CHOQUE E FARMACOTERAPIA DO CHOQUE 1

Prévia do material em texto

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
	CHOQUE CARDIOGÊNICO
	CHOQUE OBSTRUTIVO
	CHOQUE DISTRIBUTIVO
	ETIOLOGIA
	· Causado por redução do volume intravascular (sanguíneo ou outros fluidos) - hipovolemia
· HEMORRÁGICO: trauma contuso ou penetrante, úlcera péptica, hemorragia varicosa
· NÃO HEMORRÁGICO: queimaduras extensas, pancreatite, peritonite, diarreia, vômito, febre, ascite
	· Falência primária do coração como bomba devido a disfunção do músculo cardíaco (baixo DC)
· Principal causa: IAM (infarto agudo do miocárdio)
· Outras causas: miocardites, cardiomiopatias, doença de Chagas, doenças valvares, arritmias, defeitos mecânicos, aneurisma ventricular, disfunção de condução, falência ventricular esquerda
	· Ocorre em situações que existe obstrução mecânica ao enchimento ou esvaziamento do coração – redução do DC por causas extra cardíacas, associado a falência do ventrículo direito ocasiona hipoperfusão tecidual
	· É o único em que ocorre VASODILATAÇÃO sistêmica mais grave
· Inadequação entre a demanda tecidual e a oferta de oxigênio por uma alteração no fluxo sanguíneo
1) CHOQUE NEUROGÊNICO
2) CHOQUE SÉPTICO
3) CHOQUE ANAFILÁTICO
	QUADRO CLINICO
	· História de vômito, diarreia ou trauma
· Hipotensão
· Taquicardia
· Palidez cutânea, enchimento capilar lento e pulsos finos
· Sudorese fria
· Taquipneia insuficiência respiratória
· Oligúria/anúria
· Alterações do estado de consciência: agitação, confusão, sonolência ou coma
	· Hipotensão
· Taquicardia
· Palidez cutânea, enchimento capilar e pulsos finos
· Sudorese fria
· Taquipnéia e insuficiência respiratória
· Sinais de congestão pulmonar – estertores
· Turgência jugular
· Alterações do estado de consciência: agitação, confusão, sonolência ou coma
	· Inicialmente ausculta cardíaca e pulmonar são normais
· Ocorre uma mudança abrupta do quadro clinico do paciente:
· Hipotensão
· piora da dispneia
· turgência jugular
· murmúrio vesicular abolido à direita (atelectasia, derrame pleural ou pneumotórax)
· hipertimpanismo 
	1) CHOQUE NEUROGÊNICO (hipotensão ortostática, disreflexia autonômica, bradicardia sinusal, bradipneia, uso de musculatura acessória para compensar)
2) CHOQUE ANAFILÁTICO (sintomas respiratórios + pronunciados: edema de glote, prurido, congestão nasal, dispneia, urticária)
3) CHOQUE SÉPTICO (Fase hiperdinâmica: taquicardia, febre, taquipnéia, alcalose respiratória, DU normal; Fase hipodinamica: extremidades frias, insuficiência respiratória, acidose metabólica, Débito urinário reduzido, obnubilação e coma)
	QUADRO HEMODINÂMICO
	· DC baixo
· PAS <90 mmHg
· PCP baixa
· PVC baixa
· RVS alta
· Índice cardíaco baixo
	· DC baixo
· PAS <90 mmHg
· PCP alta (maior que 18mmHg)
· PVC alta, RVS, RVP alta
· Índice cardíaco baixo (menor que 2,2 l/min/m2)
· Acentuada redução da fração de ejeção do VE
	· DC baixo
· PAS <90 mmHg
· PCP baixa
· PVC alta
· RVS alta
	· DC alto ou baixo o ÚNICO que aumenta
· PAS <90 mmHg
· PCP baixa
· PVC alta
· RVS, RVPbaixa
· Indice cardíaco normal ou baixo
	FISIOPATOLOGIA
	REDUÇÃO DO VOLUME SANGUINEO 
REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO 
DIMINUIÇÃO DO VOLUME SISTÓLICO 
REDUÇÃO DO DÉBITO CARDIACO 
ELEVAÇÃO DA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
MICROCIRCULAÇÃO: REDUÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL
	
REDUÇÃO DA CONTRATILIDADE CARDIACA
REDUÇÃO DO DÉBITO CARDIACO E DO VOLUME SISTÓLICO
CONGESTÃO PULMONAR
DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL
DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO CORONARIANA
	ETIOLOGIA:
· Muito comum em trauma frontal de tórax
· Tamponamento pericárdico
· Coarctação da aorta
· Embolia pulmonar
· Pneumotórax hipertensivo
	VASODILATAÇÃO
MÁ DISTRIBUIÇÃO DO VOLUME SANGUINEO
REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO
REDUÇÃO DO DÉBITO CARDIACO E DO VOLUME SISTÓLICO
REDUÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL
	TRATAMENTO
	· Reposição volêmica
· Vasopressor se necessário (NÃO usar vasoconstritor)
· 1ª opção: DOBUTAMINA 
· Beta seletivo: aumenta DC, vasodilatação, redução da pós carga, aumenta atividade cardíaca)
· OBS: contraindicada se PAS estiver abaixo de 90
	· PAS > 100 mmHg: NITROPRUSSIATO E NITROGLICERINA (vasodilatadores)
· PAS 70 – 100 mmHg: DOBUTAMINA
· PAS < 70 mmHg: NORADRENALINA (vasoconstr)
· Tratamento ambulatorial para controle pós choque: beta-bloqueadores (estatina, anticoagulante, antiagregante)
· Estratégia de maior eficácia no IAM: Angioplastia coronariana
	· O alívio da obstrução é o único tratamento possível pericardiocentese, punção de alivio do pneumotórax
· As drogas ionotrópicas e vasopressoras tem pouca importância no tratamento final
	· REPOSIÇÃO VOLÊMICA: cristaloide 30ml/kg
· 1ª opção: NORADRENALINA
· 2ª opção: ADRENALINA
· 3ª opção: VASOPRESSINA
· SE NÃO HÁ RESPOSTA:
- DOBUTAMINA (estados de baixo DC)
- CORTICOIDE
- Transfusão de hemácias até hematócrito ficar maior ou igual a 30% 
	FARMACOTERAPIA DO CHOQUE CIRCULATÓRIO
	CHOQUE HIPOVOLÊMICO
	CHOQUE CARDIOGÊNICO
	CHOQUE DISTRIBUTIVO
	· COMPRESSÃO MECÃNICA e MUDANÇAS POSTURAIS + INFUSÃO DE VOLUME + PRODUTOS HEMÁTICOS
· SUPORTE BÁSICO: Manter vias aéreas pérvias, garantir ventilação, dois acessos PERIFÉRICOS, exames laboratoriais
· Correção da causa, Suporte ventilatório, Correção bioquímica e distúrbios de coagulação
· Primeiro tenta reposição volêmica e se necessário vasopressor. Deve-se evitar vasoconstritor. 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
· 1ª opção: CRISTALOIDE Solução de NaCl 0,9% ou Ringer lactato 
 1.000 mL, IV, rápido- Repetir três vezes caso não estabilize
· Hemorragia? Avaliar hemoderivado
· O objetivo da ressuscitação volêmica no choque hipovolêmico é a normalização da perfusão tissular
· Utilizar os parâmetros que estiverem disponíveis: Normalização do excesso de base, enchimento capilar, diminuição no lactato sérico, SvO2 > 70%, CO2 gap, CO2 gap/Ca-vO2 , PVC, ∆PVC, ∆PP, CVC/CA
VASOPRESSOR (se necessário) – NÃO usar vasoconstritor
· Agentes inotrópicos e vasopressores não são indicados no tratamento inicial, se a terapia com volumes for adequada
OBS: NÃO usar vasoconstritor (NORADRENALINA) Não pode usar noradrenalina pois ela faz a vasoconstrição. Paciente que está em choque com baixa perfusão, com alta resistência vascular periférica, se der a NORA pra ele irá aumentar ainda mais essa RVP. Se fizer NORA em choque hipovolêmico fará mais vasoconstrição, o que pode causar hipóxia
· Agentes vasodilatadores (dobutamina), são preferíveis se a PA estiver estável e alta o suficiente para suportar a vasodilatação.
· Vasopressores são usados como medida temporária ou último recurso. 
· 1ª OPÇÃO: DOBUTAMINA (ou DOPAMINA)
· Beta seletivo: aumenta DC, vasodilatação, redução da pós carga, aumenta atividade cardíaca)
· OBS: Dobutamina é contraindicada se PAS estiver abaixo de 90
· Ela fará a vasodilatação, além de cronotropismo e inotropismo positivo aumenta a contratilidade do coração, a FC aumenta o débito. 
· 2ª OPÇÃO: ISOPROTERENOL (se não tiver dobutamina)
	REMOÇÃO DA CAUSA MECÂNICA + AGENTES INOTRÓPICOS VASODILATADORES
· PAS > 100 mmHg: NITROPRUSSIATO E NITROGLICERINA (vasodilatadores)
· PAS 70 – 100 mmHg: DOBUTAMINA
· PAS < 70 mmHg: NORADRENALINA (vasoconstritor)
· Tratamento ambulatorial para controle pós choque: beta-bloqueadores (estatina, anticoagulante, antiagregante) para prevenir novos casos
· Drogas que aumentam a FC, RVP e demanda de O2 miocárdica podem agravar a isquemia.
· Estratégia de maior eficácia no IAM: Angioplastia coronariana
· Tem que tentar manter a pressão boa para evitar um fármaco com efeito inotrópico positivo porque dependendo da etiologia desse choque cardiogênico o coração isquêmico tem aumento de sua atividade. 
· Drogas que aumentam a FC, RVP e demanda de O2 miocárdica podem agravar a isquemia
· O fármaco que tem que usar nesse choque é algum simpaticomimético que tem ação no coração para aumentar a atividade cardíaca. Se tem liquido dentro do vaso, aumenta atividade cardíaca, aumenta debito cardíaco e resolve o problema do paciente. Ponto negativo disso: prejudica ainda mais um distúrbio isquêmico. 
1) SE A PRESSÃO DO PACIENTE ESTÁ >100 
· NITROPRUSSIATO E NITROGLICERINA (vasodilatadores). 
· O vasodilatador faz uma vasodilatação coronariana melhora o aportesanguíneo para o coração e faz uma redução de pós carga o coração precisa fazer menos força para conseguir bombear o sangue 
2) SE A PRESSÃO ESTIVER ENTRE 70-100 DOBUTAMINA. 
· A Dobutamina é mais inotrópica + do que vasodilatadora. 
· DOBUTAMINA faz vasodilatação, reduz pós carga e aumenta atividade cardíaca. Ponto negativo: o coração vai necessitar de mais oxigênio
· Dopamina (DA) por se um precursor da noradrenalina causa muita taquicardia, por isso não é muito usada. Aumenta a atividade cardíaca e reduz a pós-carga causando vasodilatação porque reduz o esforço cardíaco
3) SE PRESSÃO < 70 NORADRENALINA. 
· Nesses casos de pressão baixa tem que fazer vasoconstrição, o que é pior ainda porque aumenta pós carga e aumenta atividade cardíaca o coração vai precisar muito mais de oxigênio para vencer a pós carga. 
	· MUDANÇAS POSTURAIS + TRATAMENTO DA INFECÇÃO (sepse) + REPOSIÇÃO VOLÊMICA + AMINAS VASOATIVAS
· REPOSIÇÃO VOLÊMICA: cristaloide 30 ml/kg
· 1ª OPÇÃO: NORADRENALINA
· 2ª OPÇÃO: ADRENALINA
· 3ª OPÇÃO: VASOPRESSINA – refratários à catecolaminas
· FENILEFRINA: para casos de taquiarritmias
· SE NÃO HÁ RESPOSTA:
- DOBUTAMINA (estados de baixo DC)
- CORTICOIDE
- TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS até hematócrito ficar maior ou igual a 30% 
· Nesse choque há uma vasodilatação disseminada, assim a base de tratamento é fazer vasoconstrição.
· 1ª ESCOLHA: NORADRENALINA
· NORA é mais alfa que beta protege mais o coração (alfaseletiva).
· ADRENALINA - não é 1ª opção porque causa arritmia (pega tanto alfa quanto beta). 
· VASOPRESSINA: está indicados para pacientes refratários às catecolaminas (não respondeu com adrenalina, noradrenalina)
· FENILEFRINA: é indicada para casos refratários e com muita taquiarritmia. Medicação é totalmente seletiva para o vaso vai ter vasoconstrição e não tem efeito cardíaco. 
· DOBUTAMINA em casos de baixo DC. Umas das últimas opções pois provoca uma vasodilatação indesejada.
	CHOQUE HIPOVOLÊMICO
	ETIOLOGIA
	QUADRO CLÍNICO
	TRATAMENTO
	· Causado por redução do volume intravascular (sanguíneo ou outros fluidos) - HIPOVOLEMIA
· Hipovolemia Redução da Pré-carga redução do DC redução da perfusão tecidual
1) CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO
· trauma contuso ou penetrante
· hemorragia varicosa
· úlcera péptica
2) CHOQUE HIPOVOLÊMICO NÃO HEMORRÁGICO
· Volume intravascular reduzido por perda de fluidos que não sejam sanguíneos (sódio, água)
· Perdas gastrointestinais, perdas de pele, perdas renais
· queimaduras extensas
· pancreatite
· peritonite
· diarreia
· vômito
· diurese osmótica
· necrólise epidérmica tóxica
· drenagem de grandes volumes de transudatos: ascite, hidrotórax
	· História de vômito, diarreia ou trauma
· Hipotensão
· Taquicardia
· Palidez cutânea, enchimento capilar lento e pulsos finos
· Sudorese fria
· Taquipneia insuficiência respiratória
· Oligúria/anúria
· Alterações do estado de consciência: agitação, confusão, sonolência ou coma
QUADRO HEMODINÂMICO
· DC baixo
· PAS <90 mmHg
· PCP baixa
· PVC baixa
· RVS alta
· Índice cardíaco baixo
· DC ↓ 
· RVS ↑ 
· SvcO2 ↓
· ↑ FC
· ↑ FR
· DU < 0,5 mL/kg/h
· PAM < 65 mmHg 
· ↓ Perfusão tissular 
· ↓ Nível de consciência
	· SUPORTE BÁSICO: Manter vias aéreas pérvias, garantir ventilação, dois acessos PERIFÉRICOS, exames laboratoriais
· Correção da causa, Suporte ventilatório, Correção bioquímica e distúrbios de coagulação
· COMPRESSÃO MECÃNICA e MUDANÇAS POSTURAIS + INFUSÃO DE VOLUME + PRODUTOS HEMÁTICOS
· Primeiro tenta reposição volêmica e se necessário vasopressor. Deve-se evitar vasoconstritor. 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
· 1ª opção: CRISTALOIDE Solução Fisiológica de NaCl 0,9% ou Ringer lactato 1.000 mL, IV, rápido- Repetir três vezes caso não estabilize
· O objetivo da ressuscitação volêmica no choque hipovolêmico é a normalização da perfusão tissular
· Utilizar os parâmetros que estiverem disponíveis: Normalização do excesso de base, enchimento capilar, diminuição no lactato sérico, SvO2 > 70%, CO2 gap, CO2 gap/Ca-vO2 , PVC, ∆PVC, ∆PP, CVC/CA
· METAS: SvcO2 ≥ 70% 
· Lactato < 2 mmol/L 
· Clearance de lactato ≥ 10% em 6h 
· BE < -3 mmol/L - CO2 gap < 6 mmHg 
· DU > 0,5 mL/kg/h 
· PAM ≥ 65 mmHg 
· Hb > 7 g/dL (se ICo: Hb > 10 g/dL)
VASOPRESSOR (se necessário) – NÃO USAR VASOCONSTRITOR
· Agentes inotrópicos e vasopressores não são indicados no tratamento inicial, se a terapia com volumes for adequada
· Agentes vasodilatadores (dobutamina), são preferíveis se a PA estiver estável e alta o suficiente para suportar a vasodilatação.
· Vasopressores são usados como medida temporária ou último recurso. 
· OBS: NÃO usar vasoconstritor (NORADRENALINA) Não pode usar noradrenalina pois ela faz a vasoconstrição. Paciente que está em choque com baixa perfusão, com alta resistência vascular periférica, se der a NORA pra ele irá aumentar ainda mais essa RVP. Se fizer NORA em choque hipovolêmico fará mais vasoconstrição, o que pode causar hipóxia
· 1ª OPÇÃO: DOBUTAMINA (ou DOPAMINA)
· Beta seletivo: aumenta DC, vasodilatação, redução da pós carga, aumenta atividade cardíaca)
· OBS: Dobutamina é contraindicada se PAS estiver abaixo de 90
· Ela fará a vasodilatação, além de cronotropismo e inotropismo positivo aumenta a contratilidade do coração, a FC aumenta o débito. 
· 2ª OPÇÃO: ISOPROTERENOL (se não tiver dobutamina)
	SEPSE e CHOQUE SÉPTICO
	· Presença de disfunção orgânica , potencialmente fatal, causada por resposta desregulada do organismo à infecção.
· SEPSE = INFECÇÃO + DISFUNÇÃO ORGÂNICA
FASES DA SEPSE:
1) FASE PRECOCE 
· circulação hiperdinâmica, 
· evolui para choque, 
· taquicardia, taquipneia, 
· pulsos amplos, 
· vasodilatação periférica (PA divergente)
· aumento de DC, pode não ocorrer ou ser rápida, podendo muitas vezes não ser presenciada pelo médico. 
2) FASE TARDIA OU CHOQUE CLÁSSICO 
· colapso vascular, 
· hipovolemia
· redução do DC
· aumento da acidose, 
· hipoperfusão periférica, 
· pulsos finos
· oliguria, letargia ou agitação.
CHOQUE SÉPTICO
· Sepse que, mesmo após adequada reposição volêmica, precisa de Vasopressor para manter a Pressão Arterial Média (PAM) acima de 65 mmHg e/ou mantém lactato sérico > 2mmol/L
	QUADRO CLÍNICO
	ETIOLOGIA
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMENTO
	· 
	· Quadro geral: febre, hipotensão, taquicardia, aumento do tempo de enchimento capilar, taquipneia, dispneia, agitação, confusão mental, oligúria, desconforto abdominal, icterícia, leucocitose. 
· a apresentação inicial da sepse é inespecífica
SINTOMAS E SINAIS SUGESTIVOS DE INFECÇÃO:
· Temperatura acima de 38,3º ou menor que 36º
· FC > 90 bpm, taquicardia
· Taquipneia e FR > 20 irpm (ou PaCO2 < 32 mmHg
· Leucócitos >12.000 ou <4000 ou > 10% de formas jovens
· Pele quente na fase inicial da sepse
SINAIS DE MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA (CHOQUE):
· Pele pálida, fria, pegajosa
· Aumento do tempo de perfusão periférica (enchimento capilar)
· Cianose ou livedo 
· Estado mental alterado, obnubilação ou inquietação.
· Hipotensão arterial
SINAIS E SINTOMAS ESPECÍFICOS DO FOCO INFECCIOSO:
· Disúria, polaciúria.
· Dor abdominal.
· Tosse, dispneia. 
· Secreção purulenta em escaras.
· Pneumonia: tosse, dispneia, expectoração purulenta
· Infecção TGI: dor abdominal, diarreia, sangue e pus nas fezes 
· Infecção de pele, sitio cirúrgico, articulações: hiperemia, saída de secreção purulenta, dor local
· Infecção Trato urinário: disúria, urgência miccional, dor suprapúbica, dor em flanco
	· Pneumonia (causa + comum) – 64%
· Abdome (20%)
· Corrente sanguínea (15%)
· Trato geniturinário (14%)
FATORES DE RISCO PARA PIOR EVOLUÇÃO
· Extremos de idade
· Doenças imunossupressoras
· Câncer
· Medicamentos imunossupressores
· Diabetes
· Abuso de álcool
· Cateteres venosos ou outras condições que envolvam integridade cutânea
	· SEPSE: infecção suspeita ou confirmada + aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA 
· CHOQUE SÉPTICO: necessidade de vasopressor para PAM > 65mmHg + lactato > 2 mmol/L (18 mg/Dl) na ausência de hipovolemia
NO PRONTO SOCORRO OU NA EMERGÊNCIA
· Qsofa ≥ 2 (alto risco de sepse)
· Frequência respiratória≥ 22 irpm
· Alteração do nível de consciência (Glasgow)
· PAS ≤ 100 mmHg
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO SOFA:
· RESPIRATÓRIO: PaO2/FiO2
· HEMATOLÓGICO: Plaquetas
· CARDIOVASCULAR: Hipotensão cardiovascular (PAM < 70 ou uso de drogas vasoativas – dopamina, dobutamina, noradrenalina, adrenalina)
· HEPÁTICO: Bilirrubina
· SNC: Escala de coma de Glasgow
· RENAL: Creatinina ou débito urinário 
EXAMES LABORATORIAIS PARA AVALIAÇÃO DE DISFUNÇÕES ORGÂNICAS
· RESPIRATÓRIA: Gasometria arterial
· HEPÁTICA: bilirrubinas total e frações
· RENAL: creatinina
· HEMATOLÓGICA: contagem de plaquetas
· METABÓLICA: lactato
EXAMES COMPLEMENTARES
· 2 pares de hemoculturas (antes do administração de antibióticos)
· Radiografia de tórax PA e perfil (pneumonia)
· USG abdome (abdome agudo inflamatório
· Urina 1 e urinocultura (ITU)
· Liquor (meningite), artrocentese (artrite séptica)
· Cultura de ponta de cateter (infecção cateter)
	1) Medir lactato (marcador de hipoperfusão tecidual) – alvo terapêutico: menor que 2mmol/L ou queda de 20% em 2-6h
2) Coletar exames e hemoculturas antes do início do antibióticos; 
3) Começar antibióticos de forma precoce e de amplo espectro;
4) Começar reposição volêmica 30ml/kg se hipotensão ou lactato >4mmol/L CRISTALOIDES balanceados (Ringer lactato)
5) Vasopressores se hipotensão ou refratariedade (PAM<65mmHg) a reposição volêmica. Droga de escolha: NORADRENALINA
· Hemoderivados: transfusão de hemácias se Hb <7g/Dl (Alvo 7-9)
· Controle do foco infeccioso e antibioticoterapia dirigida
· Controle glicêmico (Alvo 140-180 mg/Dl)
· Profilaxias TEV em pacientes com mobilidade reduzida: ENOXAPARINA 40mg SC 1x/dia ou HEPARINA 5.000 U SC 3x/dia
· Ulcera de estresse)
· OBS: CASO SEJA NECESSÁRIO REALIZAT IOT EVITAR DROGAS HIPOTENSORAS OU HIPOTENSORAS (MIDAZOLAN, FENTANIL, PROPOFOL). ALTERNATIVA: ETOMIDATO E QUETAMINA
ANTIBIOTICOTERAPIA
· antibioticoterapia empírica de amplo espectro (Gram + -)
· Retirar foco infeccioso
· Reavaliar diariamente o ATB para descalonamento com o resultado das culturas
· Pneumonia: ceftriaxona 2g IV + azitromicina 500 mg IV 1x/dia
· Pele: Gram positivos Oxacilina: droga de escolha. Vancomicina: se MRSA
· Urina (ITU): Gram negativos Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona) ou quinolona endovenosa (ciprofloxacina 500 mg IV 12/12 h 5-7 dias)
· Pseudomonas suspeita Cefalosporina de 4ª geração (cefepime)
· Hospitalar: Gram negativos MDR Cefalosporina de 4ª geração ou piperacilcina tazobactam
· Foco não definido Cobertura ampla Gram+ e Gram – 
Descalonar com resultado das culturas
· Abdome agudo inflamatório: ceftriaxona 2g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h
CHOQUE SÉPTICO (PAM < 65 mmHg)
· Quando há sinais de hipoperfusão apesar de volemia
· VASOPRESSOR DE ESCOLHA → NORADRENALINA
· VASOPRESSINA, ADRENALINA ou DOBUTAMINA
· HIDROCORTISONA: 200 mg/dia
	TRATAMENTO DO CHOQUE SÉPTICO
	REPOSIÇÃO VOLÊMICA
	AMINAS VASOATIVAS
	TRATAMENTO DA INFECÇÃO
	· INFUSÃO DE 30ML/KG CRISTALOIDE ATÉ PVC ENTRE 8 e 12 mmHg
· Expandir o volume intravascular ( retorno venoso) – corrigir hipotensão, melhorar a perfusão microvascular, aumentar volume urinário e estado mental.
· Corrigir distúrbios acidobásicos. 
· Restaurar transporte de O2. 
· Restaurar volume intra e extracelular.
1) CRISTALOIDES (1ª escolha)
· SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA NACL 0,9% e SOLUÇÃO DE RINGER LACTATO
· VANTAGENS: Podem ser administrados rapidamente e sem dificuldade. Compatíveis com a maioria dos fármacos. Não causam reações alérgicas. Baixo custo
· DESVANTAGENS: necessidade de usar grandes volumes para boa expansão volêmica.
· Administração: 30ml/kg - 500 a 2.000 ml/h (dependendo da gravidade do déficit do grau de perda contínua de fluido e da tolerância ao volume de infusão)
2) COLOIDES
· Não proteico: dextrans, gelatinas e amidos.
· Proteica: albumina
· Maior rapidez de ação e menor volume necessário. Podem causar reações alérgicas e podem interferir na coagulação e sobrecarga renal.
3) PRODUTOS DERIVADOS DO SANGUE
· Reservado para perdas >30%, para garantir a manutenção da capacidade de transportar O2, fatores da coagulação e plaquetas.
· Podem estar associados à reações com transfusão, transmissão viral e aumento da viscosidade.
	· SE PAM < 65 mmHg:
· NORADRENALINA (vasopressor de 1a linha) - 
· EPINEFRINA/ ADRENALINA (2a opção, refratária a NE)
· FENILEFRINA (para taquiarritmias)
· DOBUTAMINA (estados de DC)
· VASOPRESSINA (refratário à catecolaminas)
· SE A SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE OXIGÊNIO (SvcO2) FOR < 70% ou CLEARANCE LACTATO < 10% NAS PRIMEIRAS 6h:
· TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS até HEMATÓCRITO FICAR MAIOR OU IGUAL A 30%
· DOBUTAMINA
· OBS: USO DE CORTICOIDES 
· Devem ser iniciados naqueles pacientes refratários às expansões volêmicas e que estão em uso de doses crescentes de drogas vasoativas
· Para que tenha uma reversão parcialmente da resposta inflamatória sistêmica por intermédio da inibição da resposta inata e reduzindo a ativação endotelial, além dos distúrbios relacionados com infecção.
· HIDROCORTISONA 100mg EV 12/12h (+usado) ou a FLUDROCORTISONA (200 a 300 mg por dia)
· A droga deverá ser suspensa assim que as medicações vasopressoras não se fizerem mais necessárias
	· COLETA DE CULTURA + ANTIBIÓTICO DE AMPLO ESPECTRO
· Via de administração endovenosa
· Iniciar na primeira hora de diagnóstico de sepse
· Tratamento empírico direcionado ao foco infeccioso suspeito
· Duração do tratamento de 7 a 10 dias
· Avaliar a necessidade de abordagem cirúrgica precoce do foco 
· Deve ser levado em conta:
· O foco suspeito
· Confirmadas as comorbidades dos pacientes
· História do uso de antibióticos
· Infecções recentes
· Início com cobertura ampla para que depois seja objetivo para o resultado da cultura
METAS PARA A ESTRATÉGIA DE OTIMIZAÇÃO VOLÊMICA NA SEPSE:
· PAM > 65 mmHg
· TEC < 3seg
· PVC 8-12 mmHg ou 12-15mmHg nos intubados
· Diurese > 0,5 ml/kg/h
· Hematócrito > 30%
· SvcO2 > 70% ou
Clearance lactato > 10%
 
	CHOQUE ANAFILÁTICO
	· é uma reação alérgica grave, secundária a qualquer estímulo, de início súbito, que geralmente cessa em menos de 24 horas.
· sintomas respiratórios + pronunciados: edema de glote, prurido, congestão nasal, dispneia, urticária)
	QUADRO CLÍNICO
	TRATAMENTO
	
	SINAIS DE ALERTA
· VIA AÉREA: edema, rouquidão, estridor
· VENTILAÇÃO: FR, sibilos, fadiga, cianose, SaO2 < 92%, confusão mental 
· CIRCULAÇÃO: palidez, pele úmida e fria, hipotensão, fraqueza, sonolência/coma
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA ANAFILAXIA
· NEUROLÓGICAS: Tontura, fraqueza, síncope, convulsão 
· OCULARES: Prurido, congestão conjuntival, lacrimejamento 
· VIAS AÉREAS SUPERIORES: Congestão nasal, rouquidão, estridor, edemas faríngeo e laríngeo, tosse, obstrução
· VIAS AÉREAS INFERIORES: Dispneia, broncospasmo, taquipneia, uso de músculos acessórios, cianose, parada respiratória 
· CARDIOVASCULAR: Taquicardia, hipotensão, arritmias, isquemia cardíaca, parada cardíaca. 
· Uso prévio de betabloqueadores e/ou IECA compromete a resposta à adrenalina 
· PELE: Eritrodermia, prurido, urticária, angioedema, rash maculopapular 
· GASTRINTESTINAL: Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia
	· Checar: Início súbito, Sinais de insuficiência respiratória (ou risco de), Sinais de choque, Alterações cutâneas
· Solicitar auxílio, Deitar o paciente e Elevar MMII
· ADRENALINA (EPINEFRINA) 1:1.000 (0,3 a 0,5 mL, IM) Repetir a cada 5 minutos se não houver melhora
· MEDIDAS INICIAIS: Garantir via aérea prévia, Oxigênio (10-15 L/min), Infusão hídrica agressiva, Antagonistas H1 e H2, Hidrocortisona
· MONITORIZAÇÃO: Oximetria Monitorização cardíaca Pressão arterial
· AÇÕES IMEDIATAS 
· Avaliar e assegurar vias aéreas pérvias 
· Rápida avaliação do nível de consciência 
· Sinais vitais 
· Epinefrina (Adrenalina) 1:1.000 0,3 a 0,5 mL, IM. Repetir a cada 5 a 15 min SN 
Principal medida terapêutica: 
· Epinefrina IV somente se houver hipotensão grave e refratária à administração IM 
· Suplementação de oxigênio
· CONFORME AVALIAÇÃO CLÍNICA 
· Infusão hídrica vigorosa (mínimo2.000 mL de cristaloide).
· “Em 10 minutos pode haver perda de 50% da volemia” – 
 - ANTAGONISTAS H1 
· Difenidramina (Benadryl) 1-2 mg/kg, IV (até 50 mg), 4 a 6x/dia por 4 dias ou 
· Dexclorofeniramina (Polaramine) 1-2 mg/kg (até 50 mg) 4x/dia por 4 dias ou – 
· Prometazina (Fenergan) 0,25-1 mg/kg, IV (até 25 mg), 2 a 4x/dia por 4 dias 
· Dimenidrinato (Dramin) 1,25 mg/kg, IV, 4x/dia por 4 dias 
· Depois da fase aguda, pode-se converter a via de administração para oral 
 - ANTAGONISTAS H2 
· antagonistas H1 + H2 implicam melhor prognóstico se comparados ao uso isolado de antagonistas H1
· Ranitidina 1 mg/kg, IV, 3x/dia por 4 dias ou 
· Cimetidina 4 mg/kg, IV, 4x/dia por 4 dias 
· Depois da fase aguda, pode-se converter a via de administração para oral 
 - CORTICOSTEROIDES (são utilizados para evitar a recorrência e não para tratar a reação vigente) 
· Hidrocortisona 20 mg/kg/dose, 4x/dia, IV, ou 
· Prednisona 1 mg/kg, VO/dia 
· Glucagon 5-15 µg/min, IV. 
· Indicado quando não há resposta hemodinâmica após administração da epinefrina (libera catecolaminas endógenas; independe de receptores β. É particularmente útil em usuários prévios de betabloqueadores e possivelmente nos usuários de IECA) 
· OBSERVAÇÃO PÓS-TRATAMENTO 
· Sempre há risco de recorrência. É recomendável a observação por pelo menos 24 horas. A alta deve ser supervisionada. O paciente deve ser orientado em relação à possível recorrência
	AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS
	VASOPRESSORES
	VASODILATADORES
	INOTRÓPICO POSITIVO
	NORADRENALINA
(NOREPINEFRINA)
	ADRENALINA
(EPINEFRINA)
	FENILEFRINA
	DOPAMINA
	NITROPRUSSIATO DE SÓDIO E NITROGLICERINA
	DOBUTAMINA
	MILRINONA e AMRINONA
	ISOPROTERENOL
	ADRENALINA
(EPINEFRINA)
	- Efeito predominantemente α-adrenérgico
- Ação vasoconstritora venosa e arterial (α1)
Modesto efeito inotrópico positivo (β1) e vasodilatador (β2)
- ↔DC, ↑RVP
USOS:
- 1ª escolha no choque distributivo (pelo inotropismo e vasoconstrição)
- Pode ser útil no CC por IAM (aumenta a pressão na aorta, melhorando a perfusão coronariana)
DOSE USUAL
- 0,05 a 1 µg/ kg/ min (ajustada até obtenção de PAM acima de 65 mmHg)
	- Efeito α e β adrenérgico combinados
- Ação vasoconstritora venosa e arterial (α1)
- Ação inotrópica positiva (β1)
→ ↑DC, ↑RVP
USOS:
- 1ª escolha no choque anafilático
- Agente alternativo no choque distributivo (causa taquiarritmias por pegar beta também)
- Choque cardiogênico (uso combinado com agentes redutores da pós-carga) quando drogas menos potentes não são eficazes
DOSE USUAL
- 0,04 a 1 µg/ kg/ min
- 0,02 a 0,08 – β1 (↑DC) e β2 (ligeira vasodilatação)
- 0,1 a 2 – β1 e β2
- Maior que 2- α1 (↑RVP) e pode ↓DC (↑pós-carga)
	- Efeito predominantemente α1-adrenérgico
- Vasoconstrição (α1)
- ↑Retorno Venoso
USOS:
- choque distributivo
- Alternativa em pacientes que não podem tolerar taquicardia ou taquiarritmias causadas pela DA ou NE e em pacientes refratários a estes fármacos
DOSE USUAL
- 0,5 a 9 µg/ kg/ min isolada ou combinada com dobutamina ou doses baixas de dopamina
EFEITOS ADVERSOS
- Os efeitos adversos, como as taquirritmias, são raros (não apresentam atividade sobre β1)
	- Menor dose menor seletividade 
- Efeito α, β e D (dose dependente) D > β > α
→ Ação ini- e cronotrópica positiva (β1), vasodilatação (β2, D1 e D2) ou vasoconstrição (α1)
USOS:
- Usos choque cardiogênico ou choque distributivo melhora o DC
DOSE USUAL
- Baixas (1 a 3 µg/ kg/ min)- efeito basicamente dopaminérgico- vasodilatação
- Intermediárias (3 a 10 µg/ kg/ min)- efeito β- efeito inotrópico e cronotrópico positivo
- Altas (> 10 µg/ kg/ min)- efeito α1 → vasoconstrição -> ↑RVP e PA
- Promove a liberação de NE endógena
- Não é tão eficiente quanto NE e EPI para alcançar a PAM desejada em pacientes com choque séptico
- Seu uso clínico é prejudicado pela taquicardia e taquiarritmias, que podem causar isquemia do miocárdio
- Usar DA com cuidado em pacientes com pré-carga elevada porque ela pode piorar o edema pulmonar
	- Agentes vasodilatadores 
- Promovem dilatação arterial e/ou venosa, ↑ do DC e ↓ das pressões de enchimento ventriculares 
- Rápido início de ação quando administrados por via endovenosa e meia-vida de poucos minutos após interrupção
- Doador de óxido nítrico 
- Vasodilatador arterial e venoso
- ↓RVP
USOS:
- Choque cardiogênico
DOSE USUAL
- Nitroprussiato de sódio 0,25 a 10 µg/ kg/ min
- Nitroglicerina 10- 100 µg/ kg/ min (inicia-se com a menor dose e aumenta a cada 5 min até dose máxima)
OBSERVAÇÕES:
- Não deve ser usada com PAS < 90 mmHg (em virtude da ↓RVP) causa vasodilatação abaixando ainda mais a PAS.
- Pode ser contraprodutivo no miocárdio isquêmico e em falência (pode aumentar a demanda de O2 pela taquicardia reflexa à hipotensão)
- Toxicidade se relaciona com a formação de cianeto e a ocorrência de acidose metabólica
- PA boa faz vasodilatação para reduzir pós-carga
	- Efeito predominantemente β1- adrenérgico
→ Ação inotrópica e cronotrópica positiva (β1), vasodilatação discreta (β2)
→ Resultado: ↑DC, ↓RVP e pós-carga
USOS:
- choque cardiogênico com redução do VS (fluxo) e DC
DOSE USUAL
- 2,5 a 20 µg/kg/min
OBSERVAÇÕES:
- Não estimula liberação de NE endógena = menor taquicardia, arritmias e isquemia miocárdica do que a DA e NE
- Não deve ser usada com PAS < 90 mmHg (em virtude da ↓RVP)
- Pode ser contraprodutivo no miocárdio isquêmico e em falência (porque ↑consumo O2)
	- Inibidores da PDE-3 (fosfodiesterase) Simpaticomimético indireto
A fosfodiesterase é a enzima que degrada AMPc. Se usar o inibidor dela não ocorrerá sua atuação -> potencializa AMPc na célula -> aumenta proteína quinase -> aumenta cálcio dentro da célula. Ativa o coração, por isso que é um fármaco inotrópico +. 
- CORAÇÃO: ação inotrópica e cronotrópica positiva);
- LEITO VASCULAR: vasodilatação
→ ↑DC, ↓RVP e pós-carga
USOS:
- choque cardiogênico com redução de DC
DOSE USUAL
- Milrinona (mais usada e com menor efeito pró-arritmico que a amrinona)
- Ataque: 5 µg/kg (10 min)
- Manutenção: 0,375- 0,75 µg/ kg/ min
- Isolada ou associada com a DBT
Usado em situações de IC
	- Efeito predominantemente β-adrenérgico
- Efeito inotrópico positivo e cronotrópico positivo (β1)
- ↑DC, VE, FC
USOS:
- choque cardiogênico e choque distributivo
DOSE USUAL
- Dose usual 0,01 a 1 µg/ kg/ min (inicia-se com a menor dose e aumenta até obter os efeitos desejados)
	
IDEM