Asma na infância

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ASMA NA INFÂNCIA 
 
DEFINIÇÃO 
 A asma é uma doença heterogênea, 
caracterizada usualmente por inflamação crônica 
das vias aéreas. 
 É caracterizada com a história de sintomas 
respiratórios como sibilância, respiração curta, 
opressão torácica e tosse que variam ao longo do 
tempo e em intensidade acompanhado de 
limitação variável ao fluxo aéreo expiratório. 
A limitação ao fluxo aéreo pode se tornar 
persistente, motivo pelo qual o diagnóstico e 
tratamento durante a infância são tão 
importantes. 
 
 A partir dos 30 anos, a VEF1 cai 20mL ao 
ano. Assim, indivíduos que apresentam perda da 
função pulmonar desde a infância apresentam 
uma qualidade de vida interior na vida adulta e, 
especialmente, na velhice. 
 
DIAGNÓSTICO 
 A asma é geralmente caracterizada pela 
inflamação e hiperresponsividade das vias aéreas, 
mas estes achados não são suficientes para fazer 
o diagnóstico. 
O diagnóstico é baseado numa boa 
anamnese, associado a evidência da limitação ao 
fluxo aéreo variável, com reversibilidade ao 
broncodilatador. 
 A evidência do diagnóstico de asma deve 
ser documentada antes mesmo de iniciar o 
tratamento, tendo em vista que a confirmação 
após o início do mesmo é muito difícil. 
Sintomas 
• Sibilância 
• Respiração curta 
• Opressão torácica 
• Tosse 
Favorecem o diagnóstico de asma 
• Presença de vários destes sintomas 
• Piora à noite e no início da manhã 
• Variação dos sintomas com o tempo e em 
intensidade 
 
• Desencadeantes 
o Vírus 
o Exercícios 
o Exposição a alérgenos 
o Mudanças de tempo 
o Risadas 
o Irritantes (fumaça, tabaco e 
odores fortes) 
Não favorecem diagnóstico de asma 
• Tosse isolada sem outros sintomas 
respiratórios 
• Supuração crônica 
o Secreção crônica deve ser um 
alerta 
• Respiração curta associada a tontura, 
sensação de pré síncope e dor torácica 
• Dispneia induzida por exercício com 
respiração ruidosa 
o Estridor induzido por exercício 
físico 
Exame físico 
• Fora das crises, o exame físico é normal 
• Características crônicas, tais como 
crepitações crônicas e baqueteamento 
digital falam mais a favor de DPOC do que 
de asma 
Prova de função (espirometria) 
A prova de função pulmonar é um exame 
não invasivo que tem como objetivo documentar 
obstrução variável e limitação ao fluxo 
respiratório. Deve ser realizada idealmente antes 
do início do tratamento. Todavia, caso não seja 
possível realizá-lo prontamente, deve-se instituir o 
tratamento. 
A maioria das crianças apresenta função 
pulmonar normal. Quando há alterações, em geral 
se trata de uma asma mais séria, sendo 
importante a documentação do resultado para 
avaliação da progressão da doença. 
• Obstrução 
o VEF1/CVF baixo (geralmente > 
0,80 em adultos e > 0,90 em 
crianças) 
o VEF1 baixo ou normal 
• Variabilidade 
o Resposta positiva a BD (10 a 15 
minutos após 200 a 400 mcg de 
salbutamol) 
§ Adultos: aumento de 
200mL e 12% do basl 
Geovana Sanches, TXXIV 
§ Crianças: > 12% do predito 
o Variação no peak flow ao longo de 
2 semanas 
§ ▲ diurno > 10% em adultos 
e 13% em crianças 
o Queda no VEF1, com exercício e 
bronco-provocação (sensível, 
pouco específico) 
o Variação no VEF1 entre consultas 
• VEF1 pode ser normal, mas melhorar 
significativamente após o broncodilatador 
o Muitas crianças, especialmente as 
maiores, apresentam função 
pulmonar normal em relação a 
população geral. Todavia, ao 
compararmos ele com ele mesmo, 
há melhor após o BD, indicando 
obstrução. 
• Quanto maior a variabilidade ao fluxo aéreo 
em pacientes com sintomas respiratórios, 
maior a probabilidade de asma 
• Crianças raramente apresentam 
remodelamento (obstrução fixa das vias 
aéreas) 
• ATENÇÃO: pacientes com asma grave 
podem ter função pulmonar normal 
Outros exames 
 Alguns exames podem auxiliar, mas não 
confirmar o diagnóstico. 
IgE específico e testes cutâneos 
• Presença de atopia aumenta a 
probabilidade de asma alérgica em quem 
tem sintomas respiratórios, mas não é 
específica de asma 
• Nem todo asmático é atópico 
Possíveis exames auxiliares 
 Outros exames podem ser solicitados para 
direcionar investifacao, se necessário, para excluir 
outros diagnósticos e comorbidades. 
• Raio-X de tórax 
• Imunoglobulinas 
• PPD (prova tuberculínica) 
Diagnóstico em lactentes e pré-escolares 
O diagnóstico em lactentes e pré-escolares 
pode ser muito difícil, sendo possível apenas com 
o seguimento / acompanhamento do paciente. É 
importante lembrar, também, que nem todos as 
crianças sibilantes dessas faixas serão futuros 
asmáticos. 
Atualmente, há aplicativos que coletam os 
dados da criança e nos indicam a probabilidade de 
que ela tenha asma. 
Probabilidade de diagnóstico de asma em crianças 
de 5 anos ou menos 
 
 
• Sibilância recorrente pode estar associada a 
infecções recorrentes 
• Características que indicam fortes 
candidatos a asma 
o Frequência dos sintomas 
o Episódios que duram mais de 10 
dias 
o Presença de dermatite atópica 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Síndrome de tosse crônica de via aérea 
• Fibrose cística: geralmente, a triagem 
neonatal a identifica, mas nem sempre 
• Discinesia: termo com doença renal 
policística, situs inversos/ PICADAR SCORE 
• Tuberculose 
• Displasia broncopulmonar (DBP) 
• Cardiopatia 
• Corpo estranho 
• Bronquiectasias – imunodeficiência?? 
• Deficiência de alfa-1-antitripsina: 
raramente causa sintomas pulmonares na 
infância 
• Refluxo gastroesofágico: infrequente se 
assintomático 
• Disfunção de corda vocal 
• IVAS de repetição: muito frequente!!! 
• Doença parenquimatosa pulmonar 
• Outras causas de tosse: iECA, tosse de 
hábito (“psicogênica”) 
 
FENÓTIPOS DA ASMA 
 Os fenótipos da asma não apresentam 
forte correlação com processos patológicos 
específicos, padrões clínicos ou resposta a 
tratamentos – casos leves, em geral, respondem 
da mesma forma. Todavia, pode guiar tratamentos 
em pacientes com asma grave. 
Geovana Sanches, TXXIV 
Asma alérgica 
• Maioria dos casos na infância, durante a 
qual tem início 
• Histórico pessoal ou familiar de doenças 
alérgicas 
• Escarro eosinofílico 
• Boa resposta a corticoides inalatórios 
Asma não alérgica 
• Escarro eosinofílico, neutrofílico ou 
paucigranulocítico 
• Má resposta a corticoides inalatórios 
Asma de início tardio 
• Mulheres adultas 
• Necessidade de altas doses ou tratamento 
refratário aos corticoides inalatórios 
o Difícil tratamento 
• Necessário descartar asma ocupacional 
Asma com limitação persistente ao fluxo aéreo 
• Doença de longa duração 
• Limitação persistente ou irreversível 
• Provável remodelamento 
Asma associada à obesidade 
• Tecido adiposo é pró-inflamatório, de 
forma que a obesidade tem papel no 
desenvolvimento, controle e gravidade da 
asma 
• Inflamação não eosinofílica 
 
ANÁLISE DO CONTROLE DOS SINTOMAS 
Asthma control test (ACT) 
 
 
Asthma symptom control – GINA 
 
 
 
FATORES DE RISCO PARA DESFECHOS 
DESFAVORÁVEIS 
A função pulmonar deve ser feita aos 0, 3 e 
6 meses de tratamento e os fatores de risco para 
exacerbações (mesmo se sintomas controlados), 
avaliados periodicamente. Dentre esses fatores, 
estão: 
• Alto uso de broncodilatador: uso de mais de 
um frasco de salbutamol por mês, não uso 
de CIs, uso inadequado de CIs, técnica 
incorreta, má adesão 
• Comorbidades: obesidade, alergia 
alimentar, refluxo gastroesofágico, 
risossinusite crônica, gravidez 
• Exposições: tabaco, alérgenos ambientais 
• Problemas socioeconômicos 
• VEF1 < 60%, alta resposta a BD 
• Eofisofilia, FENO elevado (em adultos com 
asma alérgica não usando CI) 
Outros fatores de risco independentes para 
exacerbações 
• Já ter sido intubado ou estado em UTI por 
asma 
• Uma ou mais exacerbação grave no último 
ano 
o Valorizar crises asmáticas com 
necessidade de corticoide oral, 
pois essas são no mínimo 
moderadas 
Fatores de risco para obstrução fixa 
• Prematuridade, baixo peso ao nascer, 
excesso de ganho de peso na lactância, 
hipersecreção de muco• Não uso de corticoides inalatórios 
• Exposição a tabaco, subst6ancias químicas, 
exposição ocupacional 
• Baixo VEF1 inicial, eosinofilia sérica ou no 
escarro 
Fatores de risco para efeitos colaterais de 
medicações 
Sistêmicos 
• Uso frequente de corticoide oral 
• Uso prolongado de altas doses de corticoide 
inalatório 
• Corticoide inalatório potente 
• Uso de inibidores de citocromo P450 
Locais 
• Má técnica inalatória, como não lavar a 
boca após aplicação 
• Corticoide inalatório potente ou em alta 
dose 
Comorbidades 
Obesidade 
• Perda de função pulmonar pela obesidade 
• Tecido adiposo como fonte de moléculas 
inflamatórias 
Geovana Sanches, TXXIV 
Rinite 
• Via aérea única 
Eczema 
• Perda de qualidade de vida 
• Piora do sono 
• Uso de corticoide (somatória de doses – 
inalatório para a asma e tópico para o 
eczema) 
 
DISPOSITIVOS PARA INALOTERAPIA NA INFÂNCIA 
Idade Dispositivo 
< 4 anos 
 
 
MDI/névoa suave com espaçador e 
máscara 
 
Múltiplas respirações, 6 – 10 
 
 
4 a 5-6 anos 
 
 
MDI/névoa suave com espaçador e 
boca no bocal 
 
Múltiplas respirações, 6 – 10 
 
 
6-7 anos 
 
 
MDI/névoa suave com espaçador e 
boca no bocal, inspiração lenta e 
profunda 
 
Pausa inspiratória de 10 segundos 
 
7-8 anos 
 
 
MDI/névoa suave com espaçador e 
boca no bocal, inspiração lenta e 
profunda 
 
Inalador de pó seco, inspiração 
rápida e profunda 
 
Pausa inspiratória de 10 segundos 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento da asma visa controlar os 
sintomas e minimizar os riscos. É essencial 
estabelecer uma parceria médico-paciente e 
tratar a asma em um ciclo contínuo: (1) avaliar; (2) 
ajustar o tratamento (farmacológico e não 
farmacológico); (3) rever a resposta. 
 É sempre importante instruir e reforçar as 
habilidades essenciais, tais como: 
• Técnicas de uso do inalador 
• Adesão ao tratamento 
• Autotratamento direcionado 
o Plano de ação por escrito para 
asma 
o Automonitoramento 
o Avaliação médica periódica 
Ciclo de tratamento de asma baseado no controle 
 
Nível de controle x Tratamento 
 
Intervenções não farmacológicas 
• Evitar tabaco 
• Evitar alérgenos 
• Evitar agentes ocupacionais 
• Manter peso ideal 
• Evitar medicações que pioram a asma 
• Higiene ambiental domiciliar 
• Leite: não há correlação alguma com a 
asma, sendo um problema apenas para 
pacientes alérgicos ou com intolerância 
Intervenções farmacológicas (GINA) 
 
Asma leve Bem controlada com passo 1 ou 2 
Asma 
moderada 
Bem controlada com passo 3 ou 4 
Asma grave Necessita passo 5 
 
Crianças com 5 anos ou menos 
 
• Step 1: crianças sem sintomas 
• Step 2: pequena dose diária de corticoide 
inalatório 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Step 3: dose dupla de pequena dose de 
corticoide inalatório 
• Step 4: continuar controle e encaminhar 
para o especialista 
Crianças entre 6 e 11 anos 
 
• Step 1: dose baixa de CIs 
• Step 2: dose baixa de corticoide inalatório 
diária 
• Step 3: dose baixa de CI-LABA OU dose 
média de CI OU dose muito baixa de CIs-
formoterol 
• Step 4: dose média de CI-LABA OU dose 
baixa de CIs-formoterol 
• Step 5: encaminhar para o especialista 
visando identificação do fenótipo 
o Considerar dose alta de CI-LABA ou 
adicionar terapia 
o Possível adição de terapia anti-IgE 
Adolescentes (> 12 anos) e adultos 
 
• Step 1 e 2: dose baixa de ICS-formoterol 
quando necessário 
• Step 3: dose baixa de CIs-formoterol diária 
• Step 4: dose média de CIs-formoterol 
• Step 5: associar LAMA e encaminhar para o 
especialista visando identificação do 
fenótipo 
o Possível utilização de anti-IgE, anti-
IL5/5R 
o Considerar dose alta de CIs-
formoterol 
 
 
Observações gerais 
• O corticoide inalatório está indicado para 
diminuição da chance de crises e para 
preservação da função pulmonar 
• Crianças com asma leve não devem utilizar 
broncodilatador isoladamente, mas sim 
corticoide inalatório associado (budesonida 
+ formoterol, por exemplo) 
• Abaixo dos 5 anos de idade, o GINA ainda 
não proíbe o uso de broncodilatador 
isolado nas crises. Acima disso, nunca 
utilizar BD isolado. 
• Entre os 6 e os 11 anos, o GINA não 
recomenda associação de budesonida e 
formoterol nos passos iniciais – será 
utilizado como manutenção e alívio apenas 
a partir do step 3 
• Ainda entre os 6 e 11 anos, não é 
recomendada dobrar a dose de corticoide, 
pois isso aumenta a chance de 
complicações