Anatomia da Pelve, Hemorragia e Partograma

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HEMORRAGIA 3°TRIMESTRE, PARTOGRAMA E ANATOMIA DA PELVE
01) Anatomia da pelve materna e do crânio fetal:
No feto é necessário analisar o polo cefálico e identificar os dois ossos frontais, os dois parietais e o occipital. Esses ossos são separados pelas suturas:
Interfrontal - separa os dois ossos frontais 
Sagital - entre os ossos parietais
Coronária - entre as frontais e parietal
Lambdoide - entre os parietais e o occipital
Na condução do parto é fundamental avaliar as fontanelas onde há ausência de tecido ósseo, e que se formam no encontro das suturas, são elas:
Bregmática - ponto de encontro das suturas interfrontal, sagital e coronária
Occipital - ponto de encontro entre a sutura sagital com os ramos direito e esquerdo da sutura lambdoide
Identificam-se as fontanelas no exame pélvico quando existe dilatação cervical. Membranas amnióticas íntegras dificultam sua identificação e a presença de bossa serossanguínea impede o diagnóstico.
É importante saber alguns diâmetros no polo cefálico:
Occipitofrontal - distância entre o osso frontal e o occipital, medindo aproximadamente 11,0 cm
Occipito-mentoniano - entre o occipital e o mento, com aproximadamente 13,5 cm
Suboccipito-bregmático - começa na região inferior do occipital e termina na fontanela bregmática (9,5 cm)
Ainda no polo cefálico tem que se observar a região de maior circunferência, que é a parte que vai passar pelas bossas parietais direita e esquerda.
Bacia óssea materna:
A bacia forma se pela união da quinta vertebra lombar com a primeira sacra, dessa união resulta uma saliência óssea denominada promontório. Lateralmente, os ossos ilíacos direito e esquerdo delimitam a bacia e, na sua região anterior, situa-se o pube.
As paredes laterais da bacia formam- e pela união das asas do sacro, das articulações sacroilíaca, das linhas inominadas e das eminências ileopectínea. O limite anterior do estreito superior da bacia é a sínfise púbica. No estreito superior, três diâmetros são importantes: o ântero-posterior, o transverso e os oblíquos direito e esquerdo.
O diâmetro ântero-posterior representa a distância entre o promontório e a sínfise púbica e subdivide se em:
Diâmetro promontopúbico superior/ conjugata: é a distância entre o promontório e a borda superior da sínfise púbica, medindo em torno de 11 cm
Diâmetro promontopubico menor/conjugata obstétrica: distância entre o promontório e a região media da sínfise púbica, seu comprimento é de 10,5 cm
Diâmetro promontosubpubico/ conjugata diagonalis: é a distância entre o promontório e a borda inferior da sínfise púbica; nas bacias ginecoide, ele mede por volta de 12 cm. Dos três diâmetros citados, é o único que se pode medir clinicamente. Consegue se com os dedos - toque vaginal - a distância entre dois pontos de referência, borda inferior da sínfise púbica e promontório.
O objetivo de identificar a conjugata diagonalis é determinar a conjugata obstétrica (a que realmente interessa na condução do parto)
Para isso, basta que do resultado encontrado na determinação da conjugata diagonalis se subtraia l,5 cm e, assim, se encontra o valor da conjugata obstétrica. Conjugata diagonalis igual ou superior a 12 cm equivale à conjugata obstétrica igual ou maior que I0,5 cm, portanto, normal
O estreito inferior é a saída da bacia. No sentido longitudinal, e estende-se da extremidade do cóccix até a borda inferior da sínfise púbica, medindo aproximadamente 9,5 cm. o momento do desprendimento do feto, o polo fetal empurra a articulação sacrococcígea para trás, aumentando sua extensão para quase IO,5 cm
Saber tudo isso é importante para saber qual via de parto mais adequada a se escolher.
Avalia se clinicamente fazendo uma pelvimetria interna avaliando com os dedos alguns estreitos da bacia.
No estreito superior o que mais interessa é a conjugata obstétrica, menor diâmetro do estreito superior. Essa determinação se faz indiretamente, medindo-se a conjugata diagonalis. Para realizar essa medida, introduzem-se o dedo por trás do colo uterino, pelo fundo do saco posterior da vagina e, acompanhando-se a concavidade do sacro, para alcançar o promontório
Quando a conjugata diagonalis é normal não se alcança o promontório
No estreito inferior, o que chama a atenção é a abertura do arco púbico. Quando normal, o arco púbico é bem aberto e não dificulta o toque; nos anormais, ele é fechado e a sínfise púbica bem baixa
Se esses exames forem inconclusivos dede se realizar a prova de parto.
02) IDENTIFICAR OS SINAIS (EXAME FISICO) CRITÉRIOS E AS FASES DO TRABALHO DE PARTO
A definição tradicional do trabalho de parto normal– contrações uterinas que produzem apagamento e dilatação cervical – não permite sempre ao médico determinar o seu começo, porque esse diagnóstico, muitas vezes, só é confirmado retrospectivamente. Gestantes com dilatação cervical de 3 cm ou mais e contrações com frequência de pelo menos três a cada 10 minutos, presume-se que esteja em fase ativa do TP.
Períodos clínicos do parto:
> Primeiro período: dilatação
 > segundo período: expulsão
 > Terceiro período: dequitação
 > Quarto período: primeira hora pós-parto
DILATAÇÃO:
É o intervalo desde o início do TP até a dilatação completa. Esse período compreende as fases latente e ativa de TP. A fase latente apresenta duração variável e caracteriza-se pela dilatação lenta do colo (velocidade de dilatação menor do que 1 cm/h) até os 3 cm e padrão contrátil irregular. A fase ativa caracteriza-se pela dilatação rápida (velocidade de dilatação 1 cm/h) dos 3 aos 10 cm e padrão contrátil regular e doloroso. A fase ativa subdivide-se em três fases: aceleração, aceleração máxima e desaceleração; é o intervalo desde o início do TP até a dilatação completa. Esse período compreende as fases latente e ativa de TP. A fase latente apresenta duração variável e caracteriza-se pela dilatação lentado colo até em torno de 4 cm (velocidade de dilatação menor do que 1 cm/h) e por padrão contrátil irregular.
 Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva; 
 Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm;
 Desaceleração: que precede a dilatação completa.
À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é de 6 cm (rotura oportuna) quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado
EXPULSÃO:
Caracteriza-se pela descida da apresentação e expulsão do feto, compreende o período entre a dilatação completa e o desprendimento do concepto.
1. Fase inicial ou passiva, com dilatação total do colo do útero, mas sem sensação de puxo, e polo cefálico alto na pelve; 
2. Fase ativa, com dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível e presença de puxos ou esforços maternos ativos.
DEQUITAÇÃO/SECUNDAMENTO:
É o período de tempo entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das membranas ovulares. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores. Pode ser central ou periférico
PRIMEIRA HORA PÓS PARTO:
É a primeira hora após a expulsão da placenta.
03) CARACTERIZAR O PARTOGRAMA
O partograma é um gráfico de acompanhamento da evolução clínica do TP. proporcionando a observação e a identificação precoces da progressão lenta (distúrbio de demora) ou da não evolução (distúrbio de parada) do TP. O gráfico do partograma facilita a identificação de um TP disfuncional. Estando a parturiente em fase ativa do TP, inicia-se o registro no gráfico do partograma com um “X”, marcando a dilatação cervical sobre a linha de alerta, o ponto convergente da dilataçãoe a hora correspondente ao exame determinando o ponto “zero”. A altura da apresentação é representada comum círculo, cujas referências são os planos de De Lee, marcados na margem direita do gráfico
A avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a cada 2 horas, a dinâmica uterina, a cada hora, e os batimentos cardíacos fetais, a cada 30 minutos, quando não houver fatores de risco que justifiquem controles mais frequentes
O4) VIAS DE PARTO, SEUS BENEFICIOS E CONDIÇOES QUE CONTRAIDINCAM
A indução do trabalho de parto consiste na estimulação de contrações uterinas em paciente fora de trabalho de parto por meio de métodos específicos e com o objetivo de promover o parto. Deve ser considerada quando os benefícios do parto vaginal superam os potenciais riscos maternos e fetais, que incluem elevação das taxas de parto vaginal operatório, de cesáreas, de atividade uterina aumentada e de anormalidades da frequência cardíaca fetal. A indução do parto é definida como eletiva quando uma indicação médica não for identificada. As induções eletivas antes de 39 semanas devem ser desencorajadas para redução da prematuridade tardia iatrogênica. A indução do parto determina risco aumentado de hemorragia materna intensa no pós-parto, quando comparado ao trabalho de parto espontâneo, sendo a cesariana de urgência após indução departo o fator de risco mais importante; também se associa ao aumento do risco de endometrite e histerectomia. O parto induzido pode ser menos eficiente, mais longo e mais doloroso que o parto espontâneo, e é necessário explicar à gestante candidata à indução:
 As razões para a indução do parto no caso específico, seus riscos e benefícios versus os riscos do prolongamento da gestação e alternativas caso a mulher recuse a indução;
 Quando, onde e como será o processo;
 Métodos que serão empregados;
 Disponibilidade de suporte contínuo por acompanhante de sua preferência;
 Métodos de analgesia disponíveis;
 Alternativas em caso de falha da indução
Indicações A indução do trabalho de parto tem por indicação situações maternas e fetais nas quais haja benefício com o término da gestação:
 Síndromes hipertensivas; RPMO - rotura prematura de membranas ovulares; Corioamnionite; RCF; Aloimunização rh; Pós-datismo. 
Contraindicações
 Gestação múltipla; Placenta prévia; Macrossomia fetal; Sofrimento fetal; Apresentações anômalas; Malformações uterinas Vício pélvico; Infecção ativa por herpes genital; Sorologia positiva para HIV; Carcinoma cervical invasivo. 
Avaliação da condição fetal São realizados antes do início da indução, de acordo com a indicação obstétrica: cardiotocografia, perfil biofísico fetal, ultrassonografia obstétrica, ultrassonografia Doppler e amniocentese para determinação de maturidade pulmonar fetal.
Preditores: As condições do colo uterino são consideradas como os Preditores isolados mais importantes de sucesso. O amadurecimento do colo é um processo crítico para o desfecho da indução do parto. A remodelação ou o amadurecimento do colo pode ser quantificado por meio de várias técnicas; o escore de Bishop é uma das mais utilizadas: pontua a dilatação, o apagamento, a consistência e aposição do colo do útero, além da altura da apresentação, com valores de 0 a 3 para cada parâmetro. Dilatação é o elemento mais importante desse escore. Escore de Bishop > 8 indica colo uterino favorável (i.e., a probabilidade de parto vaginal é a mesma tanto no trabalho de parto espontâneo quanto no induzido), enquanto um escore de Bishop < 6 geralmente define colo uterino não favorável (i.e., a probabilidade para o parto vaginal é menor para o parto induzido quando comparado ao parto espontâneo).
Técnicas de amadurecimento cervical: O descolamento digital de membranas age, pelo menos parcialmente, promovendo liberação intracervical de fosfolipase A2 e da prostaglandina (PG)F2 α decidual ou da PGE2 do colo uterino, estimulantes da atividade uterina. A técnica consiste na inserção do dedo do examinador pelo canal cervical, ultrapassando o orifício cervical interno (OCI), o mais alto possível, com rotação circunferencial para descolar as membranas do segmento uterino inferior. No caso de orifício cervical interno ou externo fechado, o canal cervical ou a parte externa do colo uterino podem ser massageados com movimentos circulares. O descolamento de membranas aumenta a probabilidade de parto espontâneo em 48 horas, evitando indução formal do parto. Nas condições do colo desfavoráveis (escore de Bishop < 6), o processo de amadurecimento cervical deve ser iniciado antes da indução propriamente dita, para aumentar os índices de sucesso da indução (parto vaginal). Com esse objetivo, existem vários métodos, que são divididos em duas categorias: mecânicos e farmacológicos.
 Métodos mecânicos: Os métodos mecânicos são os mais antigos e incluem dilatadores higroscópicos, dilatadores osmóticos, sonda Foley intracervical e infusão salina extra amniótica. A inserção de balão cervical (sonda Foley) é um dos mais comumente utilizados. O mecanismo de ação dos métodos mecânicos é, provavelmente, pela ação direta no colo uterino e pela liberação de prostaglandinas endógenas (PGF2 α pela decídua e membranas adjacentes e PGE2). No trabalho de parto espontâneo, a remodelação do colo ocorre antes de as contrações miometriais iniciarem. Existem dois tipos de balões cervicais: simples (ou sonda Foley) e duplo – este especificamente desenhado para uso no preparo do colo, com dois balonetes, um acima do OCI e outro abaixo do orifício cervical externo. A sonda Foley é considerada uma alternativa segura e eficaz para amadurecer o colo e induzir o parto. O procedimento deve ser realizado com técnica asséptica, podendo ser sob visualização direta com colocação de espéculo ou sem visão direta, por palpação. Inclusive colos com pouca dilatação permitem a passagem da sonda. Pode-se utilizar uma sonda Foley nº 16 ou 18, que deve ser introduzida no canal cervical com auxílio de uma pinça até ultrapassar o OCI, atingindo o espaço extra-amniótico. Havendo dificuldade, é possível introduzir uma sonda uretral dentro da sonda Foley para guiar a passagem pelo canal cervical, sendo retirada após a inserção da sonda Foley acima do OCI. O balonete será inflado com 30 a 80 mL de solução salina (de acordo com o tamanho da sonda e a capacidade do balonete) e, então, a sonda é tracionada contra o OCI. O cateter deve permanecer no colo até a sua expulsão espontânea ou por 12 a 24 horas, quando a infusão de ocitocina é iniciada. Amniotomia A ruptura intencional das membranas isoladamente não é procedimento recomendado para a indução do parto (em casos de pacientes com escore de Bishop > 4 e bolsa íntegra, pode-se iniciar a indução do parto utilizando-se a amniotomia associada à ocitocina). Os riscos potenciais de infecção intrauterina aumentam quando a amniotomia é realizada antes do início do trabalho de parto. Métodos farmacológicos :Utiliza-se um análogo sintético da prostaglandina. O misoprostol pode ser utilizado por via vaginal, sublingual ou oral no amadurecimento cervical e na indução do parto. O pico de concentração plasmática após administração oral é de 34 minutos, e ameia-vida é de 20 a 40 minutos, enquanto o pico plasmático após administração vaginal é de 60 a 80minutos sustentados por até 4 horas. Não há diferença clínica de ação entre o misoprostol vaginalinserido seco e o umedecido com água, solução fisiológica ou ácido acético. Ocitocina é um hormônio hipotalâmico e potente uterotônico, liberado pela neuro-hipófise de maneira pulsátil. Induz produção de ácido araquidônico pela decídua, que se transforma em PGF2α, potencializadora do efeito contrátil da ocitocina. Ocitocina é o único agente liberado pelo FDA para indução do trabalho de parto com feto vivo. O miométrio começa a responder à ocitocina exógena ao redor das 20 semanas de gestação, com aumento gradativo até as 34 semanas proporcional ao aumento no número de receptores no miométrio e na decídua. As contrações uterinas do trabalhode parto espontâneo não estão associadas às alterações na concentração plasmática de ocitocina. A ocitocina é administrada por via parenteral, a meia-vida é estimada em 3 a 6 minutos, e a concentração estável é alcançada após 40 minutos do início da infusão ou da alteração de dose. A dose é aumentada até que o trabalho de parto progrida normalmente ou que contrações fortes ocorram a cada 2 a 3 minutos e, então, é mantida (ou descontinuada) até o parto.
 Complicações: Hiperestimulação uterina Hiponatremia: pode levar à estimulação dos receptores de ADH nos rins. Hipotensão
CESARIANA:
As quatro indicações de cesarianas mais comuns são cesariana prévia, distocia ou falha de progressão do trabalho de parto, apresentação pélvica e condição fetal não tranquilizadora, havendo marcadas variações entre diferentes países e entre instituições dentro de um mesmo país. Optando-se por uma cesariana, deve-se considerar o balanço entre riscos e benefícios para a mãe e para o concepto. Evidências de boa qualidade sugerem que a cesariana representa a melhor via de parto nos seguintes casos: placenta prévia, descolamento prematuro da placenta (DPP), apresentação pélvica e situação transversa.
05) IDENTIFICAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIA NO 3° TRIMESTRE (DESCOLAMENTO DE PLACENTA, PLACENTA PRÉVIA E ROTURA UTERINA)
O DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA incide em aproximadamente 1 a 2% das gestações, variando de 0,4 a 3,5% delas, principalmente entre 24 e 26 semanas. Podem ocorrer complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal. O DPP que envolve mais de 50% da placenta normalmente determina o óbito fetal.
O risco materno correlaciona-se com a gravidade do DPP, ou seja, com a presença de Coagulação Intravascular Disseminada (CID), hemorragia, choque, histerectomia.
De acordo com classificação de Sher, inclui apenas três graus, ou seja, do grau I ao III.
Grau zero (assintomático): É assintomático. O diagnóstico é retrospectivo, confirmado pelo exame histopatológico da placenta, que revela o hematoma.
GRAU I (leve)
 Há sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa e a paciente não refere dor. A vitalidade fetal está preservada. Não há repercussões hemodinâmicas e coagulopatias. Geralmente, é diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário.
GRAU II (intermediário)
 Caracteriza-se por sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Neste estágio, o feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento de vitabilidade (sinais de sofrimento fetal)
GRAU III (grave)
 Caracteriza-se pelo sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Pode ser subdividido em: IIIA – sem coagulopatia instalada; IIIB – com coagulopatia instalada.
FISIOPATOLOGIA
A hemorragia decidual que inicia o descolamento é o primeiro fenômeno fisiopatológico envolvido. Consequentemente, forma-se o hematoma retroplacentário que tende a invadir a placenta formando uma “cratera” na sua superfície. Este processo aumenta a área descolada que, por sua vez, provoca maior extravasamento sanguíneo e aumento de volume do coágulo, constituindo assim o círculo vicioso que caracteriza a progressão e irreversibilidade do DPP.
Em 20% dos casos, a perda sanguínea restringe-se ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal. Representa a chamada “hemorragia oculta”. Tipicamente, a coloração do sangue é escura, como resultado da ação enzimática durante o percurso entre o espaço retroplacentário e a cavidade vaginal.
O sangue extravasado irrita a musculatura uterina gerando uma hipertonia (autentica) e o quadro evolui para o trabalho de parto, macroscopicamente, o útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas.
DISCRASIA SANGUINEA:
O processo de descolamento tem início com uma lesão tecidual, que acarreta a liberação de tromboplastina e a formação de um coágulo retroplacentário. Este processo leva ao consumo de fatores de coagulação. A tromboplastina passa para a circulação materna, estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares maternos. A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) promove a formação de coágulos na rede vascular, que resulta em repercussões hemodinâmicas que podem levar a paciente ao óbito (necrose corticorrenal bilateral aguda, cor pulmonale). Tanto o coágulo retroplacentário quanto a CIVD consomem os fatores de coagulação. O fibrinogênio, na vigência do DPP grave, pode estar muito reduzido. De forma análoga, podemos ter também trombocitopenia. Por outro lado, a ativação da coagulação, com formação do coágulo retroplacentário e da CIVD, ativará também o sistema fibrinolítico. O quadro resultante é de incoagulabilidade sanguínea, pelo consumo de fatores de coagulação e da ativação da fibrinólise. Por conseguinte, ocorre o aumento da hemorragia.
FATORES DE RISCO:
Os fatores mecânicos ou traumáticos internos são os únicos que podem ser considerados determinantes do acidente. Indubitavelmente, o fator etiológico mais importante relacionado ao DPP é a hipertensão arterial, que responde por até 50% dos casos de DPP não traumático. Tanto a pré-eclâmpsia quanto a hipertensão arterial crônica são fatores de risco importantes para o DPP. A denominação, por alguns autores, do DPP como “forma hemorrágica” da pré-eclâmpsia ilustra a importância desta associação
CAUSAS MECANICAS OU TRAUMATICAS INTERNAS
Brevidade do Cordão: diminuição do comprimento do cordão umbilical. Pode ser resultante de circulares do cordão; pode ocorrer por tração direta do cordão, quando da descida da apresentação fetal durante o trabalho de parto
Versão Fetal Externa: procedimento obstétrico que tem como objetivo alterar artificialmente a apresentação fetal. É um procedimento raramente indicado, mas quando praticado por não habilitados, pode provocar DPP, sobretudo nos casos em que o cordão umbilical é curto.
Miomatose uterina: os miomas uterinos, principalmente se localizados no local de implantação da placenta, predispõem ao descolamento
Causas não traumáticas: tabagismo, anemia e má nutrição, consumo de álcool, idade, trombofilias
QUADRO CLINICO: dor abdominal sem ou com sangramento vaginal, a dor varia de leve a intenso grau.
Em casos de placenta de inserção posterior, a dor é lombar. Na gestante em trabalho de parto, há persistência da dor entre as contrações
O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras 
•Hemorragia exteriorizada: quando o sangue se insinua entre as membranas e o útero.
 •Hemoâmnio.
 •Sangramento retroplacentário
A rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade amniótica, o que constitui o hemoâmnio. O líquido amniótico apresenta coloração vermelho-acastanhada. O hemoâmnio é detectado em até 50% dos casos de DPP.
Dois achados fecham o diagnóstico de DPP e resumem o tema: HIPERTENSÃO e HIPERTONIA
PLACENTA PRÉVIA:
Placenta prévia ou inserção viciosa da placenta é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação.
OBS: A migração placentária geralmente termina em torno da 28ª semana de gravidez. Nesse momento, o crescimento do útero pode sobrepujar o da placenta, transformando uma placenta prévia em uma placenta normalmente inserida. Isto explica porque somente após as 28 semanas de gestação é que se pode confirmar o diagnóstico de placenta prévia; Vale lembrar que é um achado ultrassonográfico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestação. Contudo, até 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à teoria da “migração” placentária
TIPOS DE IMPLANTAÇÃO PLACENTÁRIA:
Implantação Tópica: inserção da placenta em seu sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina.
 • Implantação Heterotópica: inserção na matriz uterina, mas em local anômalo.
 • Implantação Ectópica: inserção fora do útero.
Pode ser classificadade acordo com sua localização em relação ao orifício interno do canal cervical.
Placenta Prévia Completa ou Central Total ou Total: quando recobre totalmente a área do orifício interno do colo uterino
 • Placenta Prévia Parcial ou Central Parcial: quando recobre parcialmente a área do orifício interno do colo uterino.
 • Placenta Prévia Marginal: o bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem ultrapassá-la
FISIOPATOLOGIA
A decidualização pobre do útero, possivelmente relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio, acompanhada de vascularização defeituosa, parece estar diretamente associada com a placentação heterotópica
 Tem se como fatores de risco: idade, multiparidade, endometrite, curetagem uterinas prévias; O principal fator de risco para placenta prévia é a cicatriz uterina anterior
Tabagismo: Parece que o tabagismo provoca uma hipoxemia na interface materno-fetal. Como a placenta é o órgão responsável pela troca de nutrientes entre a mãe e o feto, mesmo na vigência de hipoxemia, há um aumento compensatório do órgão (hipertrofia compensatória das vilosidades coriais). E toda a placenta de tamanho aumentado, por apresentar maior superfície de inserção na parede uterina, possui uma tendência a se inserir no segmento inferior da cavidade uterina. Este é provavelmente o mecanismo fisiopatológico da ocorrência da placenta prévia no tabagismo
QUADRO CLINICO: hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante, desvinculada de esforços físicos ou traumatismos (espontânea). O sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro trimestre de gravidez. Tal fato é explicado pela formação do segmento inferior do útero, típica deste período gestacional. Sangue vivo, indolor, de início e cessar súbito (autolimitado), sem outros sintomas
· NÃO se deve fazer toque vaginal pois pode desencadear sangramento intenso 
· O melhor método de diagnóstico é a ultrassonografia via transabdominal e transvaginal
ROTURA UTERINA:
A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto. Comunica, assim, a cavidade uterina à cavidade abdominal. Pode ser parcial ou completa
Rotura Uterina Parcial ou Incompleta: caracteriza-se por preservar a serosa uterina e quase sempre está associada à deiscência de cicatriz uterina. Em grande número de casos, apresenta-se de forma assintomática. A rotura parcial pode se tornar completa durante o trabalho de parto
Rotura Uterina Total ou Completa: corresponde ao rompimento da parede uterina, incluindo a sua serosa. Essa rotura pode ser espontânea ou traumática. A traumática se associa ao uso inadequado de ocitócitos, fórceps, manobras obstétricas intempestivas, como pressão excessiva no fundo do útero, ou ainda acidentes com o traumatismo abdominal, como os automobilísticos.
FATORES DE RISCO: Cirurgia miometrial
 • Cesárea. • Miomectomia. • Metroplastia. • Ressecção de corno uterino.
Trauma uterino • Perfuração uterina pós-curetagem ou aborto provocado. • Perfuração por armas brancas ou armas de fogo. Malformação congênita • Gestação em corno uterino rudimentar. Desnutrição e indução do parto.
QUADRO CLINÍCO:
No início da gravidez, a rotura uterina resulta em quadro de abdome agudo grave. Cursa com dor intensa, hemorragia interna e irritação peritoneal. Pode evoluir com choque hipovolêmico. Muitas vezes, o quadro é indistinguível da prenhes ectópica. A ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico diferencial, mas este muitas vezes só é possível no momento da laparotomia. A ocorrência mais tardia, ou seja, na segunda metade da gravidez, apresenta um quadro clínico mais brando a paciente refere dor hipogástrica associada à metrorragia. Ao exame físico, são evidenciadas duas massas correspondentes ao útero e ao feto, cujos batimentos cardíacos são inaudíveis.
As roturas provocadas normalmente resultam de procedimentos obstétricos transpélvicos, como versão interna, extração podal, fórceps, delivramento artificial. Por outro lado, a administração intempestiva de ocitocina também pode ser a responsável pela rotura uterina, em virtude do aumento exagerado da contratilidade uterina.
Em relação à localização, a rotura uterina será corporal, segmentária ou segmento-corporal. Ela pode se estender a órgãos vizinhos, como a bexiga, vagina, reto e ureter. Quando isso acontece, ela é denominada de rotura complicada.
Sinais de iminência de rotura uterina:
• Contrações intensas e extremamente dolorosas.
 • Sinal de Bandl: definido como a distensão do segmento inferior, formando uma depressão em faixa infraumbilical, conferindo ao útero aspecto semelhante a uma ampulheta. 
• Sinal de Frommel: definido como estiramento (retesamento) dos ligamentos redondos, desviando o útero anteriormente.
 • Alterações da Frequência Cardíaca Fetal (FCF) e diminuição da variabilidade da linha de base no monitoramento fetal intraparto.
Sinais de rotura uterina consumada:
Caracteriza-se por dor súbita e lancinante na região hipogástrica. 
Ao exame clínico, um sinal importante corresponde à presença de crepitação à palpação abdominal produzida pela passagem de ar para o peritônio e tecido subcutâneo da parede abdominal. Isto ocorre devido à comunicação do útero roto com o meio externo através da vagina – Sinal de Clark. Ao toque vaginal, o sinal mais importante é a ascensão da apresentação – Sinal de Reasens. Este sinal é considerado por alguns autores como sinal patognomônico da rotura uterina
A conduta cirúrgica pode variar desde uma simples rafia do útero até a histerectomia. A indicação vai depender basicamente da extensão da lesão, condições da parede uterina, sede da rotura, estado clínico da paciente, sua idade e paridade. Em geral, nas multíparas, procede-se a histerectomia total ou subtotal, sem ressecção dos anexos. É importante salientar que as roturas complicadas impõem a síntese da bexiga e do ureter.
06) EXPLICAR A VIA DE DOR NO TRABALHO DE PARTO E AS MEDIDAS DE ANALGESIA
Bases anatômicas
 No primeiro estágio do trabalho de parto, as dores são causadas pelas contrações uterinas associadas à dilatação do colo. Os estímulos viscerais gerados na primeira fase do parto são transmitidos por fibras simpáticas e entram na medula espinal nos segmentos T10 a T12 e L1. A dor dessa fase é intensa, mas é difusa e mal localizada. Durante o segundo estágio, à medida que a apresentação fetal distende o segmento inferior do útero, as fibras aferentes que inervam a vagina e o períneo causam dor somática (bem localizada). Os estímulos nociceptivos gerados durante esse estágio são transmitidos por fibras A δ e C que passam para a medula espinal via nervo pudendo até o gânglio das raízes dorsais no nível de S2 a S4. A dor durante esse estágio do trabalho de parto é causada por distensão e isquemia tecidual da vagina, do períneo e da musculatura pélvica, além de tração de estruturas vizinhas, como anexos, peritônio parietal, bexiga, uretra e reto. A compressão do plexo lombossacro também pode desencadear estímulos dolorosos durante a contração e a distensão uterinas. Portanto, na fase final do parto, as fibras que inervam as estruturas pélvicas transmitem impulsos de origem visceral e somática que penetram a medula espinal nos segmentos T10 a S4.
Processos envolvidos na nocicepção :
Transdução – Nociceptores viscerais são ativados pela distensão e responsáveis pela dor na primeira fase do trabalho de parto. Na segunda fase, os aferentes somáticos do colo uterino, da vagina e do períneo. Os mecanismos aferentes periféricos são canais iônicos ativados pela distensão e pela isquemia durante as contrações. Além disso, há sensibilização periférica que leva à amplificação do sinal doloroso
 Transmissão – Etapa em que ocorre a transmissão dos estímulos por axônios até a medula. A alta efetividade da analgesia regional neuroaxial relaciona--se ao bloqueio dos canais de sódio dos axônios aferentes, que atenuam o estímulo nociceptivo antes de entrar na medula espinal
 Modulação – Processo de sensibilização centralem nível medular quando estímulos prolongados e intensos produzem amplificação do sinal doloroso. Ativação de receptores NMDA é um dos mecanismos envolvidos 
Percepção – Múltiplos sítios supraespinais recebem aferência ascendente da dor do parto. Podem ocorrer reflexos cardiorrespiratórios, assim como a ativação de projeções descendentes que reduzem ou amplificam a dor no nível espinal. A modulação cortical é responsável pela variabilidade individual da percepção da dor e pela relativa eficácia da psicoprofilaxia na redução da dor.
EFEITOS DELETÉRIOS DA DOR DO PARTO
Há hiperatividade simpática, liberação de catecolaminas endógenas, hipertensão arterial, aumento do débito cardíaco e da resistência vascular periférica com redução da perfusão placentária. Há aumento de concentração de adrenalina plasmática, a qual é reduzida com analgesia neuroaxial. Por esse motivo, a analgesia peridural bem conduzida pode converter um trabalho de parto disfuncional em um padrão normal. Além disso, a dor intermitente das contrações leva a períodos de hiperventilação (a frequência respiratória aumenta 5-20 vezes), resultando em intensa alcalose respiratória. Essa excessiva hiperventilação materna produz acentuada queda na PCO2, vasoconstrição uterina e menor liberação de oxigênio para o feto. Períodos compensatórios de hipoventilação nos intervalos das contrações podem resultar em hipoxemia materna e mesmo fetal. O trabalho de parto é um estado hipermetabólico com acréscimo do consumo de oxigênio.
METODOS DE ANALGESIA PARA O PARTO VAGINAL:
Existem métodos não farmacológicos, como hipnose, psicoprofilaxia, massagem, acupuntura e neuroestimulação elétrica transcutânea, que produzem resultados parciais e exigem preparo pré-natal para terem alguma eficácia
Os opioides são os agentes mais empregados por via sistêmica. Apresentam vários efeitos adversos materno-fetais, entre eles depressão respiratória, prurido, náuseas e vômitos. Se forem administrados antes do início da fase ativa, podem retardar o trabalho de parto
MEPERIDINA: Doses venosas produzem analgesia por 2 a 4 horas, mas, no feto, sua duração é maior (13-23 horas). Tem como metabólito ativo a normoperidina, potencialmente neurotóxico, a qual pode se acumular com doses repetidas. Quando é usada por via intramuscular (IM), os efeitos no neonato ocorrem entre 1 e 4 horas da administração. A depressão do estado neurocomportamental pode persistir por 1 a 2 dias de vida. 2 Em geral, a meperidina é um agente usado no início do trabalho de parto, quando a previsão do tempo para o nascimento é maior do que 4 horas.
A MORFINA NÃO É MAIS USADA POIS A MEPERIDINA TEM MENOR EFEITO DEPRESSOR RESPIRATÓRIO FETAL
Remifentanila é um opioide de ação ultracurta e com um rápido início de ação. É uma alternativa para analgesia quando há contraindicação a bloqueios neuroaxiais. Necessita ser administrada em bomba de infusão. Tem a vantagem de ser metabolizada por esterases plasmáticas, o que confere menor transferência fetal. Além disso, parece oferecer maior eficácia quando comparada a outros opioides. Podem ocorrer sonolência e depressão ventilatória. É necessária monitorização contínua com oximetria de pulso, vigilância de 20 em 20 minutos dos sinais vitais e da dor, e controle contínuo por profissional habilitado
A nalbufina, com cada vez mais adeptos para uso em analgesia de parto, apresenta um “efeitoteto”, isto é, após determinada dose, a depressão respiratória não aumenta, mas a analgesia continua proporcional à dose
As técnicas regionais possuem as seguintes vantagens sobre as técnicas sistêmicas: 
· Produzem qualidade superior de analgesia e menor necessidade de medicamentos adicionais para o controle da dor;
· Aliviam os efeitos adversos cardiocirculatórios, respiratórios e de liberação de catecolaminas provocados pela dor na mãe e no feto, podendo melhorar perfusão uteroplacentária;
· Preservam a consciência, permitindo a participação da paciente no nascimento de seu bebê;
· Não interferem com reflexos protetores faríngeos, reduzindo o risco de aspiração pulmonar;
· Podem ser realizadas de modo contínuo durante todo o trabalho de parto quando se opta pela passagem de cateter peridural, o qual pode ser usado para eventual cesariana;
· Reduzem a incidência de depressão pós-parto e dor pós-parto persistente
As seguintes contraindicações para indicação de analgesia regional devem ser observadas: 
Coagulopatia;
 Instabilidade hemodinâmica acentuada;
 Hipovolemia não corrigida;
 Infecção no local de punção ou sepse;
 Recusa da paciente; 
Aumento da pressão intracraniana.
Anestesia peridural – bloqueio peridural O bloqueio peridural (BPD) é o método de anestesia mais difundido para o parto vaginal. Produz analgesia de alta qualidade, com a grande vantagem de poder ser mantida por longos períodos, de forma contínua, atendendo a todo o trabalho de parto e, inclusive, à cesariana quando for necessário. A técnica envolve a inserção de agulha de Tuohy (de ponta curva) entre os processos espinhosos vertebrais de L1 a L4 até o espaço peridural (não devendo ultrapassar a dura-máter). Nesse espaço, é inserido o cateter peridural através da agulha, e a agulha é retirada. A paciente pode estar sentada ou deitada em posição lateral. Para analgesia, usa-se anestésico local em baixa concentração combinado ou não com opioides em doses fracionadas, que proporcionam analgesia segmentar, mínimo relaxamento muscular e ausência de bloqueio motor; A adição de opioides aos ALDs injetados no espaço peridural permite maior qualidade e duração de analgesia com menor dose total de anestésicos e redução do bloqueio motor.
Bloqueio subaracnóideo ou raquianestesia em dose única
Indicação restrita ao período expulsivo do trabalho de parto. Apesar do rápido e efetivo início de ação, sua duração é limitada; tem indicação:
· Pacientes multíparas com rápida progressão do trabalho de parto, no qual há o benefício do rápido início da analgesia subaracnóidea, sem a necessidade de extensão do bloqueio com analgesia peridural; 
· Situações nas quais a inserção do cateter peridural é muito difícil, como anormalidades anatômicas ou cirurgia prévia de coluna.
ANALGESIA COMBINADA- ESPINAL E PERIDURAL
A analgesia combinada é a técnica mais utilizada atualmente, pois permite o alívio efetivo da dor com menor massa anestésica, mesmo em fases avançadas do trabalho de parto. A grande vantagem dessa técnica é o rápido início de ação analgésica após injeção subaracnóidea aliado à flexibilidade de um cateter no espaço peridural, que proporciona analgesia de longa duração para um parto prolongado, ou mesmo a conversão para uma anestesia cirúrgica em caso de cesariana; os opioides espinais não interferem na mobilidade e na motricidade, permitindo inclusive a deambulação da parturiente (o que deve ser incentivado).
Bloqueio dos nervos pudendos: Os nervos pudendos têm origem nas raízes sacrais de S2, S3 e S4 e levam à sensibilidade do períneo e do terço distal da vagina. O seu bloqueio analgésico promove analgesia perineal, útil para o segundo estágio do parto, especialmente para aplicação de fórcipe na fase final do período expulsivo