Parto normal, Indicações de cesárea, bebê a termo

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Nascimento
Via Natural
Aluna: Gabriela Sales
Ano: 2º (XIX)
Medicina - Universidade Estadual de Santa Cruz
1- Caracterizar o mecanismo do parto normal, bem como os
sinais e sintomas que o indicam (vantagens e
desvantagens).
Contratilidade uterina importante em:
● inibição de contrações nos casos de parto prematuro
● Indução de parto em casos que a resolução da gestação seja necessária
● miotamponamento e regressão do útero no período pós-parto
A unidade geradora de contração uterina é o complexo actina-miosina, disposto em fuso no
citoplasma.
1.1- Contratilidade uterina
- Fisiologia
O complexo de actina-miosina é modulado pela enzima cinase da cadeia leve de miosina,
influenciada pelos sistemas reguladores cálcio, calmodulina e AMPc. Cálcio e calmodulina
formam um complexo que ativa a cinase, já o AMPc inibe. Quando a cinase está ativada, ela
modula a fosforilação da miosina em sua cadeia leve, permitindo a interação entre actina e
miosina, gerando a contração local. Esses sistemas reguladores são interligados e respondem
tanto a hormônios quanto a medicamentos.
Útero quiescente: progesterona reforça as ligações do cálcio no retículo endoplasmático.
Assim, o Ca livre no meio intracelular diminui, elevando o nível de Ca necessário para a
excitabilidade da fibra miometrial (aumento do limiar). Isso torna o útero quiescente e é
um processo denominado bloqueio progestagênico.
Relação inversa: as prostaglandinas modulam o cálcio por meio de interações na
membrana. Isso gera aumento dos níveis intracelulares de cálcio livre e favorece a
contração das fibras. Além disso, as conexinas ou gap junctions (conexões proteicas das
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células) permitem a comunicação entre as células
musculares, o que facilita a sincronização e
transmissão dos estímulos eletrofisiológicos. Essas
conexões aumentam com o avanço da gestação,
sendo influenciadas pelos esteróides placentários
(principalmente o estrogênio -quanto mais
estrogênio, mais gap junctions)
As células do miométrio tem:
● Baixa sensibilidade a estímulos dolorosos:
discreta no colo e corpo do útero. As dores na
cesárea são principalmente do manuseio do
peritônio. No parto normal, a dor coincide com as
contrações e resulta da projeção do feto contra o
segmento inferior do canal de parto e da
compressão de órgãos vizinhos.
● São excitáveis: essa resposta está
associada à produção de catecolaminas
(adrenalina e noradrenalina).
● Alta capacidade elástica: está associada a
○ extensibilidade: capacidade de adaptação da parede do miométrio às alterações
de tamanho e volume do útero na gestação e no parto.
○ retratilidade: quando o líquido amniótico é expulso, as fibras contráteis se
encurtam e se espessam, sendo que o tônus uterino fica quase inalterado. Por
causa dessa propriedade, enquanto o feto passa pelo canal de parto, a parede
adapta-se sobre a placenta. Após a dequitação (expulsão da placenta), as fibras
miometriais comprimem os
vasos locais, garantindo a
hemostasia (globo vivo de
Pinard)
● Alta capacidade contrátil: essa
atividade está presente durante toda
a gestação, sendo de 2 tipos: alta
frequência e baixa amplitude (tipo A),
que são localizadas com uma
contração por minuto e intensidade
de 2 a 4 mmHg, e as de alta
amplitude (Braxton-Hicks ou tipo B),
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de maior intensidade, ocorrendo apenas a partir de 28 semanas de gestação, e
aumentando gradualmente até o parto. O início do trabalho de parto é marcado quando
ocorrem duas contrações a cada 10 minutos, de intensidade 20 a 40 mmHg.
● Tonificadas (sempre sob tração): representada pela pressão uterina enquanto no intervalo
entre 2 contrações. Pode estar tanto alterada para mais (hipertonia) quanto para menos
(hipotonia).
Durante o parto o útero realiza um trabalho medido pela soma das pressões intrauterinas de
cada contração (trabalho uterino total), estimado em 7000 mmHg em multíparas e 10.000 mmHg
para primíparas. Outra maneira de avaliar é: intensidade x frequência em 10 minutos, cujo
resultado é dado numa unidade chamada Montevidéu (mmHg/10 min). Sendo que o tônus uterino
tem menor pressão entre contrações, a intensidade é dada pela elevação da pressão amniótica
acima do tônus uterino na contração, e a frequência é o número de contrações dentro de 10
minutos.
As contrações são percebidas pela palpação quando a intensidade é maior do que 10mmHg.
Assim, o início e o final delas não são percebidas, e por isso a duração clínica (40 a 100
segundos) é menor do que a duração real (200 segundos). As contrações se tornam dolorosas a
partir de 15 mmHg, valor capaz de dilatar e distender o útero, forma que permanece palpável por
60 segundos. O tônus do útero é menor do que 10 mmHg, mas em algumas situações
patológicas (descolamento prematuro da placenta) ele pode ser superior a 30 mmHg, tornando
as contrações imperceptíveis.
- Determinismo do parto
O processo de amadurecimento cervical para o parto (anterior à dominância fúndica) envolve a
diminuição da [C] de colágeno (colagenólise) bem como alteração da sua solubilidade (síntese de
fibras com estrutura mais fraca). Associado a isso, com o aumento das prostaglandinas e IL-8,
além do acúmulo de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos, ocorre resposta inflamatória. A
ativação do útero é realizada pelas uterotropinas, cuja função é tornar o útero responsivos as
uterotoninas (determina os estímulos contráteis). Tabela abaixo mostra quais são as uterotropinas
e quais são as uterotoninas:
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Para explicar o determinismo do parto, existem as teorias:
Ocitócica
Ocitocina: peptídeo com 9 a.a., produzido no hipotálamo e armazenado na
neuro-hipófise. Na gestação, também é produzido pela decídua (anexo embrionário que
consiste em uma membrana delgada que, juntamente com o córion liso e o âmnio,
delimita a bolsa amniótica).
Quando se liga a um receptor de membrana das células miometriais (ativados pelo aumento de
estrógeno e prostaglandinas), ativa a formação de trifosfato de inositol (2º mensageiro), que por
sua vez, libera cálcio no retículo sarcoplasmático (o retículo endoplasmático das células
musculares), deflagrando as contrações uterinas. A ocitocinase inativa rapidamente a ocitocina
circulante. A [C] máxima de ocitocina ocorre na 36ª semana de gestação e não declina até o
parto. Sua maior eficácia ocorre a partir do acréscimo de receptores miometriais de ocitocina nas
células, antes do parto. Seu uso exógeno pode induzir o trabalho de parto. É essencial na
expulsão do feto e na dequitação.
Um bloqueador da ocitocina usado para inibir as contrações uterinas é o acetato de atosibana,
um agonista parcial fraco, ou seja, compete com o hormônio natural os sítios de ligação dos
receptores, tendo com estes uma maior estabilidade do que a própria ocitocina. Com isso, a
liberação de cálcio para o meio intracelular diminui com influxo reduzido de cálcio do meio
extracelular. A atosibana ainda suprime a liberação de prostaglandinas E e F da decídua mediada
por ocitocina. Sendo assim, o acetato de atosibana é um bloqueador fraco bem específico para
os receptores de ocitocina, e por isso, sem os efeitos adversos que agem em outros órgãos e
sistemas.
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Gangorra
Proposta por Csapo, afirma que o parto ocorre em virtude do estiramento miometrial crescente
determinado pelo crescimento do concepto. Essa teoria segue a lei de Frank-Starling, em que a
distensão excessiva das fibras musculares levaria à sua contração reflexa. Esse estímulo seria
contínuo, mas durante a gestação ele é inibido pela alta concentração de progesterona, que
mantém o útero sem contrações. Quando a [C] de progesterona diminui, o parto ocorre,
associado ao estímulo da prostaglandina. Mas como não há queda de progesterona até o parto,
essa teoria não é mais suportada.
Em contrapartida, evidências atuais sugerem que há modificações locais nos receptores de
progesterona que interferem no estado de quiescência do útero. No parto ocorre aumento de
IL-8, gap junctions e do fator Kappa B, que age como antiprogesterona,anulando seu efeito e
permitindo maior expressão de uterotropinas como a IL-8 e a COX-2. Estudos experimentais
mostraram ainda que a progesterona aumenta o limiar de excitabilidade uterina.
Prostaglandínica
Prostaglandinas: produzidas pela decídua, miométrio e membranas fetais (principalmente
no âmnio). É produzido da seguinte forma:
● A placenta produz CRH (hormônio liberador de corticotrofina), que cai na corrente
sanguínea da mãe e induz a produção de corticotrofina
● A corticotrofina segue para a suprarrenal e induz a produção de cortisol na mãe
● A concentração de cortisol chega ao máximo aos 9 meses de gestação, ativando
a via de produção das prostaglandinas
● Os fosfolípidos das membranas celulares liberam ácido araquidônico.
● O ácido araquidônico é reduzido pela
enzima COX (a 1 é produzida durante
toda a gravidez e a 2 aumenta
próximo ao parto, em resposta às
citocinas e fatores de crescimento).
● A COX-2 é responsável pela
liberação das prostaglandinas das
membranas fetais.
O aumento da expressão de receptores
estimulantes específicos de prostaglandinas
aumenta a sensibilidade uterina para essa
substância.
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Fetal
Acredita-se que as modificações locais nas membranas fetais participem da deflagração do
trabalho de parto. Há produção de altos níveis de hormônio corticotrófico pela placenta durante
o parto. O aumento do cortisol ativa a 17-alfa-hidroxilase e a 17,20-liase, enzimas que dependem
do citocromo p450. Esse desequilíbrio causa aumento das prostaglandinas com modificações
cervicais e aumento da contratilidade uterina.
OBS.: as drogas usadas para obter a contratilidade são de 3 tipos: estimulantes de receptor de
ocitocina, prostaglandinas e bloqueadores de receptores de progesterona.
- Parturição (dilatação e expulsão)
Contrações das fibras do miométrio → dilatação cervical → expulsão do feto.
Para tal, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas, junto ao aumento das contrações
de Braxton-Hicks. O processo fisiológico que regula essas modificações tem 4 etapas:
● Quiescência: quase ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade
uterina. Se inicia na implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. As
contrações que podem ocorrer nesse período não gera mudanças na estrutura cervical
ou qualquer dilatação do colo uterino.
● Ativação: dura de 6 a 8 semanas e prepara o útero e o canal cervical para o parto.
Ocorrem algumas mudanças no cérvix e o fundo uterino desce.
● Estimulação: clinicamente dividida em 3 períodos (dilatação, expulsão e dequitação). Aqui
ocorrem as contrações uterinas efetivas (2 a 5 a cada 10 min, média de 40 mmHg,
duração de 30 a 90 segundos).
● Involução: retorno ao estado pré-gravídico ou puerpério, tem início após a dequitação e
é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina.
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Fase de estimulação
Dilatação
Inicia-se com contrações dolorosas para que haja as mudanças no cérvix, terminando com a
dilatação completa do colo (10 cm). Ocorrem em dois momentos:
● Esvaecimento do colo: alterações bioquímicas que fragmentam e redispõem as fibras de
colágeno e alteram a concentração de glicosaminoglicanos das células geram
incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau no
centro da abóbada cervical. Próximo ao termo, ocorre um aumento no infiltrado
inflamatório que promove maturação cervical e lise das fibras de colágeno. A
colagenólise têm influência de prostaglandinas (principalmente a E2) + hormônios
esteróides placentários. A inibição dessa via ocorre pela progesterona, que inibe a
invasão dos polimorfonucleares, se portando como um anti-inflamatório. Já as drogas
antiprogesterona como o RU-486 geram esvaecimento cervical em qualquer época da
gestação.
● Dilatação cervical: ocorre com o objetivo de ampliar o canal de parto para completar a
continuidade entre útero e vagina. À medida que ocorre, surge um espaço entre o polo
cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), onde ficará o líquido amniótico (bolsa
das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas para o deslocamento do istmo.
Essa bolsa se forma no polo inferior no decorrer do trabalho de parto, sendo que sua
rotura leva a uma saída parcial do líquido. Isso ocorre quando a dilatação cervical é maior
do que 6 cm. A dilatação é dividida em:
○ Fase latente: contrações mais eficazes em coordenação e intensidade, mas sem
dilatar o cérvix. Normalmente dura 8 horas, com dilatação de 0.35cm/h. É
considerada prolongada quando duram mais que 20 horas em primíparas e 14
horas em multíparas.
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○ Fase ativa: se inicia com dilatação de 4cm e dura em média 6 horas nas
primíparas (dilatação de 1,2cm/h) e 3 horas nas multíparas (1,5cm/h). É subdividida
em:
■ Aceleração: a velocidade de dilatação se modifica e a curva do gráfico se
eleva.
■ Aceleração máxima: a dilatação passa de 2-3 cm para 8-9 cm
■ Desaceleração: precede a dilatação completa
A curva de Friedman hoje é questionada devido às mudanças nas características das gestantes -
maior IMC e idade no primeiro parto), além do maior uso de ocitocina e analgesia na prática
clínica. Zhang preconizou em seu estudo que o tempo necessário para que a dilatação progrida
de 4 para 6 cm pode chegar hoje em até 10 horas para a primípara.
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Nas primíparas, esses dois eventos ocorre na ordem supracitada, esvaecimento (de cima pra
baixo) e depois a dilatação do orifício externo. Já nas multíparas esses eventos são simultâneos.
As contrações iniciam-se na parte superior do útero (+ intensas), e se propagam com intensidade
decrescente pelo corpo até o segmento inferior.
Tríplice gradiente descendente ou dominância fúndica: avalia duração, intensidade e
frequência, fundamental para a progressão do trabalho de parto.
Na fase de dilatação, a frequência das contrações é 2 a 3 em 10 minutos, com intensidade de 30
mmHg, já no período expulsivo, chega a 5 contrações em 10 minutos com intensidade de 50
mmHg. Nessa última fase ainda há a contração voluntária da musculatura abdominal (puxo), que
aumenta a pressão abdominal e facilita a expulsão do feto.
A cada contração, são impulsionados 300ml de sangue da placenta, aumentando o retorno
venoso ao coração e, por consequência incrementando o volume de ejeção da sístole. Somado
a isso, após a expulsão do feto, a pressão do útero gravídico sobre a cava inferior diminui
drasticamente. Essas observações são essenciais para as pacientes cardiopatas ou hipertensas,
pois o aumento súbito do retorno venoso pode predispor a mulher a um quadro de edema
pulmonar agudo.
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Expulsão
Na expulsão, o feto é expelido pelo canal de parto devido às contrações uterinas conjugada às
contrações voluntárias dos músculos abdominais. Ocorrem os fenômenos mecânicos do parto e
o canal é totalmente formado, sendo que o útero, cérvix e vagina formam uma única cavidade.
Uma vez que se concluiu a dilatação, o útero fica imobilizado pelos ligamentos largo (lateral),
redondo (superior) e uterossacro (posterior), fazendo com que a força de contração convirja para
o colo do útero.
A descida do polo cefálico tem duas fases bem definidas:
● Fase pélvica: dilatação completa do colo uterino e
apresentação acima do plano +3 de Lee.
● Fase perineal: cabeça do bebê num plano inferior a
+3 de Lee.
A duração do período de expulsão está condicionada à proporção
cefalopélvica e à eficiência contrátil tanto do útero quanto dos
músculos abdominais. Podendo durar 30 min em multíparas e 60 min
em primíparas. O tempo é considerado excessivo caso ultrapasse 3
horas em primíparas sem analgesia e 2 horas em multíparas sem analgesia. Se houver analgesia
epidural, é acrescentado 1 hora a esse tempo.
Dequitação
O útero expele a placenta e as membranas após o nascimento do feto. Após seu descolamento
(que ocorre por causa da diminuição abrupta do conteúdo uterino associada a contrações
uterinas vigorosas e indolores) do leito uterino, ela desce através do canal de parto e é expelidapela rima vulvar. Há dois tipos de descolamento:
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● Central ou de Baudelocque-Schultze: começa no centro. A primeira face placentária
visualizada na saída é a fetal. É mais frequente e apresenta sangramento após a
dequitação, com formação de hematoma retroplacentário.
● Periférico, marginal ou Baudelocque-Duncan: começam lateralmente. A primeira face
visualizada é a materna. É menos comum e tem escoamento de sangue antes da total
expulsão da placenta.
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Em 80% do parto ela ocorre nos 10
primeiros minutos.
Primeira hora pós-parto
Inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo a primeira hora de puerpério. Ocorre a
estabilização dos sinais vitais maternos e hemostasia uterina (miotamponamento,
trombotamponamento)
● Miotamponamento: a redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e
ovariana, diminuindo a perfusão uterina e causando oclusão dos vasos miometriais. Foi
descrita por Pinard como ligaduras vivas ou globo vivo de Pinard.
● Trombotamponamento: formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, que
se prolongam pelos coágulos intrauterinos, sendo uma proteção contra a hemorragia. A
retirada desses coágulos deve ser evitada.
1.3- Mecanismo de parto
É o conjunto de movimentos e fenômenos ativos e passivos do feto durante sua passagem pelo
canal de parto. A progressão do parto é mais ou menos facilitada de acordo com as
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características da pelve materna e do concepto. A apresentação fetal mais favorável ao parto é a
cefálica, mas não é determinante para um parto de fácil progressão, visto que esse caminho
depende de uma conjunção de fatores.
Relações uterofetais
Atitude
Depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. O feto normalmente apresenta uma
flexão generalizada durante a gestação e parto, com a coluna vertebral curvada ligeiramente e
membros flexionados e anteriorizados. A vista geral do feto é uma forma ovóide, com uma
extremidade sendo o polo cefálico e a outra o polo pélvico. Em algumas situações, a coluna se
encontra estendida com deflexão do polo cefálico, sendo denominadas como apresentações
defletidas de 1º, 2º e 3º grau. A ausência de flexão persistente nos membros é anormal e pode
indicar sofrimento fetal grave por perda de tônus muscular.
Situação
Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal, dando origem às 3
possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.
Apresentação
Região fetal que ocupa o estreito inferior e vai se insinuar
primeiro. Para isso, deve haver obstáculo no canal
pelvigenital, não sendo possível até o 6º mês ou quando a
parte no estreito inferior é um membro, pois seu diâmetro é
menor que o da bacia.
Situação fetal longitudinal: apresentações cefálica ou pélvica.
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Situação fetal transversa: apresentações córmicas (ombro), em que o dorso se apresenta
anterior ou posteriormente ou apresentações dorsais superior e inferior, em que o plano
coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno
A situação longitudinal em apresentação cefálica é a mais comum, principalmente devido à
acomodação de Pajot, que infere que os sólidos de superfícies arredondadas e lisas contidos em
outro sólido com contrações se acomoda à forma de dimensões do continente. Ou seja, ao fim
da gestação, o maior eixo do feto se acomoda ao longo do maior eixo uterino, e o polo pélvico
mais os membros se acomodam no fundo uterino com mais capacidade volumétrica enquanto
que o polo cefálico, menor, se acomoda no segmento inferior.
● Apresentação cefálica fletida: cabeça fetal flexionada com o mento aconchegado ao
esterno. Pode acontecer cabeça em extensão ou defletida, com o mento afastado do
esterno em graus variados:
○ 1º grau: surge o bregma, um ponto de referência fetal no centro da área do
estreito superior. (apresentação de bregma)
○ 2º grau: a glabela é o ponto de referência fetal (apresentação de fronte)
○ 3º grau: o mento é o ponto de referência fetal (apresentação de face)
● Apresentações pélvicas: coxas fletidas e pernas
fletidas sobre a coxa, sendo essa a apresentação pélvica
completa. Outras possibilidades são:
○ modo de nádegas ou agripina: membros
inferiores estirados e rebatidos de encontro à parede
ventral do feto.
○ Joelhos e de pés: os joelhos e pés
estendidos, não sendo capazes de comprimir o colo
uterino no parto (procidência ou procúbito)
- Apresentação cefálica fletida (tempos)
Divide-se o mecanismo de parto em 6 tempos, que se sobrepõem configurando o movimento
harmônico de espira de acordo com Briquet.
Insinuação
Passagem do maior diâmetro, perpendicular à linha de orientação fetal pelo estreito superior da
bacia materna (diâmetro biparietal). Isso significa que o ponto de referência ósseo fetal está no
nível das espinhas isquiáticas da mãe (plano 0 de Lee). A insinuação varia de acordo com o tipo
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de bacia, sendo que em 60% das gestantes, o feto direciona a sutura sagital no diâmetro
transverso da bacia. A posição esquerda é mais comum que a direita.
Tem como preliminar a redução dos diâmetros, o que, na apresentação cefálica, é conseguido
pela flexão (flexão occipital), ou deflexão (flexão facial); já na apresentação pélvica, a redução
dos diâmetros é obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou
desdobrando-se os mesmos, enquanto que, nas apresentações córmicas, em decorrência da
grande dimensão do tronco, é quase impossível a insinuação em fetos a termo típicos, o que
impede o parto pela via vaginal.
A insinuação depende, essencialmente, da morfologia da pelve, ocorrendo geralmente com um
diâmetro transverso (geralmente voltada para o lado esquerdo) nas ginecoides, enquanto nas
antropoides podem ser mais posteriores, mas nas platipeloide devem ser obrigatoriamente
transversos. No início da insinuação, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da
bacia, em flexão moderada, após reduzidos seus diâmetros pelo movimento de flexão, a cabeça
fetal transpõe o estreito superior da bacia.
A insinuação pode ser estática, processa na gravidez, onde ocorre flexão por aconchego no
segmento inferior e na descida, conjuntamente com forças de tração do útero por seus
ligamentos sustentadores e pressão abdominal, ou pode vir a ser dinâmica, que surge no fim da
dilatação cervical ou no início do período expulsivo, cuja flexão ocorre por contato com o estreito
superior da bacia e descida às custas das contrações expulsivas.
Assinclitismo e Sinclitismo
Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o
polo cefálico assume não só movimentos de flexão anteroposterior, como também flexão lateral.
Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da
pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior do
púbis.
Assinclitismo posterior – quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal
posterior desce até ultrapassar o promontório materno.
Assinclitismo anterior – quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo
está o parietal anterior.
Sinclitismo – quando o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea
e, com o aumento da área abaixo do estreito superior, é possível mover lateralmente o
polo cefálico. Isso traz a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e
a cabeça “fica em sinclitismo”.
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OBS: Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de
insinuação é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal – reduz as dimensões do polo cefálico,
pois o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda
interna de um dos parietais se sobrepõe à outra.
● Acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, com
exceção das de apresentações de face.
● Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, torna possível como que bipartir o
polocefálico em duas metades para imprimi-las em direção ao canal de parto (teoria de
Sellheim).
Descida
É o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do
estreito superior para o estreito inferior da pelve materna.
Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das
espinhas isquiáticas:
● Móvel: > -3 cm.
● Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm.
● Insinuada: 0 cm.
● Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm.
● Baixa: +4 ou +5 cm ( já aflorando na vulva).
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O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior
– o feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente em forma
de “J”. Para isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os
diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo.
Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos:
● Contração uterina;
● Contração dos músculos abdominais;
● Pressão do líquido amniótico;
● Extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro.
Rotação Interna
Objetivo: coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia
materna. Os diâmetros com maiores proporções dependem do estreito em que se encontra a
cabeça fetal.
● Estreito superior – apresenta maior dimensão no sentido transverso;
● Estreito médio – o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções;
● Estreito inferior – o anteroposterior é maior.
Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis.
A linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito
inferior (anteroposterior) ao terminar a descida.
Teoria de Sellheim – explica que a rotação interna invoca o princípio de mecânica
segundo o qual um cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto), deslizando dentro
de outro cilindro encurvado (canal pelvigenital), executa movimento de rotação em torno
de seu eixo longitudinal, para adaptar-se à curvatura do continente (eixo pélvico).
Os principais fatores que impedem que essa rotação ocorra são contrações de baixa intensidade
e ausência de flexão cefálica e fetos grandes. Analgesia peridural maldimensionada, por diminuir
a força da musculatura abdominal e relaxar a musculatura pélvica, predispõe às rotações
incompletas.
Desprendimento cefálico
Ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a
locação do suboccipício no subpúbis materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário
que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do
maciço frontal.
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O diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito inferior
e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm (retropulsão
coccígea). Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto
é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal
desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo
cefálico e a bregma, fronte, nariz e mento do feto, sucessivamente.
Insinuação das espáduas – Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e a sua
progressão no canal, verifica-se penetração das espáduas através do estreito superior da
bacia.
O diâmetro biacromial, que mede 12cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior,
porém, no período expulsivo, sofre redução, porque os ombros se aconchegam, forçado pela
constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso
daquele estreito.
À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico
Rotação Externa
Leva o occipício a voltar-se para o lado materno
que ocupava no interior do canal de parto. A
sutura sagital apresenta-se em sentido
transversal ao da fenda vulvar ao fim desse
tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se
insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da
cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro
biacromial para o diâmetro anteroposterior do
estreito inferior.
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Desprendimento do ovoide córmico
Caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. São mecanismos
associados porque um se segue ao outro. Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se
no subpúbis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio, e
desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por
movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular.
Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não
apresentando maior resistência.
Assistência ao parto normal
Conduta da admissão da paciente em trabalho de parto
● Anamnese: Deve-se fazer interrogatório completo sobre as queixas da paciente, história
da gestação, passado obstétrico, patologias associadas, uso de medicamentos, grupo
sanguíneo, movimentação fetal, DUM. Muitas dessas informações podem ser obtidas
e/ou complementadas através do cartão da gestante.
● Exame clínico: Ausculta cardiopulmonar;
○ Medida dos sinais vitais (pressão arterial, pulso arterial e temperatura);
○ Pesquisa de palidez cutaneomucosa e edema subcutâneo.
● Exame obstétrico: Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, tipo de situação,
posição e apresentação fetal, e presença ou não de insinuação do polo fetal.
○ Mensuração de altura do fundo uterino;
○ Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
○ Toque vagina evidenciando-se grau de dilatação, apagamento e posição do colo
uterino, formação da bolsa das águas, tipo de apresentação, variedade de
posição fetal e grau de deflexão do polo.
○ Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, frequência, duração e
regularidade.
● Medidas gerais:
○ Abertura do partograma, descrevendo-se, nos devidos espaços, uma gama de
informações úteis no acompanhamento do TP, já obtidas durante a propedêutica
de admissão.
○ Higienização da paciente –Deve ser realizada na forma de banho geral, desde
que não se encontre com mais de 7cm de dilatação cervical.
○ Utilização de vestes apropriadas;
○ Restrição alimentar;
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○ Grávidas encaminhadas de volta à sua residência, na fase latente do TP, com
baixo risco para intervenção abdominal, devem ser encorajadas a ingerir apenas
alimentos leves.
○ As internadas no início da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano, podem
ingerir líquidos claros (água, chá), suspendendo a dieta à medida que o TP evolui
ou na presença de intercorrências.
○ Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano, é
contraindicada qualquer tipo de alimentação, mantendo-se o estado de jejum.
○ Encaminhar a paciente ao centro obstétrico.
Medidas gerais de conduta na sala de parto
As pacientes devem ser encorajadas, desde que apresentem dilatação cervical <7cm, a não
permanecerem restritas ao leito durante o início da fase ativa do TP. Caso prefira a posição
horizontal deve-se orientar o decúbito lateral esquerdo por proporcionar melhor fluxo
útero-placentar e diminuição dos níveis pressóricos. Durante o TP ocorre aumento da secreção
vaginal e sudorese intensa. É importante estimular o banho como forma de higienização,
conforto e bem estar. Se possível, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grávida.
1.4- Diagnóstico do trabalho de parto (sinais e sintomas)
- Contrações uterinas durante o parto
O diagnóstico de trabalho de parto é fechado quando as contrações se tornam regulares e o
cérvix apresenta modificação progressiva, sendo considerado quando a dilatação atinge 2 cm e
a atividade uterina está entre 80 e 120 UM.
Para se diagnosticar o trabalho de parto, deve se ter as contrações uterinas, associada com a
dilatação cervical e esvaecimento cervical.
Outros sinais podem acompanhar o TP, porém são sinais variáveis e nãodevem ser usados
como critério diagnóstico:
● Perda de tampão mucoso (rolha de Schröeder);
● Discreto sangramento transvaginal (trabalho de colo)
● Formação da bolsa das águas;
● Rotura precoce de membranas e/ou esvaecimento cervical.
Em nulíparas, deve-se dar mais atenção à cérvicodilatação, em detrimento da atividade uterina; e
o inverso nas multíparas, que podem apresentar-se com dilatação cervical de até 4cm sem
estarem em trabalho de parto (ausência de atividade uterina).
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É importante saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contrações de Braxton
Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto evitando-se, assim, internamentos
desnecessários e/ou precoces. Pacientes com falso trabalho de parto devem ser orientadas
quanto ao seu quadro e enviadas de volta à sua residência, orientando-as para retornar ao
serviço médico quando as contrações estiverem mais intensas, frequentes e regulares.
1.5- Vantagens e desvantagens do parto normal
Vantagens
Para a mãe: Menor risco de infecção; Favorecimento da produção de leite materno; O útero volta
ao seu tamanho normal mais rapidamente.
Para o bebê: Maior facilidade para respirar: Ao passar pelo canal vaginal, seu tórax é comprimido
e isso faz com que os líquidos de dentro do pulmão sejam expelidos com mais facilidade.
Os benefícios do parto normal são inúmeros, tanto para a mãe como para seu bebê. Vão desde
uma melhor recuperação da mulher e redução dos riscos de infecção hospitalar até uma
incidência menor de desconforto respiratório do bebê. Psicologicamente, a interação mãe / bebê
é muito favorecida. Isso está relacionado ao fato de o bebê poder mamar já na sala de parto, e
de a mãe estar mais disposta à convivência inicial, sem a influência da anestesia e sem as dores
do corte na barriga, feito na cesárea.
Desvantagens
Mesmo que a gestação tenha sido saudável, não se tem controle total do parto, pois é preciso
esperar o corpo reagir. Se o corte cirúrgico for necessário para facilitar a passagem, é preciso ter
cuidado durante a cicatrização, e ele poderá ter algumas consequências como inflamação e
desagradar a mãe esteticamente.
Na situação de a mulher decidir por um parto pélvico vaginal, é recomendado que seja
informada sobre o maior risco de morbimortalidade perinatal e neonatal e que a assistência seja
realizada por profissionais experientes na assistência ao parto pélvico, mediante termo de
consentimento informado.
É recomendado que as mulheres com operações cesarianas prévias sejam esclarecidas de que
há um aumento no risco de ruptura uterina com o parto vaginal após operação cesariana prévia.
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● Este risco é, a princípio, baixo, porém aumenta à medida que aumenta o número de
operações cesarianas prévias.
● O trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz
uterina longitudinal de operação cesariana anterior.
Indicação
Grávidas que não apresentem complicações, pois o organismo já se prepara para o nascimento.
O parto normal proporciona à mãe uma recuperação pós-parto praticamente imediata (podendo
a mulher voltar a seus afazeres bem mais rapidamente) e menores riscos de infecção hospitalar.
O útero volta ao seu tamanho normal mais rapidamente. Com um parto natural, há um menor
desconforto respiratório do bebê. Ao passar pelo canal do parto, o tórax sofre uma
descompressão compensatória, afastando os riscos de aspiração de líquido amniótico e asfixia.
A profunda oxigenação que o bebê recebe ao nascer leva ao funcionamento pleno dos
aparelhos cardiovascular e respiratório. O método natural também traz benefícios para o
recém-nascido.
O início das contrações é uma espécie de aviso de que sua hora de nascer está chegando.
Assim, ele se prepara melhor para esse momento e terá menos problemas de adaptação na vida
fora do útero materno. Lembrar que a cesariana também pode interferir no vínculo estabelecido
entre a mãe e o filho durante o parto. Se, logo após o parto, o neném é acolhido e abraçado pela
mãe, nesse momento se estabelece o vínculo maternal. Após a cirurgia, pegar o neném no colo
é dolorido e, como o bebê geralmente é levado para observação, a instalação do vínculo pode
demorar mais.
2- Abordar as indicações de parto cesáreo (vantagens e
desvantagens).
2.1- Fatores de risco para cesárea (indicações)
Indicações absolutas
São aquelas em que deve ser realizada a cesárea devido ao grande risco materno e fetal.
● Desproporção cefalopélvica: feto muito grande para a bacia materna;
● Placenta prévia centro total: a placenta recobre todo o orifício do útero;
● Distocia funcional;
● Cirurgias ginecológicas prévias;
21
● Cesáreas previas;
● Algumas cardiopatias, como coarctação aorta e síndrome de Marfan
Indicações relativas
São aquelas em que deve ser avaliado a relação risco/benefício e observando que cada caso é
único e pode se apresentar de diversas formas em cada gestante. Não é obrigatória a indicação
da cesárea, devendo prevalecer o bom senso do obstetra.
● Primigesta, idosa ou adolescente;
● Morte fetal;
● Apresentação pélvica prematuro;
● Gêmeos prematuros;
● Tumores pélvicos;
● Cirurgias corretivas vaginais (períneo);
● Herpes genital ativo;
● Varizes vulvares;
● Cesáreas anteriores;
● Pré-eclampsia;
● Síndrome Hellp;
● HIV positivo;
● A pedido (ansiedade extrema);
● Sofrimento fetal;
● Malformação fetal;
● Prolapso de cordão;
● Descolamento prematuro da placenta.
PORTARIA No 306, DE 28 DE MARÇO DE 2016. Aprova as Diretrizes de Atenção à Gestante: a
operação cesariana.
● Apresentação pélvica – Em situações nas quais a versão cefálica externa* estiver contra
indicada, não puder ser praticada ou não tiver sucesso, a operação cesariana é
recomendada para gestantes com fetos em apresentação pélvica.
● Gestação gemelar – No caso de gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto
tenha apresentação não cefálica, a operação cesariana é recomendada.
● Infecção pelo HIV – A operação cesariana eletiva deve ser realizada na 38ª semana de
gestação, a fim de se evitar a prematuridade ou o trabalho de parto e a ruptura prematura
das membranas.
● Infecção pelo Vírus da Hepatite C – A operação cesariana programada é recomendada
para prevenir da Hepatite C em mulheres com esta co-infecção
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● Cesárea prévia – A operação cesariana é recomendada para mulheres com três ou mais
operações cesarianas prévias.
2.2- Vantagens e desvantagens
Vantagens
– Possibilidade de escolher previamente a data exata do nascimento.
– Ajuda a reduzir o estresse materno durante o parto por passar a ideia de um ambiente
plenamente controlado, onde tudo ocorre de forma previamente estipulada.
– O trabalho de parto é curto e com duração previsível.
– Garante que o obstetra da gestante estará disponível no dia do parto.
– Impede a ocorrência de nascimentos pós-termo (com mais de 42 semanas de gestação), o que
está associado a um maior risco de problemas para o neonato.
– Elimina o risco de complicações relacionadas ao processo de trabalho parto vaginal, como
lesão do plexo braquial relacionado a distocia de ombro, traumas ósseos (fratura de clavícula,
crânio e úmero) ou asfixia provocada por complicações intra parto.
– Reduz o risco a longo prazo de prolapso uterino ou de bexiga e incontinência urinária na mãe.
Desvantagens
– Maior risco de infecções, trombose dos membros inferiores, hemorragias, reações aos
anestésicos;
– Recuperação mais prolongada após o trabalho de parto;
– Maior incidência de dor no pós operatório.
3- Descrever a anatomia do períneo e o procedimento de
episiotomia (indicações).
3.1- Anatomia do períneo
É um compartimento pouco profundo do corpo, limitado pela abertura inferior da pelve e
separado da cavidade pélvica pela fáscia que reveste a face inferior do diafragma da pelve
(formado pelos mm levantador do ânus e isquiococcígeo).
Na posição anatômica, a região perineal é a região estreita entre as partes proximais das coxas.
23
MMII em abdução: área rombóide que se estende do monte do púbis,das faces mediais das
coxas, prega glúteas e extremidade superior da fenda interglútea.
Delimitado anteriormente pela sínfise púbica, posteriormente pela parte inferior do cóccix,
anterolateralmente pelos ramos isquiopúbicos e pelas tuberosidades isquiáticas, e
posterolateralmente pelos ligamentos sacrotuberais.
O limite profundo do períneo é a superfície inferior do diafragma pélvico e seu limite superficial é
a pele, contínua com a que se encontra sobre a face medial das coxas e a parede abdominal
inferior. Uma linha arbitrária que une as tuberosidades isquiáticas (a linha interisquiática) divide o
períneo em:
● Triângulo urogenital anterior –
voltado para baixo e para a frente;
● Triângulo anal – voltado para baixo
e para trás.
O ponto médio da linha que une os túberes isquiáticos: PONTO CENTRAL DO PERÍNEO,
localização do corpo do períneo – massa irregular de fibras elásticas e colágenas, mm
esquelético e liso.
O corpo do períneo está situado profundamente a pele, pouco tecido subcutâneo sobrejacente;
posterior ao vestíbulo da vagina ou bulbo do pênis e anteriormente ao ânus e canal anal.
24
Fáscias do períneo
Tela subcutânea: panículo adiposo superficial e camada membranácea profunda (estrato
membranáceo).
Nas mulheres, esse panículo adiposo forma os lábios maiores e o monte do púbis – contínuo
com panículo adiposo da tela subcutânea do abdome. O estrato membranáceo passa
superiormente ao panículo adiposo, formando os lábios maiores do pudendo. A fáscia superficial
do períneo reveste intimamente os mm isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial
do períneo.
Espaço superficial
É um espaço virtual entre a fáscia do períneo e a membrana do períneo, limitado pelos ramos
isquiopúbicos. Nas mulheres contém:
● Clitoris;
● Bulbos do vestíbulo;
● Glândula vestibulares maiores;
● Mm transversos superficiais do períneo;
● Vasos e nervos relacionados;
● Espaço profundo;
● Parte proximal da uretra;
Em ambos os sexos contém:
● Parte da uretra;
● Parte inferior do mm esfíncter externo da uretra;
● Extensões anteriores dos corpos adiposos isquioanais;
O nervo pudendo é formado pelos ramos anteriores do segundo ao quarto nervos sacrais; cursa
entre o músculo piriforme e o coccígeo, e emerge através do forame isquiático maior em
localização posteromedial à espinha ciática. Esta anatomia é importante quando se injeta
anestésico local para o bloqueio do nervo pudendo. A espinha ciática serve como referência
anatômica facilmente identificável para a infiltração do anestésico ao redor do nervo. O nervo
pudendo cursa acompanhando o músculo obturador interno. Ao longo deste músculo, o nervo
corre dentro do canal pudendo. Deixa este canal para penetrar no períneo, dividindose em três
ramos terminais:
● Nervo dorsal do clitóris inerva a pele do clitóris;
● Nervo perineal inerva os músculos do trígono anterior e a pele dos lábios;
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● Ramo retal inferior inerva o esfíncter externo do ânus, a mucosa do canal anal e a pele do
períneo;
O suprimento sanguíneo do períneo é feito principalmente via artéria pudenda interna e seus
ramos. Entre estes, encontram-se a artéria retal inferior e a artéria labial posterior.
3.2- Episiotomia
No sentido estrito, a episiotomia é a incisão dos pudendos. A perineotomia é a incisão do
períneo. No entanto, em linguagem comum, o termo episiotomia é frequentemente utilizado
como sinônimo de perineotomia.
A incisão pode ser feita na linha média, criando uma episiotomia mediana ou de linha média.
Também pode começar na linha média, mas sendo dirigida lateralmente e para baixo, para longe
do reto, denominando-se episiotomia mediolateral. A passagem do feto pelo anel vulvoperineal
será raramente possível sem lesar a integridade dos tecidos maternos, com lacerações e roturas,
a condicionarem frouxidão irreversível do assoalho pélvico. Na proteção do períneo, indica-se a
episiotomia.
Embora ainda seja um procedimento obstétrico comum, o uso da episiotomia diminuiu
acentuadamente durante os últimos 25 anos. Durante a década de 1970, era prática comum para
quase todas as mulheres passando pelo seu primeiro parto. Um benefício comumente citado,
mas não comprovado, da episiotomia rotineira era que impedia as complicações do assoalho
pélvico - defeitos de sustentação da parede vaginal e incontinência. Inúmeros estudos de
observação e estudos randomizados, mostraram que a episiotomia rotineira está associada a
maior incidência de lacerações retais e do esfíncter anal. Estudos reportaram que as
incontinências fecal e de flato aumentaram em 4 a 6 vezes nas mulheres com uma episiotomia
em comparação com um grupo de mulheres que deram à luz com o períneo intacto. Mesmo
comparada com as lacerações espontâneas, a episiotomia triplicou o risco de incontinência fecal
e duplicou o de incontinência de flato.
Por todos estes motivos, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2006) concluiu
que o uso restrito da episiotomia deve ser preferido ao uso rotineiro.
Momento da episiotomia
Quando realizada muito precoce, o sangramento pela episiotomia pode ser considerável durante
o intervalo entre a incisão e o parto. Quando realizada muito tardiamente, as lacerações não são
evitadas. Em geral, a episiotomia é completada quando a cabeça fica visível durante uma
contração até um diâmetro de 3 a 4 cm. Durante a espera, comprimir as bordas da ferida para
evitar perdas sanguíneas.
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Reparação da episiotomia
Comumente, a reparação da episiotomia precisa ser adiada até que a placenta tenha sido
expulsa. Esta política permite a atenção restrita para os sinais de separação e expulsão da
placenta. Uma vantagem adicional é que a reparação da episiotomia não é interrompida ou
rompida pela necessidade evidente de expulsar a placenta, em particular quando a remoção
manual deve ser realizada. A principal desvantagem é a perda sanguínea continuada até que se
complete a reparação. Existem muitas maneiras de fechar urna incisão de episiotomia, mas a
hemostasia e restauração anatômica sem sutura excessiva são essenciais para o sucesso com
qualquer método.
A analgesia adequada é imperativa. A analgesia por bloqueio pudendo ajuda a aliviar a dor
perineal no período pós-operatório. A aplicação de bolsas de gelo contribui para diminuir o
inchaço e aliviar o desconforto. Como a dor pode ser um sinal de um grande hematoma vulvar,
paravaginal ou isquiorretal, ou da celulite perineal, é essencial examinar cuidadosamente estes
locais quando a dor é intensa ou persistente.
Segundo Benson, os tecidos cortados da episiotomia são: pele e tecido subcutâneo, mucosa
vaginal, septo urogenital (principalmente aponeurose mas também os músculos perineais
transversos), aponeurose intercolunar, ou aponeurose superior do diafragma pélvico, e as fibras
mais inferiores das porções puborretais dos músculos elevadores do ânus (se a episiotomia for
médio lateral ou profunda). Secciona-se os seguintes tecidos: Pele, Tecido subcutâneo, Músculo
bulbocavernoso e fáscia, Músculo transverso do períneo, Músculo elevador do ânus e fáscia.
Contraindicações
Períneo curto, macrossomia fetal, posições e apresentações anômalas e partos difíceis.
Segundo a OMS (1996), a episiotomia é uma operação ampliadora para acelerar o
desprendimento diante de sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto e iminência de
laceração de 3º grau (incluindo mulheres que tiveram laceração de 3º grau em parto anterior).
Guariento e Delascio referem que essa cirurgia ampliadora está indicada também para se evitar
a compressão prolongada da cabeça, particularmente em prematuros, o que favorece o trauma
craniano.
Uma das principais indicações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração de 3º
e 4º graus (lesões que afetam esfíncter externo do ânus e mucosa retal respectivamente) -
estado de rigidez perineal que causa lacerações se não for realizada a episiotomia.
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4- Explanar as características físicas de um bebê a termo.
Peso
Classificaçãosegundo a OMS:
• Entre 3.000 e 3.999 g: RN com peso adequado;
• Peso < 2.500 g: RN com baixo peso;
• Peso < 1.000 g: RN com extremo baixo peso;
• Peso < 1.500 g: RN com muito baixo peso;
• Peso > = 4.000 g: RN macrossômico.
Comprimento
Ao nascer: em torno de 50 cm.
Técnica de mensuração de 0 a 23 meses: criança deitada.
Perímetro cefálico
O maior diâmetro ocorre ao nascimento, em média é de 35 cm (meninos) e de 34 cm (meninas).
Exame Físico
O exame clínico inicial do RN, habitualmente realizado na sala de parto, objetiva avaliar as
condições de vitalidade no 1° minuto, visando à necessidade de se iniciar os procedimentos de
reanimação e depois sua resposta à reanimação no 5° minuto. Utiliza-se a Escala de Apgar:
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Detectar a presença de malformações congênitas (isoladas ou múltiplas: leves, moderadas e
graves);
● Presença de sinais de infecção e distúrbios metabólicos;
● Possíveis efeitos causados sobre o RN decorrente de intercorrências gestacionais,
trabalho de parto, de analgésicos e anestésicos ou outras drogas administradas à mãe
durante o trabalho de parto.
Avaliar a capacidade de adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina. OBS: Caso o RN se
apresente aparentemente saudável na avaliação sumária realizada na sala de parto, o exame
físico minucioso deverá ser feito após algumas horas de vida, preferencialmente antes de o bebe
completar 12 horas de vida.
Observação Geral
Avaliar a postura, atividade espontânea, tônus muscular, tipo respiratório, fácies, estado de
hidratação e estado de consciência. Estas características são variáveis, próprias para cada tipo
de recém-nascido, termo, prematuro e pequeno para a idade gestacional.
O RN apresenta uma mobilidade incoordenada: move todos os braços e pernas, vira-se, torce-se
e treme. No sono, cessam todos esses movimentos. Chora ativamente quando está com fome e
na presença de estímulos externos.
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Pele
● Coloração: É variável. Quando nasce, este apresenta uma cor fracamente avermelhada
(Eritrodermia Neonatal). Essa coloração se dá devido ao número excessivo de glóbulos
vermelhos na circulação e tende a diminuir esta coloração, devido à má circulação
periférica em conseqüência da diminuição do retorno venoso; apresentam cianose
transitória que desaparecem com o aquecimento.
● Palidez Sugere geralmente a existência de uma anemia e/ou vasoconstricção periférica.
O aparecimento de palidez em um hemicorpo e vermelhidão no lado oposto, sugere
alteração vasomotora e é conhecido como pele de arlequim.
● Cianose
○ Generalizada: Geralmente causada por problemas cardio-respiratórios. –
○ Localizada: Cianose de extremidades (acrocianose) pode ser apenas originada
por relativa hipotermia; a peribucal pode ter significado importante, sobretudo se
associado a uma palidez (por exemplo, infecção).
● Icterícia A cor amarelada da pele e mucosas pode ser considerada anormal e deverá ser
esclarecida a sua causa de acordo com os seguintes fatores:
○ Início: antes de 24 horas ou depois de 7 dias;
○ Duração: maior que uma semana em recém-nascidos de termo e duas semanas
no prematuro.
○ Icterícia fisiológica: Surge nos primeiros dias de vida, é devido a hemólise das
hemácias resultando na liberação de bilirrubina no sangue (pigmento amarelo).
Essa bilirrubina livre no sangue deve ser eliminada pelo fígado. Como o RN
apresenta uma imaturidade hepática transitória, ele não o faz pela via hepática,
sendo feita através da pele, urina e fezes.
● MilliumSebáceo: pequenos pontos brancos, ligeiramente salientes localizados na asa do
nariz.
● Hemangioma Capilar São frequentes, principalmente em fronte, nuca e pálpebra superior.
Desaparecem em alguns meses.
● Edema Intensidade; Localização. Desaparece em 24 a 48 horas, pode ser moderado,
mole, localizado em face ao nível dos olhos e no dorso de mãos e membros inferiores.
Cabeça
● Morfologia: Pode apresentar deformidades transitórias dependentes da apresentação
cefálica e do próprio parto. O crânio do RN se destaca por suas proporções em relação
ao restante do corpo. O perímetro cefálico mede mais ou menos 35cm e é 2cm maior do
30
que o perímetro torácico (fórmula para avaliação do perímetro cefálico: metade do
comprimento + 10).
● Bossa Serossanguínea: é uma massa mole, mal limitada, edemaciada e equimótica,
localizando-se ao nível da apresentação. Apresenta-se como uma bolsa de secreção
serosa que se forma sob o couro cabeludo do feto, em conseqüência do atrito com
estruturas materna durante o parto.
● Perímetro: deverá ser tomado por fita métrica inelástica passando pela protuberância
occipital e pela região mais proeminente da fronte. Investigar a presença de macro ou
microcefalia.
● Fontanelas: de dimensões variáveis: anterior em forma de losango mede 2 cm nos dois
sentidos (variação normal de 1 a 5 cm); posterior, triangular é do tamanho de uma polpa
digital. Localizadas na cabeça do RN, através da palpação. As principais são em número
de duas: anterior ou bregmática e posterior ou lambidóide. São conceituadas como
espaços cartilaginosos entre as tábuas ósseas, que facilita o trabalho de parto,
permitindo o amoldamento do crânio, conforme o canal vaginal, protegendo também o
cérebro do RN e permitindo o crescimento acentuado do cérebro no período fetal até a
pós-natal.
● Suturas: após o parto, o afastamento das suturas pode estar diminuído devido ao
cavalgamento dos ossos do crânio, sem significado patológico, e deve ser diferenciado
da cranioestenose que é a soldadura precoce de uma ou mais suturas cranianas
provocando deformações do crânio com hipertensão intracraniana.
Olhos
Observar sobrancelhas, cílios, movimentos palpebrais, edema, direção da comissura palpebral
(transversal, oblíqua e fimose), afastamento de pálpebras e epicanto. Hemorragias conjuntivais
são comuns, mas são reabsorvidas sem qualquer procedimento. Secreções purulentas devem
ser investigadas as causas. Pesquisar microftalmia (microcórnea: córnea com diâmetro menor
que 9 mm); glaucoma congênito com macrocórnea (diâmetro maior que 11 mm); catarata, que se
apresenta com reflexo esbranquiçado da pupila; coloboma iridiano, que se apresenta como a
persistência de uma fenda inferior de íris; tamanho da pupila (mídriase e miose), igualdade
(isocoria ou anisocoria) e reação à luz. A presença de estrabismo não tem significação nesta
idade: o nistagmo lateral é freqüente.
Sistema Sensorial
● Tato: presente ao nascer, mais intensamente na face e nos lábios. A resposta a qualquer
estímulo e maior na pele, apesar de incoordenada, demonstra sensação de toque;
● Olfato: existe evidência de olfato rudimentar ao nascer. Lentamente este se desenvolve,
de acordo com as experiências vividas; - Paladar: presente ao nascer. Para alguns
31
autores, o RN distingue o sabor doce e o amargo, pela manifestação de agrado ou
desagrado;
● Audição: presente ao nascer, com franca resposta a ruídos fortes;
● Visão: presente e rudimentar, com percepção de claridade e obscuridade. Não existe
coordenação motora do globo ocular e a focalização é retardada.
Sistema Termorregulador
Assemelha-se com o do adulto. A dificuldade em manter a temperatura corporal do RN está
relacionado ao isolamento térmico (pouco tecido cutâneo), pequena massa muscular e grande
área superficial. Por isso o RN não suporta grande variação de temperatura, sua faixa de
neutralidade térmica é muito estreita e não existe uma temperatura ótima. A temperatura ótima
de certa forma é uma faixa de normalidade na qual o RN apresenta uma taxa metabólica mínima
por controle vasomotor, transpiração e postura.
Orelhas
Observar forma, tamanho, simetria, implantação e papilomas pré-auriculares. Uma anomalia do
pavilhão pode estar associada à malformação do trato urinário e anormalidade cromossômicas. A
acuidade auditiva pode ser pesquisada através da emissão de um ruído próximo ao ouvido e
observar a resposta do reflexo cocleo-palpebral, que é o piscar dos olhos.
Nariz
Observar forma; permeabilidade de coanas, mediantea oclusão da boca e de cada narina
separadamente e/ou à passagem de uma sonda pelas narinas; e a presença de secreção
serossanguinolenta.
Boca
Observar a conformação do palato (ogival); a presença de fenda palatina; da fissura labial (lábio
leporino); o desvio da comissura labial que pode estar associado à paralisia facial por
traumatismo de parto; hipoplasia (micrognatia) e posição da mandíbula (retrognatia). Visualizar a
úvula e avaliar tamanho da língua e freio lingual.
Pescoço
Palpar a parte mediana para detectar a presença de bócio, fístulas, cistos e restos de arcos
branquiais; a lateral para pesquisar hematoma de esternocleidomastóideo, pele redundante ou
pterigium coli. Palpar ambas as clavículas para descartar a presença de fratura. Explorar a
mobilidade e tônus.
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Tórax
O tórax do recém-nascido é cilíndrico e o ângulo costal é de 90°. Uma assimetria pode ser
determinada por malformações de coração, pulmões, coluna ou arcabouço costal. Observar o
engurgitamento das mamas e/ou presença de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem
como a presença de glândulas supranumerárias.
Pulmões
A respiração é abdominal, quando predominantemente torácica e com retração indica
dificuldade respiratória. A frequência respiratória média é de 40 movimentos no RN de termo e
até 60, no prematuro. Os movimentos serão contados durante dois minutos e dividido o total por
dois. - Estertores úmidos logo após o nascimento normalmente são transitórios e desaparecem
nas primeiras horas de vida. Sua persistência obrigará a verificar a ausência de patologias
pulmonares, bem como diminuição global e assimetria do murmúrio vesicular.
Cardiovascular
A frequência cardíaca varia entre 120 a 160 batimentos por minuto. Os batimentos cardíacos têm
a sua intensidade máxima ao longo do bordo esquerdo do esterno. A presença de sopros em
recém-nascidos é comum nos primeiros dias e podem desaparecer em alguns dias. Se o sopro
persistir por algumas semanas é provável que sejamanifestação de malformação congênita
cardíaca. A palpação dos pulsos femurais e radiais é obrigatória. A tomada da medida da
pressão arterial no recémnascido, pode ser feita pelo método do "flush", que utiliza o processo
de isquemia da extremidade onde se efetua a medida, por meio de uma faixa de Esmarch, e
observa a que medida no manômetro se produz fluxo sanguíneo durante a diminuição da
compressão pela faixa.
Abdome
● Inspeção
A distensão abdominal pode ser devida à presença de líquido, visceromegalia, obstrução ou
perfuração intestinal.
O abdômen escavado associado a dificuldade respiratória severa, sugere diagnóstico de hérnia
diafragmática.
A diástase de retos é de observação frequente e sem significado. Observar agenesia de
musculatura abdominal, extrofia de bexiga e hérnia inguinal e umbilical.
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Identificar no cordão umbilical duas artérias e uma veia e a presença de onfalocele. A presença
de secreção fétida na base do coto umbilical, edema ehiperemia de parede abdominal indica
onfalite.
Visualizar sistematicamente o orifício anal, em caso de dúvida quanto à permeabilidade usar uma
pequena sonda.
● Palpação
O fígado é palpável normalmente até dois centímetros de rebordo costal. Uma ponta de baço
pode ser palpável na primeira semana. Na presença de aumento destas duas vísceras, a causa
deverá ser investigada. Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo. Detectar a
presença de massas abdominais.
Genitália
● Masculina - A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou ausência dos
testículos, que podem encontrar-se também nos canais inguinais. Denomina-se
criptorquia a ausência de testículos na bolsa escrotal ou canal inguinal. A hidrocele é
frequente e a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. A fimose é
fisiológica ao nascimento. Deve-se observar a localização do meato urinário: ventral
(hipospadia) ou dorsal (epispádia). A presença de hispospadia associado à criptorquia
indica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo.
● Feminina - Os pequenos lábios e clitóris estão proeminentes. Pode aparecer nos
primeiros dias uma secreção esbranquiçada mais ou menos abundante e às vezes
hemorrágica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos
lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana indica a pesquisa de
cromatina sexual e cariótipo.
Extremidades
Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia, malformações ungueais). O bom
estado das articulações coxo-femurais deve ser pesquisado sistematicamente pela abdução das
coxas, tendo as pernas fletidas (manobra de Ortolani), e pela pesquisa de assimetria das pregas
da face posterior das coxas e subglúteas. Uma moderada adução da parte anterior do pé, de
fácil redução, deve ser diferenciada do pé torto congênito, onde a redução não ocorre. A
presença de fratura ou lesão nervosa (paralisias) será avaliada pela atividade espontânea ou
provocada dos membros.
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Coluna Vertebral
A coluna será examinada, especialmente na área sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha
média em busca de espinha bífida, mielomeningocele e outros defeitos.
Exame Neurológico
O exame neurológico compreende a observação da atitude, reatividade, choro, tônus,
movimentos e reflexos do recém-nascidos. Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, sucção,
busca, preensão palmar e plantar, tônus do pescoço, extensão cruzada dos membros inferiores,
endireitamento do tronco e marcha automática.
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