Emergências Cirúrgicas Aula 10 - Avaliação inicial ao paciente queimado

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 10: ATENDIMENTO INICIAL AO QUEIMADO 
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1. Introdução 
 Queimaduras em geral são uma das mais devastadoras condições encontradas na 
medicina. O dano representa uma injúria em todos os aspectos no paciente, desde física à 
psicológica, e afeta todas as idades, desde crianças à idosos, e ocorre em países 
desenvolvidos e em desenvolvimento. Queimadura é o quarto tipo mais comum de trauma 
em todo mundo, seguindo acidentes de trânsito, quedas e violências interpessoais. 
 Entende-se por queimadura o quadro resultante da ação direta ou indireta do calor sobre 
o organismo humano. A despeito de o prognóstico ter melhorado dramaticamente, em 
especial graças ao reconhecimento da importância do debridamento precoce e ao 
progresso no emprego de substitutos biológicos da pele, as queimaduras ainda configuram 
importante causa de mortalidade. 
 Esta se deve principalmente à infecção que pode evoluir com septicemia, assim como à 
repercussão sistêmica, com possíveis complicações renais, adrenais, cardiovasculares, 
pulmonares, musculoesqueléticas, hematológicas e gastrointestinais. Além disso as 
queimaduras resultam em considerável morbidade pelo desenvolvimento de sequelas, 
estando entre as mais graves a incapacidade funcional, especialmente quando atinge as 
mãos, as deformidades inestéticas, sobretudo da face, e também aquelas de ordem 
psicossocial. 
 As queimaduras, dependendo da localização, podem ainda causar complicações 
neurológicas, oftalmológicas e geniturinárias. Decorre daí o fato de a correta abordagem 
inicial do queimado ser essencial para o prognóstico a curto e longo prazo. 
 Embora seja uma situação incomum na prática diária do dermatologista de grandes 
cidades, ele poderá ser ocasionalmente solicitado a orientar os primeiros cuidados ao 
paciente com queimadura, pelo fato de ela atingir a pele. Entretanto, em locais afastados 
dos grandes centros, onde não estão disponíveis recursos especializados de atendimento 
a queimados, o dermatologista poderá ser requisitado com frequência e, portanto, deve 
estar adequadamente habilitado a avaliar e prestar os cuidados de emergência ao 
queimado, até que este seja removido, caso necessário, para hospital ou unidade de 
queimados 
2. Anatomofisiologia da pele 
 Queimadura → Queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um 
trauma de origem térmica, química ou elétrica. 
 A pele é o maior órgão do corpo. É composta pela epiderme, de epitélio estratificado 
pavimentoso queratinizado, e pela derme, de tecido conjuntivo. Subjacente, unindo-a aos 
órgãos, há a hipoderme (ou fáscia subcutânea), de tecido conjuntivo frouxo e adiposo 
 Estrutura da pele 
❖ Camadas 
➢ Epiderme → Podem ser distinguidas quatro camadas no epitélio estratificado 
pavimentoso queratinizado da epiderme: o estrato basal, o estrato espinhoso, o estrato 
granuloso e o estrato córneo. 
➢ Derme → O limite entre a epiderme e a derme, principalmente na pele grossa, é 
bastante irregular, devido a projeções da derme para a epiderme (papilas dérmicas) e 
de projeções da epiderme para a derme (cristas epidérmicas). Essas projeções 
aumentam a área de contato entre a derme e a epiderme, dando maior resistência à 
pele. 
➢ Hipoderme 
❖ Anexos 
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➢ Glândulas sudoríparas 
➢ Glândulas sebáceas 
➢ Folículo piloso 
➢ Unhas 
*Os pelos desenvolvem-se dos folículos pilosos, invaginações da epiderme na derme e na 
hipoderme. Eles são abundantes na pele fina do couro cabeludo e ausentes nos lábios, na glande, 
nos pequenos lábios, na face vestibular dos grandes lábios, nas faces laterais das mãos e dos pés 
e na pele grossa da palma das mãos e da planta dos pés. O folículo piloso é constituído por: 
bainhas radiculares interna e externa, derivadas da epiderme; membrana vítrea, que 
corresponde à membrana basal, e bainha dérmica, onde há condensação de fibras colágenas. A 
bainha radicular externa corresponde aos estratos basal e espinhoso da epiderme, e a bainha 
radicular interna, aos estratos granuloso e córneo. 
A bainha radicular interna é dividida em: camada de Henle, que é a mais externa e contém células 
cúbicas ou pavimentosas; camada de Huxley, formada por células pavimentosas com grânulos 
de trico-hialina, e cutícula, de escamas queratinizadas (queratina mole), sobrepostas, que 
faceiam o pelo. Fixado à bainha dérmica e à derme papilar, há o músculo eretor do pelo, de 
músculo liso. No folículo do pelo em fase de crescimento, a porção terminal expandida 
corresponde ao bulbo piloso. Ele é constituído pela papila dérmica, de tecido conjuntivo frouxo 
e, recobrindo-a, pela matriz, de células epidérmicas. A proliferação dessas células origina as 
bainhas radiculares e o pelo. Um corte transversal do pela mostra três camadas concêntricas de 
células queratinizadas: a medula, o córtex e a cutícula. A medula consiste em queratina mole, e 
o córtex e a cutícula contêm queratina dura. Esta apresenta mais ligações de cistina e dissulfeto 
do que a queratina mole, é compacta e não descama. Pelos mais finos não possuem a medula. 
A cor do pelo é resultante da melanina nas células do córtex, fornecida pelos melanócitos 
localizados na matriz. 
As escamas da cutícula do pelo estão sobrepostas, e suas bordas livres, direcionadas para cima, 
apõem-se as bordas livres das escamas da cutícula da bainha radicular interna, que estão 
apontadas para baixo. Associados aos folículos pilosos, em virtude da sua origem, há as 
glândulas sebáceas. Elas são abundantes no couro cabeludo e ausentes na palma das mãos e na 
planta dos pés. Situam-se na derme. São glândulas exócrinas alveolares ramificadas holócrinas. 
Possuem um ducto curto, de epitélio estratificado pavimentoso, que desemboca no folículo 
piloso. Em algumas áreas do corpo, sem pelos, as glândulas sebáceas abrem-se diretamente na 
superfície epidérmica. O sebo é uma secreção oleosa, com ácidos graxos, ésteres de cera e 
esqualeno, junto com os restos das células produtoras. Ele lubrifica a superfície da pele e do pelo, 
aumentando as características hidrofóbicas da queratina e protegendo o pelo. 
As glândulas sudoríparas estão distribuídas pela superfície corporal, excetuando-se os lábios, o 
clitóris, os pequenos lábios, a glande e a superfície interna do prepúcio. Elas são abundantes nas 
regiões palmar e plantar. A porção secretora situa-se profundamente na derme ou na parte 
superior da hipoderme. São glândulas exócrinas tubulares simples enoveladas merócrinas (ou 
écrinas) A porção secretora é constituída pelas células escuras, produtoras de glicoproteínas, e 
pelas células claras, com características de células transportadoras de íons e responsáveis pela 
secreção aquosa do suor. Ao redor da porção secretora, há células mioepiteliais. O ducto abre-
se na crista epidérmica, de onde a glândula se originou, e tem trajeto tortuoso. Seu diâmetro é 
menor que a porção secretora. O epitélio é estratificado cúbico, com células menores e mais 
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escuras que as células da porção secretora. Elas reabsorvem a maior parte dos íons e excretam 
substâncias, como ureia e ácido lático. O suor é uma solução aquosa, hipotônica, com pH neutro 
ou levemente ácido, contendo íons de sódio, potássio e cloro, ureia, ácido úrico e amônia. Além 
da função excretora, as glândulas sudoríparas regulam a temperatura corporal pelo 
resfriamento em consequência da evaporação do suor. As glândulas sudoríparas odoríferas são 
encontradas nas axilas, nas aréolas mamárias e na região anogenital. Estão localizadas 
profundamente na derme ou na região superior da hipoderme. São glândulas exócrinas 
tubulares simples ou ramificadas enoveladas apócrinas (atualmente há controvérsia, na 
literatura,se são apócrinas, merócrinas ou apresentam ambos modos de secreção). A porção 
secretora tem luz ampla, é constituída por células cúbicas, com a porção apical em cúpula e é 
circundada por células mioepiteliais. O ducto é relativamente reto, de epitélio estratificado 
cúbico e se abre no folículo piloso, acima do ducto da glândula sebácea. Assim como as glândulas 
sebáceas, as glândulas sudoríparas odoríferas são estimuladas pelos hormônios sexuais e 
tornam-se funcionais na puberdade. A secreção contém proteínas, carboidratos, lipídios, amônia 
e feromônios, envolvidos na atração sexual. Inicialmente inodora, adquire um odor acre ou 
almiscarado em resposta à decomposição por bactérias. A glândula mamária é uma área 
modificada da pele com glândulas sudoríparas especializadas na secreção de nutrientes sob a 
influência hormonal. As unhas, como os pelos, resultam da compactação de células bastante 
queratinizadas (queratina dura). 
 Pele 
 
 
3. Fisiopatologia 
 A queimadura compromete a integridade funcional da pele, responsável pela homeostase 
hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície 
corporal. Portando, a magnitude do comprometimento dessas funções depende da 
extensão e profundidade da queimadura. 
 A injúria térmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por necrose de 
coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes num período de 12 a 48 
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horas. A ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o tecido necrótico rapidamente 
se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, que 
levam à liquefação e separação da escara, dando lugar ao tecido de granulação 
responsável pela cicatrização da ferida, que se caracteriza por alta capacidade de retração 
e fibrose nas queimaduras de terceiro grau. 
 Nas grandes queimaduras, além da resposta local, o dano térmico desencadeia ainda uma 
reação sistêmica do organismo, em consequência da liberação de mediadores pelo tecido 
lesado. Ocorre extenso dano à integridade capilar, com perda acelerada de fluidos, seja 
pela evaporação através da ferida ou pela sequestração nos interstícios, que é agravada 
por subprodutos da colonização bacteriana. Além disso, nas queimaduras extensas, 
superiores a 40% da área corporal, o sistema imune é incapaz de delimitar a infecção, que, 
sistematizando-se, torna rara a sobrevida nesses casos. Essa resposta sistêmica manifesta-
se por febre, circulação sanguínea hiperdinâmica e ritmo metabólico acelerado, com 
aumento do catabolismo muscular, decorrente de alteração da função hipotalâmica 
(aumento da secreção de glucagon, cortisol e catecolaminas), da deficiência da barreira 
gastrointestinal (passagem de bactérias e seus subprodutos para a circulação sistêmica), 
da contaminação bacteriana da área queimada (liberação sistêmica de bactérias e 
subprodutos), da perda de calor (evaporação através da ferida levando à hipotermia) e da 
perda de fluidos (desequilíbrio hidroeletrolítico) 
 O que acontece na pele queimada 
 
4. Epidemiologia 
 As causas mais frequentes das queimaduras são a chama de fogo, o contato com água 
fervente ou outros líquidos quentes e o contato com objetos aquecidos. Menos comuns 
são as queimaduras provocadas pela corrente elétrica, transformada em calor ao contato 
com o corpo. Queimadura química é denominação imprópria dada às lesões cáusticas 
provocadas por agentes químicos, em que o dano tecidual nem sempre resulta da 
produção de calor. 
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 As queimaduras em crianças, na maioria dos casos, acontecem no ambiente doméstico e 
são provocadas pelo derramamento de líquidos quentes sobre o corpo, como água 
fervente na cozinha, água quente de banho, bebidas e outros líquidos quentes, como óleo 
de cozinha. 
 Ao contrário, os adultos queimam-se com mais frequência com a chama de fogo e 
principalmente no ambiente profissional. As queimaduras resultantes, portanto, 
costumam ser mais profundas e, usualmente, acompanham-se dos danos causados pela 
inalação de fumaça. 
 As queimaduras por contato com objetos quentes, tais como fornos, tostadores, grelhas e 
aquecedores, são mais comuns em indivíduos em crise convulsiva, alcoolizados ou sob 
efeito de drogas ilícitas, assim como idosos durante episódios de perda da consciência. 
Também tendem a ser mais profundas devido ao contato prolongado com a fonte 
térmica.9 As injúrias elétricas podem ser causadas pela passagem da corrente elétrica 
através do corpo ou pela exposição ao calor gerado pelo arco de corrente de alta tensão. 
No primeiro caso, além do dano térmico, há risco de alteração na condução elétrica 
cardíaca, que deve ser devidamente monitorada 
 Lesões frequentes em acidentes domésticos → 67 % destes acometem crianças 
 Quarta causa de óbito por trauma 
 No Brasil 
❖ 1.000.000 de acidentes/ano 
❖ 100.000 atendimentos hospitalares 
❖ 2.500 óbitos relacionados 
 Lógica do paciente – sequencial 
❖ Agudo 
❖ Estabilização 
❖ Sequelas 
5. Atendimento inicial – sistematização de condutas 
 Avaliação primária (ABCDE) → Medidas auxiliares a avaliação primária e reanimação 
❖ Afastar a vítima da fonte causadora 
❖ Retirar adornos e vestimentas 
❖ Lavagem exaustiva com água corrente 
❖ Evitar a hipotermia 
❖ Avaliar a queimadura 
❖ Estabilizar o paciente → ABCDEF da queimadura 
 Avaliação secundária → Medidas auxiliares a avaliação secundária 
 Tratamento definitivo 
6. Cuidados pré-hospitalares 
 Afastar a vítima do agente causador 
 Se vítima em chamas → Envolvê-la em cobertor ou orientar rolagem no solo 
 Retirar adornos e vestimentas da vítima 
 Lavagem exaustiva com água corrente 
 Evitar a hipotermia 
 Avaliar a queimadura 
❖ A → Via aérea e coluna cervical 
❖ B → Avaliar saturação e padrão ventilatório 
❖ C → Avaliar pressão; FC; sinais de choque 
❖ D → Avaliar padrão neurológico 
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❖ E → Contra ambiente; afastar do mecanismo de queimadura; exposição corporal; 
hipotermia 
❖ F → Puncionar acesso; iniciar fluido 
 
 Estabilizar o paciente 
 Avaliando a queimadura 
❖ Natureza → Escaldadura; química; elétrica 
❖ Horários 
❖ Comorbidades 
❖ Risco de lesão inalatória 
❖ Crime 
❖ Extensão e profundidade 
 Estimativa da área queimada e profundidade 
❖ Regra dos 9 
❖ Epidérmica 
❖ Espessura parcial 
❖ Espessura total 
7. Via aérea e coluna cervical 
 Estabilizar coluna cervical em traumas de grande energia 
 Avaliar perveidade da via aérea → Fala 
 Manobras de projeção da mandíbula e elevação do mento 
8. Respiração 
 Inspeção, palpação, ausculta e percussão 
 Sinais de lesão inalatória 
❖ Queimadura por chamas em locais fechados 
❖ Queimaduras em face e pescoço 
❖ Queimadura em vibrissas 
❖ Escarro carbonáceo 
 Garantir via aérea 
❖ Lesão inalatória 
❖ Intoxicação por monóxido de carbono 
❖ Queimaduras circunferências 
 Intoxicação por monóxido de carbono 
❖ Oxigênio suplementar por mascara 
❖ Oxímetro ineficaz 
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 Intubação orotraqueal quando necessário 
❖ Alterações na voz → Rouquidão, estridor 
❖ Edema em orofaringe 
❖ Taquipneia e dispneia 
9. Circulação 
 Pele 
 Pulso → FC 
 Perfusão → Tempo de enchimento capilar 
 Hemorragias → Lesões associadas 
 Garantir dois acessos venosos 
 Avaliar sinais de choque 
 Quantificar diurese 
 Definir demanda de fluidoterapia 
 Hemorragias → Lesões associadas 
10. Avaliação neurológica 
 Escala de Glasgow 
 
11. Exposição 
 Expor o paciente (retirar roupas e objetos) 
 Buscar outros agravos de trauma 
 Controlar hipotermia12. Fluido (reposição volêmica) 
 Início precoce → Punção de dois acessos periféricos calibrosos → Usar Ringer Lactato 
 Seguir para avaliação da queimadura → Calcular SCQ e avaliar profundidade 
 Fluidoterapia IV indicada para 
❖ Adultos → SCQ > 20% 
❖ Crianças menores → SCQ ≥ 10% 
❖ Crianças maiores → SCQ ≥ 15% 
 Fórmula de Parkland → 4 ml de Ringer Lactato x Peso em Kg x SCQ em % 
 24 horas iniciais 
❖ 50% → Primeiras 8 horas desde a lesão 
❖ 50% → 16 horas restantes 
 Após 24 horas 
❖ Hidratação baseada na FC e Diurese → Diurese de 0,5-1,0 ml/kg/h e FC ≤ 110 bpm 
❖ Manter monitorização multiparamétrica 
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13. Avaliação da queimadura 
 Avaliação AMPLA 
❖ Alergias 
❖ Medicamentos de uso habitual 
❖ Passado médico 
❖ Líquidos e alimentos ingeridos nas últimas horas 
❖ Eventos relacionados ao trauma 
 Avaliando a queimadura 
❖ Natureza → Escaldadura; química; elétrica 
❖ Horários 
❖ Comorbidades 
❖ Risco de lesão inalatória 
❖ Crime 
❖ Extensão e profundidade 
 Estimativa da área queimada e profundidade 
❖ Regra dos 9 
❖ Epidérmica 
❖ Espessura parcial 
 Espessura total 
 Dados do evento (natureza) 
❖ Escaldaduras → Qual líquido? Havia soluto? 
❖ Elétrica → Tipo de corrente? Tempo de contato? Tensão? 
 
❖ Química → Qual a substância? 
 Extensão da queimadura → A extensão da queimadura corresponde a “superfície corporal 
queimada (SCQ)” 
❖ “Regra dos nove” de Wallace → Maior praticidade 
➢ Para cima é “9” 
➢ Para baixo é “18” 
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➢ Dorso à dezoito 
 
❖ Diagrama de Lund e Browner → Maior precisão 
➢ O mais avançado método de cálculo de área queimada 
➢ Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão 
 Profundidade da queimadura 
❖ Primeiro grau → Superficiais; solar; hiperemia e dor; tratamento é analgesia simples 
(Dipirona) e substância calmante para a pele (ex. Osmogel) 
❖ Segundo grau → Espessura parcial superficial (flictema) e profunda (lesão vascular; sem 
alteração da coloração após compressão) 
 
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❖ Terceiro grau → Espessura total; tecido nacarado 
 
 
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14. Avaliação secundária 
 Etapas 
❖ Manter monitorização multiparamétrica 
❖ Passagem de SNG 
❖ Analgesia venosa 
❖ Profilaxia para tétano 
❖ Cuidados com a circulação periférica 
❖ Curativo em quatro camadas 
❖ Decisão sobre o internamento 
 Sistemática 
 
 
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 Monitorização → Frequência cardíaca e diurese 
❖ Utilizar monitor paramétrico 
❖ Oximetria pode ser imprecisa 
❖ Realizar ECG de 12 derivações nas queimaduras elétricas → Arritmias supraventriculares 
❖ Sondagem vesical para quantificar diurese → 0,5-1,0 ml/kg/h 
 Hidratação 
❖ Fórmula de Parkland → 4 ml de Ringer Lactato x Peso em Kg x SCQ em % 
❖ 24 horas iniciais 
➢ 50% → Primeiras 8 horas desde a lesão 
➢ 50% → 16 horas restantes 
❖ Após 24 horas 
➢ Hidratação baseada na FC e Diurese → Diurese de 0,5-1,0 ml/kg/h e FC ≤ 110 bpm 
 Analgesia 
❖ Dipirona 2g IV 
❖ Morfina 2mg IV → Queimaduras de espessura parcial 
➢ Nubain 
➢ Ketamin → Droga de escolha na refratariedade em bomba de infusão 
❖ Ocasião pertinente para profilaxia do tétano 
 Profilaxia para tétano 
 
 Curativo em 4 camadas 
❖ Pomada 
➢ Sulfadiazina de Prata 
➢ Acetato de mafenide 
➢ Nitrato de Prata 
❖ Gaze não aderente 
➢ Gaze vaselinada 
➢ Rayon 
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➢ Adaptic 
❖ Substância absorvente 
➢ Algodão 
➢ Zobec 
➢ Morim 
❖ Atadura ortopédica 
 Queimaduras circunferências → Queimaduras que envolve ¾ da circunferência da 
extremidade 
❖ Síndrome compartimental (5Ps) → Agir imediatamente via escarotomia ou fasciotomia 
➢ Palidez 
➢ Pulso débil 
➢ Pain (dor) 
➢ Parestesia 
➢ Paralisia 
❖ Escarotmoia → A escarotomia do pescoço ou do tórax pode ser necessária para fornecer 
ao paciente uma ventilação adequada, pois a retração causada pela queimadura de toda 
profundidade pode limitar esta função. Idealmente, a escarotomia é realizada por um 
médico experiente, a fim de evitar danos a estruturas próximas. Já a escarotomia das 
extremidades pode ser necessária em queimaduras que envolvam toda profundidade da 
pele e circunferência dos membros, se o edema causar constrição e isquemia distal. 
Embora existam parâmetros para guiar o tempo ideal para realizar a escarotomia, a 
maioria das decisões se baseiam no contexto clinico que o paciente se encontra, na 
presença de feridas constritivas e isquemia distal. Os clínicos devem manter em mente a 
distinção entre escarotomia e fasciotomia, onde a primeira se faz uma incisão na ferida, 
e a segunda envolve incisões nas camadas fasciais para tratar a síndrome 
compartimental. 
❖ Fasciotomia → A fasciotomia se torna necessária após um dano causado em um grupo 
muscular (fraturas e queimaduras elétricas, mas comumente) onde o aumento da 
pressão causada pelo acumulo de sangue ou fluídos no compartimento causam 
sofrimento tecidual. Dor intensa, parestesia e diminuição de pulso são achados comuns. 
Quando o médico suspeitar de síndrome compartimental, deve-se abrir a fáscia do grupo 
muscular atingido, afim de liberar esta pressão. 
 Queimadura de espessura parcial profunda <10% SCQ ou espessura parcial superficial 
❖ Analgesia 
❖ Tetanograma 
❖ Curativo em quatro pontas 
❖ Acompanhamento ambulatorial 
 Queimadura de espessura parcial profunda ≥ 10% SCQ e espessura total 
❖ Monitorizar → Se elétrica realizar 
ECG 
❖ Via aérea → Já estabelecida 
❖ Hidratação venosa 
❖ Analgesia 
❖ Tetanograma 
❖ Sondagem vesicar e NSG 
❖ Curativo em quatro camadas 
❖ Hospital especializado 
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15. Escarotomia 
 A escarotomia é considerada um procedimento de urgência, podendo ocorrer déficits 
neurológicos e vasculares graves, caso o problema não seja solucionado. Também é de 
suma importância estar atento para não realizarmos escarotomias desnecessárias, o que 
puder ser evitado com uma avaliação horária da cor da pele, sensação, reabastecimento 
capilar e pulsos periféricos, mas, principalmente, por um acompanhamento rigoroso da 
oximetria no II dedo da mão ou pé. 
 O II dedo apresenta a porção terminal do fluxo das artérias radial e ulnar, através de suas 
artérias digitais, portanto, a oximetria superior a 90% indicado que existe fluxo sanguíneo 
suficiente para o dedo e, consequentemente, para todas as estruturas proximais, no caso 
de uma queimadura térmica. O mesmo acontece com o sistema da artéria dorsal do pé e 
da tibial posterior, que se “une” distalmente ao nível do II espaço interdigital, nutrindo o 
II artelho. Nos casos onde a lesão ocorreu por uma queimadura elétrica, a corrente pode 
ter passado por estruturas nos compartimentos proximais ao dedo, na mão e no 
antebraço. 
 Assim, além da oximetria, consideramos também sinais e sintomas da síndrome do 
compartimento, para indicar uma escaratomia e/ou fasciotomia, inclusive com a medida 
da pressão intracompartimental. Na avaliação do fluxo sanguíneo arterial, quando se 
considera a necessidade de uma escarotomia, pode ser empregado o medidor de fluxo 
ultrassônico, que também é utilizado para avaliar a circulação após a escarotomia, mas, 
atualmente, se o oxímetro está disponível, damos preferência ao uso deste aparelho, visto 
que tivemos casos com sinal de Doppler positivo que vieram a ter sintomas graves e 
déficits temporários (algunslongos), devido ao “atraso” relativo do procedimento de 
escaratomia, pela presença inicialmente do sinal de Doppler. 
 A fotopletismografia, método utilizado na oximetria, reflete com mais segurança a 
presença da hemoglobina saturada e, portanto, a eficiência da circulação. Deve-se 
monitorar as incursões respiratórias e, no caso de diminuição da amplitude do movimento 
torácico ou abdominal que prejudique a respiração (com evidências clínicas ou 
laboratoriais), realizar escaratomia. 
 Técnica 
❖ Este procedimento pode ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do 
paciente. Dependendo da profundidade da incisão e da experiência do cirurgião, pode 
ocorrer sangramento significativo após a recuperação volêmica do paciente, 
ocasionalmente sendo necessário recomendar transfusões. 
❖ Quando um cirurgião menos experiente realiza esta técnica, portanto, deve-se realizar 
hemostasia cuidadosa, se possível com cautério, durante a realização do procedimento. 
❖ Se possível, a escaratomia deve ser realizada pelo cirurgião do centro de queimados. 
❖ A técnica realizada de maneira correta requer a incisão da pele em toda a sua espessura, 
atingindo-se o subcutâneo. A pele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode 
ocorrer dor e desconforto significativo com a incisão atingindo o subcutâneo. Analgesia 
proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. 
❖ No braço, deve-se incisar a pele até o tecido conjuntivo subcutâneo, com uma incisão 
que vai da extremidade anterior da prega da axila até a extremidade ulnar da prega 
anterior do cotovelo. Deve-se evitar incisões posteriores ao epicôndilo medial do úmero, 
porque estas podem lesar o nervo ulnar. No caso de não se obter liberação do fluxo 
sanguíneo com uma incisão (monitorar com o Doppler), deve-se realizar incisão partindo 
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da extremidade lateral do acrômio até a extremidade radial da prega anterior do 
cotovelo. 
❖ No antebraço, deve-se incisar a pele até o tecido conjuntivo subcutâneo, dando 
preferência inicialmente à face radial do antebraço, com uma incisão quebrada que vai 
da extremidade radial da prega anterior do cotovelo até a base do polegar, na prega 
flexora distal do punho. Geralmente, esta incisão é suficiente para liberar o fluxo vascular 
através dos compartimentos do antebraço. Se for necessário (monitorar com o 
oxímetro), pode-se realizar outra incisão ao longo da borda ulnar do antebraço, com 
cuidado de iniciar a incisão na extremidade ulnar da prega anterior do cotovelo, evitando 
assim uma possível lesão do nervo ulnar, que corre no tecido conjuntivo, imediatamente 
sob a pele, posterior ao epicôndilo medial do úmero. 
❖ Na mão, deve-se incisar a pele até o tecido celular subcutâneo, com incisões dorsais, 
colocadas na topografia e ao longo do segundo e do quarto metacarpos. Com uma pinça 
hemostática ou semelhante, deve-se “perfurar” entre os espaços interósseos e abrir a 
pinça forçosamente, diminuindo assim a pressão nestes compartimentos, permitindo a 
evacuação do líquido aí apreendido. 
❖ Nos dedos, no indicador e no dedo médio, deve-se realizar inicialmente a incisão do lado 
ulnar. Nos dedos polegar, anular e mínimo, realiza-se inicialmente a incisão no lado 
radial, sempre dorsal ao feixe vásculo-nervoso (estas incisões minimizam a possibilidade 
de uma cicatriz residual interferir no tato do paciente), visto que as bordas mais 
comumente em contato com objetos são as bordas ulnares do polegar, anular e mínimo 
e as bordas radiais do indicador e médio). No caso de não se recuperar o fluxo sanguíneo 
com estas incisões (monitorar com o oxímetro), realizar incisões contralaterais 
16. Fasciotomia 
 Indicadas quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, 
geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem ou em 
politraumatizados com queimaduras e esmagamento. 
 A queimadura elétrica pode ser apenas cutânea, quando as roupas se inflamam e não há 
passagem de corrente através do paciente. Caso contrário, isto é, quando existe passagem 
de corrente através do corpo, a destruição dos tecidos pode incluir gordura, fáscia, 
músculo e até o osso. 
 Nestes casos, quando o edema se instala no compartimento abaixo do fáscia, a 
escarotomia não é suficiente, sendo necessária a incisão e a abertura do compartimento 
muscular contido pela fáscia muscular (fasciotomia), a fim de evitar os sinais e sintomas 
clínicos de comprometimento vascular. Nas queimaduras elétricas, pode ocorrer edema 
subfascial sem que se tenham queimaduras circunferenciais. A pressão no compartimento 
muscular aumenta, podendo causar uma “induração” significativa à palpação. 
 No passado, alguns autores sugeriram fasciotomias mandatórias, para avaliar a vitalidade 
do tecido muscular nos casos de queimaduras elétricas ou suspeita de síndrome do 
compartimento. Entretanto, a avaliação da extremidade com especial atenção para 
sintomas de origem neural, com progressão de sinais neurológicos, assim como dor 
quando se estica a musculatura do compartimento envolvido e a medida com valor 
anormal da pressão intracompartimental (acima de 30mmHg ou um valor com diferença 
menor de 30 para a pressão diastólica do paciente) são diagnósticos e indicam uma 
intervenção cirúrgica. A medida da pressão intracompartimental seria o método mais 
desejável para suportar a decisão quanto à realização de uma fasciotomia para liberar um 
compartimento muscular. A fasciotomia também pode estar indicada para fins 
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diagnósticos, quando se deseja avaliar sobre visão direta o dano muscular, assim como a 
extensão de uma possível necrose. Se a morte muscular não for diagnosticada e passar 
despercebida, uma consequente putrefação pode levar a abscessos e até sepse. 
 Técnica 
❖ Nos membros superiores, realiza-se uma linha de incisão curva, em forma de um “S” 
alongado, sobre o aspecto anterior do antebraço, sendo que esta incisão poderá ser 
estendida proximalmente, medialmente para liberar os compartimentos musculares no 
braço, e, distalmente, na prega tenar, para se liberar o túnel do carpo. A pele, tecido 
subcutâneo e fáscia são incisados, sendo que retalhos de pele e tecido subcutâneo 
podem ser elevados lateral e medialmente, expondo a fáscia que será incisada sobre os 
compartimentos dorsal e profundo 
❖ Nos membros inferiores, escarotomias e fasciotomias são realizadas via incisões lineares 
ou “quebradas ligeiramente”, inicialmente medialmente. No pé, são realizadas incisões 
dorsais e mediais, e nos artelhos, inicialmente lateralmente no hálux e medial nos outros 
artelhos. Se necessário (quando não se recupera a circulação ao oxímetro), realizam-se 
incisões contralaterais. 
❖ Deve-se ter cuidado especial quando se realiza a fasciotomia lateral da perna, iniciando 
com uma incisão relativamente anterior à fíbula, curvandose progressivamente para a 
face posterior, evitando-se assim o trajeto do nervo fibular. 
❖ As áreas expostas podem ser enxertadas mais tarde, ou o retalho ser reaproximado em 
etapas, dependendo da evolução do paciente. 
17. Tratamento final 
 CTQ 
❖ Exames complementares 
❖ Desbridamento → O desbridamento feito no momento certo tem um efeito significante 
nos resultados a longo termo. Identificação rápida, excisão e fechamento de feridas 
profundas ajudam a evitar sepse, diminuem a inflamação sistêmica e acelera a 
cicatrização. O tecido queimado é removido de modo tangencial e sequencial, até a 
ferida ser exposta a uma derme saudável, gordura, musculo e periósteo. A ferida pode 
ser coberta com autoenxerto, aloenxerto ou tecido sintético substituto. 
❖ Curativo novo 
❖ Reconstrução de sequelas 
 Após ressuscitação e estabilização do paciente o manejo da feridacausada pela 
queimadura se torna a próxima prioridade. Os objetivos da cirurgia reconstrutiva para o 
paciente queimado são primeiramente restaurar a função e depois restaurar a aparência 
estética. Os efeitos tardios relacionados à perda de tecido normal e a cicatrização incluem 
limitação de movimento, dor, desfiguramento e problemas sociais. 
 Reconstrução → Estes procedimentos são usados para cobrir feridas, restaurar funções e 
melhorar o padrão estético. Podem ser completados em fases, dependendo da severidade 
da cicatriz, retração e disponibilidade de tecido doador. Estes procedimentos incluem 
fechamento primário; excisão e enxerto de pele; substitutos de pele; expansores de 
tecido; transferência de tecido (retalhos) 
❖ Fechamento primário → É o procedimento mais simples e mais direto que pode ser 
utilizado para cicatrizes pequenas. Estas cicatrizes são retiradas e fechadas por 
aproximação das bordas, desde que não haja tensão entre elas, o que pode causar 
deiscência e atraso na cicatrização. 
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❖ Zetaplastia → Consiste em um dos procedimentos mais utilizados em cirurgia 
reparadora. Consiste na rotação de dois retalhos triangulares, de grande versatilidade, 
que permitem mudar a direção da cicatriz, interromper sua linearidade e principalmente, 
alongá-la, aumentando sua extensão em até 125%). 
❖ Expansores de tecido → É uma técnica que gradualmente expande a área de pele que vai 
ser usada para cobrir um defeito ou alguma retração causada pela queimadura. 
Indicações: Limitada disponibilidade de tecido; reconstrução de tecidos especializados 
como couro cabeludo; reconstrução de áreas que necessitam a mesma coloração, 
textura ou espessura. 
❖ Transferência de tecido – Retalhos → A reconstrução utilizando retalhos é a opção ideal 
se existe tecido disponível. Para pacientes com queimaduras extensas, as opções para 
reconstrução podem se limitar ao uso de enxertos, substitutos de pele ou a utilização de 
expansores. Enquanto o enxerto pode representar uma opção inicial para cobrir as 
escaras, uma avaliação da área a ser reconstruída deve incluir pele, tecido subcutâneo, 
fascia, musculo, veias, nervos, cartilagens e ossos. Uma vez que o defeito é analisado, a 
seleção da opção para reconstrução é baseada na reposição de cada parte do defeito. 
18. Prioridades cirúrgicas (timming cirúrgico) 
 Enquanto algumas reconstruções podem ser postergadas para um ano, algumas 
queimaduras requerem atenção imediata visando reconstrução para restaurar a função e 
proteger órgãos vitais. Por isso o timming cirúrgico é categorizado como urgente 
(imediato), essencial e desejável (tardio). 
 Urgente (Fase Aguda) → São os procedimentos realizados para definição da área queimada 
(desbridamento) e cobertura dessas lesões, devolvendo as funções de barreira física e 
química da pele, fundamentais para a manutenção da homeostase do organismo (evitando 
perdas liquidas e térmicas). Além disso, em situações em que áreas vitais estão expostas 
ou severamente danificadas, o tratamento também deve ser precoce. São exemplos: 
Liberação da pálpebra para proteger córnea e evitar o ectrópio; liberar a microstomia 
(retrações severas da boca); Liberação de feixes neurovasculares; liberação de retrações 
no pescoço que limitam a extensão. Incluem nesta fase o tratamento para a ferida, 
escarotomia, fasciotomia e desbridamento. Se define como sendo até 72h após a injuria. 
 Essencial → São realizadas para melhorar a reabilitação e funções não vitais; essas áreas 
incluem: Retrações do pescoço que não causam sinéquia; retrações de articulações 
maiores; Retrações de áreas que limitem a mobilidades e retrações da mão. 
 Desejáveis (Tardias) → A maioria dos procedimentos de reconstrução cirúrgica são 
realizados de modo tardio. Este tratamento é realizado após a maturação da cicatriz, e 
deve sempre visar o melhor resultado estético possível. Exemplos incluem: Reconstrução 
de áreas passivas (Tórax, extremidades) e Estéticas (face, mamas) 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Felipe Góis (25/10/2021) 
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Novaes, F. N., Correa, M. D., Cunha, L. R., Amaral, C. E. R., Prestes, M. A., Cunha, S. R., & Piccolo, M. T. Queimaduras–parte II: 
Tratamento da Lesão. 
Possamai, L., Bruxel, C. L., Pires, F. S., & Silva, J. B. (2018). Queimaduras-manejo cirúrgico. Biblioteca Virtual de Saúde 
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