2 Vias Aéreas

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Via aérea e ventilação
Cirurgia do Trauma 4
* Mortes evitáveis por comprometimento da via aérea no trauma são decorrentes de:
· Falha em reconhecer a necessidade de intervenção sobre a via aérea
· Incapacidade de restabelecer a permeabilidade da via aérea
· Incapacidade de reconhecer a necessidade de um plano de via aérea alternativo no caso de insucesso em tentativas repetidas de intubação
· Falha em reconhecer o posicionamento incorreto de dispositivos de permeabilização da via aérea
· Deslocamento de dispositivos de permeabilização da via aérea
· Falha em reconhecer a necessidade de ventilação
· Aspiração de conteúdo gástrico
via aérea
* Obstrução da via aérea pode ser súbita e total, insidiosa e parcial e/ou progressiva e recorrente.
* Medida inicial mais importante é falar com o doente e estimular sua responsividade verbal. A presença de resposta verbal clara e apropriada indica que a via aérea está permeável, que a ventilação está intacta e que a perfusão cerebral está adequada.
* Via Aérea Definitiva: tubo colocado na traqueia com o balonete (balão) insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a uma fonte de oxigênio, sob ventilação assistida e com o tubo fixado.
* Manutenção da oxigenação e da prevenção da hipercapnia é fundamental para o controle do doente traumatizado, especialmente naqueles que apresentam lesão cerebral traumática.
* Presença de conteúdo gástrico na orofaringe representa risco significativo de aspiração, que pode ocorrer na próxima inspiração do doente. Dessa forma, são indicadas a aspiração imediata da orofaringe e a rotação em bloco do doente para o decúbito lateral.
* Trauma de Face: fraturas faciais podem ser associadas a hemorragias, aumento de secreções orofaríngeas e avulsões dentárias que dificultam a manutenção da permeabilidade da via aérea. Fraturas da mandíbula principalmente fraturas bilaterais do corpo, pode levar à perda do suporte estrutural da via aérea.
* Trauma Cervical: contuso ou penetrante pode causar ruptura da laringe ou da traqueia, seguido de obstrução da via aérea e/ou hemorragia maciça na árvore traqueobrônquica. Nessas condições, torna-se imperativo assegurar uma via aérea definitiva.
* Trauma de Laringe: obstrução aguda da via aérea; sugerida pela tríade de sinais clínicos: rouquidão + enfisema subcutâneo + fratura palpável.
· Obstrução total da via aérea e/ou insuficiência respiratória grave justificam uma tentativa de intubação. A intubação guiada por fibroscópio flexível só poderá auxiliar nessa situação se puder ser realizada como procedimento de emergência.
· Se houver insucesso na tentativa de intubação, a traquestomia de emergência é indicada, seguida de reparo cirúrgico da lesão.
sinais objetivos de obstrução da via aérea
* Respiração Ruidosa indica obstrução parcial da via aérea que pode subitamente converter-se em obstrução total.
· Obstrução Parcial da Faringe: roncos, gorgolejos e estridores.
· Obstrução Funcional da Laringe: rouquidão (disfonia).
* Ausência de movimentos respiratórios sugere que o doente já apresenta obstrução total da via aérea.
* Hipóxia: agitação; cianose (sinal tardio, de oxigenação inadequada).
* Hipercapnia: torpor.
* Tiragem intercostal e uso de musculatura acessória na ventilação.
* Avaliar posição da traqueia.
ventilação
* Ventilação do doente pode estar comprometida por obstrução de via aérea, por alteração na mecânica ventilatória e/ou por depressão do sistema nervoso central.
* Se a ventilação do doente não melhorar após a desobstrução da via aérea, deve-se procurar por outras causas de comprometimento ventilatório.
sinais objetivos de ventilação inadequada
* Assimetria dos movimentos respiratórios sugere fraturas de arcos costais ou tórax instável (retalho costal móvel).
* Esforço respiratório indica uma ameaça iminente ventilação do doente.
* Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular em um ou em ambos os lados do tórax deve alertar oa médico quanto presença de lesão torácica.
tratamento da via aérea
* Proteção da coluna cervical deve ser mantida em todos os doentes, principalmente naqueles com lesão instável da coluna cervical e naqueles com exame incompleto da coluna que possuam risco de lesão cervical.
* Doentes que usam capacete e que necessitam de abordagem da via aérea precisam que sua cabeça e pescoço sejam mantidos em posição neutra até a remoção do capacete.
* Oferta de alto fluxo de oxigênio deve ser realizada tanto antes como após a instituição de medidas para o tratamento da via aérea.
* Sonda de aspiração com ponta rígida é fundamental e deve estar sempre disponível. Doentes com fraturas faciais podem apresentar associação de fraturas da placa crivosa e a introdução de sondas através do nariz pode resultar na passagem acidental da sonda para o interior da caixa craniana.
via aérea potencialmente difícil
* Fatores que podem indicar a dificuldade na execução de manobras para abordagem da via aérea são:
· Lesões da co1una cervical
· Artrite avançada da coluna cervical
· Trauma mandibular ou maxilofacial significativo
· Limitação na abertura da boca
· Obesidade 
· Variações anatômicas (micrognatismo, prognatismo e pescoço curto e musculoso)
* LEMON: avaliação de intubação difícil.
· L: Look Externally: localizar externamente características que levem a dificuldades na intubação ou na ventilação.
· E: Evaluate: examine as distâncias com a regra do 3-3-2.
· M: Mallampati: hipofaringe deve ser visualizada de forma adequada.
· O: Obstruction: qualquer condição de leve à obstrução da via aérea tornará a laringoscopia e ventilação difíceis.
· N: Neck Mobility: encostar o queixo no peito, indica boa mobilidade cervical.
técnicas de manutenção da via aéreas
* Chin Lift: elevação do mento; não deve provocar hiperextensão cervical.
* Jaw Thrust: manobra de tração da mandíbula.
* Tubo (Cânula) Orofaríngeo (Cânula de Guedel): inserido na boca por trás da língua; não pode ser usado em paciente conscientes.
* Tubo (Cânula) Nasofaríngea: introduzido em uma das narinas e empurrado com cuidado em direção à orofaringe posterior.
* Dispositivos Extraglóticos ou Supraglóticos: úteis nos pacientes que necessitam de via aérea avançada, mas nos quais a tentativa de intubação foi malsucedida, ou naqueles em que se sabe que dificilmente a intubação será conseguida. Inclui: a máscara laríngea, máscara laríngea que permite intubação, tubo laríngeo e o tubo esofágico multilúmen.
* Via aérea definitiva
via aérea definitiva
* Via Aérea Definitiva: implica um tubo endotraqueal, com o balão insuflado abaixo das cordas vocais, devidamente fixado com fita ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida em oxigênio. Inclui: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia).
* Indicações:
· Alterações na Via Aérea (A): Impossibilidade de manter a via aérea permeável de outra forma, com comprometimento iminente ou potencial da via aérea (lesões por inalação, fraturas faciais ou hematomas retrofaríngeos).
· Alterações na Ventilação (B): Impossibilidade de manter oxigenação adequada com ventilação por dispositivo de máscara com válvula e balão e oxigênio suplementar, e presença de apneia
· Alterações na Função Neurológica (D): Presença de traumatismo fechado de crânio que demande ventilação assistida (escala de coma de Glasgow [GCS] menor ou igual a 8), necessidade de proteger a via aérea pelo risco de aspiração de sangue ou vômitos, ou convulsões persistentes.
* Intubação Endotraqueal:
· Intubação Nasotraqueal às Cegas: exige que o doente apresente ventilação espontânea e é contraindicada em doentes em apneia. Fraturas faciais, do seio frontal, da base do crânio e da placa cribiforme são contraindicações relativas para a intubação nasotraqueal. Evidência de fratura de nariz, olhos de guaxinim equimose retroauricular) e extravasamento de líquido cefalorraquidiano(rinorreia ou otorreia) são sinais dessas lesões.
· Intubação Orotraqueal: utiliza-se a intubação em sequência rápida; entretanto o uso de medicamentos, como anestésicos, sedativos e bloqueadores neuromusculares, para facilitar a intubação endotraqueal do doente traumatizado, é potencialmente perigoso.
· Ter um plano para o insucesso na tentativa de intubação que inclua a possibilidade de abordar a via aérea cirurgicamente. Saber onde está o material necessário para essas situações.
· Certificar-se de que o aspirador e os dispositivos para fornecer ventilação com pressão positiva estão disponíveis e funcionantes.
· Pré-oxigenar o doente com oxigênio a 100%.
· Comprimir a cartilagem cricoide.
· Administrar um sedativo (por exemplo, etomidato, 0,3 mg/kg) ou sedar segundo as práticas do serviço em que trabalha.
· Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina por via endovenosa (a dose habitual é 100 mg); não se recomenda utilizar em doentes portadores de grandes esmagamentos, queimaduras extensas e queimaduras elétricas, pelo risco de hiperpotassemia; além daqueles com história de hipertermia maligna.
· Obtido o relaxamento do doente, intubá-lo por via orotraqueal.
· Insuflar o balão e confirmar o posicionamento do tubo por meio da ausculta torácica do doente e da determinação quanto a presença de CO2 no ar expirado. 
· Interromper a compressão da cricoide.
· Ventilar o doente.
· Posição do Tubo: posicionamento adequado do tubo na traqueia é sugerido, porém não confirmado, pela ausculta de murmúrio vesicular em ambos os campos pulmonares e pela ausência de ausculta de borborigmos no epigástrio. A presença de borborigmos no epigástrio durante a inspiração do doente sugere intubação esofágica e obriga que o tubo seja trocado e posicionado de forma adequada. O detector de dióxido de carbono (idealmente um capnógrafo porém, se este não estiver disponível, pode-se usar um detector colorimétrico de CO2) é indicado para auxiliar na confirmação da intubação correta da via aérea. A presença de CO2 no ar expirado indica que a intubação foi bem-sucedida, mas não garante que o tubo endotraqueal esteja em posição correta. Quando a presença de CO2 não for detectada, ocorreu intubação esofágica. O posicionamento adequado do tubo dentro da traqueia é confirmado de forma mais adequada por meio da radiografia de tórax, uma vez que a possibilidade de intubação esofágica esteja excluída. O detector colorimétrico de CO2 não é adequado para a monitoração fisiológica ou para a avaliação da qualidade da ventilação. Essa última exige a análise da gasometria arterial ou a análise contínua do valor de CO2 (capnografia).
* Via Aérea Cirúrgica: impossibilidade de intubação da traqueia é uma indicação clara para o uso do plano alternativo de abordagem à via aérea que inclui a máscara laríngea, a máscara laríngea que permite a intubação ou uma via aérea cirúrgica. Quando a via aérea estiver obstruída por edema de glote, fratura de laringe ou hemorragia orofaríngea grave ou quando o tubo endotraqueal não puder ser posicionado entre as cordas vocais, deve-se proceder à abordagem cirúrgica da via aérea (cricotireoidostomia ou traqueostomia).
· Cricotireoidostomia por Punção: não é considerada via aérea definitiva; envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada. Com a cricotireoidostomia por punção oferta-se oxigênio suplementar de forma temporária e a intubação endotraqueal passa a ser necessária de forma urgente e não mais emergente. A insuflação em jato é obtida com a inserção de um cateter sobre agulha de grosso calibre de diâmetro (#12 a #14 em adultos e #16 a #18 em crianças) através da membrana cricotireoidea e em direção à traqueia abaixo do nível da obstrução). O cateter é, então, conectado a uma fonte de oxigênio a 15 L/min (40 a 50 psi) por meio de uma conexão em Y ou por meio de um tubo que apresente um orifício cortado na lateral. A insuflação intermitente, um segundo sim e quatro segundos não, é realizada com o posicionamento do polegar sobre a extremidade aberta do conectar em Y ou sobre o orifício lateral. O doente traumatizado pode ser oxigenado adequadamente por 30 a 45 minutos com essa técnica, mas somente doentes que possuam função pulmonar normal e que não apresentem lesões torácicas significativas podem ser oxigenados dessa forma. Durante os quatro segundos em que o oxigênio não é ofertado sob pressão, ocorre alguma expiração. Como essa expiração não é adequada, existe um acúmulo lento e gradativo de CO2, o que limita o uso dessa técnica, especialmente em doentes com traumatismo craniencefálico. Cuidado especial quanto ao fluxo de ar efetivo e ofertar oxigênio suplementar em baixo fluxo (5 a 7 L/min) quando houver obstrução glótica presente.
· Complicações: ventilação inadequada levando à hipóxia e morte, aspiração (sangue), perfuração esofágica, hematoma, perfuração da parede traqueal posterior, enfisema subcutâneo e/ou mediastinal, perfuração da tireoide, pneumotórax.
· Cricotireoidostomia Cirúrgica: realizada com uma incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea. Uma pinça hemostática curva pode ser utilizada para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre (de preferência de 5 a 7 mm de diâmetro) pode ser inserido. Cricotireoidostomia cirúrgica não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos.
· Complicações: aspiração (sangue), criação de falso trajeto nos tecidos, estenose/edema subglótico, estenose de laringe, hemorragia ou formação de hematoma, ferimento do esôfago, ferimento da traqueia, enfisema de mediastino, paralisia de cordas vocais, rouquidão.
controle da oxigenação
* Melhor oferta de ar oxigenado inspirado é obtida com fluxo de oxigênio superior a 11 litros/minuto, por meio de uma máscara facial dotada de reservatório de oxigênio e devidamente ajustada. Outros métodos como cateter nasal, tubo nasal e máscara sem mecanismo valvular também podem melhorar a concentração de oxigênio inspirado.
* Oximetria de Pulso: deve ser utilizada, visto que as alterações da oxigenação ocorrem rapidamente e não podem ser detectadas clinicamente. Saturação maior ou igual a 95%, medida pela oximetria de pulso, é forte evidência que corrobora para uma oxigenação arterial periférica adequada (PaO2 > 70 mmHg, ou 9.3 kPa).
· Oximetria de pulso requer perfusão periférica intacta e não permite fazer a distinção entre oxi-hemoglobina, carboxi-hemoglobina ou meta-hemoglobina, o que limita sua aplicabilidade no doente com vasoconstrição intensa e no doente com intoxicação por monóxido de carbono. A anemia profunda (hemoglobina < 5 g/dL) e a hipotermia (< 30°C) reduzem a confiabilidade do método.
controle da ventilação
* Pode-se conseguir ventilação eficiente por meio da ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão. Entretanto, a ventilação executada por uma única pessoa com esse dispositivo é menos eficiente do que técnicas de ventilação executadas por duas pessoas, quando as duas mãos podem ser empregadas para assegurar bom ajuste da máscara à face. Por isso, a ventilação com dispositivo de máscara com válvula e balão deve ser executada por duas pessoas, sempre que possível.
* Intubação do doente com hipoventilação e/ou em apneia pode não ser bem-sucedida inicialmente e demandar múltiplas tentativas. O doente deve ser ventilado periodicamente durante tentativas prolongadas de intubação. O médico deve realizar uma inspiração profunda e segurá-la na primeira tentativa de intubação. Quando esse médico precisar expirar, deve-se interromper a tentativa de intubação e ventilar o doente.
* Realizada a intubação traqueal, inicia-se a ventilação assistida com pressão positiva.
* Médico deve permanecer alerta para possíveis complicações secundárias a alterações da pressão intratorácica, que podem transformar um pneumotórax simples em um pneumotórax hipertensivo ou, ainda, causar um pneumotóraxsecundário ao barotrauma.