DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS E MIELOPROLIFERATIVAS

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HEMATOPOIESE
Tecido linfóide: pode aparecer e desaparecer em
determinados momentos (ex: MALT).
LINFONODO
Linfonodo: Identifica se a linfa está “limpa ou suja”, se
estiver “suja” desencadeia resposta imune.
- Linfócito B (folículo linfático), linfócito T (redor do
folículo linfático) e plasmócito (medula do
linfonodo → vai pra medula óssea).
Folículo linfático:
Zona do manto: linfócito B virgem → migra para o centro
germinativo para crescer → centroblasto (célula grande,
não consegue sair do folículo linfático → centrócito
Centrócito → sai do linfonodo, vai para circulação e é
transformado em plasmócito para liberar imunoglobulina
Zona marginal: alguns centrócitos armazenados
(memória imunológica)
Linfócito T: apresentador
Quando biopsiar linfonodo:
- Tamanho > 2 cm
- Supraclaviculares ou escalênicos
- Crescimento progressivo
- Consistência Endurecida
- Aderidos a planos profundos
- Clínica
LINFOMAS
Quadro clínico:
- Linfadenomegalia
- Sintomas B: febre vespertina, perda de peso,
sudorese noturna.
- Fadiga
- Prurido
LINFOMA HODGKIN
- Disseminação por contiguidade
- Acometimento extranodal (raro) → fora da
circulação linfática
- Mediastino (comum) → introspectivo (cresce para
dentro)
- Adulto jovens
- Maior chance de cura
- Distribuição centrípeta
Células RS → clone neoplásico do linfócito B (pode
aparecer em outras neoplasias e não hodgkin).
Quadro clínico:
- Distribuição bimodal: mulheres 20-35 anos,
homens > 50 anos.
- Adenomegalia: cervical, supraclavicular,
mediastinal, paraórtico
- Febres alternadas
- Dor após ingestão alcoólica
Diagnóstico: biópsia excisional do linfonodo suspeito.
Tipos de Linfoma Hodgkin:
- Esclerose nodular (mulher jovem)
- Celularidade mista (homem velho, HIV)
- Predomínio “rico” linfócito (prognóstico da doença,
célula RS)
- Depleção linfocitária (prognóstico da doença,
célula neoplásica, pior prognóstico)
Tumores mais comuns no mediastino anterior: 4T →
Timoma, Tireoide, Teratoma, Terrível linfoma.
LINFOMA NÃO-HODGKIN
- Disseminação hematogênica
- Acometimento extranodal (comum)
- Mediastino (2 subtipos → Linfoma linfoblástico e
Burkitt - crianças)
- Média 60 anos
- Menor chance de cura
- Distribuição centrífuga
Tipos: 26 subtipos
- Indolente
Mais comum: Linfoma B - Folicular
Idade: mulheres 55 - 70 anos
Curso e sobrevida: insidioso - sobrevida é medida em
anos
Estadiamento: 3,4
- Agressivo
Mais comum: Linfoma B difuso de Grandes Células
Idade: homens 40 - 70 anos
Curso e sobrevida: rápido - sobrevida medida em meses
- Altamente agressivo
Mais comum: Células Pré T (Linfoblástico) e Burkitt
Idade: infantil
Curso e sobrevida: muito rápido - sobrevida medida em
semanas
MIELOMA MÚLTIPLO
Pico monoclonal de imunoglobulina → displasia
plasmocitária maligna (plasmócito libera muita
imunoglobulina).
Idade: Homens negros e idosos
- Reação inflamatória intensa
- Anemia de doença crônica → epsidina
- Hipercalcemia → insuficiência renal
Eletroforese de imunoglobulina → pico monoclonal
Diagnóstico:
- Componente M > ou igual a 3g/dL
- Plasmócito > ou igual a 10% na MO
- Clínica: Lesões líticas
Anemia
Hipercalcemia
Quadro clínico:
- Lesões esqueléticas: Esqueleto axial
Dor óssea
Lesões líticas
- Imunossupressão
- Hipercalcemia
De onde vem, em quem é visto e qual a clínica?
POLICITEMIA
Policitemia: contagem de hemácias elevada, geralmente
com aumento correspondente no nível de hemoglobina.
POLICITEMIA VERA
Aumento da produção de:
- Hemácias (eritrócitos)
- Plaquetas (megacariócitos)
- Granulócitos (basófilos, neutrófilos e eosinófilos,
células secretoras, que possuem grânulos).
Etiologia: mutações pontuais ativadoras na JAK-2
Patogênese:
- JAK-2 ativada pela eritropoetina, fosforilando ela e
ativando uma via de sinalização → normal
- Mutação pontual na JAK-2: JAK-2 se fosforila
independente do hormônio (eritropoetina):
proliferação de células independente de estímulo
(de fator de crescimento) → proliferação
sustentada.
- Alteração em vários receptores: de Eritropoetina,
de Trombopoetina, IL-3, G-CSF e GM-CSF.
- Eritropoetina estará baixa: excesso de produção
de hemácia (feedback no rim).
Aspectos clínicos:
- Início insidioso
- Acomete adultos de meia idade (>60 anos)
- Pode ser assintomático: Trombose, Hemograma
de rotina alterado.
40% dos pacientes: prurido pós banho quente →
degranulação de basófilos e mastócitos no tecido
periférico (dentro do grânulo no basófilo tem
prostaglandina e histamina, calor é estímulo para
degranulação e liberação dessas substâncias).
Eritromelalgia: dor e queimação nas mãos e dedos
(estase, congestão e rubor) → melhora com água fria.
Sangramento da mucosa: plaquetas formadas não se
agregam adequadamente.
Sangramento TGI → hemograma pode estar normal
devido a perda de sangue oculta nas fezes.
Série vermelha: critério diagnóstico
- ↑ Eritrócitos
- ↑ Ht (48 ou 49%)
- ↑ Hb (16 ou 16,5 g/dL)
- ↑ Reticulócitos
Série branca:
- ↑ Leucócitos
- ↑ Granulócitos
Plaquetas:
- ↑ Plaquetas
- Plaquetas gigantes
- Função plaquetária alterada (tempo de
sangramento aumentado, tempo de coagulação
aumentado)
MO:
- Hipercelular (granulocítica, eritrocítica e
megacariocítica: panmielose) → critério maior
de diagnóstico.
Mutação: JAK2 617 ou éxon 12 → critério maior de
diagnóstico.
Eritropoetina reduzida → critério menor de
diagnóstico
Critérios maiores: 3 maiores
- Série vermelha
- MO
- Mutação
Critério menor: 2 maiores + 1 menor
- Eritropoetina
Tratamento:
Manutenção da massa de eritrócitos bem próxima dos
níveis normais.
Sangria:
- 400-500ml de sangue
- 4 em 4 dias
- Pode causar ferropenia (não administrar ferro)
- Estende o tempo de vida para 10 anos
Hidroxiureia: inibe ribonucleotídeo redutase (fase S)
- Redução do Ht < 45%
- Redução das plaquetas < 400.000
- Medicamento usado em leucemias
Interferon alfa: imunomodulador, citocina anti-proliferativa
- Reduz a proliferação dos progenitores
- Reduz esplenomegalia
- Reduz prurido
- Alto custo e muitos efeitos colaterais (suscetível a
infecções bacterianas: pneumonias associadas e
distúrbios do SNC).
Anagrelida: redução da hiper maturação dos
megacariócitos
- Inibe a agregação plaquetária
Aspirina: anti-agregante plaquetário (bloqueio da COX →
tromboxano A2)
- Reduz incidência de IAM e AVE
- Reduz a incidência de episódios hemorrágicos
graves
Objetivo terapêutico:
- Ht < 45%
- Leucócitos < 10.000
- Plaquetas < 400.000
- Baço normal
- Assintomático
Baço aumentado: aumento do sequestro das hemácias.
Evolução:
Fase de exaustão: em 10 anos 20% dos pacientes
evoluem
- Mielofibrose: depósito de colágeno na MO por
fibroblastos não neoplásicos.
- Megacariócitos neoplásicos: TGF-beta, PDGF →
fatores de crescimento que agem no fibroblasto =
substituição de linhagem hematopoiética por
tecido fibroso (colágeno).
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia
Curso:
- Anemia normocrômica normocítica (moderada a
grave)
- Leucoeritroblastose
- Leucopenia
- Trombopenia
2% dos pacientes evoluem para LMA
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
- Aumento na produção de plaquetas (trombocitose
sustentada)
Etiologia:
- Mutação na JAK2 (50%)
- Mutação na MPL (5-10%)
- Mutação na calreticulina → proteína que participa
na manutenção do retículo endoplasmático.
Critérios diagnósticos para TE
- Contagem de plaquetas persistente > 450.000
- BMO com hiperplasia megacariocítica com
megacariócitos de morfologia normal, sem
aumento significativo das demais linhagens.
- Ausência de critérios para LMC, PV, mielofibrose
primária, mielodisplasia ou outra neoplasia
mielóide.
- Presença de JAK2V617F ou outro marcador
clonal, sem evidência de trombocitose reacional.
Quadro clínico: semelhante policitemia vera
Tratamento: semelhante policitemia vera