Asma - GINA 2023

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ASMA – GINA 2023 
• Doença inflamatória crônica das vias aéreas associada à hiper-reatividade das vias aéreas que conduz ao 
aparecimento de episódios recorrentes e cíclicos de tosse, dispneia e sibilos, afetando 1-20% da população. 
• Dividida em: estável e crise asmática (piora súbita dos sintomas), ambas com limitação de fluxo expiratório. 
DEFINIÇÃO 
• Bronquite/bronquiolite (inflamação) + limitação variável fluxo aéreo (redução luz) + variabilidade sintomática. 
FISIOPATOLOGIA 
• Reação de hipersensibilidade tipo 1: linfócitos Th1 e 2, IL 4 e 5, leucotrienos, IgE, eosinófilos, macrófagos, 
neutrófilos e mononucleares, causando infiltração das vias aéreas. 
• Remodelamento brônquico e produção de citocinas: eosinófilos e linfócitos Th2. 
• Componente humoral na inflamação: produção de IgE. 
• Piora com gatilhos: 
→ Ambientais: poeira, mofo, insetos, pelos de animais, cosméticos, produtos higiene, pólen, fumaça 
→ Alimentares: leite, frutos do mar 
→ Comportamentais: esforço físico, crises de riso 
→ Sintomas de vias aéreas superiores 
FATORES DE RISCO 
• Genéticos 
→ Asma/chiado na infância 
→ Outras doenças alérgicas: rinite alérgica 
→ História familiar 
• Não genéticos 
→ Tabagismo 
→ Obesidade 
→ Ocupacionais 
FATORES DE RISCO PARA EXACERBAÇÃO 
• Altas doses de SABA (>200 doses/mês) aumenta mortalidade 
• CI: não prescrito, uso inadequado, má adesão 
• Obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia alimentar 
• Gestação (pode usar medicação inalatória) 
• Problemas psicológicos e socioeconômicos 
• Tabagismo, cigarro eletrônico, exposição a alérgenos 
• Baixo VEF1 (<60% do predito), alta reversibilidade ao BD 
• Eosinofilia no escarro ou periférica, FeNO elevado 
• Exacerbação grave nos últimos 12 meses 
• IOT ou tratamento em UTI por asma 
FATORES DE RISCO PARA LIMITAÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO 
• Prematuridade, baixo peso ao nascer, obesidade infantil 
• Falta de CI no tratamento 
• Exposição: ocupacional, fumaça cigarro, produtos nocivos 
• Baixo VEF1 inicial, eosinofilia, hipersecreção crônica 
FATORES DE RISCO PARA EFEITOS COLATERAIS DAS MEDICAÇÕES 
Pneumologia | Lara Mattar | Medicina UFR 
• Sistêmicos: CTC oral frequente, alta doses CTC inalatório, uso de inibidores de P450 
• Local: altas doses de CTC inalatório, técnica inadequada 
• Obs: depois de usar corticoide inalatório, deve-se enxaguar boca para evitar candidíase oral e esofágica. 
DIAGNÓSTICO 
• Baseado na história clínica sugestiva e evidências de limitação de fluxo aéreo expiratório, que podem ser: 
responsividade ao BD, variabilidade excessiva em PFE 2x/dia por 2 semanas, aumento da função pulmonar 4 
semanas após tratamento, teste de provocação brônquica positivo ou Δ VEF1 >12% e 200 ml entre consultas. 
• Quadro clínico 
→ Quadro típico (diagnóstico clínico): pioram com gatilhos e de manhã e a noite 
o Tosse 
o Chiado 
o Dispneia 
o Opressão/desconforto torácico 
o Exame físico pode ser normal, mas com sibilos (↓ calibre brônquico) e sinais de hiperinsuflação 
o Quadros avançados: ↓ MV, ↑ diâmetro A-P tórax, ↓ expansividade, ↓ FTV, timpanismo à percussão 
• Fenótipos 
→ Asma alérgica: mais comum, geralmente começa na infância, está associado a história familiar de alergia, 
doenças como eczema, rinite alérgica ou alergia alimentar ou medicamentosa. O escarro induzido 
geralmente revela inflamação eosinofílica 
→ Asma não alérgica: alguns pacientes têm asma não associada a alergia. O perfil celular do escarro desses 
pacientes pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas células inflamatórias (paucigranulocíticas). 
Geralmente demonstram uma resposta de curto prazo menor ao CI 
→ Tosse variante: apresenta a tosse como único sintoma 
→ Asma de início tardio: história clínica mais recente, diagnóstico na vida adulta 
→ Asma induzida por esforço físico: quadro típico apenas quando submetido ao esforço 
→ Asma intermitente ou leve: sintomas muito casuais 
→ Asma cardíaca: paciente com IC que apresenta sibilância/chiado desencadeados pela congestão brônquica 
e bronquiolar, e não por um processo inflamatório 
→ Asma com obesidade: pouca eosinofilia, ocorre melhora da função pulmonar com a perda ponderal 
• Endótipos 
→ Resposta Th2 alta: início na infância, responde bem à corticoterapia 
→ Resposta Th2 baixa: tardio, remodelamento brônquico, as vezes irreversível, não é tão responsível ao TTO 
• Exames complementares 
→ Espirometria com prova broncodilatadora: obstrução com prova BD positiva (grande Δ fluxo pós-BD) 
o VEF1/CVF abaixo LIN (distúrbio obstrutivo). VEF1 cai mais que a CVF. 
o Aumento no VEF1 ≥ 12% + 200mL (prova BD positiva → Diagnóstico diferencial DPOC = negativa) 
o Obs: espirometria pode ser normal, ou pode haver redução isolada de CVF → distúrbio inespecífico 
→ Pico de fluxo expiratório (PFE): ↓ capacidade de expirar rapidamente em alto fluxo 
o Variabilidade diária > 20%. Flutuação indica asma não controlada. 
→ Teste de broncoprovocação: realizado caso paciente sintomático, mas com exames normais 
o Positivo após uso de constritores, como metacolina inalada, histamina, exercício, hiperventilação 
eucapnica voluntária ou manitol inalado. Ajuda a excluir asma, mas não confirma se positivo. 
• Diagnósticos diferenciais: 
→ 12-39 anos: IC, DRGE, ansiedade, paracoco, TB, doenças intersticiais (enfisema por def. alfa 1 anti-tripsina), 
disfunção das cordas vocais, bronquiectasias, fibrose cística, inalação de corpo estranho, rinossinusite. 
→ > 40 anos: DPOC, hiperventilação e sd. do pânico, rinossinusite, IC, disfunção cordas vocais, 
bronquiectasias, efeito medicamentoso, infecções, fibrose, embolia pulmonar, obstrução v. aérea central. 
Asma alérgica x Asma não alérgica 
Asma eosinofílica x Asma não eosinofílica (escarro) 
• Exames de imagem: 
→ Não são usados rotineiramente, mas podem ser úteis para investigar comorbidades, anormalidades 
congênitas e diagnósticos alternativos em asma de difícil controle. Não é recomendado para prever 
resultados do tratamento. 
TRATAMENTO 
• Objetivos/Avaliação do tratamento: 
→ Controle dos sintomas 
→ Minimizar risco futuro de exacerbações 
→ Minimizar efeitos colaterais 
→ Manter atividades normais 
→ Boa relação médico – paciente 
• Não farmacológico: eliminação dos gatilhos ambientais (fontes de acúmulo de poeira, mofo, pêlos), cessar 
tabagismo, estimular atividade física, controle do peso, tratar comorbidades, vacinação (influenza, 
pneumocócica e COVID-19). 
• Farmacológico: medicações inalatórias 
 
PONTOS IMPORTANTES 
• Todos os pacientes com asma devem usar corticoide inalatório, mesmo em graus 1 e 2. 
• Todos os pacientes devem ter medicação de controle e medicação de alívio (B2 agonistas de início de ação rápido) 
→ Alívio: 
o Formoterol – LABA (longa ação, mas início rápido) associado a CI formulação (preferência) 
o B-agonista de curta ação - SABA (qualquer um, ex. fenoterol, salbutamol). 
→ Não associar B-agonistas de longa ação diferentes! O que se pode fazer é associar com um de curta ação. 
PRIMEIRA ESCOLHA 
STEP CONTROLE ALÍVIO 
1-2 - Formoterol + CI dose baixa (Alenia) 
3 Formoterol + CI dose baixa 12/12h Formoterol + CI dose baixa 
4 Formoterol + CI dose média 12/12h Formoterol + CI dose baixa 
5 Formoterol + CI dose alta ou sistêmico 
Adicionar tiotrópio 
Fenotipar: anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4 
Anti-leucotrienos 
Azitromicina 
Imunobiológicos 
Formoterol + CI dose baixa 
 
SEGUNDA ESCOLHA 
CONTROLE ALÍVIO 
- B2-agonista curta ação + CI 
CI dose baixa 12/12h (Beclometazona = Clenil) B2-agonista curta ação 
B2 agonista longa ação + CI dose baixa B2-agonista curta ação 
B2 agonista longa ação + CI dose moderada a alta B2-agonista curta ação 
CI alta dose ou sistêmico 
Anti-leucotrienos 
Azitromicina 
Imunobiológicos 
 
➢ OBS: se o formoterol for utilizado como controle, deve-se manter seu uso no alívio! 
➢ Não é mais recomendado o uso apenas de SABA. 
 
 
• ANTILEUCOTRIENOS - Montelucaste 
→ Poliposenasal ou sensibilidade a AINE 
 
• ANTICOLINÉRGICO DE LONGA AÇÃO - Tiotrópio 
→ Asma não eosinofílica ou não alérgica 
 
• AZITROMICINA – 3x/semana 
→ Exacerbações asmáticas apesar de bom controle 
→ Bronquiectasias 
 
• OMALIZUMABE 
→ IgE total ou específico aumentado 
→ Teste cutâneo alérgico 
 
• NOVOS IMUNOBIOLÓGICOS 
→ Eosinófilos > 150 ou 300 
 
• CORTICOIDE ORAL DIÁRIO 
→ Utilizado em pacientes refratários ou em transição de tratamento definitivo, devido efeitos adversos. 
 
OBS: MANEJO DA CRISE 
 
 
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA DOENÇA 
• Questionário – Nas últimas 4 semanas: 
→ Sintomas diurnos > 2x/semana? 
→ Algum despertar noturno devido à asma? 
→ Uso de medicação de resgate > 2x/semana? 
→ Limitação de alguma atividade devido à asma? 
 
• Se controle parcial ou mal controlado: verificar técnica inalatória e orientação/correção gatilhos → se persistir 
quadro, deve-se escalonar tratamento. 
• Se controle adequado por 3-6 meses: cogitar redução do tratamento. Corresponde a < 10% dos pacientes. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
“SIM” para: 
o 0 → Bem controlada 
o 1 ou 2 → Parcialmente controlada 
o 3 ou 4 → Mal controlada 
 
➢ Asma leve: controlada no step 1 ou 2. 
➢ Asma moderada: controlada no step 3 ou 4. 
➢ Asma grave: CI em altas doses = controlada ou não controlada 
SEGUIMENTO 
• PFP no início do tratamento 
• Reavaliação 3-6 meses inicialmente 
• Se estável, PFP a cada 1-2 anos. Se exacerbação, fazer step up e reavaliar antes. 
COMO AVALIAR EXACERBAÇÃO? 
 
 
• Obs: B-agonistas causam hipocalemia. 
• Diagnósticos diferenciais de asma 
→ Obstruções de pequenas vias: DPOC, EAP, broncoespasmo por drogas, anafilaxia, aspiração, DRGE, TEP, 
bronquiolite, bronquiectasia, linfagite carcinomatosa 
→ Obstruções de grandes vias: estenose traqueal, aspiração de corpo estranho, obstrução laríngea induzida, 
traqueobroncomalácia, laringoestenose, granulomatose com poliangeíte 
	Definição
	Fisiopatologia
	Fatores de risco
	fatores de risco para exacerbação
	FATORES DE RISCO PARA LIMITAÇÃO FIXA AO FLUXO AÉREO
	Fatores de risco para efeitos colaterais das medicações
	Diagnóstico
	Tratamento
	Pontos importantes
	Primeira escolha
	Segunda escolha
	Avaliação do controle da doença
	Classificação
	Seguimento
	Como avaliar exacerbação?