Capítulo 86- Saúde da Criança (TMFC- Gusso)

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SEÇÃO	VIII	 ► CAPÍTULO	86
Saúde	da	criança
Ana	Cecilia	Silveira	Lins	Sucupira
Aspectos-chave
► A	mortalidade	infantil	diminuiu	muito	nas	últimas	décadas,	tendo	maior
queda	a	mortalidade	pós-neonatal.
► A	 obesidade	 infantil	 e	 a	má	 qualidade	 da	 alimentação	 superaram	 a
desnutrição	como	problema	de	saúde	das	crianças.
► É	preciso	superar	a	visão	da	puericultura	tradicional,	restrita	à	criança
menor	de	2	anos	e	 limitada	às	orientações	de	alimentação,	higiene,
vacinas	e	controle	do	crescimento	e	do	desenvolvimento,	para	uma
puericultura	 que	 incorpore	 conceitos	 de	 risco	 e	 vulnerabilidade	 e
entenda	 a	 criança	 na	 sua	 dimensão	 psíquica	 e	 nas	 suas	 relações
com	a	família	e	com	a	comunidade	que	a	cerca.
► As	primeiras	consultas	de	puericultura	devem	ser	feitas	de	preferência
pelo	médico	de	família	e	comunidade,	mas	as	demais,	para	crianças
de	risco	habitual,	podem	ser	feitas	exclusivamente	por	enfermeiros.
► A	 frequência	 das	 consultas	 de	 puericultura	 deve	 acompanhar	 os
riscos	para	cada	faixa	etária.
► Devem	 ser	 observados	 os	 riscos	 nutricionais	 (obesidade)	 e	 sociais
nas	crianças	das	fases	pré-escolar	e	escolar.
A	atenção	à	saúde	da	criança	na	atenção	primária	à	saúde	(APS)	pelo	médico	de
família	e	comunidade	é	diferente	do	que	se	entende	por	atenção	pediátrica	–	esta
última	 é	 específica	 do	 atendimento	 do	 pediatra.	 Ambas	 as	 especialidades
médicas	podem	ter	uma	compreensão	integral	do	contexto	da	criança;	entretanto,
a	atenção	à	criança,	pelo	médico	de	família	e	comunidade,	por	atender	todos	os
membros	da	 família	 e	 ter	 instrumentos	de	 trabalho	específicos	para	 intervir	na
família	e	na	comunidade,	tem	maiores	possibilidades	de	intervenção	na	APS.
A	Estratégia	Saúde	da	Família	(ESF),	com	o	médico	de	família	e	comunidade
inserido	 em	 equipe	 multiprofissional,	 diversifica	 os	 olhares	 sobre	 a	 criança	 e
diferencia	o	potencial	 de	 atuação	desse	profissional	 em	 relação	 ao	 trabalho	do
pediatra	na	Unidade	Básica	de	Saúde	(UBS)	tradicional.	A	atuação	do	pediatra,
contudo,	 é	 fundamental	 na	 retaguarda	 especializada	 nos	 ambulatórios	 de
especialidades,	 ou	mesmo	 na	 APS,	 por	 meio	 de	 sua	 inserção	 nos	 Núcleos	 de
Apoio	 à	 Saúde	 da	 Família	 (NASF).	 Nesse	 caso,	 o	 pediatra	 colabora	 na
elaboração	 dos	 planos	 de	 cuidados	 de	 casos	 específicos	 e	 na	 organização	 de
projetos	e	programas	de	atenção	à	saúde	das	crianças	da	comunidade.
Este	capítulo	pretende	delinear	os	princípios	que	orientam	a	atenção	à	saúde
da	criança,	na	APS,	pelo	médico	de	família	e	comunidade	no	estabelecimento	de
prioridades,	na	gestão	de	recursos	e	na	elaboração	de	estratégias	de	atuação.
A	trajetória	das	mortes	infantis
A	 taxa	 de	 mortalidade	 infantil	 (TMI)	 é	 considerada	 um	 indicador	 bastante
sensível	 do	 grau	 de	 desenvolvimento	 de	 uma	 sociedade	 e	 do	 cuidado	 que	 é
dispensado	à	criança.	No	Brasil,	esse	indicador,	até	a	década	de	1990,	era	muito
elevado,	 com	desigualdades	 regionais	 importantes.	As	pressões	para	 a	 redução
dessa	 taxa,	principalmente	a	partir	dos	compromissos	 internacionais	assumidos
pelo	Brasil,	promoveram	o	desenvolvimento	de	várias	políticas	e	estratégias	que
resultaram	na	redução	significativa	da	mortalidade	infantil.	Na	década	de	1970,	a
TMI	era	de	115	óbitos	por	mil	nascidos-vivos	(NV)	e,	em	1980,	reduziu	para	83
óbitos	infantis/1.000	NV,	com	taxa	de	queda	de	3,2%	ao	ano.	Esse	decréscimo	na
TMI	acentuou-se	nas	décadas	de	1980	e	1990,	com	uma	redução	anual	de	5,5%,
alcançando	o	valor	de	47,1	óbitos	infantis/1.000	NV	no	ano	de	1990.1
Entre	1990	e	2014,	a	mortalidade	infantil	no	Brasil	 teve	uma	queda	de	70%,
passando	 de	 47,1,	 em	 1990,	 para	 14,1	 óbitos	 infantis/1.000	 NV	 em	 2014.2	 A
região	 nordeste,	 que	 apresentava	 as	 mais	 altas	 taxas,	 foi	 a	 que	 teve	 maior
redução,	 passando	 de	 75,8	 para	 16,3	 óbitos	 infantis/1.000	 NV,	 com	 uma
porcentagem	 de	 queda	 de	 78,5%.	 Vale	 ressaltar,	 que	 o	 perfil	 da	 queda	 da
mortalidade	 infantil	mostra	uma	convergência	nas	TMI	das	 regiões	brasileiras,
com	 grande	 redução	 das	 diferenças	 entre	 elas,	 embora	 as	 duas	 regiões	 mais
pobres,	Norte	e	Nordeste,	sejam	as	que	ainda	apresentam	as	maiores	TMIs.2
O	 Brasil	 conseguiu	 atingir	 a	 meta	 dos	 Objetivos	 de	 Desenvolvimento	 do
Milênio	 para	 redução	 em	 dois	 terços	 da	 mortalidade	 infantil	 até	 2015,	 já	 em
2011,	com	uma	TMI	de	15,3	óbitos	infantis/1.000	NV.3
A	 redução	 da	 mortalidade	 infantil	 foi	 bem	 mais	 acentuada	 nos	 óbitos	 pós-
neonatais,	 passando	 de	 24	 para	 4,3	 óbitos	 infantis/1.000	 NV,	 com	 uma
porcentagem	 de	 queda	 de	 82,1%,	 sobretudo	 graças	 à	 redução	 nas	 doenças
infecciosas	 e	 parasitárias	 e	 nos	 déficits	 nutricionais.	 Nesse	 mesmo	 período,
aumentou	 a	 participação	 dos	 óbitos	 neonatais,	 embora	 a	 taxa	 de	 mortalidade
neonatal	(precoce	e	tardia)	tenha	reduzido	de	23,1	para	9,9	óbitos	infantis/1.000
NV.	O	aumento	do	componente	da	mortalidade	neonatal	foi	principalmente	pelo
aumento	 da	 taxa	 de	 prematuridade,	 que	 passou	 de	 4%,	 na	 década	 1990,	 para
11,2%	 em	 2014.2	 De	 acordo	 com	 Victora	 e	 cols.	 “[...]	 a	 prematuridade	 é	 a
principal	 causa	 de	 mortes	 infantis	 no	 Brasil,	 e	 seu	 aumento	 tem	 anulado	 os
avanços	 conseguidos	 na	 sobrevida	 de	 recém-nascidos	 de	 baixo	 peso	 por	 conta
das	 melhorias	 na	 atenção	 neonatal”.1	 Além	 do	 aumento	 do	 número	 de
prematuros,	em	função	dos	avanços	tecnológicos	que	permitem	que	gestantes	de
alto	risco	possam	engravidar	e	ter	seus	filhos,	há	de	se	considerar	o	aumento	das
cesáreas	programadas	que	levam	ao	nascimento	de	recém-nascidos	(RNs),	nem
sempre	a	termo.
A	mortalidade	na	infância	(menores	de	5	anos)	reduziu	de	53,7,	em	1990,	para
16,3	óbitos	em	menores	de	5	anos/1.000	NV,	com	uma	porcentagem	de	queda	de
69,6%.2	Em	2014,	a	TMI	da	região	Norte	era	de	21,	ao	passo	que	na	região	Sul
era	de	12,4	óbitos	em	menores	de	5	anos/1.000	NV,	mostrando	que	as	diferenças
regionais	ainda	persistem.2	Após	grande	diminuição	das	doenças	infecciosas,	as
principais	causas	de	morte	nessa	faixa	de	idade	são	os	acidentes	e	as	neoplasias.
Apesar	 da	 grande	 redução	 na	 TMI,	 os	 valores	 ainda	 continuam	 elevados.
Desde	2012,	apenas	9	Estados	brasileiros	apresentam	TMI	abaixo	da	verificada
para	o	Brasil	e,	em	2014,	apenas	8	Estados	apresentaram	valores	menores	do	que
a	TMI	verificada	para	o	Brasil.
Panorama	atual	da	saúde	da	criança	brasileira
Victora	e	cols.,	na	série	de	artigos	publicados	no	Lancet	(2011)	sobre	a	saúde	no
Brasil,	 apontaram	 as	 mudanças	 ocorridas	 nas	 últimas	 décadas,	 que	 levaram	 à
redução	 da	mortalidade	 e	 à	 melhoria	 das	 condições	 de	 saúde	 da	 criança.1	 As
condições	 socioeconômicas	 e	 demográficas	 foram	 consideradas	 fatores
determinantes	 para	 o	 atual	 perfil	 de	 saúde	 da	 criança	 brasileira.	As	mudanças
referidas	 ocorreram	 devido	 ao	 crescimento	 econômico,	 à	 redução	 das
desigualdades	 de	 renda,	 à	 urbanização,	 à	 melhoria	 no	 grau	 de	 instrução	 das
mulheres	 e	 à	 diminuição	 da	 fecundidade,	 ao	 aumento	 da	 rede	 de	 saneamento
básico,	além	da	criação	do	Sistema	Único	de	Saúde	(SUS)	e	da	ESF,	ampliando
o	acesso	aos	cuidados	de	saúde.1,3	A	Organização	das	Nações	Unidas	creditou	a
redução	da	mortalidade	infantil	no	Brasil	às	políticas	de	assistência	social,	como
o	Programa	de	Transferência	de	Renda	Bolsa	Família.2
A	situação	da	 saúde	da	criança	apresenta,	portanto,	mudanças	 significativas,
com	 redução	 das	 doenças	 infecciosas	 e	 surgimento	 de	 novas	 morbidades	 que
requerem	 abordagens	 diferentes.	 O	 aumento	 da	 prematuridade	 e	 o
desenvolvimento	 de	 tecnologias	 sofisticadas,	 para	 o	 cuidado	 com	 o	 RN,
possibilitaram	a	sobrevida	de	muitas	crianças,	aumentando	o	número	de	bebês	de
alto	 risco,	 que	 demandam	 estratégias	 diferenciadas	 de	 seguimento,	 também	na
APS.4
O	 estado	 nutricional	 da	 criança	 brasileira	 apresentou	 melhora	 importante,
sendo	 a	 desnutrição	 quase	 virtual.De	 acordo	 com	 a	 Pesquisa	 Nacional	 de
Demografia	 e	 Saúde	 das	 crianças	 e	 da	 mulher,5	 comparações	 quanto	 à
prevalência	de	déficits	de	peso	para	altura	confirmam	a	 reduzida	exposição	da
população	a	formas	agudas	de	desnutrição	(3%	em	1996	e	2%	em	2006).	Nesse
mesmo	 período,	 avaliações	 da	 prevalência	 dos	 déficits	 de	 altura	 mostram
redução	 de	 cerca	 de	 50%	 (de	 13	 para	 7%)	 na	 prevalência	 da	 desnutrição	 na
infância	no	Brasil.	Na	região	Nordeste,	houve	a	maior	queda	da	desnutrição,	de
22,1	para	5,9%	(redução	de	67%).5	Superando	a	desnutrição	infantil,	os	maiores
problemas	 nutricionais,	 atualmente,	 são	 a	 má	 qualidade	 da	 alimentação	 da
criança	e	a	obesidade,	que	atinge	6	a	7%	das	crianças.1
A	 redução	 da	 mortalidade	 por	 pneumonias	 e	 a	 introdução	 da	 terapêutica
inalatória	na	APS	tiveram	como	efeito	uma	mudança	no	perfil	da	demanda	por
doenças	 respiratórias,	 com	 expressiva	 redução	 das	 internações	 e	 maiores
possibilidades	de	controle	desses	problemas	de	saúde.
O	 Brasil	 vive	 hoje	 uma	 situação	 de	 transição	 epidemiológica,	 na	 qual	 se
observa	a	convivência	de	doenças	infecciosas	em	declínio	e	doenças	crônicas	em
ascensão.	O	desenvolvimento	de	novos	antibióticos	mais	efetivos	e	os	avanços
na	 cirurgia	 pediátrica	 e	 nas	 terapias	 intensivas	 têm	 possibilitado	 a	melhora	 no
cuidado	 pediátrico,	 permitindo	 que	 crianças	 com	 doenças,	 antes	 de	 alta
letalidade,	 estejam	 vivendo	 mais	 tempo	 e	 com	 qualidade	 de	 vida	 melhor.	 As
doenças	que	outrora	exigiam	tratamentos	exclusivamente	hospitalares,	hoje	são
tratadas	 em	 ambulatórios	 de	 especialidades,	 e	 as	 crianças	 portadoras	 dessas
condições	podem	e	devem	ser	 acompanhadas	em	conjunto	na	APS.	No	Brasil,
não	 estão	 disponíveis	 dados	 precisos	 sobre	 a	 prevalência	 dessas	 doenças.	Nos
EUA,	em	1962,	2%	das	crianças	americanas	 tiveram	uma	doença	crônica	com
limitação	 de	 atividades	 e,	 em	 2003,	 já	 eram	 8%	 das	 crianças.	 Outro	 dado
importante,	 12	 a	 16%	 das	 crianças	 americanas	 têm	 necessidades	 de	 cuidados
especiais.6
Aumenta	a	demanda	por	cuidados	com	a	saúde	ocular,	bucal	e	auditiva	e	as
queixas	 referentes	à	escolarização,	ao	comportamento	e	à	saúde	mental.	Surge,
assim,	 uma	 nova	morbidade,	 determinada	 pelo	modo	 como	 a	 criança	 vivencia
seu	processo	de	socialização	na	família,	nos	bairros,	na	creche,	na	escola	e	nos
demais	espaços	coletivos.	O	uso	abusivo	de	computadores	e	de	jogos	eletrônicos
começa	a	trazer	para	as	crianças	problemas	como	lesões	por	esforço	repetitivo,
antes	exclusivos	dos	adultos.7
A	 violência	 urbana	 já	 faz	 vítimas	 também	 entre	 as	 crianças.	 A	 violência
doméstica	 contra	 crianças	 vem	 crescendo,	 principalmente	 na	 periferia	 das
grandes	cidades,	com	manifestações	que	vão	desde	a	negligência	aos	maus-tratos
e	 abusos	 sexuais.	 Problemas	 na	 relação	 pais/filhos,	 separação	 dos	 pais	 e
dificuldades	com	crianças	adotadas	 são	queixas	 frequentes	na	APS.	Acidentes,
atropelamentos	e	mesmo	homicídios	 são	novos	problemas	de	 saúde	da	criança
nas	cidades	de	grande	e	médio	porte.
Essas	 demandas	 exigem	 ações	 bem	 diferentes	 daquelas	 tradicionalmente
propostas	nos	programas	de	atenção	à	criança	e	para	as	quais,	muitas	vezes,	os
profissionais	de	saúde	não	receberam	uma	formação	adequada.
Puericultura	e	propostas	de	atenção	à	saúde	da	criança
Historicamente,	durante	várias	décadas,	o	perfil	de	morbimortalidade	no	Brasil
definiu	 a	 população	 infantil	 como	 prioritária	 para	 as	 ações	 de	 saúde.	As	 altas
taxas	 de	 mortalidade	 infantil	 e	 de	 prevalência	 de	 doenças	 infectocontagiosas
exigiram	ações	especificamente	dirigidas	à	criança	de	0	a	5	anos.
Nos	anos	de	1970,	a	emergência	do	Programa	Materno-Infantil	(PMI)	foi	uma
das	tentativas	para	racionalizar	e	implementar	políticas	sociais,	em	resposta	aos
movimentos	 populares	 por	 saúde.	 Uma	 das	 propostas	 desse	 programa	 era
alternar	 consultas	 mensais	 de	 puericultura,	 entre	 médicos	 e	 enfermeiros,	 para
racionalizar	o	 atendimento	e	 aumentar	 a	 cobertura,	diante	de	uma	demanda	de
crianças	bastante	elevada	naquela	época.8	Atualmente,	apesar	das	mudanças	nas
condições	de	saúde	da	criança	e	da	diminuição	da	demanda	infantil,	permanece
ainda,	em	muitos	locais,	essa	lógica	de	orientação	na	atenção	à	saúde	da	criança.
O	 PMI	 tinha	 como	 proposta	 intervenções	 padronizadas	 para	 os	 problemas
mais	 frequentes	 da	 população,	 sem	 levar	 em	 conta	 as	 especificidades	 de	 cada
local.	 Os	 pontos	 fortes	 eram	 as	 orientações	 alimentares	 (sobretudo	 a
amamentação,	para	reduzir	a	desnutrição	e	a	ocorrência	de	infecções	intestinais)
e	a	terapia	de	reidratação	oral	para	o	tratamento	de	doenças	diarreicas.
No	 início	dos	anos	de	1980,	o	Programa	de	Assistência	 Integral	 à	Saúde	da
Criança,	na	mesma	 linha,	propunha	a	normatização	das	cinco	ações	básicas	de
saúde:	 acompanhamento	 do	 crescimento	 e	 do	 desenvolvimento;	 promoção	 do
aleitamento	 materno;	 controle	 das	 doenças	 diarreicas;	 controle	 das	 doenças
respiratórias;	e	controle	das	doenças	imunopreveníveis.8
Durante	 todo	 esse	 período,	 pode-se	 notar	 a	 influência	 do	 discurso	 da
puericultura,	 no	 qual	 a	 educação	 é	 a	 base	 da	 ação	 sanitária.	 As	 orientações
incorporavam	 os	 modernos	 preceitos	 científicos,	 entretanto,	 a	 solução	 dos
problemas	ainda	estava	na	educação	da	população	mais	pobre.	De	acordo	com
Novaes,9	 “[...]	 a	 puericultura	 se	 propunha	 a	 normatizar	 todos	 os	 aspectos	 que
dizem	 respeito	 à	 melhor	 forma	 de	 se	 cuidar	 de	 crianças,	 tendo	 em	 vista	 a
obtenção	 de	 uma	 saúde	 perfeita”.	 Embora	 se	 dirigisse	 a	 todas	 as	 crianças
indistintamente,	 o	 alvo	 principal	 eram	 as	 crianças	 pobres	 que	 apresentavam
inúmeros	riscos	à	saúde.	E,	acrescenta,
[...]	parte	de	uma	situação	que	é	resultado	e	a	transforma	em	causa:
pensa	as	más	condições	de	saúde	da	criança	como	consequência	da
falta	de	informação	das	pessoas	e	não	como	reflexo	de	uma	situação
de	 vida	 em	 que	 a	 má	 saúde	 e	 a	 ignorância	 fazem	 parte	 de	 uma
condição	social	desfavorável.9
As	 propostas	 de	 atenção	 à	 criança	 caracterizavam-se	 por	 uma	 padronização
que	não	considerava	as	diferenças	regionais	e	a	diversidade	e	especificidade	da
população	 infantil	 e,	 principalmente,	 as	 relações	 da	 criança	 com	 sua	 família	 e
seu	meio	social.
Hoje,	embora	o	discurso	da	puericultura,	como	uma	proposta	estruturada	que
visava	à	educação	em	saúde	e	à	normatização	da	vida,	não	esteja	 tão	forte	nas
diretrizes	de	atendimento	à	criança	na	APS,	ainda	é	possível	 identificar	muitos
dos	 seus	 princípios,	 que	 direcionam	 o	 acompanhamento	 da	 criança	 nos	 2
primeiros	anos	de	vida.	Após	essa	idade,	embora	as	novas	demandas	comecem	a
se	tornar	mais	presentes,	a	criança	só	será	vista	nos	momentos	em	que	adoece,
com	um	atendimento	dirigido	especificamente	ao	agravo.	A	criança	acima	de	2
anos	 e	 as	 morbidades	 que	 acometem	 crianças	 maiores,	 ainda	 não	 foram
incorporadas	como	propostas	sistematizadas	de	atendimento	pela	APS.
Realizar	 ações	 que	 garantissem	 a	 sobrevivência	 das	 crianças	 foi	 o	 objetivo
maior	 das	 últimas	 décadas.	 Atualmente,	 não	 basta	 sobreviver,	 é	 preciso	 dar
condições	para	 a	 criança	viver	 com	qualidade.	Ou	 seja,	 permitir	 que	 a	 criança
realize	o	seu	potencial	de	desenvolvimento	e	usufrua	dos	bens	que	a	sociedade
produz.
Um	novo	olhar	para	a	saúde	da	criança
É	 preciso	 mudar	 o	 modelo	 de	 atendimento	 à	 criança	 na	 APS,	 que,	 algumas
vezes,	ainda	mantém	as	diretrizes	da	década	de	1970,	respaldado	na	puericultura
tradicional,	restrito	à	criança	menor	de	2	anos	e	limitado	às	orientações	de	cunho
higienista.	 A	 puericultura	 baseada	 em	 propostas	 comportamentais	 precisa	 se
atualizar,	 incorporando	 conceitos	 de	 risco	 e	 vulnerabilidade,	 entendendo	 a
criança	 na	 sua	 dimensão	 psíquica	 e	 nas	 suas	 relações	 com	 a	 família	 e	 a
comunidade.	A	criança	na	sociedade	atual	adquiriu	novos	contornos,ganhando
uma	complexidade	que	demanda	um	olhar	mais	ampliado,	que	a	enxergue	como
um	sujeito	social,	com	vivências	diversas.
Faz-se	necessário	 incorporar	a	nova	realidade	da	saúde	 infantil	e	os	avanços
no	 conhecimento	 científico	 que	 deve	 orientar	 as	 estratégias	 no	 cuidado	 com	 a
criança.	A	APS	tem	de	incluir	o	escolar	e	o	adolescente,	bem	como	a	dinâmica
familiar	e	os	espaços	sociais	onde	convivem.	O	modelo	biomédico	é	insuficiente
para	dar	conta	de	muitas	das	queixas	atuais.
A	inserção	do	médico	de	família	e	comunidade	na	equipe	de	saúde	da	família,
responsável	 por	 uma	 clientela	 adscrita,	 permite	 uma	 maior	 aproximação	 das
realidades	da	criança,	da	família	e	da	comunidade,	possibilitando	maior	vínculo
com	 a	 criança	 e	 com	 a	 família,	 bem	 como	 o	 desenvolvimento	 de	 ações	mais
adequadas	 às	 demandas	 apresentadas.	O	 enfoque,	mais	 atual,	 da	 promoção	 da
saúde	 muda	 o	 eixo	 da	 simples	 orientação	 educativa	 e	 detecção	 precoce	 dos
problemas	 para	 a	 intervenção	 nos	 determinantes	 mais	 gerais	 do	 processo
saúde/doença.
Os	olhares	da	ESF	ampliam	a	percepção	da	criança	e	da	família.	Em	especial,
o	agente	comunitário	de	saúde	(ACS)	amplia	o	olhar	da	equipe,	e	por	pertencer	à
mesma	 comunidade	 da	 família,	 pode	 trazer	 informações	 mais	 específicas	 que
facilitam	as	propostas	de	 intervenção.	São	necessários,	portanto,	novos	olhares
no	cuidado	com	a	saúde	da	criança.
Metas	prioritárias
A	 unidade	 de	 saúde	 deve	 definir	 seus	 objetivos	 e	 suas	 metas	 em	 relação	 à
criança,	para	poder	analisar	 seus	 resultados.	As	metas	prioritárias	na	atenção	à
saúde	da	criança	devem	ser	decididas	com	a	comunidade,	no	conselho	local	de
saúde,	 em	 concordância	 com	 as	 decisões	 do	 conselho	 municipal	 de	 saúde.
Embora	 as	 metas	 tenham	 de	 seguir	 aquelas	 definidas	 para	 o	 município,	 é
possível	 acrescentar	 outras	 metas	 que	 atendam	 à	 realidade	 do	 território	 e	 da
unidade.
No	Quadro	86.1,	são	apresentados	exemplos	de	objetivos	para	a	definição	de
metas	para	a	saúde	da	criança	na	APS.
Quadro	86.1	|	Exemplos	de	objetivos	para	a	definição	de	metas
► Garantir	atenção	integral	e	de	qualidade	à	criança	de	0	a	10	anos
► Reduzir	os	óbitos	evitáveis	por	condições	sensíveis	à	APS
► Reduzir	as	internações	por	condições	sensíveis	à	APS
► Aumentar	o	aleitamento	materno	exclusivo
► Aumentar	o	número	de	crianças	com	vacinação	em	dia
► Reduzir	a	incidência	de	acidentes	infantis
APS,	atenção	primária	à	saúde.
Entre	as	condições	sensíveis	à	APS,	definidas	pelo	Ministério	da	Saúde	(MS),
destacam-se,	 para	 a	 população	 infantil:	 doenças	 preveníveis	 por	 imunização,
gastrenterites	 infecciosas	 e	 suas	 complicações,	 anemias,	 infecções
otorrinolaringológicas,	 pneumonias	 bacterianas,	 asma	 e	 outras	 doenças
pulmonares,	infecções	do	trato	urinário,	doenças	da	pele,	entre	outras.10
Agenda	de	compromissos	para	o	atendimento	à	criança
Introduzir	o	 conceito	de	 responsabilidade	 social	na	 atenção	à	 saúde	da	 criança
implica	 definir	 uma	 agenda	 de	 compromissos,	 que	 deve	 ser	 pactuada	 com	 a
comunidade	 nos	 conselhos	 locais	 de	 gestão	 e,	 inclusive,	 com	 o	 conselho
municipal	de	saúde.	Nessa	perspectiva,	é	preciso	construir	essa	agenda,	a	partir
do	 diagnóstico	 do	 território	 e	 da	 comunidade,	 identificando	 os	 principais
problemas/necessidades	 de	 saúde	 e	 definindo	 compromissos	 que	 permitam
alcançar	as	metas	definidas	previamente.	No	Quadro	86.2,	são	listadas	algumas
ações	que	podem	fazer	parte	da	agenda	de	compromissos.
Quadro	86.2	|	Ações	que	podem	fazer	parte	da	agenda	de	compromissos
no	atendimento	à	criança
► Realizar	o	teste	do	pezinho,	para	rastreamento	de	anemia	falciforme,
hipotireoidismo	e	fenilcetonúria	em	todos	os	RNs
► Assegurar	atenção	diferenciada	para	o	bebê	conforme	a	classificação	de
risco
► Garantir	a	realização	de	uma	visita	domiciliar	após	a	alta	hospitalar	do	bebê
► Implantar	ações	voltadas	para	o	desenvolvimento	infantil
► Realizar	teste	de	acuidade	visual	nas	crianças	de	4	e	7	anos
► Garantir	atenção	integral	às	crianças	com	deficiências	e	com	transtornos	do
desenvolvimento,	assim	como	garantir	o	apoio	terapêutico	para	a	inclusão
dessas	crianças	nas	unidades	escolares
► Realizar	os	procedimentos	odontológicos	coletivos	na	faixa	etária	de	0	a	10
anos
► Implantar	estratégias	para	garantir	atenção	integral	à	criança	vítima	de
violência
► Desenvolver	projetos	para	a	prevenção	das	doenças	de	transmissão	vertical
► Elaborar	projetos	de	prevenção	ao	uso	abusivo	de	drogas
RNs,	recém-nascidos.
Princípios	do	atendimento	à	saúde	da	criança
As	 transformações	 ocorridas	 com	 a	 implantação	 do	 SUS	 implicaram	 a
reorganização	 dos	 serviços	 de	 saúde.	 Na	 área	 da	 criança,	 o	 antigo	 “Posto	 de
puericultura”	deixa	de	ser	um	serviço	cujo	objetivo	principal	eram	as	orientações
educativas,	de	acordo	com	os	preceitos	higienistas	da	educação	em	saúde,	para
se	 transformar	em	um	serviço	de	atendimento	ambulatorial,	com	uma	proposta
de	 atenção	 integral	 que	 não	 dissocia	 a	 promoção	 da	 saúde	 e	 a	 prevenção	 de
doenças	das	ações	de	assistência	e	de	recuperação	da	saúde.
O	 processo	 saúde/doença	 da	 criança	 compreende	 um	 ser	 que	 vivencia	 os
diferentes	riscos	de	adoecer	e	morrer,	conforme	o	momento	do	seu	processo	de
crescimento	 e	 de	 desenvolvimento	 e	 a	 sua	 inserção	 social.	 Assim,	 suas
necessidades	 de	 saúde	 são	 decorrentes	 da	 condição	 de	 ser	 criança,	 em	 uma
determinada	 sociedade	 e	 da	 sua	 vivência	 na	 família	 e	 nos	 diferentes
equipamentos	e	espaços	sociais.
A	 criança,	 de	 modo	 geral,	 é	 mais	 suscetível	 aos	 agravos	 infecciosos	 nos
primeiros	 anos	 de	 vida.	 À	 medida	 que	 a	 criança	 cresce,	 diminui	 a
vulnerabilidade	biológica	de	tal	forma	que,	na	idade	escolar,	se	pode	esperar	uma
verdadeira	 “calmaria	 biológica”.	 Entretanto,	 isso	 se	 aplica	 aos	 agravos
biológicos,	mas	 as	 situações	 de	 risco	 determinadas	 pelas	 condições	 de	 vida	 se
mantêm	 e	 são	 determinantes	 dos	 principais	 problemas	 nessa	 faixa	 etária.	 Isso
significa	 a	 necessidade	 de	 uma	 mudança	 de	 olhar	 da	 unidade,	 atualmente
centrada	na	criança	de	0	a	2	anos,	para	voltar-se	também	para	o	pré-escolar	e	o
escolar.
O	desafio	de	abordar	a	saúde	da	criança	aponta	para	a	necessidade	de	priorizar
os	 problemas/necessidades	 de	 saúde	 e	 as	 situações	 de	 risco	mais	 importantes,
entendendo-as	no	contexto	de	vida	e	 identificando	as	potencialidades	de	 saúde
da	comunidade	onde	vive	essa	criança.
O	processo	de	crescimento	e	de	desenvolvimento	é	um	aspecto	marcante	da
infância	 que	 deve	 nortear	 a	 atenção	 à	 saúde	 da	 criança,	 de	 tal	 forma	 que	 a
vigilância	 dos	 fatores	 que	 podem	 interferir	 nesse	 processo	 constitui	 uma	 das
bases	da	assistência.	Busca-se	manter	o	estado	de	saúde	física	e	afetiva	para	que
o	 crescimento	 e	 o	 desenvolvimento	 possam	 ocorrer	 adequadamente.	 As	 ações
voltadas	para	o	desenvolvimento	da	criança	na	primeira	infância	(0-6	anos)	são
importantes	 para	 o	 desempenho	 da	 criança	 na	 fase	 escolar.	 A	 observação	 do
modo	 como	 a	 criança	 está	 se	 desenvolvendo,	 feita	 pelo	 ACS	 no	 domicílio,
acrescenta	 dados	 importantes	 para	 a	 avaliação	 do	 desenvolvimento
neuropsicomotor	(DNPM)	realizada	pelo	médico	de	família	na	consulta.
O	 acompanhamento	 das	 crianças	 pela	Unidade	de	Saúde	 constitui,	 portanto,
um	dos	procedimentos	importantes	para	a	redução	do	coeficiente	de	mortalidade
infantil	e	para	que	as	crianças	possam	alcançar	uma	melhor	qualidade	de	vida.
Embora	 seja	 evidente	 que	 as	 condições	 de	 vida,	 como	 moradia,	 educação	 e
saneamento,	têm	impacto	direto	nesses	indicadores,	e	o	tipo	de	acompanhamento
e	 a	 oferta	 de	 serviços	 de	 saúde	 são	 também	 determinantes	 das	 condições	 de
saúde	das	crianças.
Vigilância	à	saúde	da	criança
O	processo	de	vigilância	à	saúde	não	é	restrito	às	ações	do	médico	de	família	e
comunidade,	 que	 deve	 contar	 com	 a	 participação	 de	 todos	 os	 profissionaisda
unidade,	 em	 geral	 da	 equipe	 de	 saúde	 da	 família.	 A	 diversidade	 dos	 olhares
permite	o	acúmulo	de	informações	necessárias	para	acompanhar	os	eventos,	que
interferem	no	processo	saúde/doença	da	criança.
A	vigilância	à	saúde	da	criança,	como	já	foi	apontado,	não	deve	se	restringir	à
criança	menor	de	2	anos,	nem	aos	problemas	nutricionais.	Os	critérios	definidos
para	a	seleção	das	crianças,	que	deverão	ser	priorizadas	pela	vigilância	à	saúde,
incluem	tanto	aspectos	biológicos	como	situações	de	risco	social.	Esses	critérios
devem	ser	revistos	à	medida	que	a	criança	vai	crescendo	e	suas	vivências	vão	se
modificando.
Ênfase	nas	ações	de	promoção	da	saúde
A	atenção	à	criança	não	se	restringe	ao	atendimento	curativo	ou	mesmo	a	ações
voltadas	apenas	à	prevenção	de	doenças,	mas	deve	se	estruturar	visando	a	ações
sobre	os	determinantes	dos	agravos	e	à	construção	de	ambientes	e	alternativas	de
vida	 mais	 saudáveis.	 Dessa	 forma,	 propostas	 dirigidas	 à	 aquisição	 de	 hábitos
alimentares	mais	sadios,	ao	desenvolvimento	de	atividades	físicas	ou	a	ações	que
possibilitem	 a	 incorporação	 de	 conhecimentos	 sobre	 o	 processo	 saúde/doença
constituem	caminhos	efetivos	de	promoção	da	saúde.	Diante	das	evidências	de
que	muitas	doenças	do	adulto	têm	origem	na	infância,	a	promoção	de	um	modo
de	vida	saudável	é	considerada	como	meio	para	prevenir	as	doenças	crônicas	do
adulto.11
O	desafio	no	atendimento	de	puericultura	é	identificar	orientações	que	façam
sentido	 para	 a	 população	 atendida,	 na	 perspectiva	 de	 construir	 uma	 vida
saudável.	 Pensar	 junto	 com	 a	 família	 da	 criança	 que	 ações	 podem	 ser
desenvolvidas	para	minimizar	o	efeito	das	condições	adversas	que	a	criança	e	a
família	 estão	 vivendo.	 Encontrar	 soluções	 na	 perspectiva	 do	 seu	 meio
sociocultural,	 evitando	 imposições	 vindas	 de	 protocolos	 e	 recomendações
próprias	de	outras	regiões	e	classes	sociais.
Acolhimento	da	demanda,	identificando
problemas/necessidades	de	saúde
A	atenção	à	criança	deve	ser	orientada	tanto	para	a	demanda	programática	como
para	 a	 demanda	 eventual.	Assim,	 é	 importante	 atender	 os	 problemas	 de	 saúde
que	constituem	as	queixas/sofrimentos	e	gerar	demandas	para	o	atendimento	de
necessidades	de	saúde	não	percebidas.	É	fundamental	ir	além	da	resolubilidade
imediata	da	queixa	 trazida,	 reconhecendo	as	condições	e	os	 fatores	envolvidos
na	produção	da	queixa,	do	sofrimento	e	da	saúde.
Ampliação	do	olhar,	trabalhando	em	equipe
Outro	aspecto	 importante	é	que	a	atenção	à	saúde	da	criança	não	se	resume	ao
atendimento	 do	 médico,	 nem	 ocorre	 de	 forma	 isolada.	 O	 modo	 como	 se
organizam	 os	 serviços	 de	 saúde,	 na	 perspectiva	 do	 SUS,	 e	 os	 novos	modelos
técnico-assistenciais	têm	introduzido	modificações	significativas	no	trabalho	dos
profissionais	 de	 saúde	dirigido	 à	 criança.	A	 socialização	do	 atendimento	 exige
maior	integração	da	equipe	de	saúde	que	atua	junto	à	criança	e	sua	família.
O	 conceito	 de	 anamnese	 é	 ampliado,	 incorporando	 informações	 de	 toda	 a
equipe	de	saúde.	Ao	olhar	médico,	somam-se	os	olhares	de	cada	um	da	equipe
de	 saúde	 e	 dos	 familiares.	O	ACS	 é	 fundamental	 no	 conhecimento	 da	 criança
que	 traz	 uma	 queixa	 de	 sofrimento,	 porque	 ele	 amplia	 as	 informações	 que	 se
podem	 obter	 sobre	 as	 relações	 familiares	 e	 as	 condições	 de	 vida,	 incluindo
habitação,	 formas	 de	 lazer	 e	 socialização.	O	 olhar	 do	ACS	 é	 um	olhar	 que	 se
aproxima	da	família,	por	serem	da	mesma	comunidade.	As	visitas	domiciliares
realizadas	 pela	 equipe	 de	 saúde	 estendem	 o	 olhar	 para	 além	 daquilo	 que	 é
possível	observar	na	Unidade	de	Saúde.
Criança	com	condição	crônica	de	saúde
Em	geral,	quando	se	fala	em	doença	crônica,	pensa-se	logo	no	especialista	e	no
atendimento	hospitalar.	A	maioria	dos	 textos	 faz	 referência	à	hospitalização	da
criança,	 o	 impacto	 dessas	 experiências	 e	 os	 recursos	 hospitalares	 necessários.
Outra	 linha	de	publicações	aborda	a	criança	dependente	de	 tecnologia,	ou	seja,
doenças	 crônicas	 que	 levam	 a	 criança	 a	 depender	 de	 aparelhos	 e
equipamentos.4,6
Pouco	se	escreve	sobre	as	características	do	acompanhamento	de	crianças	com
condições	 crônicas	 de	 saúde	 na	 APS.	 O	 aumento	 das	 doenças	 crônicas	 na
infância	 e	 o	 desenvolvimento	 tecnológico,	 que	 permite	 o	 tratamento	 dessas
crianças	 em	 nível	 ambulatorial,	 impõem	 um	 novo	 desafio	 à	UBS,	 que	 é	 o	 de
incluir	a	criança	com	uma	condição	crônica	de	saúde	na	APS.
McMenamy	 e	 Perrin12	 afirmam	 a	 necessidade	 de	 um	 profissional	 que
coordene	a	atenção	à	criança	com	uma	condição	crônica	de	saúde,	integrando	o
cuidado	realizado	na	APS	com	o	atendimento	do	pediatra	especialista.	A	criança
com	 síndrome	 de	 Down,	 artrite	 reumatoide	 juvenil,	 ou	 nefropatias	 também
apresenta	patologias	frequentes	e	necessita	de	acompanhamento	de	puericultura.
É	 preciso	 estabelecer	 um	 plano	 de	 cuidados,	 incluindo	 a	 reabilitação	 ou
habilitação,	em	conjunto	com	os	serviços	especializados,	que	inclua	um	projeto
de	vida	para	a	criança	e	a	família.	Esse	é	um	aspecto	importante	para	desfazer	a
imagem	da	criança	doente,	construída,	muitas	vezes,	pelos	serviços	de	saúde	e
pela	família	e,	finalmente,	assumida	pela	própria	criança.
A	 integração	 entre	 os	 serviços	 de	 saúde,	 com	 um	 efetivo	 sistema	 de
comunicação	 entre	 eles,	 é	 fundamental	 para	 que	 os	 dados	 da	 criança	 sejam
conhecidos	 por	 todos	 os	 profissionais	 que	 a	 atendem,	 nos	 diferentes	 locais	 do
sistema	de	saúde.	Essa	integração	repercute	diretamente	na	qualidade	da	atenção,
ao	 possibilitar	 a	 complementação	 das	 informações,	 que	 permitem	 construir	 a
história	do	sofrimento	da	criança	e	estabelecer	as	estratégias	de	abordagem	dos
problemas	ou	do	sofrimento.
Relações	entre	o	atendimento	do	médico	de	família	e
comunidade	e	dos	pediatras	especialistas
No	 contexto	 do	 SUS,	 o	 clínico	 geral	 e	 o	 enfermeiro	 são	 competentes	 para	 o
atendimento	 na	 atenção	 primária,	 lidando	 com	 os	 diferentes	 níveis	 de
complexidade	dos	problemas	de	saúde	mais	frequentes.	O	pediatra	especializado
deve	lidar	com	os	problemas	de	saúde,	cuja	abordagem	envolve	uma	densidade
tecnológica	 maior,	 em	 termos	 de	 equipamentos,	 e	 exigem	 um	 acúmulo	 de
experiência	 específica	 naquele	 tipo	 de	 doença,	 que	 é	 menos	 frequente	 na
população.	O	referenciamento	para	outros	serviços	da	Rede	de	Atenção	à	Saúde
deve	considerar,	portanto,	as	características	do	problema	 trazido,	detectadas	no
atendimento	inicial	pelo	médico	de	família	e	comunidade.	Esse	referenciamento
obedecerá	 à	 necessidade	 de	 utilização	 de	 tecnologias	mais	 especializadas	 e	 de
uso	 mais	 restrito.	 Assim,	 as	 infecções	 respiratórias,	 responsáveis	 pela	 grande
maioria	da	demanda	de	crianças	aos	serviços	de	saúde,	devem	ser	tratadas	pelo
médico	de	família.	Os	casos	em	que	é	necessária	a	investigação	de	outros	fatores
que	 podem	 estar	 interferindo	 na	 frequência	 e	 na	 gravidade	 dos	 episódios
respiratórios	deverão	contar	com	o	apoio	do	pediatra	no	NASF.	Apenas	alguns
poucos	casos,	que	requeiram	tecnologias	mais	especializadas,	como	a	realização
de	 provas	 específicas	 de	 função	 pulmonar	 ou	 investigação	 específica	 de
distúrbios	de	imunidade,	deverão	ser	remetidos	às	clínicas	de	especialidades	para
serem	vistos	pelo	pediatra	especialista	em	pneumologia.
Puericultura	e	conceito	de	risco	e	vulnerabilidade
As	 propostas	 na	 área	 da	 puericultura,	 não	mais	 orientadas	 com	 o	 objetivo	 de
normatizar	 as	 condutas	 no	 cuidado	 com	 a	 criança,	 mas	 tendo	 como	 eixo
principal	o	conceito	de	risco	e	vulnerabilidade,	podem	efetivamente	 intervir	na
condição	de	saúde	das	crianças.	Os	avanços	nos	conhecimentos	sobre	os	fatores
envolvidos	 na	 produção	 das	 doenças	 e,	 mais	 amplamente,	 do	 sofrimento,
geraram	 um	 novo	 campo	 de	 atuação	 para	 o	 profissional	 de	 saúde.	 Assim,	 o
conceito	 de	 risco	 e	 a	 identificação	 de	 situações	 e	 comportamentos	 de	 risco
possibilitamavanços	 na	 prática	 da	 puericultura,	 colocando-a	 como	 uma
atividade	que	é	parte	da	atenção	à	criança	em	qualquer	nível	de	atendimento.
O	 enfoque	 de	 risco	 consiste	 na	 constatação	 de	 que	 diferentes	 grupos
populacionais	apresentam	riscos	diferenciados	de	danos	à	saúde,	em	decorrência
de	 características	 individuais,	 exposições	 ambientais	 ou	 circunstâncias	 sociais:
os	 chamados	 fatores	 de	 risco.	 A	 identificação	 dos	 fatores	 de	 risco	 tem	 ampla
operacionalidade	pela	sua	capacidade	preditiva	e	pela	possibilidade	de	controle
ou	 de	 eliminação	 desses	 fatores	 e	 consequente	 redução	 da	 probabilidade	 de
ocorrência	dos	agravos/danos.	Além	disso,	permite	a	identificação	dos	grupos	de
maior	risco,	que	devem	ser	priorizados	pelos	serviços	de	saúde.
A	 incorporação	 do	 conceito	 de	 vulnerabilidade	 amplia	 a	 compreensão	 da
criança	 e	 da	 família	 ao	 considerar,	 como	propõe	Ayres,	 a	 dimensão	 individual
(os	 aspectos	 biológicos,	 comportamentais	 e	 afetivos),	 que	 implica	 exposição	 e
suscetibilidade;	 a	 social	 (o	 contexto	 e	 as	 relações	 sociais)	 e	 a	 programática
(políticas,	 serviços	e	 ações).13	Ou	 seja,	 as	 características	 e	os	 comportamentos
do	 indivíduo,	 as	 condições	 em	 que	 ele	 vive,	 as	 relações	 que	 estabelece	 nesse
contexto	e	as	oportunidades	de	acesso	aos	serviços	que	são	ofertados	o	 tornam
mais	ou	menos	suscetível	a	determinados	agravos.	No	caso	da	criança,	podem-se
entender	 as	 características	 individuais	 (baixo	 peso	 ao	 nascer,	 obesidade,
deficiências	 imunológicas),	 a	 dinâmica	 familiar	 e	 o	 modo	 como	 a	 criança	 se
expressa	 (agressividade,	 agitação,	 timidez),	 nos	 ambientes	 em	 que	 convive	 (a
escola,	espaços	de	lazer)	e	o	acesso	aos	serviços	de	saúde.
Outro	 fato	 importante,	 que	 vem	 dando	 um	 novo	 direcionamento	 para	 a
puericultura,	é	a	hipótese	das	origens	desenvolvimentistas	da	saúde	e	da	doença
do	 adulto.	 Estudos	 epidemiológicos	 e	 biológicos	 demonstraram	 que	 há	 uma
relação	entre	agravos	ocorridos	em	fases	iniciais	do	desenvolvimento	somático	e
a	 amplificação	 do	 risco	 para	 doenças	 crônicas	 ao	 longo	 da	 vida,	 tais	 como
obesidade,	 diabetes	 e	 doenças	 cardiovasculares	 (DCVs).	 O	 crescimento
intrauterino	 restrito	 estaria	 associado	 ao	 aparecimento	 de	 fatores	 de	 risco	 para
DCVs	 na	 idade	 adulta.11	 Nessa	 perspectiva,	 o	 período	 do	 crescimento
intrauterino	 e	 o	 acompanhamento	 da	 saúde	 da	 criança	 são,	 portanto,
fundamentais	para	a	vida	futura	do	indivíduo.
A	puericultura,	além	da	criança	de	0	a	2	anos,	deve	abranger	o	pré-escolar	e	o
escolar,	 identificando	grupos	de	 risco,	por	 apresentarem	características	 clínicas
como	obesidade,	doenças	crônicas,	mas,	principalmente,	 condições	emocionais
ou	 sociais	 de	 risco.	 Não	 se	 pode	 pensar	 em	 atendimentos	 sequenciais
padronizados	 para	 o	 acompanhamento	 dessas	 crianças,	mas	 a	 elaboração,	 pela
ESF,	de	estratégias	de	abordagem	e	cronogramas	de	atendimento	específicos	que
permitam	dar	conta	das	necessidades	individuais	dessas	crianças.	Atendimentos
em	 grupos	 (não	 necessariamente	 organizados	 pelo	 médico)	 e	 incorporação	 de
atividades	 nos	 espaços	 de	 convivência	 dessas	 crianças	 são	 atividades	 a	 serem
consideradas	para	as	crianças	maiores.
Impõe-se	repensar	a	puericultura	como	um	campo	que	permite	atuar	sobre	os
fatores	 e	 as	 situações	 que	 podem	 favorecer	 o	 aparecimento	 de	 determinados
problemas	de	saúde,	a	partir	do	reconhecimento	das	condições	concretas	em	que
ocorre	o	processo	saúde/doença,	no	contexto	de	vida	de	cada	criança	específica.
Prioridades	no	atendimento	à	criança
O	predomínio	da	mortalidade	neonatal	e	a	 importância	de	se	evitar	agravos	na
vida	intrauterina	e	no	início	da	vida	pós-natal,	com	o	objetivo	também	de	evitar
doenças	na	idade	adulta,	demandam	mais	qualidade	na	assistência	à	gestante,	ao
parto	e	à	criança	no	primeiro	ano	de	vida.	Nesse	sentido,	o	médico	de	família,
que	 tem	 a	 oportunidade	 de	 conhecer	 a	 família	 e	 atender	 a	mãe	 durante	 o	 pré-
natal	e	o	puerpério,	terá	mais	informações	para	o	atendimento	do	RN.
Atendimento	diferenciado	às	crianças	de	acordo	com	os
conceitos	de	risco	e	a	vulnerabilidade
A	equidade	pressupõe	atendimento	diferenciado	de	acordo	com	as	necessidades
de	 cada	 criança.	 É	 preciso,	 portanto,	 diferenciar	 o	 atendimento,	 segundo	 os
fatores	de	risco	e	a	situação	de	vulnerabilidade.	Considera-se	aqui	que	todos	os
RNs	vivenciam	situações	de	maior	vulnerabilidade	que	variam	de	acordo	com	o
seu	 grau	 de	 risco.	 Podem-se	 diferenciar	 os	 RNs	 de	 acordo	 com	 suas
características	biológicas	e	as	condições	de	vida	da	 família,	o	 risco	 individual.
Durante	 o	 acompanhamento	da	 criança,	 é	 possível	 identificar	 novos	 fatores	 de
risco	e	situações	de	vulnerabilidade	que	a	tornem	mais	suscetível	à	ocorrência	de
agravos.	A	proposta	aqui	apresentada	classifica	a	criança	ao	nascimento,	sendo
possível,	refazer	esta	classificação	durante	o	acompanhamento.
Tradicionalmente	se	costuma	classificar	em	RN	de	alto	risco	e	baixo	risco,	ou,
ainda,	 RN	 normal.	Os	RNs	 de	 alto	 risco	 podem	 ser	 normais,	mas	 apresentam
riscos	e	vulnerabilidade	por	diversas	razões.	Em	Sobral,	no	Ceará,	foi	proposta
uma	 forma	 diferente	 de	 classificação	 de	 risco.	 Inicialmente,	 passou-se	 a
classificar	 a	 gestante	 em	 risco	 clínico,	 social	 ou	 habitual.	 Em	 seguida,	 o
protocolo	 da	 criança	 adotou	 também	 essa	 classificação.14,15	 Atualmente,	 no
atendimento	 às	 crianças	 no	 Centro	 de	 Saúde-escola	 do	 Butantã	 (CSEB),	 da
Faculdade	 de	 Medicina	 da	 Universidade	 de	 São	 Paulo,	 utiliza-se	 essa
classificação,	diferindo	apenas	na	adequação	dos	critérios	de	risco,	em	função	da
realidade	local.
A	classificação	do	RN,	logo	após	o	nascimento,	utiliza	as	três	categorias:	RN
de	 risco	clínico,	RN	de	 risco	 social	ou	RN	de	 risco	habitual.	O	 risco	clínico	é
identificado	 quando	 estão	 presentes	 condições	 biológicas	 decorrentes	 da
gestação,	 do	 parto	 ou	 do	 período	 neonatal,	 que	 vão	 exigir	 cuidados	 mais
diferenciados.	O	risco	social	refere-se	às	condições	familiares	que	caracterizam
maior	vulnerabilidade	ao	RN.	No	risco	habitual,	os	fatores	de	risco	são	definidos
pela	própria	 condição	de	 ser	 criança,	 quando	não	 estão	presentes	 as	 condições
que	 poderiam	 classificá-la	 como	 de	 risco	 clínico	 ou	 social.	 A	 criança,	 em
especial	 o	RN,	 apresenta	 riscos	 decorrentes	 da	 sua	 imaturidade	 imunológica	 e
das	características	do	seu	desenvolvimento.
Durante	o	acompanhamento,	a	criança	pode	vir	a	ser	classificada	como	risco
social,	quando	apresentar	as	condições	que	já	foram	mencionadas	para	o	RN.	O
risco	 clínico	 passa	 a	 ser	 chamado	 de	 risco	 clínico	 adquirido	 e	 mantém-se	 a
classificação	de	risco	habitual,	quando	a	criança	segue	sua	vida	sem	alterações
na	sua	condição	clínica	e	social	e	com	os	mesmos	fatores	de	risco	decorrentes	de
sua	condição	de	ser	criança.
Para	a	identificação	da	criança	quanto	ao	tipo	de	risco,	são	colocadas	etiquetas
no	envelope	ou	na	capa	do	prontuário.	Considerando	que	o	problema	mais	difícil
de	 resolver	 são	 as	 questões	 sociais,	 requerendo	 mais	 atenção,	 a	 etiqueta
vermelha	 significa	 o	 risco	 social.	A	 etiqueta	 amarela	 define	 o	 risco	 clínico	 ao
nascer,	 e	 a	 laranja,	 o	 risco	 clínico	 adquirido.	 Os	 RNs	 e	 as	 crianças	 de	 risco
habitual	recebem	a	etiqueta	verde.
Critérios	para	identificar	as	crianças	de	risco	social,	clínico	e
habitual
A	definição	dos	critérios	de	risco	clínico	e	social	pode	variar	de	uma	região	para
outra,	 dependendo	 das	 características	 demográficas	 e	 socioeconômicas	 locais,
bem	como	dos	 recursos	 humanos	 disponíveis	 nos	 serviços	 de	 saúde.	Levou-se
em	 consideração	 que	 os	 critérios	 selecionados	 devem	 eleger	 crianças	 que
realmente	 precisam	 de	 cuidados	 mais	 específicos	 e	 em	 número	 adequado	 à
capacidade	da	equipe	de	saúde	de	garantir	atendimento	diferenciado.
No	Quadro	 86.3,	 sãoapresentados	 os	 critérios	 de	 risco	 social	 ao	 nascer	 e
risco	social	adquirido,	utilizados	no	CSEB.
No	Quadro	86.4,	 são	 apresentados	 os	 critérios	 de	 risco	 clínico	 ao	 nascer	 e
risco	clínico	adquirido,	utilizados	no	CSEB.
É	importante	lembrar-se	de	que	os	RNs	que	apresentam,	por	exemplo,	doenças
genéticas,	lesões	neurológicas	ou	doenças	de	transmissão	vertical	preencherão	o
critério	 de	 internação	 após	 a	 alta	 materna,	 sendo	 classificados	 como	 de	 risco
clínico.
No	Quadro	86.5,	são	apresentados	os	critérios	de	risco	habitual	ao	nascer	e
risco	habitual	adquirido,	utilizados	no	CSEB.
Os	 critérios	 devem	 ser	 discriminativos,	 ou	 seja,	 incluam	 apenas	 aquelas
crianças	que	realmente	precisam	de	cuidados	mais	diferenciados.	A	inclusão	de
muitos	 critérios	 pode	 levar	 à	 seleção	 de	 um	 contingente	 muito	 grande	 de
crianças,	dificultando	a	priorização	dos	cuidados.
Quadro	86.3	|	Critérios	para	classificação	do	recém-nascido	de	risco	social
ao	nascer	e	risco	social	adquirido
Risco	social
O	risco	social*	deve	ser
estabelecido	logo	no	primeiro
atendimento	da	criança
Reavaliações	devem	ser	feitas
a	cada	6	meses
Em	todos	os	atendimentos,
devem	ser	considerados	os
riscos	sociais	adquiridos
A	etiqueta	será	sempre
vermelha
Ao	nascimento
► Mãe	adolescente	abaixo	de	15	anos
► Mãe	analfabeta
► Mãe	sem	apoio	familiar
► Família	proveniente	de	área	de	risco	social
► Chefe	da	família	sem	fonte	de	renda
► Migração	da	família	há	menos	de	1	ano
► Morte	evitável	de	criança	menor	de	5	anos
na	família
► Mãe	com	problema	psiquiátrico	que
impossibilite	os	cuidados	com	a	criança
► Mãe	com	algum	tipo	de	deficiência	que
impossibilite	os	cuidados	com	a	criança
► Mãe	dependente	de	álcool	e/ou	drogas
► Criança	manifestamente	indesejada
► Mãe	com	três	filhos	menores	de	5	anos
Risco	social	adquirido
São	válidos	todos	os	critérios	referidos	para	o
nascimento	e	mais:
► Criança	que	se	tornou	manifestamente
indesejada
► Criança	com	suspeita	de	maus-tratos,
negligência	e	abuso	sexual
► Família	com	problemas	de	relacionamento
repercutindo	na	criança
*Na	definição	do	RN	de	risco	social,	alguns	fatores,	como	criança	manifestamente	indesejada,	ou	mãe
dependente	de	álcool	ou	drogas	ilícitas,	podem	ser	únicos.	Outros	aspectos	deverão	exigir	associação
com	outros	critérios.	Mãe	adolescente	que	tem	o	apoio	da	avó	nos	cuidados	da	criança	pode	não
definir	um	risco	social.
Quadro	86.4	|	Critérios	para	classificação	do	recém-nascido	de	risco
clínico	ao	nascer	e	risco	clínico	adquirido
Risco	clínico
O	risco	clínico	tem	critérios
bem	objetivos	e	deve	ser
definido	na	primeira	consulta
do	paciente
Para	o	segundo	critério,
reavaliações	devem	ser	feitas
a	cada	6	meses
O	risco	clínico	adquirido	deve
ser	definido	durante	o
seguimento	da	criança
Reavaliações	devem	ser	feitas
em	todas	as	consultas
A	etiqueta	será	laranja
Ao	nascimento
► Peso	ao	nascer	<	2.500	g
► Internação	após	a	alta	materna
Risco	clínico	adquirido
► Criança	com	três	ou	mais	atendimentos	em
serviços	de	pronto-atendimento,	em	um
período	de	3	meses
► Após	a	segunda	internação,	em	um	período
de	1	ano
► Crescimento	ou	desenvolvimento
inadequado
► Criança	com	sobrepeso	ou	obesidade
► Criança	portadora	de	condição	clínica
crônica
Quadro	86.5	|	Critérios	para	classificação	do	recém-nascido	de	risco
habitual	ao	nascer	e	risco	habitual	adquirido
Risco	habitual
A	etiqueta	será	sempre	verde
Ao	nascimento
RN	cujos	fatores	de	risco	são	definidos	pela
condição	de	ser	criança	e	que	não	apresentam
as	condições	clínicas	e	sociais	listadas
Risco	habitual	no	seguimento
As	crianças	que	seguem	sua	vida	sem
alterações	na	sua	condição	clínica	e	social,
com	os	mesmos	fatores	de	risco	decorrentes
de	sua	condição	de	ser	criança
A	identificação	dos	RNs	de	risco	clínico	pode	ser	feita	durante	o	pré-natal,	na
maternidade,	 ou,	 ainda,	 pelo	 ACS	 no	 primeiro	 contato	 com	 a	 mãe	 em	 visita
domiciliar,	 uma	 vez	 que	 os	 critérios	 são	 objetivos	 e	 fáceis	 de	 identificar.	 A
definição	do	risco	social	deve	ser	 feita	na	discussão	com	a	equipe	de	saúde	da
família.
A	 utilização	 dessa	 classificação	 de	 risco,	 adotada	 há	 mais	 de	 3	 anos,	 tem
mostrado	bons	resultados,	tanto	em	Sobral	como	no	CSEB.
Visita	na	primeira	semana	de	vida
A	visita	da	equipe	de	saúde,	na	primeira	semana	de	vida	após	a	alta	hospitalar,	é
de	grande	importância	para	a	mulher	que,	naquele	momento,	vivencia	a	primeira
ou	uma	nova	experiência	de	ser	mãe,	o	que	é	sempre	uma	experiência	singular.	A
classificação	 de	 risco	 feita	 inicialmente	 pelo	 ACS,	 logo	 após	 a	 alta	 da
maternidade,	 pode	 ser	 revista	 pela	 equipe	 nessa	 visita.	 O	MS	 recomenda	 que
para	 o	 RN	 de	 alto	 risco,	 a	 visita	 seja	 feita	 nos	 primeiros	 3	 dias	 após	 a	 alta
hospitalar,	e	para	o	RN	de	baixo	risco,	ela	poderá	ser	feita	até	o	final	da	primeira
semana	após	a	alta	hospitalar.	Diante	da	classificação	recomendada	aqui,	os	RNs
de	 risco	 clínico	 ou	 social	 devem	 receber	 a	 visita	 domiciliar	 nos	 três	 primeiros
dias	após	a	alta	hospitalar.
Na	 visita,	 é	 importante	 identificar	 as	 inseguranças	 da	 família	 em	 relação	 ao
cuidado	com	a	criança.	Os	principais	objetivos	da	visita	são:
● Observar	 o	 acolhimento	 do	RN,	 as	 condições	 em	 que	 a	 família	 vive	 e	 a
relação	dos	pais	com	a	criança.
● Estabelecer	um	vínculo	com	a	família	para	o	acompanhamento	da	criança.
● Avaliar	o	estado	geral	do	RN	e	o	estado	de	saúde	da	mãe.
Nessa	 visita,	 são	 de	 fundamental	 importância	 dar	 orientações	 sobre	 a
amamentação,	os	cuidados	com	o	bebê	e	o	cronograma	de	consultas	e	vacinas.
As	informações	coletadas	na	visita	permitem	que	as	orientações	sobre	o	cuidado
com	 o	 bebê	 sejam	 mais	 adequadas	 ao	 contexto	 de	 vida	 da	 família.	 Pode-se
afirmar	que	essa	visita	é	decisiva	para	a	construção	de	uma	proposta	de	cuidado
para	aquela	criança,	que	deverá	orientar	todo	o	acompanhamento	posterior.
Registro	dos	atendimentos	à	criança
O	 registro	 das	 informações	 obtidas	 pelos	 diferentes	 olhares,	 no	 atendimento	 à
criança,	tem	importância	fundamental,	que	deve	ser	vista	em	diferentes	ângulos.
Em	primeiro	lugar,	a	informação	sistematizada	da	criança	permite	conhecê-la	ao
longo	do	 tempo	e	 saber	 todos	os	modos	de	manifestação	de	um	ou	vários	dos
seus	 problemas	 de	 saúde.	 Em	 segundo	 lugar,	 o	 registro	 dos	 dados	 obtidos	 no
atendimento	 de	 cada	 profissional	 possibilita	 a	 socialização	 do	 conhecimento
sobre	 a	 criança,	 de	 modo	 que	 todos	 possam	 se	 apropriar	 desse	 conhecimento
para	 subsidiar	 o	 planejamento	 de	 sua	 atuação.	 Por	 fim,	 o	 registro	 dos	 dados
constitui	 a	 base	 epidemiológica	 para	 o	 planejamento	 das	 ações	 pela	 unidade,
contribuindo	para	a	eficiência	e	a	racionalização	do	atendimento.16
Dessa	 forma,	 é	 fundamental	 que	 as	 informações	 obtidas	 no	 atendimento	 de
cada	profissional	sejam	adequadamente	registradas,	em	um	prontuário,	para	que
todos,	 inclusive	 a	 família,	 possam	 ter	 acesso.	 Em	 se	 tratando	 da	 criança,	 cuja
principal	 característica	 é	 o	 processo	 de	 crescimento	 e	 de	 desenvolvimento,	 a
anotação	dos	dados	em	cada	atendimento	é	necessária,	a	fim	de	se	ter	uma	noção
da	tendência	desses	processos,	afastando	ou	confirmando	problemas.
A	 ausência	 do	 prontuário,	 no	 qual	 se	 registram	 os	 dados	 obtidos	 no
atendimento,	 representa	 dupla	 negação	 por	 parte	 do	 profissional.	 Ele	 nega	 a
existência	da	pessoa	em	tratamento,	ao	mesmo	tempo	em	que	faz	a	sua	própria
negação,	a	negação	do	seu	 trabalho.	Anotar	as	 informações	sobre	uma	criança,
coletadas	 tanto	 junto	à	mãe	quanto	diretamente	com	a	criança,	ou	por	meio	de
algum	procedimento,	significa	assumir	a	responsabilidade	pela	criança,	o	que	se
concretiza	 no	momento	 em	que	 se	 subscreve	o	 atendimento	 realizado.	Ao	não
haver	um	registro	do	atendimento,	o	profissional	isenta-se	de	“prestar	contas”	do
seu	trabalho,	ao	mesmo	tempo	em	que	inviabiliza	a	socialização	das	informações
em	serviços	nos	quais	vários	profissionais	podemprestar	atendimento	à	mesma
pessoa.16
Momento	da	consulta
Na	 consulta,	 as	 informações	 obtidas	 vão	 revelando	 quem	 é	 essa	 criança.	 No
registro	da	consulta,	propõe-se	que	se	anotem	os	principais	dados	da	anamnese
que	 têm	por	 finalidade	conhecer	a	queixa	e	o	sofrimento	 trazidos	pela	 família.
Assim,	a	queixa	deve	ser	ampliada	em	uma	história	com	início,	meio	e	fim.	O
passado	 da	 criança	 é	 recuperado	 pelos	 antecedentes	 pessoais,	 que	 incluem	 os
dados	 do	 pré-natal,	 do	 nascimento	 e	 do	 período	 neonatal,	 assim	 como	 das
intercorrências	mórbidas.	 A	 situação	 da	 criança	 no	 presente	 pode	 ser	 avaliada
pelos	 dados	 de	 alimentação,	 rotina	 de	 vida,	 desenvolvimento	 e	 imunização.	O
conhecimento	da	criança	completa-se	com	o	genograma,	ou	 seja,	 as	 condições
de	saúde	de	cada	membro	da	família	e	os	antecedentes	hereditários.	Mas	ainda	é
necessário	 identificar	que	 família	 é	 essa,	 que	 começa	 a	 ser	 vista	 ao	 se	 saber	o
ambiente	de	vida,	ou	seja,	onde	mora	e	quais	as	condições	dessa	moradia,	tanto
no	 aspecto	 da	 salubridade	 como	 do	 conforto.	 Finalmente,	 esse	 conhecer	 fica
completo	 ao	 se	 saber	 a	 inserção	 social	 da	 família,	 por	meio	 da	 escolaridade	 e
ocupação	dos	pais,	que	determina	condições	sociais	de	vida,	trabalho	e	acesso	às
informações	de	saúde.17
No	exame	físico,	não	podem	faltar	os	dados	de	peso,	altura,	perímetro	cefálico
(nos	 menores	 de	 2	 anos).	 A	 utilização	 dos	 gráficos	 de	 peso	 e	 altura	 é
fundamental	 para	 o	 acompanhamento	 do	 crescimento	 da	 criança.	 Atualmente,
estão	disponíveis	 as	 curvas	de	crescimento	da	Organização	Mundial	da	Saúde,
que,	 pela	 metodologia	 adotada	 na	 sua	 construção,	 constituem	 o	 melhor
instrumento	 para	 avaliar	 o	 crescimento	 pondero-estatural	 da	 criança	 (ver
Apêndice	1,	Curvas	de	crescimento	e	desenvolvimento).
Após	 a	 descrição	 do	 exame	 físico,	 anotam-se	 os	 diagnósticos,	 utilizando	 o
acrônimo	 SOAP:	 Subjetivo,	 Objetivo,	 Avaliação	 e	 Plano,[NA]	 que	 devem	 dar
conta	dos	principais	aspectos	da	vida	da	criança.	Assim,	propõe-se	que,	em	toda
consulta	 programática,	 sejam	 preenchidos	 pelo	 médico	 ou	 pelo	 enfermeiro	 os
diagnósticos	que	compõem	o	item	A	(Avaliação)	do	SOAP.
Além	desses	cinco	diagnósticos	básicos	(Quadro	86.6),	os	outros	problemas
de	saúde	da	criança	devem	ser	anotados,	mesmo	quando	ainda	não	for	possível
enquadrá-los	 em	um	diagnóstico.	Assim,	muitas	 vezes,	 a	 queixa	 ou	 o	 sintoma
aparece	 como,	 por	 exemplo,	 “febre	 a	 esclarecer”	 “dor	 em	 membros”	 ou
“problemas	 escolares”.	 Vale	 ressaltar	 que	 também	 devem	 ser	 descritos
problemas	e	condições	que	podem	interferir	na	saúde	da	criança,	como	conflitos
familiares,	cuidador	com	transtorno	mental	incapacitante,	entre	outros.16
Quadro	86.6	|	Registro	da	avaliação	a	do	SOAP
1. Crescimento:	(Anotar	o	percentil	ou	o	desvio-padrão)
□	normal	□	baixa	estatura
2. Estado	nutricional:	(Anotar	o	percentil	ou	o	desvio-padrão)
□	eutrófico	□	distrófico
3. Desenvolvimento:
□	normal	□	com	risco	de	atraso	□	atrasado
4. Alimentação:
□	adequada	□	inadequada
5. Imunização:
□	completa	□	incompleta
Uma	prática	 interessante	 é	 convencionar	 que	 o	 primeiro	 diagnóstico,	 depois
destes	 cinco,	 seja	 sempre	 o	 motivo	 principal	 que	 trouxe	 a	 criança	 ao
atendimento.	Esse	diagnóstico	de	número	6	é	o	mais	importante	para	a	família,
por	 isso,	 é	 fundamental	 que	 ela	 receba	 uma	 resposta.	Outros	 diagnósticos	 vão
sendo	acrescentados	a	cada	consulta	e	devem	ser	 levados	à	 lista	de	problemas,
quando	 relevantes.	 O	 registro	 da	 consulta	 completa-se	 pela	 construção	 e
anotação	 de	 uma	 proposta	 terapêutica	 para	 cada	 diagnóstico.	A	 perspectiva	 de
um	atendimento	sequencial	da	criança	permite	que	os	profissionais	estabeleçam
um	 plano	 terapêutico	 que	 priorize,	 em	 cada	 atendimento,	 os	 problemas	 mais
importantes	e	considere	o	contexto	de	vida	da	criança	e	da	família.16
A	anotação	dos	diagnósticos	por	número	facilita	ao	profissional	acompanhar
os	problemas	da	criança.	Assim,	por	exemplo,	para	saber	o	que	aconteceu	com	o
diagnóstico	de	anemia,	é	só	verificar	em	cada	consulta	o	número	correspondente
àquele	 diagnóstico.	 Ao	 ser	 resolvido	 um	 determinado	 problema,	 diante	 do
número	correspondente	deve	ser	registrada	a	data	da	resolução.
Fundamentos	para	o	seguimento	da	criança	de	risco
habitual
Considerando	as	novas	propostas	do	atendimento	de	puericultura,	que	passa	a	ter
como	 principal	 fundamento	 o	 conceito	 de	 risco	 e	 vulnerabilidade,	 o
planejamento	 das	 ações	 na	 unidade	 de	 saúde	 deve	 levar	 em	 conta	 as
características	 da	 criança,	 nas	 diferentes	 faixas	 etárias,	 a	 composição	 etária	 da
população	 e	 as	 condições	 de	 vida	 da	 clientela,	 os	 critérios	 de	 risco,	 além	 da
disponibilidade	de	recursos	humanos	da	unidade.
Para	o	planejamento	do	cronograma	de	consultas,	é	preciso	 ter	como	base	a
vulnerabilidade	 que	 ela	 apresenta.	 Nos	 2	 primeiros	 anos	 de	 vida,	 nos	 quais	 o
processo	de	crescimento	e	de	desenvolvimento	é	mais	intenso,	os	olhares	devem
ser	mais	 frequentes.	 Para	 a	 determinação	 da	 frequência	 e	 do	 espaçamento	 das
consultas,	 é	 importante	 definir	 quais	 os	 riscos	 que	 se	 pretende	 avaliar,
identificando	os	melhores	momentos	para	essa	avaliação	(Quadro	86.7).
Quadro	86.7	|	Esquema	mínimo	de	visitas	nos	dois	primeiros	anos	de	vida
Risco	de	agravos:
Risco	nutricional:
Risco	no	desenvol-vimento:
Risco	de	infecções:
1o
1o
1o
2o
2o
2o
2o
4o
4o
4o
6o
6o
9o
9o
12o
12o
18o
18o
Total: 1o 2o 4o 6o 9o 12o 18o 24o
Fonte:	Sucupira	e	Bresolin18	e	Brasil.19
● Risco	de	agravos	existentes	desde	o	nascimento.	Consultas	no	1o	e	no	2o
mês,	realizadas	pelo	médico	em	função	do	conhecimento	semiológico	mais
específico	 que	 detém.	 É	 importante	 avaliar	 as	 condições	 de	 vitalidade,	 a
presença	de	malformações	e	de	doenças	congênitas.	Além	disso,	o	médico
de	família	que	acompanhou	o	pré-natal	e	atende	a	mulher	no	puerpério	tem
condições	de,	na	primeira	consulta,	reavaliar	a	classificação	de	risco	feita
inicialmente.
● Risco	de	agravos	nutricionais.	É	importante	avaliar	o	risco	de	desmame.
As	consultas	têm	a	finalidade	de	entender	os	fatores,	que	naquela	criança,
intervêm	na	amamentação	e	possibilitar	o	apoio	para	que	a	amamentação
não	 seja	 interrompida.	 Nesse	 sentido,	 as	 visitas	 no	 1o	 e	 no	 2o	 mês	 são
fundamentais.	 Aos	 4	 e	 6	meses,	 quando	 ocorre	 o	 processo	 do	 desmame
(dependendo	 do	 tempo	 de	 licença-gestante	 da	 mãe),	 caracterizado	 pela
introdução	 progressiva	 de	 alimentos	 complementares,	 as	 orientações	 são
importantes	para	dar	início	à	alimentação	saudável.	Aos	9	e	12	meses,	fase
de	 aquisição	 dos	 hábitos	 alimentares	 familiares,	 as	 consultas	 terão	 como
objetivo	identificar	problemas	e	orientar	a	nutrição	adequada.
● Risco	de	comprometimento	do	desenvolvimento.	Existem	alguns	marcos
do	desenvolvimento	motor	que	expressam	o	modo	como	a	criança	vem	se
desenvolvendo,	alertando	para	a	existência	de	possíveis	problemas.	Assim,
toda	 criança	 nascida	 a	 termo,	 aos	 4	 meses,	 deve	 estar	 sustentando	 a
cabeça,	aos	9	meses,	deve	sentar-se	sem	apoio,	e,	aos	18	meses,	deve	andar
sem	 apoio.	 Outro	 aspecto	 importante	 é	 avaliar,	 entre	 2	 e	 3	 meses,	 a
presença	do	sorriso	social.	As	consultas	aos	2,	4,	9,	e	18	meses	permitem
ter	um	bom	acompanhamento	do	processo	de	desenvolvimento	da	criança.
● Risco	de	infecções.	A	imunização	correta	previne	a	ocorrência	de	doenças
infecciosas	imunopreveníveis.	As	vacinas	são	recomendadas	nas	seguintes
idades:	ao	nascimento,	com	1,	2,	3,	4,	5,	6,	12	e	15	meses.	A	verificação	do
cartão	de	vacinação	com	1,	2,	4,	6	e	12	meses	garante	que	a	criança	esteja
sendo	protegida	desses	 agravos.	A	consulta	 aos	18	meses	permite,	 ainda,
verificar	se	a	criança	fez	a	vacinação	de	reforço	aos	15	meses.18,19
As	 consultas	 aos	 12	 e	 24	 meses	 constituem	 marcos	 para	 o	 seguimento
posterior	 nas	 datas	 do	 aniversário	 da	 criança.Outros	 momentos	 de	 avaliação
ocorrerão	 conforme	 a	 necessidade	 determinada	 por	 problemas	 de	 saúde.	 Vale
lembrar	que,	em	todas	as	consultas,	é	obrigatório	o	preenchimento	do	gráfico	de
peso,	altura,	índice	de	massa	corporal	(IMC),	perímetro	cefálico	e	verificação	da
carteira	de	vacinação.
Com	exceção	das	consultas	do	1o	e	2o	meses	que,	preferencialmente,	devem
ser	feitas	pelo	médico,	como	já	foi	referido,	os	demais	atendimentos	podem	ser
realizados	pela	enfermeira,	liberando	o	médico	para	o	atendimento	das	consultas
com	queixas	e	para	o	atendimento	dos	bebês	de	risco	clínico.	Nos	meses	em	que
não	há	consultas	marcadas,	se	há	uma	demanda	da	família	para	verificar	peso	e
altura,	essa	avaliação	pode	ser	feita	pelo	técnico	de	enfermagem.
Essa	é	uma	proposta	mínima	e	 suficiente	de	 seguimento	da	criança	de	 risco
habitual.	Para	essas	crianças,	não	há	necessidade	de	consultas	mensais	no	1o	ano
ou	bimensais	no	2o	ano,	como	os	antigos	programas	da	criança	prescreviam.	O
controle	rígido	de	peso	e	altura	desses	programas	visava	à	identificação	precoce
da	desnutrição.	Atualmente,	parece	que	o	fantasma	da	desnutrição	ainda	orienta
tais	procedimentos,	porque	se	esses	controles	fossem	para	a	obesidade,	deveriam
ser	 também	para	crianças	em	 idades	maiores.	O	acúmulo	de	consultas,	mesmo
com	atendimentos	alternados	com	a	enfermagem,	tem	levado	ao	preenchimento
das	 vagas	 na	 unidade,	 de	 tal	 forma	que	não	há	 espaço	para	 as	 intercorrências.
Dessa	 forma,	 a	 criança	 consultada	mensalmente,	 como	 sadia,	 na	 hora	 em	 que
adoece,	não	é	atendida,	sendo	encaminhada	para	o	pronto-atendimento,	para	ser
vista	 por	médicos	 que	 não	 conhecem	 sua	 história	 de	 saúde.	 No	 dizer	 de	 uma
mãe,	 “[...]	 quando	 não	 precisa	 tem	 consulta	marcada,	 quando	 fica	 doente,	 não
tem	vaga”.14
É	 preciso	 refletir	 sobre	 qual	 é	 o	 fundamento	 dessa	 proposta	 em	 alternar
consultas	médicas	 e	 de	 enfermagem	mensalmente,	 a	 não	 ser	 por	 uma	 suposta
intenção	 de	 racionalizar	 os	 recursos,	 que	 foi	 uma	 alternativa	 encontrada	 nos
tempos	em	que	a	população	infantil	era	a	principal	demanda	das	unidades,	e	as
TMIS,	muito	elevadas.
Fundamentos	para	o	seguimento	da	criança	de	risco
clínico
O	seguimento	do	RN	de	 risco	 clínico,	 após	 a	 alta	 hospitalar,	 tem	por	 objetivo
acompanhar	 aquelas	 crianças	 com	 maior	 risco	 de	 morrer	 ou	 de	 apresentar
problemas	capazes	de	interferir	na	sua	qualidade	de	vida.	Esse	acompanhamento
permite	a	intervenção	precoce	nos	problemas	já	identificados	por	ocasião	da	alta
hospitalar,	bem	como	a	prevenção	de	outros,	passíveis	de	ocorrerem	durante	os
primeiros	anos	de	vida.
Os	 RNs	 considerados	 de	 risco	 clínico	 necessitam,	 muitas	 vezes,	 de
acompanhamento	com	o	pediatra	especialista	ou	outro	profissional	em	centros	de
referência.	Entretanto,	 a	 equipe	de	 saúde	da	 família	deve	 acompanhar	 também
essa	 criança,	 coordenando	 as	 necessidades	 específicas	 de	 atendimento	 que	 ela
vai	 demandar.	Na	 unidade	 de	 saúde,	 o	 acompanhamento	 diferenciado	 segue	 o
esquema,	 que	 é	 definido	 pela	 equipe	 de	 saúde	 da	 família,	 o	 qual	 pode	 ser
reavaliado	após	o	6o	mês	de	vida	e	depois	dos	2	anos.	Dessa	forma,	é	possível
obter	 uma	 avaliação	 confiável	 do	 desenvolvimento	 da	 criança,	 bem	 como
intervir	e	tratar	adequadamente	as	principais	intercorrências	capazes	de	levar	ao
óbito,	nessa	fase	da	vida.
A	 sequência	 de	 consultas	 deve	 ser	 estabelecida	 pela	 equipe,	 em	 função	 das
condições	de	saúde	do	RN,	Entretanto,	é	importante	que	esses	bebês	sejam	vistos
mensalmente,	pelo	menos	nos	primeiros	6	meses	de	vida.
Acompanhamento	do	recém-nascido	de	risco	social
O	 acompanhamento	 do	 RN	 de	 risco	 social	 deve	 ser	 definido	 na	 reunião	 da
equipe	 de	 saúde	 da	 família	 responsável	 pela	 família	 do	 bebê.	O	 risco	 social	 é
muitas	vezes	um	fator	agravante	do	risco	clínico,	somando-se	assim	dois	fatores
importantes	de	risco	para	a	sobrevivência	do	bebê.	No	acompanhamento	dessas
crianças,	a	equipe	de	saúde	da	família	tem	um	papel	decisivo,	na	medida	em	que
cada	membro	da	equipe	terá	informações	específicas,	que	poderão	construir	uma
visão	 mais	 geral	 da	 situação	 da	 família	 e	 do	 bebê.	 O	 ACS,	 membro	 da
comunidade	 e	 da	 equipe,	 que	 tem	 sob	 sua	 responsabilidade	 visitas	 mais
frequentes	a	 essas	 famílias,	 é	um	elemento	central	no	acompanhamento	dessas
crianças.	Além	do	acompanhamento	nas	consultas,	deve	ser	definido	pela	equipe
o	 cronograma	 das	 visitas	 domiciliares,	 nas	 quais	 poderão	 participar	 tanto	 o
médico	como	a	enfermeira.
A	criança	com	risco	adquirido
Durante	o	 acompanhamento	na	unidade	de	 saúde,	 algumas	crianças	que	 foram
classificadas	 como	 de	 risco	 habitual	 ao	 nascer	 podem	 passar	 a	 apresentar
importantes	 fatores	 de	 risco	 ou	 vivenciar	 situações	 de	 maior	 vulnerabilidade,
demandando	 cuidados	 mais	 diferenciados.	 Essas	 crianças	 precisam	 ser
identificadas	pela	equipe	e	classificadas	como	crianças	de	risco	adquirido	clínico
ou	social.
O	olhar	dirigido	à	criança	nos	dois	primeiros	anos	de	vida
Esse	 olhar	 está	 dirigido	 ao	 modo	 como	 se	 estabelecem	 e	 se	 desenvolvem	 as
relações	mãe/filho	e	pai/filho.	A	amamentação	é	o	foco	principal	no	atendimento
à	 criança	 nos	 primeiros	 meses	 de	 vida.	 As	 orientações	 sobre	 as	 vacinas,	 a
alimentação	complementar,	o	DNPM,	os	cuidados	para	a	prevenção	de	acidentes
e	o	 acompanhamento	do	crescimento	por	meio	dos	gráficos	 específicos	 são	os
pontos	importantes	para	os	quais	esse	olhar	sobre	a	criança	deve	estar	dirigido.
O	acompanhamento	do	pré-escolar	e	do	escolar	(2-10	anos)
Uma	 das	 características	 da	 criança	 pré-escolar	 e	 escolar	 é	 a	 frequência	 aos
centros	de	educação	infantil,	escolas	e	centros	esportivos,	experimentando	uma
convivência	com	outras	crianças	em	um	espaço	que	não	é	mais	o	do	convívio	da
família.	 O	 processo	 de	 escolarização	 implica	 a	 separação	 dos	 pais	 e	 o
estabelecimento	de	novas	relações,	que	podem	ocorrer	de	forma	tranquila	ou	já
expressar	 problemas	 na	 relação	 mãe/filho	 ou	 pai/filho.	 Muitas	 vezes,	 essas
situações	 podem	 se	 expressar	 por	 somatização,	 com	 queixas	 de	 problemas	 de
saúde.
O	 acompanhamento	 da	 criança	 pré-escolar	 e	 escolar	 de	 forma	 programática
pode	 ser	 feito	 com	 consultas	 anuais,	 desde	 que	 as	 consultas	 eventuais	 por
doenças	 sejam	 momentos	 em	 que	 um	 olhar	 mais	 atento	 possa	 indicar	 a
necessidade	de	uma	consulta	de	rotina,	para	avaliação	mais	geral	da	criança.
As	necessidades	de	saúde	da	criança	em	idade	pré-escolar	e	escolar	podem	ser
entendidas	sob	dois	aspectos:
● Problemas	 decorrentes	 da	 condição	 de	 ser	 criança	 em	 uma	 determinada
sociedade:
■ O	modo	como	a	criança	experimenta	os	diferentes	riscos	de	adoecer	e
morrer	 conforme	 o	 momento	 do	 seu	 processo	 de	 crescimento	 e	 de
desenvolvimento	 é	 singular,	 em	 função	 de	 sua	 inserção	 familiar	 e
social	e	da	sua	vivência	nos	diferentes	espaços	sociais.
● Problemas	decorrentes	da	vivência	em	espaços	coletivos:
■ Convivência	 em	 grupos	 –	 Disseminação	 de	 doenças
infectocontagiosas.
■ Condições	do	ambiente	físico	–	Acidentes.
■ Relações	 que	 se	 produzem	 no	 ambiente	 escolar	 –	 Problemas	 de
comportamento,	agressividade,	timidez.
Convivência	em	grupos
A	 convivência	 em	 espaços	 coletivos,	 ou	 seja,	 em	 grupos	 de	 crianças,	 vai	 se
caracterizar	 na	 fase	 pré-escolar	 pelos	 frequentes	 episódios	 de	 doenças
infecciosas,	 nos	 quais	 predominam	 as	 infecções	 respiratórias,	 as	 pediculoses	 e
outras	 doenças	 de	 pele,	 que	 se	 disseminam	no	 espaço	 da	 escola.	As	 infecções
respiratórias	 assumem	 importância	 maior,	 pelas	 características	 da	 árvore
respiratória	 na	 infância	 e	 pelo	 fato	 de	 o	 sistema	 imune	 ainda	 estar	 em
desenvolvimento.	A	presença	de	crises	de	sibilância	nessa	fase	é	indicativa	para
que	 essas	 crianças,	 além	 do	 atendimento	 eventual,	 recebam	 um
acompanhamento	 com	 consultas	 mais	 frequentes,para	 avaliar	 os	 fatores	 que
intervêm	no	desencadeamento	dos	episódios	de	sibilância	e	acompanhar	o	efeito
das	intervenções	terapêuticas.
As	 crianças	 em	 idade	 escolar	 de	 6	 a	 10	 anos	 tendem	 a	 apresentar	 menos
episódios	 de	 infecções	 agudas,	 entretanto,	 aquelas	 nas	 quais	 já	 se	 definiu	 um
quadro	 de	 asma	 necessitam	 também	 de	 acompanhamento	 mais	 frequente	 na
APS.
Condições	do	ambiente	físico
Os	 espaços	 de	 convivência	 da	 criança	 pré-escolar	 e	 escolar	 podem	 propiciar
tanto	 a	 frequência	 das	 doenças	 infectocontagiosas	 como	 a	 ocorrência	 de
acidentes.	 As	 ações	 coletivas	 de	 saúde	 desenvolvidas	 pela	 enfermeira	 e
discutidas	 com	 a	 equipe	 de	 saúde	 da	 família	 são	 importantes	 para	 orientar
intervenções	que	minimizem	esses	eventos.	A	avaliação	do	ambiente	físico	e	dos
riscos	 de	 acidentes,	 nos	Centros	 de	Educação	 Infantil	 e	 nas	 escolas	 de	Ensino
Fundamental,	deve	fazer	parte	dessas	ações	coletivas	de	saúde,	com	a	elaboração
de	 recomendações	 para	 que	 esses	 espaços	 ofereçam	 melhores	 condições	 de
convívio	para	as	crianças.
Relações	que	se	produzem	no	ambiente	escolar
A	 convivência,	 nos	 espaços	 escolares	 ou	 de	 esportes,	 cria	 novas	 relações	 da
criança,	agora	com	colegas	e	professores.	O	modo	como	a	criança	vivencia	essas
relações	 pode	 desencadear	 situações	 de	 conflito	 que	 vão	 se	 expressar,	 muitas
vezes,	em	queixas	clínicas,	como	enurese,	cefaleia,	dor	abdominal,	entre	outras.
É	 na	 escola	 que	 acontecem	muitas	 situações	 de	 violência	 física	 ou	 emocional
geradas	 entre	 as	 crianças	 ou	 na	 relação	 professor/aluno.	 As	 agressões
denominadas	 bullying[NA]	 começam	 a	 ser	 queixas	 trazidas	 para	 o	 médico	 de
família	e	comunidade.
Um	 aspecto	 importante	 decorrente,	 muitas	 vezes,	 das	 relações	 que	 se
produzem	na	escola	são	as	queixas	referentes	a	problemas	de	comportamento	e
dificuldades	na	aprendizagem.	Queixas	de	cunho	social	ou	pedagógico	que	são
frequentemente	transformadas	em	problemas	médicos,	recebendo	abordagens	no
modelo	 biomédico	 com	 intervenções	 medicamentosas.	 Esse	 é	 o	 caso	 das
crianças	 com	 queixas	 de	 comportamento	 agitado	 ou	 distraído,	 que	 recebem
diagnósticos	 de	 déficit	 de	 atenção	 e	 hiperatividade	 e	 medicamentos	 que
apresentam	inúmeros	efeitos	colaterais.
Avaliações	de	saúde	da	criança	pré-escolar	e	escolar
Nas	consultas	anuais	da	criança	acima	de	2	anos,	o	estado	nutricional	passa	a	ser
de	 grande	 importância	 em	 função	 da	 prevalência	 atual	 de	 obesidade.	 As
avaliações	 do	 peso,	 da	 altura	 e	 do	 IMC	 precisam	 ser	 registradas	 para
acompanhamento	da	evolução	nutricional.	Em	relação	à	nutrição,	as	informações
sobre	 o	 padrão	 alimentar	 da	 criança	 e	 da	 família	 são	 importantes	 para	 as
orientações	 visando	 a	 uma	 alimentação	 saudável,	 com	 o	 objetivo	 de	 evitar	 o
sobrepeso	e	a	obesidade,	ou	fundamentar	o	tratamento	das	crianças	já	obesas.
No	acompanhamento	das	crianças	pré-escolares	e	escolares,	é	preciso	incluir
as	 crianças	 com	 doenças	 crônicas	 ou	 com	 condição	 crônica	 de	 saúde,	 como
aquelas	com	síndrome	de	Down,	as	cardiopatas,	 entre	outras,	que	 são	parte	da
clientela	 infantil	 do	 território	do	médico	de	 família	 e	 comunidade.	O	papel	do
médico	 de	 família,	 na	 coordenação	 do	 cuidado	 a	 essas	 crianças	 e	 no	 apoio	 às
famílias,	é	fundamental.
Entre	as	demandas	ao	médico	de	família	nesse	período	da	vida,	destacam-se
as	 queixas	 na	 área	da	 saúde	mental.	 Frequentemente,	 entretanto,	 essas	 queixas
aparecem	como	sintomas	orgânicos,	que,	dependendo	do	olhar	do	profissional,
podem	 gerar	 investigações	 e	 intervenções	 clínicas	 desnecessárias,	 quando,	 na
verdade,	uma	atenção	direcionada	às	relações	familiares	pode	ajudar	a	entender
essas	queixas	trazidas	pela	família.	Da	mesma	forma,	a	suspeita	de	maus-tratos	e
abusos	 sexuais	 pode	 surgir	 na	 consulta	 a	 partir	 de	 queixas	 clínicas.	 Nesse
sentido,	 os	 instrumentos	 de	 que	 o	 médico	 de	 família	 e	 comunidade	 tem	 à
disposição,	como	o	Apgar	familiar,	o	genograma	(ou	familiograma)	e	o	mapa	de
rede	social	(ecomapa,	ou	mapa	dos	cinco	campos),	podem	ser	úteis	na	detecção
inicial	 desses	 problemas	 e	 como	 ferramentas	 diagnósticas	 e	 terapêuticas	 de
abordagem	familiar	e	comunitária.
O	 médico	 de	 família	 e	 comunidade	 tem	 ainda	 condições	 de	 identificar
situações	de	violência	doméstica,	que	se	expressam	em	queixas	de	saúde,	a	partir
de	visitas	domiciliares	ou	por	informações	trazidas	pelos	demais	profissionais	da
equipe	 de	 saúde	 da	 família.	 Nesse	 sentido,	 o	 papel	 do	 ACS,	 como	 já	 foi
comentado,	 é	 fundamental	 para	 ampliar	 o	 alcance	 da	 anamnese	 das	 queixas
trazidas.
Ações	coletivas	de	saúde
Para	 a	 realização	 de	 algumas	 avaliações	 específicas	 de	 saúde	 para	 os	 pré-
escolares	e	escolares,	as	ações	realizadas	em	espaços	coletivos,	como	creches	ou
escolas,	 têm	 um	 efeito	 maior	 do	 que	 quando	 dirigidas	 individualmente	 às
crianças.	 Em	 especial	 as	 ações	 de	 promoção	 da	 saúde	 bucal,	 tais	 como	 a
escovação	 supervisionada	 e	 as	 orientações	 de	 educação	 em	 saúde	 bucal	 e	 os
testes	de	acuidade	visual,	apresentam	resultados	melhores	quando	são	precedidas
de	 preparo	 em	 grupo	 e	 realizadas	 pelos	 profissionais	 de	 saúde,	 de	 forma
integrada	com	os	profissionais	da	educação.
Outras	 propostas	 de	 educação	 em	 saúde,	 realizadas	 pelos	 profissionais	 de
saúde	nas	escolas,	nem	sempre	alcançam	bons	resultados,	na	maioria	das	vezes,
por	serem	pontuais	e	não	envolverem	os	professores.	É	importante	que	as	ações
que	 visem	 à	 promoção	 da	 saúde	 sejam	 integradas	 à	 grade	 curricular,	 sendo
desenvolvidas	em	conjunto	com	os	professores.
Nos	ambientes	de	convivência	da	criança,	são	importantes	as	ações	que	visem
à	promoção	de	um	ambiente	saudável.	Para	a	conscientização	dos	alunos	sobre	a
responsabilidade	 de	 toda	 a	 comunidade	 e	 a	 adoção	 de	medidas	 de	 respeito	 ao
ambiente,	é	importante	que	a	escola	ofereça	um	ambiente	seguro	e	saudável	para
seus	 alunos.	 Nesse	 ponto,	 o	 médico	 de	 família,	 junto	 com	 a	 equipe,	 precisa
participar	 das	 ações	 de	 vigilância	 sanitária,	 no	 que	 diz	 respeito	 às	 práticas
educativas	em	relação	ao	ambiente.
Atendimento	em	grupo	de	mães	e	crianças
Uma	 alternativa	 interessante,	 que	 caracteriza	 outro	 esquema	 de	 consultas	 de
acompanhamento	das	crianças	na	APS,	é	a	realização	de	atendimentos	em	grupo
de	 crianças	 e	 pais.	 A	 seguir,	 descreve-se	 uma	 experiência	 de	 atendimento	 em
“grupos	de	mães”	realizada	pela	autora.20
O	 atendimento	 de	 puericultura	 em	 grupo,	 no	 primeiro	 ano	 de	 vida,
contou	com	a	participação	de	dois	profissionais,	no	caso,	uma	médica
e	 uma	 enfermeira.	 Após	 a	 primeira	 consulta	 feita	 pela	 médica,	 as
mães	 das	 crianças	 de	 baixo	 risco	 eram	 convidadas	 a	 participar	 do
atendimento	em	grupo,	que	contava	com,	no	máximo,	10	crianças.	Os
grupos	 tinham	 encontros	mensais	 e	 cada	 atendimento	 compreendia
uma	 parte	 inicial	 individual,	 na	 qual	 se	 indagava	 sobre	 possíveis
queixas,	avaliava-se	o	peso	e	a	altura	e	era	feito	o	exame	físico	com
um	olhar	sobre	o	desenvolvimento.	Esse	momento,	embora	individual,
ocorria	no	mesmo	ambiente	onde	estavam	as	outras	mães	e	crianças.
Em	 seguida,	 era	 feita	 a	 discussão	 em	 grupo,	 na	 qual	 se	 avaliavam
coletivamente	 a	 imunização,	 a	 alimentação,	 o	 desenvolvimento	 e
outras	 questões	 colocadas	 pelo	 grupo.	 No	 final,	 entregavam-se	 as
receitas	 com	 as	 prescrições	 medicamentosas,	 quando	 necessário.
Havendo	 necessidade,	 era	 agendada	 uma	 consulta	 individual,	 para
avaliação	 de	 problemas	 específicos.	 Nessa	 experiência	 de
atendimento	 em	 grupo	 de	 mães,	 durante	 9	 anos,	 os	 principais
resultados	 foram	 o	 prolongamento	 do	 tempo	 de	 amamentação
exclusiva	 e	 a	 diminuição	 dos	 atendimentos	 não	 agendados	 por
intercorrências	de	doenças,	como	expressão	do	empoderamento	e	da
autonomia	 das	 mãesna	 resolução	 de	 problemas	 frequentes	 de
saúde.20
Além	 do	 atendimento	 em	 grupos	 de	 mães,	 podem	 ser	 realizados	 grupos
educativos,	 com	 temas	 transversais,	 que	 não	 precisam	 ser	 conduzidos	 pelo
médico,	sem	haver	necessariamente	uma	vinculação	com	o	atendimento	clínico.
Exemplos	 de	 grupos	 educativos	 com	 escolares	 são	 os	 grupos	 de	 educação
alimentar	 ou	 mesmo	 de	 obesos,	 grupos	 de	 crianças	 com	 asma,	 grupos	 para
discussão	da	violência,	entre	outros.
Avaliações	específicas	de	saúde
Nos	recém-nascidos
● Programa	 Nacional	 de	 Triagem	 Neonatal.	 A	 Triagem	 Neonatal,
conhecida	como	Teste	de	Pezinho,	 foi	 instituída	como	prática	obrigatória
no	 país	 desde	 2001	 e	 inclui	 os	 testes	 de	 rastreamento	 para	 anemia
falciforme,	hipotireoidismo	congênito,	fenilcetonúria	e	fibrose	cística.21
● Triagem	auditiva.	Existe	a	recomendação	para	o	rastreamento	das	perdas
auditivas	 em	 todos	 os	RNs	 antes	 de	 completarem	 1	mês	 de	 vida,	 com	 o
teste	 da	 orelhinha,	 que	 inclui	 a	 emissão	 otoacústica	 seguida	 da	 resposta
auditiva	do	tronco	cerebral.21
● Teste	 do	 reflexo	 vermelho.	 Essa	 avaliação	 da	 transparência	 e	 da
integridade	das	câmaras	oculares	deve	ser	feita	com	o	oftalmoscópio,	logo
ao	nascer	e	nas	consultas	subsequentes.21
Nos	pré-escolares	e	escolares
● Triagem	 da	 acuidade	 visual.	 A	 realização	 do	 teste	 de	 Snellen	 para
avaliação	 da	 acuidade	 visual	 pode	 ser	 feita	 nas	 consultas	 de	 rotina	 da
criança	a	partir	dos	4	anos	de	vida.	Entretanto,	como	já	 foi	comentado,	a
operacionalização	 desse	 exame	 feito	 nas	 escolas,	 aos	 4	 anos,	 apresenta
melhores	 resultados,	 principalmente	 em	 função	 da	 participação	 dos
professores	no	preparo	das	crianças	para	o	teste.	Recomenda-se	também	a
realização	 desse	 teste	 aos	 7	 anos	 para	 abranger	 as	 crianças	 que	 não
frequentaram	 pré-escola	 e,	 por	 isso,	 não	 tiveram	 acesso	 ao	 exame
previamente.
● Levantamento	epidemiológico	da	cárie	e	de	doença	periodontal.	Esses
procedimentos	 fazem	 parte	 das	 ações	 dirigidas	 aos	 pré-escolares	 e
escolares	 realizados	nas	escolas	e	são	parte	das	ações	coletivas	em	saúde
bucal.
Avaliação	das	condições	de	saúde	da	população	infantil
Para	avaliação	da	saúde	da	criança,	estão	disponíveis	os	indicadores	clássicos	de
morbidade	e	mortalidade.	Entretanto,	 para	 avaliação	da	 saúde	do	pré-escolar	 e
do	 escolar,	 novos	 indicadores	 deverão	 ser	 construídos,	 tanto	 para	 avaliar	 a
qualidade	 de	 saúde	 dessa	 população	 como	 o	 desempenho	 da	 ESF	 no	 cuidado
com	a	criança	(Quadro	86.7).
Quadro	86.7	|	Possíveis	indicadores	a	serem	monitorados
► Mortalidade	infantil,	em	geral	por	causas	infecciosas	(diarreia	e	pneumonias)
► Sobrevida	de	RNs	de	risco	clínico	ou	social
► Associação	entre	agravos	intraútero	e	no	início	da	vida,	com	as	doenças
crônicas	na	vida	adulta
► Avaliações	do	desenvolvimento	da	criança	realizadas	nas	consultas	de
puericultura
► Morbimortalidade	por	causas	externas
► Taxas	de	sobrepeso	e	obesidade
► Número	de	crianças	encaminhadas	das	escolas	com	dificuldades	escolares
► Número	de	crianças	com	doenças	crônicas	em	seguimento	na	unidade	de
APS
► Prevalência	de	queixas	na	área	de	saúde	mental
► Prevalência	de	violência	urbana	e	doméstica	contra	crianças
RNs,	recém-nascidos;	APS,	atenção	primária	à	saúde.
Essa	nova	morbidade	exige	uma	mudança	na	atenção	à	criança,	para	que	além
da	atenção	ao	RN	e	ao	 lactente,	o	pré-escolar	 e	o	escolar	passem	a	 receber	os
cuidados	 adequados	 às	 suas	 principais	 necessidades	 de	 saúde.	 Para	 isso,	 são
necessárias	 novas	 modalidades	 de	 ações,	 com	 novos	 olhares	 que	 ampliem	 a
abordagem	 centrada	 no	 modelo	 biomédico	 e	 incorporem	 outras	 áreas	 do
conhecimento	que	permitam	entender	a	criança	nas	suas	relações	com	a	família,
em	diferentes	contextos	sociais.
O	que	não	deve	ser	feito	na	avaliação	das	crianças
Um	costume	frequente	nas	unidades	de	saúde	é	a	solicitação,	por	parte	dos	pais,
da	realização	de	check-up	em	crianças	por	meio	de	hemograma,	exame	de	fezes
e	de	urina.	Essa	prática	não	se	justifica	na	rotina	de	saúde	da	criança,	em	função
da	 ausência	 de	 suporte	 científico.21	 Em	 condições	 específicas,	 o	 médico	 de
família	e	comunidade	deverá	avaliar	a	necessidade	de	solicitar	cada	um	desses
exames.
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criança:	crescimento	e	desenvolvimento.	Brasília;	2012.
[Plano] 	Ver	Cap.	49,	Registro	de	saúde	orientado	por	problemas.
[bullying] 	Bullying	é	o	 fenômeno	que	se	caracteriza	pela	violência	 física
ou	 psicológica,	 intencional	 e	 repetida,	 praticada	 por	 um	 indivíduo	 ou
grupo	 de	 indivíduos	 com	 o	 objetivo	 de	 intimidar	 ou	 agredir	 outro
indivíduo	(ou	grupo	de	indivíduos)	incapaz	de	se	defender.