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DISSECÇÃO DA AORTA
	DEFINIÇÃO
	CLASSIFICAÇÃO DISSECÇÃO DA AORTA
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMENTO
	SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS:
· Classe 1 – dissecção de aorta clássica
· Classe 2 – hematoma intramural
· Classe 3 – dissecção limitada
· Classe 4 – úlcera aterosclerótica penetrante
· Classe 5 – iatrogênica ou traumática
· OBS.: Quando falamos em dissecção, na maioria das vezes trata-se de alguma situação que compromete agudamente a aorta, não necessariamente a dissecção propriamente dita.
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DISSECÇÃO DA AORTA
· Hipertensão arterial 
· Tabagismo
· Trauma torácico (em especial de alta energia com desaceleração importante)
· No trauma, o local mais comum de lesão é o istmo aórtico, seguido pela aorta ascendente
· Doenças aórticas (coartação de aorta, Marfan, vasculite aórtica)
· História Familiar de doença aórtica
· Aneurisma torácico conhecido
· Cirurgia aórtica prévia
· Uso de cocaína, crack ou anfetaminas
	CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
· Degenerativa e não associada a quaisquer sintomas mediados geneticamente conhecidas
· Mediadas geneticamente – como por exemplo a Sd de Marfan
· Não sindrômica – como a válvula aórtica bicúspide 
· Traumática – de natureza iatrogênica ou relacionada a mecanismo de lesão contusa
É importante a consideração a respeito da etiologia, pois as vezes influencia na decisão médica quanto a decisão que vai ser necessária, principalmente se for classificação Stanford B – decisão entre cirurgia aberta ou endovascular a depender da etiologia e da anatomia/ estruturas envolvidas na lesão.
CLASSIFICAÇÃO POR TEMPO
· Aguda: início da dor inferior a 2 semanas (14 dias) de duração
· Subaguda: entre 2-6 semanas de duração
· Crônica: se presente por mais de 6 semanas
CLASSIFICAÇÕES ANATÔMICAS
- Stanford – maior aplicabilidade para definir o tratamento
· Tipo A – comprometimento de aorta ascendente
· Tipo B – não tem comprometimento de aorta ascendente
- DeBakey
· Tipo 1
· Tipo 2
· Tipo 3a
· Tipo 3b
	· Dor torácica: lancinante/ excruciante, mais apresentada no período matutino (pode estar relacionada com a variação diária da PA), abrupta, afiada/ rasgão
· Localização (importante diferenciar aorta ascendente de descendente)
· Anterior ascendente da aorta
· Pescoço e maxilar arco aórtico
· Interescapular aorta torácica descendente
· Região lombar ou abdome envolvimento abaixo do diafragma
ACHADOS CLÍNICOS DE ACORDO COM A ESTRUTURA ENVOLVIDA
· Hipertensão – mais comum na dissecção tipo B
· Hipotensão – mais comum na dissecção tipo A (prognóstico ruim – mais associado a ruptura ou tamponamento)
· Déficit de pulso: deve necessariamente pesquisar em pacientes em unidade de emergência com dor torácica, pelo menos, pulso carotídeo, femoral e braquial (todos bilateralmente)
· Insuficência aórtica – mais comum na tipo A
· Dor abdominal - mais comum nas dissecções com extensão para aorta descendente
· Infarto ou isquemia - mais comuns na tipo A
AORTA ASCENDENTE:
· Dor torácica 
· Regurgitação aórtica 
· Síndrome coronariana aguda 
· Tamponamento cardíaco
· Hemotórax 
· Déficits neurológicos focais relacionados a isquemia de território cerebrovascular 
· Alterações de pulso de membros superiores 
*dissecção em aorta ascendente pode se estender até aorta descendente, podendo cursar com outros sintomas que sugerem comprometimento de aorta descendente.
AORTA DESCENDENTE:
· Dor em região torácica posterior (dorsal) ou irradiando para lombar, abdome
· Dor relacionada a isquemia de vísceras (rim, mesentérica)
· Dor de membros inferiores 
· Déficits neurológicos relacionados a isquemia espinhal
	
ESCORE DE RISCO PARA DETECÇÃO DA DISSECÇÃO DE AORTA (ADD-RS).
· Pontua 1 em cada coluna, no máximo 3.
· Se o paciente for 0 ou 1, sugere-se dosagem do D dímero. 
· Se D dímero vier inferior a 500, está autorizada a exclusão da possibilidade de síndrome aórtica aguda.
· Se > 500, partimos para a investigação adicional com exame de imagem (angiotomografia). 
· Se o paciente já for 2 ou 3: angiotomografia imediatamente. Não faz sentido pedir D dímero aqui, pois ele não vai ser suficiente para excluir o diagnóstico.
ECOTRANSESOFÁGICO (ECO TE):
· exame de escolha para pacientes instáveis
· se for uma paciente sem rebaixamento do nível de consciência. Ele é muito superior ao ECO TT (transtorácico) para ver a aorta ascendente (por questões anatômicas). Pode ter um blindspot (ponto-cego) que é na aorta ascendente distal e o no arco aórtico. 
ANGIOTOMOGRAFIA DA AORTA:
· exame de escolha para pacientes estáveis
ECG:
· normal, hipertrofia ventricular esquerda, alterações inespecíficas segmento ST
RX TÓRAX
· Alargamento mediastino, derrame pleural
ECO TT (transtorácico)
· Derrame pericárdico ou regurgitação aórtica
TOMOGRAFIA
· Visualiza aorta ascendente e descendente e lúmen falso e verdadeiro
	· PRESSÃO ARTERIAL: alvo <120/80
· FREQUÊNCIA CARDIACA: alvo < 60bpm
CONTROLE DA DOR
· Opioides: morfina ou fentanil
MEDICAÇÕES VIA ENDOVENOSA
· BETA-BLOQUEADORES: esmolol
· VASODILATADORES: nitroprussiato, nitroglicerina
· a intenção é biodisponibilidade imediata
· drogas com tempo de meia vida pequeno, que permite titular exatatamente a dose necessária e suficiente para o alvo).
· Fazer nessa ordem: controle da FC -vasodilatação. Começar com beta bloqueador de excelência para FC de 60 (se paciente com alguma contraindicação absoluta ou relativa, pode usar nicardipina, que é um dos poucos que NÃO faz taquicardia reflexa).
· Dissecção aórtica/ síndromes aórticas agudas – emergências hipertensivas.
· Esmolol – não é muito disponível. Metoprolol é mais disponível.
· Vasodilatadores: nitroprussiato e nitroglicerina – adm em bomba de infusão contínua. 
· Nitroprussiato é mais potente, mas a nitroglicerina tem maior ação sobre as coronárias.
LIMITAR A EXTENSÃO
· Se tipo A de Stanford: cirurgia imediata com CEC. Alto risco complicações fatais (tamponamento, AVE, IAM 
· Se tipo B: avaliar se é complicada ou não. 
· NÃO COMPLICADA = tratamento clínico 
· COMPLICADA = avalia com especialista a disponibilidade do material, anatomia/ etiologia da lesão para decidir sobre endoprótese e tratamento cirúrgico.
CEC – Circulação Extracorpórea.
· Quando opta-se pela intervenção em dissecção tipo B complicada, tem que verificar considerações a respeito da etiologia. 
ETIOLOGIA
· DISSECÇÃO É MEDIADA GENETICAMENTE: probabilidade de degeneração aórtica não estar só no sítio inicial de dissecção ou lesão. Podem ter outros segmentos da aorta comprometidos. Muitas vezes o profissional opta por cirurgia aberta para ter um visão melhor/ abordagem mais ampla. 
· DISSECÇÃO DEGENERATIVA DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE E ADBOMINAL: a depender da disponibilidade do aparelho, dos stents, pode-se optar por técnicas endovasculares.
 
Na imagem: stent posicionado dentro da aorta ocluindo o ponto em que houve a lesão e impedindo que o sangue de dentro da aorta atravesse para o lúmen falso. O stent direciona o fluxo para o lúmen verdadeira da aorta.