ASMA

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Asma
• Doença inflamatória crônica;
• Hiperresponsividade das vias respiratórias;
• Obstrução do fluxo aéreo. 
Epidemiologia 
• 10% a 20% da população;
• 350 mil hospitalizações/ano pelo SUS (3° 
causa em crianças e adulto jovens);
• 2.500 óbitos/ano por crises de asma;
• 239 mil óbitos por ano.
Fisiopatologia 
• Obstrução variável e reversível ao fluxo 
aereo, que ocorre predominantemente na fase 
expiratória da respiração.
• Geralmente ocorre uma hipersensibilidade a 
estímulos diretos e indiretos, os quais 
desencadeiam broncoespasmo. O processo 
inflamatório se localiza na parede de toda a 
árvore traqueobrônquica, predominando os 
brônquios de médio e pequeno calibre, mas 
sem atingir os alvéolos, isto é, não afeta o 
parênquima pulmonar propriamente dito.
• Reações: broncoespasmo (contração da 
musculatura lisa brônquica), edema e 
inflamação da mucosa e hipersecreção de 
muco no lúmen da via aérea (inflamação 
crônica - persiste mesmo quando os sintomas 
são episódicos).
REMODELAMENTO BRÔNQUICO: Alterações 
estruturais irreversíveis da função pulmonar 
(estreitamento luminal por fibrose, 
hipertrofia/hiperplasia da camada muscular e 
das glândulas submucosas que passam a 
hipersecretar muco) por ausência de 
tratamento adequado. 
Fatores de risco
• Atopia (mais de 80% dos asmáticos são 
atópicos, porém nem todos os atópicos têm 
asma);
• Genética;
• Alérgenos;
• Ocupação (“asma ocupacional”);
• Obesidade. 
Fenotipos Asmaticos 
• Asma alérgica (extrínseca): Forma 
predominante. Via aérea é infiltrada por 
eosinófilos e a resposta ao corticoide 
inalatório costuma ser excelente.
• Asma não alérgica (intrínseca): Início 
tardio. A infiltração pode ser por 
neutrófilos, eosinófilos ou mesmo ter pouca 
celularidade. Resposta menor ao corticoide 
inalatório. 
• Asma com obstrução aérea fixa: De 
qualquer tipo, com longa duração e 
tratamento inadequado. 
• Asma relacionada à obesidade: A 
etiopatogenese é desconhecida, mas a 
perda ponderal pode melhorar o quadro.
Espirometria
Volume 
exalado
Tempo
1s
4L 5L
VEF1 CVF
• VEF1: volume expiratório forçado no 1° 
segundo (saudável: 4L).
• CVF: capacidade vital forçada (saudável: 
5L - total) - não tem um tempo 
determinado. 
A espirometria é o método de escolha para 
diagnóstico, devendo ser realizada sempre 
que possível.
~ ↑
Asma
INDICE DE TIFFENAU: 
VEF1/CVF = 0,8 (aproximadamente) = 80%
Ou seja, VEF1 representa 80% de todo volume 
colocado para fora na expiração. 
Adulto > 0,75 
Criança > 0,90
Quadro clinico
Diagnostico
• Clínico e funcional. 
• Espirometria inicial.
• Prova broncodilatadora: Ministra-se um 
agonista beta-2 adrenérgico inalatório de 
curta ação medindo-se o VEF1 10-15 
minutos depois (adultos: aumento do 
VEF1 > 12% e > 200ml em relação ao 
basal / crianças: aumento do VEF1 > 12% 
do previsto).
• PFE (variação diária média - quando 
espirometria indisponível): Pico de fluxo 
expiratório medido por fluxômetros. 
Medir o PFE duas vezes no dia (manhã e 
noite) e calcula a média dos dois valorss. 
Faz isso ao longo de 1-2 semanas e em 
seguida realiza-se a média ponderada de 
todos os valores obtidos (adultos: variação 
diária média do PFE > 10% / crianças: 
variação diária média do PFE > 13%).
Radiografia de torax
Volume 
exalado
Tempo
1s
1,8L 3,2L
VEF1 CVF
• Se espirometria normal > Teste de 
Provocação Brônquica com metacolina: 
Queda do VEF1 maior ou igual a 20% do 
basal após a inalação com metacolina ou 
queda do VEF1 maior ou igual a 15% do 
basal após protocolos padronizados de 
hiperventilação, nebulização com salina 
hipertônica ou manitol. 
Quanto maior a variação do VEF1 ou do PFE, 
maior a confiabilidade do diagnóstico da 
asma!
• Exemplo patológico: 
Paciente com doença restritiva tem o pulmão 
duro, e o pulmão que sofre um processo de 
inflamação no septo alveolar, fica fibrotico. 
Esses pacientes tem dificuldade de botar o ar 
para dentro, principalmente no fluxo 
inspiratório. Se entra pouco, sai pouco e o 
pouco que entra, sai (VEF1/CVF < 0,7). 
• Tosse crônica;
• Dispneia;
• Sibilos (“gato chiando”);
• Opressão / Desconforto torácico;
• Rinite alérgica e atopia. 
Quadro intermitente + Piora noturna (tônus 
colinérgico > broncoconsctrição) + “Gatilhos”. 
• Excluir outros diagnósticos / complicações. 
• Normal;
• Hiperinsuflação (< 15%): retificação de 
costelas; aumento dos espaços intercostais; 
retificação do diafragma. 
• Espessamento de paredes brônquicas.
• Pequenas áreas de atelectasias (diferenciar 
de pneumonia).
I
N
b
Asma
Exame fisico
Tratamento
Medidas não farmacológicas:
• Cheque sempre a adesão! O paciente pode 
estar sintomático porque não usa os 
medicamentos ou inadequadamente. 
• Controlar fatores ambientais! Interromper 
tabagismo, controlar umidade e mofo;
• Imunização para influenza! Infecção viral 
pelo vírus Influenza é fator de exacerbação; 
• Estimular atividade física! Exercício pode 
induzir broncoespasmo, mas não esta 
contraindicado;
• Questionar se o paciente está fazendo uso 
de alguma droga capaz de precipitar 
broncoespasmo (betabloqueadores, AAS e 
outros AINE). 
Medidas farmacológicas: 
• Terapia de controle: Usada diariamente, 
redução da inflamação nas vias aéreas 
inferiores. A principal droga é o corticoide 
inalatório (CI).
• Terapia de resgate: Combate sintomas que 
“escapam” ao tratamento de controle; base 
terapêutica das exacerbações. A principal 
droga é o agonista beta-2 adrenérgico de 
curta ação (SABA) inalatório.
• Terapia adicional: Casos em que os 
pacientes utilizam a terapia de controle 
em dose máxima e mesmo assim 
permanecem sintomáticos. Feito de 
maneira individual.
A estratégia terapêutica atual obedece a uma 
ESCADA TERAPÊUTICA na qual a intensidade 
do tratamento de controle é ajustada em 
função da resposta clínica (observada após 
2-3 meses de tratamento). 
• FTV: normal ou diminuído;
• Percussão: normal ou hipersonoridade:
• Ausculta: normal ou diminuído, roncos e 
sibilos expiratórios.
Crise de asma com dor torácica: pneumotórax 
(diferencial após tosse). 
Ausência de sibilos não exclui o diagnóstico, 
mesmo na exacerbação. 
Corticoide inalado 
LABA
LAMA Montelucaste
p
Asma
• Tratamento preferível (> 12 anos):
Asma leve 
Asma moderada
Asma grave
Etapa 1 Etapa 2
Dose baixa de CI + 
formoterol, se 
necessário (“SOS”)
Etapa 3
Etapa 4
Dose baixa de CI 
+ formoterol de 
manutenção 
(regular)
Dose média de CI + 
formoterol de 
manutenção 
(regular)
Adicionar LAMA. 
Referenciar avaliação 
fenotípica + terapia 
adicional (e.g. Anti-IgE, 
anti-IL5/5R, anti-IL4R)
Considerar alta dose de 
CI + formoterol
Resgate (alívio): baixa dose de CI + formoterol, se necessário. 
“BUD-FORM”: Budesonida 200-400mcg/dia + Formoterol 6mcg
• Tratamento alternativo (> 12 anos):
Etapa 5
Asma leve 
Asma moderada
Asma grave
Etapa 1 Etapa 2
CI sempre 
que SABA for 
necessário 
Etapa 3
Etapa 4
Dose baixa de CI 
de manutenção 
(regular)
Dose média/alta 
de CI + LABA de 
manutenção 
(regular)
Adicionar LAMA. 
Referenciar avaliação 
fenotípica + terapia 
adicional (e.g. Anti-IgE, 
anti-IL5/5R, anti-IL4R)
Considerar alta dose de 
CI + LABA
Beta-2 agonista de curta duração (SABA) se necessário 
Etapa 5
Dose média de 
CI + LABA de 
manutenção 
• A não ser que os sintomas sejam muito 
ocasionais e de pouca importância clínica 
(merecendo tratamento no passo 1), comece o 
tratamento de controle pelo passo 2. Somente 
quando os sintomas forem muito importantes 
ou houver relato de crises graves comece pelo 
passo 3. 
• O tratamento de controle deve ser 
reavaliado após um período de 2-3 meses, 
menos em caso de urgência clínica.. Se a asma 
não tiver sido controlada a conduta é 
intensificar o tratamento partindo para o passo 
subsequente. Atingindo o controle, devemos 
manter o tratamento e observar o paciente por 
um período mínimo de três meses, e aí tentar 
reduzir a intensidade do tratamento. 
Asma
• 06-11 anos:
Asma leve 
Asma moderada
Asma grave
Etapa 1 Etapa 2
CI dosebaixa 
quando usar 
B2
Etapa 3
Etapa 4
CI dose média > 
200-400 Mg/
dia / CI + B2 de 
longa
CI dose média + 
B2 de longa / 
ESPECIALISTA 
opção: tiotrópio
CI dose alta > 400 Mg/
dia + B2 de longa / 
Avaliar anti-IgE / 
Corticoide VO
B2 de curta OU Bud-Form
• < 05 anos:
Etapa 5
CI dose baixa, 
“BUD” regular 
100-200 Mg/dia
Asma leve 
Asma moderada
Asma grave
Etapa 1 Etapa 2
CONSIDERAR 
CI se virose
Etapa 3
Etapa 4
CI dose baixa 
“dobrada” + 
Antileucotrieno / 
Considerar 
especialista
Mantém 
tratamento / 
ESPECIALISTA 
B2 de curta 
Etapa 5
CI dose baixa 
regulad, “BUD” 
NBZ 500 Mg/dia
Mantém tratamento / 
ESPECIALISTA 
Até 3 anos: espaçador com máscara;
4-5 anos: espaçador com ou sem máscara; 
Controle 
• Nas últimas 4 semanas houve…
Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
Algum despertar noturno por causa da asma?
Necessidade de medicação de resgate mais de 
2x por semana? 
Alguma limitação nas atividades por causa da 
asma?
CONTROLADA: 0 sim 
PARCIALMENTE CONTROLADA: 1-2 sim
NÃO CONTROLADA: 3-4 sim ou internação
Crise de Asma
• Episódio agudo ou subagudo de piora 
progressiva da falta de ar, chiado, tosse e 
aperto no peito. 
• Principais causas: Tratamento irregular; Infecção 
viral; Exposição a alérgenos / irritantes (ex: 
poluição atmosférica); Comorbidades 
(rinossinusopatia, DRGE, obesidade, SAOS).
• Agitação;
• Fala entrecortada;
• Taquipneia; 
• Tempo expiratório prolongado; 
• Inclinação para a frente com ombros 
elevados;
• Uso da musculatura acessória;
• Sibilos e roncos (muco);
• MV diminuídos ou ausentes;
• Hipoxemia é rara: se presente, pensar em 
outras causas ou crise muito grave.
Gravidade 
• Gasometria arterial: sinais / sintomas de 
quadro grave ou SpO2 < 93%; 
• Raio-X tórax: exacerbação grave ou suspeita 
comorbidades / complicações;
• Hemograma: suspeita de infecção.
Manejo Inicial
• Leve a moderada: estado geral e mental 
normal; dispneia ausente ou leve; FC < 110 
bpm; sibilos ausentes, localizados ou 
difusos; StO2 > 90% / FR < 30; PFE > 50% 
previsto.
• Avaliação clínica rápida;
• Adultos: espirometria, pico de fluxo 
expiratório; 
• Oximetria de pulso; 
• Exames complementares normalmente 
são dispensáveis.
Clinica 
• Grave a muito grave: estado geral com 
cianose, exaustão, sudorese; estado mental 
com agitação, confusão, sonolência; 
acidose respiratória; tórax silencioso; 
dispneia intensa; StO2 < 90% / FR > 30; FC 
> 110 bpm; sibilos ausentes; PFE < 50% do 
previsto.
Manejo farmacologico
• Reavaliar resposta com 30 minutos.
• RESPOSTA BOA: Sem sinais de 
gravidade / PFE > 70% = ALTA + manter 
B2 inalatório, 2 a 5 jatos a cada 4 horas 
por 48 horas + Prednisona, ou 
equivalente, 1 a 2 mg/kg, máx 40 a 60 
mg, via oral no PS e em casa por 7 dias.
• RESPOSTA PARCIAL: Redução nos 
sinais de gravidade / PFE 50 a 70% = 
MANTER NO PS + B2 a cada 30 a 60 
minutos até 4 horas + associar 
ipratrópio, prednisona - ou equivalente - 
60 mg.
• RESPOSTA AUSENTE/PEQUENA: 
Persistência nos sinais de gravidade / 
PFE 35 a 50% = MANTER NO PS + 
manter B2 a cada 20 a 30 minutos, até 
4 horas + associar ipratrópio e/ou 
corticoesteroide (EV: metilprednisolona 
40 a 60mg ou hidrocortisona 200mg) + 
considerar sulfato de Mg.
• PIORA: Piora dos sinais de gravidade / 
PFE < 35% = CUIDADOS INTENSIVOS! 
MEDCEL: Até 3 doses de B2 agonista a cada 
10 a 30 minutos + O2 3L/min, se SaO2 < 95%.
MEDCURSO: 4-10 puffs de B2 agonista a cada 
20 minutos por 1 hora (inalador + espaçador) 
+ O2 suplementar se SaO2 < 93% (< 94% em 
crianças, cardiopatas e gestantes). 
Paciente menor que 5 anos de idade se a crise 
for leve = 2 puffs / grave = 6 puffs.
*
Crise de Asma
• Aerossol dosimetrado (AD) + espaçador de 
grande volume (melhor em crises leves/
moderadas); B2 agonista - 5 jatos; ipratrópio - 
3 jatos.
• Nebulizador de jato - soro fisiológico 3 a 5 ml, 
oxigênio 6 L/min, máscara bem adaptada à 
face; B2 agonista - 2,5mg (10 gotas); 
ipratrópio - 250Mg (20 gotas).
• Pacientes graves podem beneficiar-se com o 
dobro da dose usual. 
Ventilacao nao invasiva 
Outras medicacoes
• Oxigênio: manter SpO2 entre 93 - 95%;
• B2 agonista EV ou SC (terbutalina ou 
salbutamol): sem evidências para uso; 
muita taquicardia e tremores.
• Adrenalina: IM apenas em crise asmática 
com anafilaxia; não deve ser usado 
rotineiramente. 
• Corticoide oral é tão efetivo quanto EV: 
mais barato, mais rápido e menos 
invasivo; preferencialmente usado na 
primeira hora;
• Ipratrópio (Atrovent): crise moderada ou 
grave, sem resposta adequada às condutas 
iniciais. 
Dose de medicamentos 
Para pacientes que não respondem 
adequadamente ao tratamento, para os que 
evoluem para fadiga (por exemplo, elevação 
da PaCO2) e para os que não necessitam de 
intubação imediata, pode ser usado.
• Alerta e cooperativo;
• Não necessita de proteção de vias 
aéreas para o manejo de secreções;
• Hemodinâmica estável.
• CPAP ou BiPAP: sem boas evidências para uso 
atualmente.
RESPOSTA ENTRE 1 E 4 HORAS
BOA: ALTA + continuar B2 agonista em 
dose alta, orientar técnica de uso de 
dispositivos + prednisona 40 a 60 mg por 7 
a 10 dias + referir especialista.
PARCIAL OU SEM RESPOSTA: INTERNAR!
~ ~
S
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-
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