muito aderida. Acomete principalmente as perna e ao involuir, deixa cicatrizes. Podem ser lesões únicas ou várias lesões. O tratamento é feito com cuidados locais (água, sabão, compressas e antibiótico tópico). Pode-se, ainda, usar antibiótico sistêmico contra o estreptococo. 
Erisipela
É uma infecção bacteriana aguda da derme, em que ocorre um comprometimento importante do sistema linfático. O agente etiológico que predomina é o estreptococo grupo A, mas tem casos em que o estafilococos se estabelece secundariamente. A doença se inicia após a perda da barreira cutânea, por exemplo, em casos de tínea pedis, insuficiência venosa, diabetes, traumas, infecções respiratórias, entre outros. 
A doença se manifesta com um eritema vivo e intenso edema doloroso, com bordas delimitadas, podendo até mesmo surgir bolhas e necrose com ulceração posterior. Alguns sintomas que podem estar associados são: linfangite e linfadenopatia regional aguda, seguida por febre e mal estar. É comum sua recorrência. Vale fica atento a essa patologia, pois ela pode complicar com nefrite e septicemia. 
O diagnóstico, assim como nas outras patologias, é clinico, mas pode ser feito cultura para identificar o agente. Vale fica atento, também, aos diagnósticos diferenciais, os quais são: TVP e tromboflebite. O tratamento envolve a internação quando há comorbidades. Usa-se antibiótico como a penicilina ou a cefalosporina, associado ao corticoide. 
Celulite
A celulite é uma infecção bacteriana também, muito semelhante com a erisipela, uma diferença entre elas é que enquanto a erisipela acomete a derme, a celulite acomete a hipoderme. Além disso, enquanto que a erisipela tem lesões com bordas bem delimitadas e eritema vivo, a celulite tem lesões com bordas mal delimitadas e um eritema menos vivo. O diagnóstico e tratamento são semelhantes ao da erisipela. 
HPV – Papiloma Vírus Humano
É uma infecção viral que pode acometer a pele. É muito relevante que a entendamos, pois é muito comum e frequente na população. O enfoque será nos vírus responsáveis pelas verrugas, que foi o que abordamos na tutoria. Dessa forma, o vírus causador da verruga é o tipo 1, 2, 3, 4 e 10 e sua transmissão ocorre pelo contato interpessoal, autoinoculação e locais públicos. É necessário pequenas soluções de continuidade na pele para a inoculação do HPV. Além desse, há o condiloma acuminado, que são as verrugas genitais, em que o principal tipo do vírus é o 6 e o 11 e sua transmissão ocorre por via sexual. 
As verrugas são proliferações epidérmicas, podem ser de diferentes tipos, são eles: verrugas vulgares (70%), plantares (24%) e planas (3,5%). Vale ressaltar que o HPV é um vírus que se multiplica no núcleo das células hospedeiras e induz a varias lesões proliferativas pela infecção de epitélios estratificados, os quais se replicam apenas nas camadas suprabasais, indicando uma dependência da diferenciação celular (epiteliotropismo). Existem mais de 150 tipos do vírus. Fora as verrugas já citadas anteriormente, ainda existem as verrugas palmares e a verruga do açougueiro. 
A verruga vulgar é um tipo de verruga que acomete tanto a pele quanto a mucosa. São placas ceratósicas de superfície grosseira, podendo estar isoladas ou agrupadas na superfície cutânea. Geralmente se encontram no dorso das mãos, nos dedos e joelhos, principalmente em crianças. A verruga filiforme é muito ceratósica, geralmente se encontra isolada e em pouco numero, estando mais frequentemente na face. Sua variável é a digitiforme, que são reuniões de varias lesões dando o aspecto de dígitos. A verruga plantar são pápulasque devido a sua localização, crescem de forma endolítica. São lesões assimétricas, pouco numerosas e dolorosas, podendo impedir a marcha normal. Essa verruga também pode ser chamada de olho de peixe, pois tem uma superfície ceratósica grosseira, com pontos negros que correspondem a capilares trombosados no topo das papilas, podendo ter um anel periférico de espessamento da pele. Ainda, podem ser do tipo mosaico (múltiplas e superficiais que crescem formando placa) e do tipo mimércia (isoladas, profundas e endofíticas). Por fim, a verruga plana, que são pápulas pouco salientes de superfície plana e lisa, são muito numerosas e geralmente se localizam na face e no dorso da mão. É comum que essas verrugas façam o fenômeno de Koebner, pois possuem padrão isomórfico. 
O tratamento dessas verrugas é feito a partir de um fármaco antiviral especifico para o HPV, em que os mais eficazes são o acido salicílico e acinotroclorobenzeno. Ainda, pode-se usar as podofilinas, podofilotoxina, imiquimode, ácido tricloroacético, crioterapia com nitrogênio liquido, laser de CO2 ou ND YAG, cirurgia, eletrocirurgia, 5-fluorouracila, interferon, além da vacina. 
REFERÊNCIAS
Azulay R. D.; Azulay-Abulafia L.; DERMATOLOGIA. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2017.