Atividade Tuberculose e ILTB

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ATIVIDADE DE INFECTOLOGIA 2021 
 
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RAFAEL ISAQUE LIRA DO NASCIMENTO 218120037 
 
TUBERCULOSE 
 
-- CASO CLÍNICO 1 
S.A.C, masculino, 48 anos, desempregado,casado e sem filhos, usuário de drogas ilícitas, 
comparece a consulta ambulatorial de pneumologia, queixando se de dispneia, tosse, febre 
persistente há 5 dias e perda ponderal significativa nos últimos 15 dias (5kg). Peso atual 52 
kg. 
Ao exame físico apresentava se febril ao toque (38 graus), hipocorado, acianótico, 
anictérico e responsivo a consulta, frequência cardíaca de 69 BPM e frequência respiratória 
de 25 irpm. 
Ausculta pulmonar apresentava murmúrio vesicular diminuído em hemitórax esquerdo. 
Apresentava baciloscopia positiva (++), radiografia sugestiva de tuberculose, com presença 
de cavitação (exames pedidos pela médica de família do posto de saúde local) e 
apresentado na consulta em questão. 
HPP: paciente hipertenso em tratamento com losartana, sinvastatina e hidroclorotiazida e 
diabético insulino dependente. Usando Omeprazol diariamente e Fenitoina/Fenobarbital. 
Nega outras comorbidades. Tabagista 25 maços/ano e etilista social. Nega alergia 
alimentar, medicamentosa e hemotransfusões. 
Afirma ter passado por um tratamento completo de tuberculose há 2 anos, no qual seguiu 
corretamente a forma de se medicar. 
Indique: 
 
1. Indique dois diagnósticos diferenciais para o caso, se não tivesse Tuberculose. 
Neoplasia de pulmão e sarcoidose. 
 
2. Indique exames possíveis para o caso (tanto bacteriológicos, como laboratoriais. 
Mais algum exame de imagem?) e justifique. 
Exame microscópico direto com baciloscopia direta (pesquisa de BAAR), uma vez 
que o paciente está sintomático e esse exame funciona para o acompanhamento ao longo do 
tratamento. Pode ser realizado o teste rápido, PCR em tempo real, que testa também a 
resistência à rifampicina, que é importante em virtude da persistência da infecção por 
provável falência do tratamento anterior. A cultura com teste de sensibilidade também pode 
ser realizado, mas não será possível esperar o resultado para iniciar o tratamento. O exame 
de imagem é o raio x, mas pode ser feita também a tomografia computadorizada. É 
interessante também fazer o rastreio para infecção por HIV, uma vez que tuberculose pode 
vir acompanhada de um HIV e o paciente não evoluiu para cura com o tratamento anterior. 
 
3. Indique o melhor tratamento, com doses e tempo de duração. 
Se o teste mostrar sensibilidade à rifampicina, vale a pena fazer rifampicina 150mg, 
isoniazida 75mg, pirazinamida 400mg e etambutol 75mg, 4 comprimidos por dia por 2 mês 
seguido de rifampicina 300mg ou 150mg e isoniazida 150mg ou 75mg, 2 comprimidos de 
maior dose ou 4 comprimidos de menor dose por 4 meses na fase de manutenção. 
 
4. Alguma preocupação com interações medicamentosas? Justifique. 
O uso de fenitoína com sinvastatina é contraindicado. 
Há algumas interações com aumento ou redução da atividade do citocromo P450, o 
que eleva ou reduz os efeitos das drogas, como a rifampicina/isoniazida com sinvastatina e 
omeprazol, mas o uso não é contraindicado. A rifampicina aumenta a metabolização dos 
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barbitúricos e a isoniazida com fenitoína induz hepatotoxicidade, o que justifica 
encaminhamento para o neurologista. Rifampicina e isoniazida também induzem 
hepatotoxicidade. 
O omeprazol vai reduzir a absorção de isoniazida e etambutol, então o omeprazol 
deve ser suspenso. 
O álcool interage com isoniazida, então o álcool deve ser suspenso no período de 
tratamento para tuberculose. 
 
5. Indique reações adversas comuns que devem fazer parte da orientação ao 
paciente. 
Os efeitos colaterais são mais comuns nos primeiros três meses de tratamento. 
Intolerância gástrica, como náuseas, vômitos, epigastralgia e dor abdominal são os efeitos 
colaterais mais comuns de quaisquer drogas do esquema contra a tuberculose, deve-se 
reformular o horário de administração dos fármacos para duas horas após o café da manhã, 
pode-se adicionar medicação sintomática e deve-se avaliar a função hepática. Existe a 
possibilidade de o suor e a urina ficarem avermelhadas por causa da rifampicina. Existe o 
risco de hepatotoxicidade induzida pela interação de rifampicina com isoniazida, com uma 
prevalência de 2,7% segundo a literatura, e essas medicações podem causar prurido e 
exantema leve, condição na qual deve ser adicionada medicação antihistamínica. Dor 
articular pode ocorrer com isoniazida e pirazimida, condição na qual se adiciona um AINE. 
Neuropatia periférica pode acontecer principalmente por causa da isoniazida, condição na 
qual se adiciona vitamina B6 50mg/dia. Pode ocorrer hiperuricemia com etambutol e 
pirazimida, pode ser orientada dieta hipourínica ou se adicionar alopurinol ou colchicina. A 
isoniazida pode levar a cefaleia e mudanças de comportamento. Exantema ou 
hipersensibilidade podem ocorrer, e deve ser substituído todo o esquema por um alternativo 
em casos graves; em casos não graves, substitui-se a medicação envolvida. A isoniazida 
pode causar psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma, condições nas quais se 
suspende esse fármaco e usa um esquema alternativo. O etambutol pode fazer neurite 
óptica, condição na qual se suspende esse fármaco e inicia esquema especial. Efeitos graves 
associados com a rifampicina são trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia 
hemolítica, agranulocitose, vasculite e nefrite intersticial, devendo ser iniciado esquema 
especial. Pirazinamida pode levar a rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal, 
devendo ser iniciado esquema especial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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-- CASO CLINICO 2 
Na primeira consulta com o médico da USF, L.M.S. informou, recentemente diagnosticado 
com Tuberculose pulmonar, informou que mora com a esposa, dois filhos e a sogra. 
LMS foi orientado a levar os familiares à USF em seu retorno, 15 dias após o início do 
tratamento. 
LMS comentou que, no trabalho, um colega está bem preocupado com sua doença. 
Relatou que ambos ficam grande parte do dia no almoxarifado, e que não usam máscara, 
apesar das recomendações atuais. 
Os contactantes domiciliares têm os seguintes perfis 
Esposa – 62 anos, grande tabagista, diabética, faz tratamento com imunossupressores 
devido artrite soronegativa de difícil controle, sem sintomas respiratórios nem 
constitucionais nem febre. 
Filho 1 – 22 anos, sem comorbidades, sem sintomas respiratórios nem constitucionais nem 
febre. 
Filho 2 – 26 anos, recentemente descobriu ser portador do vírus HIV, ainda sem 
tratamento, sem sintomas respiratórios nem constitucionais nem febre. 
Sogra – 82 anos, diabética, vem com perda de peso há 2 meses e tosse esporádica, com 
febre vespertina. 
 
1. Quais exames devem solicitados para a esposa, filho 1, filho 2 e sogra. 
 PPD, raio x para a esposa e filho 1. Raio x, PPD, carga viral e contagem de linfócitos 
(e outros exames relativos à infecção por HIV) para o filho 2. Raio x, baciloscopia e coleta 
de escarro com o PCR rápido + sensibilidade à rifampicina para a sogra. 
 
2. Suponha que o RX de tórax da esposa e dos filhos estejam todos normais e que o 
PPD teve os seguintes resultados: esposa – 17mm // filho 1 - 02mm // filho 2 – 07mm. 
Qual o tratamento indicado para eles? 
 A esposa deve tratar ILTB, o filho 1 deve repetir PPD em 8 semanas, o filho 2 deve 
tratar ILTB. 
 
3. No caso do paciente fonte, como se dará o seguimento de sua doença? Indique 
possíveis exames periódicos e demais condutas que você achar necessário. 
 Uma conduta relevante vai ser fazer a triagem para HIV. Vai ser necessário ir à 
consulta mensalmente, fazer baciloscopias de controle mensalmente, raio x de tórax nosegundo e sexto meses, função renal, hepática e glicemia no primeiro mês e somente repete 
se houver critério clínico. 
 
4. Seria prudente investigar ILTB no colega de trabalho dele? Justifique. 
 Sim, é um contato próximo frequente e não houve utilização de máscara PFF2, que é 
a mais indicada para o contato com o indivíduo com tuberculose, em virtude da liberação de 
aerossol e fácil dispersão da doença.