Tuberculose: Definição, Fatores de Risco e Transmissão

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Maria Seiane - Medicina 
Tuberculose 
DEFINIÇÃO 
 A tuberculose é uma doença granulomatosa crônica 
contagiosa, causada pelo Mycobacterium 
tuberculosis. 
 Acomete, geralmente, os pulmões, mas pode afetar 
qualquer órgão ou tecido (miliar). 
 A tuberculose é de longe a mais importante entidade 
no espectro das pneumonias crônicas; 
o A pneumonia crônica é frequentemente uma 
lesão localizada e ocorre em pacientes 
imunocomprometidos, com ou sem 
envolvimento dos linfonodos regionais. 
Tipicamente, há uma inflamação granulomatosa 
bacteriana ou fúngica; 
 Se não for tratada, a doença pode ser fatal em 5 anos 
em 50 a 65% dos casos. 
FATORES DE RISCO 
 A tuberculose prospera em condições de pobreza, 
idade avançada, aglomeração e doença debilitante 
crônica. 
 Condições que alteram as defesas do hospedeiro, 
como desnutrição, AIDS e alcoolismo; 
 Certos estados mórbidos também aumentam o risco: 
diabetes melito, linfoma tipo Hodgkin, doença 
pulmonar crônica (particularmente silicose), 
insuficiência renal crônica, má nutrição, alcoolismo e 
imunossupressão; 
 
TRANSMISSÃO 
 A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação 
de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de 
um doente com tuberculose ativa pulmonar ou 
laríngea. 
 As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) 
rapidamente se tornam secas e transformam-se em 
partículas menores; 
 Essas partículas menores (núcleos de Wells), 
contendo um a dois bacilos, podem manter-se em 
suspensão no ar por muitas horas e são capazes de 
alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e 
provocar a chamada primo-infecção; 
 Outras vias: pele e placenta, são raras e desprovidas 
de importância epidemiológica. 
 Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, 
copos e outros objetos dificilmente se dispersam em 
aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão. 
 O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com TB 
pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia positiva 
no escarro. 
o Têm maior capacidade de transmissão, 
entretanto pessoas com outros exames 
bacteriológicos como cultura e/ou Teste Rápido 
Molecular da Tuberculose (TRM-TB) positivos 
também podem transmitir; 
 O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar 
possibilita a dispersão de partículas infectantes. Com 
isso, ambientes ventilados e com luz natural direta 
diminuem o risco de transmissão. 
ETIOPATOGÊNESE 
AGENTE ETIOLÓGICO: 
 Doença infecciosa causada por qualquer uma das 
sete espécies que integram o complexo 
Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. 
bovis, M. africanum (isolado de casos na África 
Ocidental, Central e Oriental), M. canetti, M. microti, 
M. pinnipedi e M. caprae; 
 As do complexo Mycobacterium avium, são menos 
virulentas e raramente causam doença em 
imunocompetentes - acometem em 10-30% dos 
pacientes com AIDS. 
 Em alguns locais, o M. bovis pode ter relevância como 
agente etiológico da TB, com maior frequência da 
forma ganglionar e outras extrapulmonares. 
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o Tuberculose orofaríngea e intestinal 
o A ocorrência é mais comum em locais que 
consomem leite e derivados não pasteurizados; 
em em áreas rurais e em profissionais do campo 
(veterinários, ordenhadores, funcionários de 
matadouros, entre outros); 
o Resistente à pirazamida; 
 Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. 
tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch 
(BK); 
 
 
 Mycobacterium ou micobactéria: 
o Bacilos aeróbicos (tropismo por locais ricos em 
O2 – pulmões e rins) delgados; 
o Imóveis; 
o Parede celular – similar a gram positiva – rica em 
lipídeos e sem membrana externa; 
 São ácidos micólicos ligados a 
arabinogalactanos e peptideoglicanos - lhe 
confere baixa permeabilidade, reduz o 
efeito da maioria dos antibióticos e facilita 
sua sobrevida nos macrófagos; 
 Possuem uma superfície hidrofóbica – 
resistente a álcool e a detergente; 
 Resistente a desinfetantes e métodos de 
coloração; 
 Álcool-ácido resistentes (coram-se pela 
técnica de Ziehl-Neelsen [fucsina carbol] e 
subsequentemente resistem à 
descoloração); 
 Elevado conteúdo de G + C no DNA 
o Não formam esporos; 
o Fatores de virulência: 
 Possui LAM (lipoarabinomanana): estimula 
resposta antigênica e ajuda a fugir na 
resposta imune; 
 Fator corda: as espécies mais virulentas 
produzem (forma um “rolo de barbante”), 
altera o processo de respiração e 
fosforilação e impede a migração de 
leucócitos; 
 ESAT-6: inibe ITL-12 e interferon; 
 Possuem crescimento lento - Parede celular 
complexa + MO fastidioso; 
o Interfere no diagnóstico e tratamento – cultura 
demora a testar +; 
 Os seres humanos são o único reservatório natural; 
 Classificação do gênero Mycobacterium 
o Acidorresistência; ácido micótico; Elevado 
conteúdo de G+C no DNA 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 No momento da exposição, M. tuberculosis entra 
pelas vias aéreas respiratórias e partículas infecciosas 
penetram nos alvéolos, onde são fagocitadas pelos 
macrófagos alveolares; 
 M. tuberculosis evita a fusão do fagossoma com o 
lisossoma (pelo bloqueio da molécula específica que 
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faz esta ligação, autoantígeno 1 do endossoma 
primário [EEA1]). 
 Ao mesmo tempo, o fagossoma se funde com outras 
vesículas, permitindo acesso a nutrientes e 
facilitando a replicação no vacúolo. 
 A bactéria fagocitada evade a morte no macrófago 
mediada pelos intermediários reativos do nitrogênio, 
formados entre o óxido nítrico e ânions superóxido, 
através da catabolização dos oxidantes formados; 
 Nessa primeira fase (3 primeiras semanas) há 
proliferação bacilar e espaços aéreos com 
bacteremia e nidação de múltiplos locais; 
o Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas 
nessa fase é assintomática ou apresenta doença 
similar a uma gripe discreta. 
OBS: 
 Em algumas pessoas com polimorfismo do gene 
NRAMP1 (natural resistance-associated macrophage 
protein 1), a doença pode progredir desse ponto sem, 
no entanto, uma resposta imune efetiva. 
 O NRAMP1 é uma proteína transportadora de íon 
transmembrana encontrada em endossomos e 
lisossomos que, acredita-se, contribua para o efeito 
microbicida. 
 
 Desenvolvimento de imunidade mediada por células 
(após 3 semanas) que confere resistência ao 
organismo e resulta no desenvolvimento de 
hipersensibilidade tecidual aos antígenos 
tuberculares; 
o As características da tuberculose, como os 
granulomas caseosos e as cavitações, são 
resultantes da hipersensibilidade destrutiva 
tecidual que faz parte da resposta imune. 
 Os antígenos micobacterianos processados alcançam 
os linfonodos de drenagem e são apresentados a 
linfócitos T CD4 pelas células dendríticas e 
macrófagos. 
 Em resposta à infecção por M. tuberculosis, os 
macrófagos secretam interleucina-12 (IL-12) e fator 
de necrose tumoral-α (TNF-α). Essas citocinas 
aumentam a inflamação localizada por meio do 
recrutamento de células T e células natural killer (NK) 
para a área dos macrófagos infectados, induzindo a 
diferenciação das TH0 em células TH1 (células T 
auxiliadoras), com subsequente secreção de 
interferon-γ (IFN-γ). 
 Na presença de IFN- γ, os macrófagos infectados são 
ativados, levando ao aumento da fusão 
fagossoma-lisossoma e morte intracelular; 
o Macrófagos ativados liberam/expressão 
mediadores: 
 TNF: recruta monócitos que sofrem ativação 
e diferenciação em “histiócitos epitelioides”, 
tendem a se aglomerar e a formar sincícios, 
originando células gigantes multinucleadas 
que caracterizam a resposta granulomatosa; 
 Expressão do gene de óxido nítrico sintetase 
induzível (iNOS), que eleva os níveis de óxido 
nítrico e a atividade antibacteriana no local 
da infecção; leva a destruição oxidativa de 
diversos constituintes micobacterianos 
compreendidos entre a parede celular até o 
DNA; 
 Geração de EROs - antibacterianoso A produção diminuída de IFN-γ ou TNF-α, ou 
aqueles que apresentam defeitos nos receptores, 
estão em maior risco de gravidade. 
 Formação do granuloma para evitar a disseminação 
da bactéria - Macrófagos, células epitelioides e 
linfócitos T causam a morte dos bacilos dentro; 
 Com a morte dos bacilos e o controle da 
multiplicação bacteriana, o granuloma segue o curso 
natural de reparação de toda reação inflamatória, 
que é sua colagenização induzida pelo fator de 
crescimento de fibroblastos (FGF) secretado por 
macrófagos. Com isso, a lesão entra em processo de 
cicatrização, hialinização e calcificação. 
 Pequena carga antigênica: o granuloma formado será 
pequeno e a bactéria será destruída com dano 
tecidual mínimo; 
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 Número grande de bactérias: forma granulomas 
grandes necróticos ou caseosos tornam-se 
encapsulados com fibrina, que efetivamente protege 
a bactéria da morte pelos macrófagos; 
 A bactéria pode permanecer dormente neste estágio 
ou pode ser reativada anos mais tarde, quando a 
responsividade imunológica do paciente diminui 
como resultado da idade avançada ou de doença ou 
terapia imunossupressora, caracterizando a 
tuberculose secundária. 
 Caso os bacilos cheguem a corrente sanguínea 
podem se disseminar em outros órgãos (Tuberculose 
disseminada/miliar); 
TIPOS 
 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA (PRIMO-INFECÇÃO) 
 É a forma da doença que se desenvolve em pacientes 
não expostos, não sensibilizados; crianças; 
 Pessoas idosas e pacientes imunossuprimidos podem 
perder a sensibilidade ao bacilo e desenvolver 
tuberculose primária mais de uma vez; 
 As lesões são causadas por resposta ao bacilo; 
 Comum se localizar no terço superior do pulmão/ 
porção inferior do lobo superior ou porção superior 
do lobo inferior, usualmente próximo à pleura; 
 Na maioria dos indivíduos, a tuberculose primária é 
assintomática e tem evolução “benigna”. 
TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (PÓS PRIMO-INFECÇÃO) 
 Surge em hospedeiros previamente sensibilizados. 
adolescente e adulto jovem; 
 Pode ser logo após a primária, porém, mais 
comumente, surge da reativação de lesões primárias 
dormentes após a infecção inicial, particularmente na 
queda de resistência do hospedeiro. 
 Também pode surgir após a reinfecção exógena 
devido à queda na proteção proporcionada; 
 Localiza-se no ápice de um ou ambos os lobos 
superiores - pode ser relacionada com a alta pressão 
parcial de oxigênio; 
 A ocorrência de cavitação na forma secundária é 
rápida, induzindo à erosão e disseminação aerógena; 
ASPECTOS MORFOLÓGICOS 
MACROSCÓPICOS 
Primária: 
 Foco de Ghon: caracterizado por uma área de 
consolidação inflamatória cinza-branca, na maioria 
dos casos, o centro sofre necrose caseosa; 
 Os bacilos da tuberculose, livres ou no interior de 
fagócitos, seguem via drenagem linfática para os 
linfonodos regionais que também sofrem 
caseificação. A combinação de lesão parenquimatosa 
e linfonodal é denominada complexo de Ghon; 
 Com o controle da infecção o complexo sofre fibrose 
progressiva, seguida de calcificação detectável 
radiologicamente (complexo de Ranke); 
 
 A lesão pode alcançar a parede de um brônquio e o 
material caseoso é eliminado (via brônquica), 
formando a cavidade/cavernas – principalmente no 
ápice; 
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 No interior das cavernas, os bacilos proliefram e se 
disseminam por via broncogênica para outras áreas 
dos pulmões. 
Secundária: 
 O foco inicial do parênquima sofre encapsulamento 
fibroso progressivo, deixando apenas cicatrizes 
fibrocalcificadas; 
 Disseminação pelas vias aéreas e vasculares; 
 Tuberculose pulmonar progressiva: 
o A lesão apical aumenta com a expansão da área 
de caseificação. 
o A cavidade irregular é forrada por material 
caseoso e grosseiramente circundada por tecido 
fibroso; 
o Erosão dos vasos – hemoptise; 
o Se o tratamento é inadequado ou se as defesas 
do hospedeiro são prejudicadas, a infecção pode 
se espalhar, por meios de disseminação através 
das vias aéreas, canais linfáticos ou sistema 
vascular. 
 Forma miliar – ocorre quando há drenagem 
linfática, esvaziando no lado direito do 
coração, daí para as artérias pulmonares. As 
lesões são microscópicas, de consolidação 
branco amarelado disperso através do 
parênquima pulmonar (milho miúdo). 
 
 Tuberculose laríngea, endotraqueal e 
endobrônquica: pode se desenvolver 
quando material infeccioso é disseminado 
através dos canais linfáticos ou é 
expectorado. 
 Tuberculose em órgão isolado: Quando as 
vértebras são afetadas, a condição é referida 
como doença de Pott. 
 Tuberculose miliar sistêmica: A lesão pode 
alcançar a parede de um vaso sanguíneo e 
despejar bacilos na corrente sanguínea; 
SNC, ossos, articulações e sistema 
genitourinário; 
 
MICROSCÓPICOS 
 
 
 Tem-se a presença de inflamação GRANULOMATOSA, 
consiste em: células gigantes de Langhans (células 
epitelioides fundidas com núcleos em ferradura na 
periferia) com micobactérias intracelulares e células 
epiteliodes ao redor – formam o cerne central de 
uma massa necrótica - que é circundada por uma 
densa parede de células T CD4, CD8, NK, plasmócitos 
e macrófagos. 
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 O principal constituinte dos granulomas é a célula 
epitelióide: é um macrófago aumentado de volume, 
com núcleo alongado, de cromatina frouxa, 
lembrando o de um fibroblasto; são presas umas às 
outras de aspecto fusiforme; secreta interferon; 
 No centro do granuloma há necrose caseosa de 
extensão variada; 
 
 OBS: Histologicamente, na TB secundária, as lesões 
ativas mostram tubercúlos coalescentes 
característicos com caseificação central. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 PRIMÁRIA 
o Assintomática ou febre, derrame pleural, a única 
evidência, se houver, é a formação de um nódulo 
fibrocalcificado (Foco de Ghon); 
o Paciente irritadiço, com febre baixa, sudorese 
noturna e inapetência. Nem sempre a tosse está 
presente. O exame físico pode ser inexpressivo. 
 SECUNDÁRIA 
o Pode ser assintomática; 
o Possui desenvolvimento gradual dos sintomas; 
o Mal-estar, anorexia, sudorese, perda de peso, 
inapetência e febre. Característica principal a 
tosse seca ou produtiva. 
o O envolvimento pulmonar progressivo, aumenta 
os escarros, que inicialmente é mucoide e depois 
purulento. Quando a cavitação está presente, o 
escarro contém bacilos tuberculosos; 
o Hemoptise, dor pleurítica - extensão de infecções 
das superfícies pleurais; 
o Na TB miliar o exame pode mostrar 
hepatomegalia, alterações do SNC e alterações 
cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-
vesiculosas (incomum). 
 MILIAR / EXTRAPULMONAR 
o Dependem do sistema do órgão envolvido (p. ex., 
salpigite tuberculosa pode se manifestar com 
infertilidade, meningite tuberculosa com dor de 
cabeça e déficits neurológicos, doença de Pott 
com dor nas costas e paraplegia). 
o Tuberculose gastrointestinal -> dor abdominal e 
diarreia; 
o Tuberculose renal -> disúria, hematúria e dores 
nos flancos; 
DIAGNÓSTICO 
 Exame físico: a ausculta pulmonar pode apresentar 
diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou 
mesmo ser normal 
 O diagnóstico de doença pulmonar é baseado, em 
parte, no histórico e nos achados radiográficos e 
físicos de consolidação ou cavitação nos ápices dos 
pulmões. Os bacilos tuberculosos podem ser 
identificados; 
o A mais comum metodologia para o diagnóstico 
da tuberculose continua sendo a demonstração 
de organismos ácido-resistentes em escarros por 
colorações ácido-resistentes ou pelo uso de 
rodamina auramina fluorescente; 
o Culturas convencionais para micobactérias 
requerem 10 semanas; 
 Microscopia: 
o É a maneira mais rápida de confirmar a doença 
causada por micobactérias -> Baciloscopia; 
o Coloração: 
 Carbofucsina (Método Ziehl-Neelsen ou 
Kinyoun) 
 Corantes fluorescentes auramina-rodamina(Método de Truant); 
o São detectadas por microscopia em metade dos 
espécimes positivos nas culturas; 
 Sensibilidade alta para espécimes 
respiratórios; 
 Imunodiagnóstico: 
o Teste cutâneo da tuberculina -> tradicional; 
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 Avaliar à resposta do paciente à exposição 
ao patógeno 
 Diferenciar entre indivíduos infectados e 
não infectados 
 PPD positivo – 3 a 4 semanas após a 
exposição; 
 A única evidência de infecção por 
micobactérias na maioria dos pacientes é 
uma reação positiva ao teste cutâneo, que 
persiste por toda a vida e a evidência 
radiográfica de calcificação de granuloma 
nos pulmões ou e outros órgãos. 
 Cultura: 
o Micobactérias que causam doença pulmonar -> 
abundantes em pacientes com secreções 
respiratórias; 
 Mais difícil em doença disseminada – 
TGU/LCR/fluido 
TRATAMENTO 
 Imunoprofilaxia com o bacilo de Calmee-Guérin (BCG) 
em países endêmicos; 
 O prognóstico para pacientes com tuberculose 
geralmente é favorável se a infecção está localizada 
nos pulmões, mas é significativamente pior quando a 
doença ocorre em pessoas idosas, debilitadas ou 
imunossuprimidas, que possuem alto fator de risco 
para o desenvolvimento de tuberculose miliar, e 
naquelas com tuberculose multirresistente a drogas. 
 Os regimes de tratamento prolongados com 
múltiplos fármacos são necessários para evitar o 
desenvolvimento de cepas resistentes aos 
antimicrobianos; 
 O esquema básico, denominado esquema 1, de 
primeira linha, incluía uma fase de ataque com 
rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses 
(2RHZ), seguida de uma fase de manutenção com 
rifampicina e isoniazida por 4 meses (4RH); 
RESISTÊNCIA BACTERIANA 
 A recidiva da TB é um novo episódio da doença após 
a cura de um episódio anterior. Pode ser devida à 
reativação endógena ou à reinfecção exógena, 
condições indistinguíveis clínica; 
 A resistência a um antibiótico para a TB ocorre devido 
a 4 principais motivos: a parede celular funciona 
como uma barreira impermeável face às moléculas 
ativas dos fármacos; enzimas codificadas pela Mtb 
que modificam ou inativam as moléculas ativas dos 
fármacos; sistema de efluxo das moléculas ativas dos 
fármacos; e, como resultado de mutações que 
acompanham a replicação das micobactérias. 
 O critério diagnóstico está intimamente ligado à 
definição do caso e à confirmação laboratorial da 
resistência, por meio de cultura do escarro e teste de 
sensibilidade aos antimicrobianos (TSA). 
 
 A tuberculose multirresistente a drogas (TB-MDR) é 
definida como aquela que apresenta resistência 
conjunta a rifampicina e isoniazida, enquanto a 
tuberculose extensivamente resistente a drogas (TB-
XDR) é aquela na qual há resistência adicional a uma 
fluoroquinolona e uma droga injetável de segunda 
linha; essas são as mais preocupantes formas de 
tuberculose. 
 Tipos: 
o A resistência primária ocorre na tuberculose 
causada por uma população bacilar 
primariamente resistente a algum fármaco 
antituberculose. Nesse caso, o indivíduo nunca 
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fez uso de um fármaco antituberculose e é 
infectado por uma cepa já resistente, 
presumidamente transmitida por um caso de 
resistência adquirida. 
o A resistência adquirida é aquela que surge em 
uma população bacilar inicialmente sensível aos 
fármacos antituberculose que posteriormente 
adquire resistência a algum desses.