Lactente Sibilante e Asma

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LACTENTE SIBILANTE 
Fatores anatômicos: Menor calibre de via aérea – 
maior resistência, maior complacência da caixa 
torácica, recolhimento elástico pulmonar mais 
eficiente, inserção horizontalizada do diafragma e 
maior número de glândulas mucosas. 
 É caracterizado por uma criança < 2 anos, com 
sibilância contínua > 1 mês ou 3 ou mais episódios de 
sibilância no último ano (ou 6 meses). 
Fatores de risco para sibilância recorrente: Sexo 
masculino, prematuridade, baixo peso ao nascer, uso 
de O2 no período neonatal, infecção pelo VSR no 1º 
ano de vida, antecedente pessoal de atopia, IgE sérica 
aumentada, história materna de asma, doença do 
refluxo gastroesofágico, aspiração de conteúdo 
alimentar e tabagismo materno. 
► Sibilo: Fluxo de ar turbulento que passa por uma via 
aérea estreita ou parcialmente obstruída. Pode 
ocorrer por redução do calibre dos brônquios por 
broncoespasmo, edema de mucosa, anomalia 
brônquica congênita ou compressão extrínseca 
(tumor, obstrução dinâmica ou intraluminal – corpo 
estranho ou excesso de secreção). 
QUADRO CLÍNICO 
Fatores desencadeantes: Infecções respiratórias 
virais. 
O paciente apresenta tosse produtiva, desconforto 
respiratórios, sibilos e estertores. Geralmente, por ser 
um quadro viral, é autolimitado, durante de 7 a 10 
dias, mas pode haver recorrência. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Índice preditivo de asma 
Critérios maiores: 
 Um dos pais com asma; 
 Dermatite atópica pessoal; 
Critérios menores: 
 Rinite alérgica pessoal; 
 Sibilância por outros desencadeantes que não 
virais; 
 Eosinofilia periférica maior ou igual a 4%; 
Índice preditivo de asma modificado 
Critérios maiores: 
 Um dos pais com asma; 
 Dermatite atópica pessoal; 
 Sensibilização alérgica a pelo menos um 
aeroalérgeno; 
Critérios menores: 
 Sibilância por outros desencadeantes que não 
virais; 
 Eosinofilia periférica ≥4%; 
 Sensibilização alérgica a leite, ovo ou 
amendoim; 
Exames Laboratoriais: 
 Eosinófilos periféricos; 
 IgE sérica total; 
 IgE sérica específica: 
 Dermatophagoides pteronyssinus 
(ácaro); 
 Dermatophagoides farinae (ácaro); 
 Blomia tropicalis (ácaro); 
 Periplaneta americana (barata); 
 Epitélios de cão e gato; 
 Prick test – teste cutâneo de 
hipersensibilidade imediata; 
Diagnósticos diferenciais: Regurgitação e vômitos, 
disfagia, baixo ganho ponderoestatural, hipoxemia, 
alteração de ausculta cardíaca, baqueteamento digital 
e ausência de melhora após tratamento habitual. 
 
 
TRATAMENTO 
Crise de Sibilância: Inalação e lavagem nasal com soro 
fisiológico e broncodilatador de curta duração e 
corticoide (se grande chance de ser asmático). 
Tratamento de Manutenção – Evitar a recorrência 
das crises: Deve ser feita de acordo com a etiologia. A 
indicação é fatores de risco para sibilância recorrente 
e risco elevado de asma na idade escolar. O 
tratamento é baseado em corticoide inalatório. 
 
O corticoide inalatório deve ser feito com espaçador e 
máscara, em < 5 anos. 
 
PROFILAXIA 
Aleitamento materno exclusivo até 6 meses, evitar 
aglomerações e visitas nos primeiros 6 meses de vida, 
vacinação anual anti-influenza < 6 anos e uso de 
Palivizumabe: 
 RNPT < 29 semanas de idade gestacional até 1 
ano de idade; 
 Lactentes < 2 anos com cardiopatia congênita 
com comprometimento hemodinâmico; 
 Lactentes < 2 anos com displasia 
broncopulonar em tratamento com O2 
suplementar, corticoide inalatório ou 
diurético; 
ASMA 
 
É a doença pulmonar crônica mais comum da 
infância, acometendo até 4% das crianças de 6 a 7 
anos de idade. É caracterizada pela presença de 
sintomas respiratórios, limitação variável ao fluxo 
expiratório e resolução espontânea ou com 
medicação. A demonstração da limitação ao fluxo 
expiratório depende da prova de função pulmonar, 
como a espirometria, que é feita em crianças >6 anos 
de idade. 
É uma doença heterogênea que está, geralmente, 
associada a hiperresponsividade e inflamação 
crônica, e persistem mesmo quando o paciente está 
fora da crise. 
QUADRO CLÍNICO 
As crises de asma (exacerbação) são caracterizadas 
por tosse, perda de fôlego, opressão torácica 
(“elefante sentando/apertando o peito”), sibilos 
expiratórios que depois podem ser inspiratórios 
também. Ocorrem em decorrência de fatores 
desencadeantes, como: 
 Infecções respiratórias virais; 
 Exposição a irritantes ou alérgenos; 
 Exercício; 
 Mudança do tempo; 
Características clínicas que aumentam a 
probabilidade de asma: 
 Presença de mais de um sintoma; 
 Sintomas que pioram à noite ou de 
madrugada; 
 Sintomas que variam com o tempo e em 
intensidade; 
 Outros desencadeantes que não virais; 
 Presença de outras atopias (dermatite atópica 
ou rinite alérgica); 
Características clínicas que reduzem a probabilidade 
de asma: 
 Tosse isolada sem outros sintomas; 
 Produção crônica de escarro; 
 Dor torácica; 
 Síncope, tontura ou parestesia; 
 Dispneia induzida por esforço com inspiração 
ruidosa; 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Marcadores de atopia: 
 Eosinofilia periférica: >4% ou >500 
células/mm³. 
 Elevação IgE total. 
 Elevação IgE sérica específica. 
Espirometria: Distúrbio ventilatório obstrutivo com 
resposta ao broncodilatador. 
 
 
É possível que um paciente com asma apresente uma 
espirometria normal. 
Limitação variável ao fluxo expiratório: 
 Variabilidade diurna excessiva de PFE > 13%; 
 Variação excessiva do VEF1 > 12% entre 
consultas; 
 Melhora da função pulmonar após 4 semanas 
de tratamento; 
 Teste de esforço positivo; 
 Teste de broncoprovocação positivo; 
SEGUIMENTO 
Avaliar: 
 Controle da asma; 
 Técnica inalatória e aderência ao tratamento; 
 Presença de comorbidades (rinite, obesidade, 
doença do refluxo, rinossinusite, etc); 
O controle de asma é sobre o controle dos sintomas 
nas últimas 4 semanas. 
Fatores de risco para desfechos desfavoráveis: 
 Exacerbações: 1 exacerbação grave no ano 
anterior ou uso excessivo de BD de curta 
duração ou internação em UTI, etc. 
 Obstrução fixa ao fluxo aéreo: 
Prematuridade, baixo peso ao nascer e 
exposição ambiental persistente (tabagismo). 
 Efeito adverso das medicações: Uso 
prolongado de corticoides oral sistêmico, 
técnica inalatória incorreta, etc. 
 
A técnica inalatória em crianças maiores dispensa o 
uso da máscara, mas não do espaçador, que permite a 
deposição adequada da medicação nas vias aéreas 
menores e reduz os efeitos adversos sistêmicos. O 
paciente deve expelir todo o ar presente nos pulmões 
antes de inspirar a medicação através do espaçador. 
Realizar o mesmo procedimento para mais jatos. 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
Crianças 6-11 anos 
Etapas do tratamento Medicamentos indicados 
 
 
 
Etapa 1 
Educação + controle 
ambiental + B2 – curta 
SOS 
Opção: baixa dose 
corticoide inalatório + B2 
– curta SOS OU baixa 
dose corticoide inalatório 
diário 
 
 
 
 
 
Etapa 2 
Adicionar medicação de 
controle à etapa 1: 
 Corticoide 
inalatório em 
baixa dose diário. 
 Opções: 
antagonista de 
leucotrieno ou 
baixa dose 
corticoide 
inalatório + B2-
curta SOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa 3 
Alterar medicação: 
 Corticoide 
inalatório em 
baixa dose + B2 – 
longa diário OU 
 Corticoide 
inalatório em 
média dose 
diário 
 Opção: 
corticoide 
inalatório em 
baixa dose + 
antagonista de 
leucotrieno 
 
 
 
 
Etapa 4 
Encaminhar ao 
pneumologista 
pediátrico 
Alterar a medicação: 
 Corticoide 
inalatório em 
média dose + B2 
– longa diário 
 Opções: 
corticoide 
inalatório em 
alta dose + B2-
longa diário ou 
adicionar 
antagonista de 
leucotrieno ou 
tiotrópio 
 
 
 
Etapa 5 
Avaliação fenotípica 
Adicionar à etapa 4: 
 Anti-IgE 
 Opções: 
adicionar anti-IL5 
ou corticoide 
oral em baixa 
dose 
 
Adolescente ≥12 anos 
Etapas de tratamento Medicamentos indicados 
 
 
Etapa 1 
Educação + controle 
ambiental Corticoide 
inalatório baixa 
dose + 
formoterol SOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa 2 
Adicionar medicação de 
controle à etapa 1: 
 Corticoide 
inalatório em 
baixa dose diário 
 Corticoide 
inalatório baixa 
dose + 
formoterol SOS 
 Opções: 
antagonista de 
leucotrieno ou 
corticoide 
inalatório baixa 
dose + B2-curta 
SOS 
 
 
 
 
 
 
 
Etapa 3 
Alterar medicação: 
 
 Corticoide 
inalatório em 
baixa dose + B2 – 
longa diário 
 Opções: 
corticoide 
inalatório em 
média dose ou 
corticoide 
inalatório em 
baixa dose + 
antagonista de 
leucotrieno 
 
 
 
 
 
 
Etapa 4 
Alterar medicação: 
 Corticoide 
inalatório em 
média dose + B2 
– longa diário 
 Opções: 
corticoide 
inalatório em 
alta dose ou 
adicionar à etapa 
3: antagonista de 
leucotrieno ou 
tiotrópio 
 
 
 
 
 
 
Etapa 5 
Encaminhar ao 
pneumologista 
pediátrico e avaliação do 
fenótipo 
Adicionar à etapa 4: 
 Corticoide 
inalatório alta 
dose + B2-longa 
diário E/OU 
 Adicionar à etapa 
4: tiotrópio, anti-
IgE ou anti-IL5 
 Opção: cortcoide 
oral em baixa 
dose 
 
Reavaliação após 2-3 meses, avaliando o controle dos 
sintomas para decidir se mantém ou troca a 
medicação. 
 Se os sintomas se mantiverem, avaliar antes do step 
up: Técnica inalatória, aderência ao tratamento, 
comorbidades, exposição ambiental persistente e 
diagnóstico de asma. 
GRAVIDADE DA ASMA 
É dada de acordo com o tratamento necessário para 
atingir o controle clínico do paciente. 
 Leve: Etapa 1 ou 2; 
 Moderada: Etapa 3; 
 Grave: Etapa 4 ou 5; 
 Difícil controle: Sem controle clínico apesar 
de estar em etapa 4 ou 5; 
CRISE ASMÁTICA 
É caracterizada pelo aumento dos sintomas 
pulmonares, geralmente associada a um declínio da 
função pulmonar em resposta a um fator 
desencadeante ou em resposta à má aderência ao 
tratamento. 
Classificação da gravidade: 
 
 
Tratamento: 
Exacerbação leve: B2-curta inalatório 3 ciclos, de 
20/20 minutos. 4 a 10 jatos. Se melhora, alta com B2-
curta de 6/6h por 5 dias. 
Exacerbação moderada: B2-curta + ipratrópio 
inalatório 3 ciclos, de 20/20 minutos, associado a 
corticoide por via oral. Se melhora, alta com B2-curta 
6/6h por 7 dias. Prednisolona VO por 5 dias. 
Exacerbação grave: B2-curta + ipratrópio inalatório 3 
ciclos de 20/20 minutos, associado a corticoide EV ou 
IM e oxigenioterapia em cânula nasal ou máscara. Se 
melhora, internação em enfermaria com B2-curta + 
corticoide e desmame de oxigênio. 
Exacerbação quase fatal: B2-curta + ipratrópio 
inalatório 3 ciclos, 20/20 minutos, corticoide EV, 
sulfato de magnésio e ventilação não invasiva. Se 
melhora, internação em UTI com B2-curta + corticoide 
e desmame de oxigênio. 
Exames complementares: 
 Raio-X de tórax: Para dúvida diagnóstica, 
como aspiração de corpo estranho, 
pneumonia, etc. 
 Gasometria arterial: Somente em pacientes 
muito graves, hipoxêmicos e sem resposta ao 
tratamento.