Tuberculose: Introdução e Conceitos

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Tuberculose 
Introdução
Conceitos
· Mycobacterium tuberculosis ⇨ identificado na baciloscopia (assim como outros Mycobacterium)
· Alta infectividade (25% da população mundial) e baixa patogenicidade
· Relacionada à pobreza e aos conglomerados populacionais
· ⚠ Transmissão aérea ⇨ Gotículas/ aerossóis
· Transmitem mais
· Multi Bacilíferos 
· Contato domiciliar
· Imunossuprimidos
Apresentações clínicas 
· Formas: Tuberculose primária | Tuberculose latente | Tuberculose pós-primária
Tuberculose primária 
· Primo Infecção pulmonar 
· Sem nenhuma imunidade celular 
· Proliferação bacilar e disseminação sem combate (doença) 
· Mais comum em crianças principalmente com contactante intradomiciliar 
Tuberculose latente
· Primo Infecção pulmonar ⇨ Inicialmente (infecção) ⇨ Sem imunidade celular específica
· Proliferação bacilar e disseminação 
· Em imunocomprometidos após semanas ⇨ Imunidade celular específica
· Elimina bacilos disseminados e controla o foco pulmonar 
· Granuloma caseoso (=TB)
Tuberculose pós-primária 
· Tuberculose latente ⇨ Imunodeficiência ⇨ Reativação do foco pulmonar 
· Forma mais comum:
· Tosse por mais de 3 semanas 
· Febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso
· Acometimento dos lobos superiores
⚠ Diagnóstico 
Infecção primária 
Teste rápido molecular (TRM) 
· Teste de primeira escolha 
· Escolha ⇨ Se positivo ⇨ Solicitar cultura e teste de sensibilidade (se a cultura for positiva)
· Identifica as bactérias e avalia a resistência à rifampicina
· Não serve para acompanhamento
Baciloscopia do escarro (BAAR)
· Duas amostras ⇨ Uma no dia da consulta e outra na próxima manhã ⇨ Solicitar cultura e teste de sensibilidade se for positiva
· Sem escarro espontâneo
· Broncoscopia com lavado broncoalveolar 
· Escarro induzido
Como estabelecer?
· Em adultos ⇨ 
· Laboratório positivo
· Clínico-epidemiológico
· Sempre oferecer teste de HIV
· Em crianças
· Paucibacilar (é pouco bacilífera) e não produz escarro
· Escore ⇨ Tratar se for ≥ 40, e considerar tratar se for ≥ 30
· PPD, 
· quadro clínico-radiológico, 
· contato intradomiciliar com adulto acometido, 
· estado nutricional 
Infecção latente (SEM doença)
· PPD (derivado proteico purificado)
· Testamos em quem temos a intenção de tratar
· Consegue identificar se o paciente tem células de defesa e, por tanto um mycobacterium guardado o corpo) 
· Não tem relação com BCG que previne contra formas graves 
· Positivo se > 5mm de área endurecida 
· IGRA (ensaios para detecção de interferon gama) ⇨ BCG não interfere
Tratamento
Acompanhamento 
· Baciloscopia de controle (mensal) 
· Tratamento diretamente observado (TDO)
⚠ Esquemas 
· Básico 
· Adulto 
· 2 meses com RHZE + 4 meses com RH 
· Associar piridoxina se a paciente estiver grávida
· Crianças abaixo de 10 anos ⇨ 2RHZ + 4RH
· Meningoencefalite ⇨ 2RHZE + 10RH ⇨ Internação ⇨ Prednisona na fase de ataque (redução da inflamação)
· Tuberculose multirresistente ⇨ Resistência a pelo menos R e H (as duas principais drogas), ou mais 
· ⚠ Coinfecção TB/HIV ⇨ 2RHZE + 4RH ⇨ Se estiver em uso de esquema básico de TARV, dobrar a dose de dolutegravir
Legenda
· R Rifampicina
· I (ou H) Isoniazida
· P (ou Z) Pirazinamida
· E Etambutol ⇨ risco de oftalmopatia (principalmente em crianças)
Falência 
· Baciloscopias positivas após o 4.º mês de tratamento 
· Positivação após o 4.º mês de tratamento apesar da negativação inicial 
· Escarro positivo após tratamento e um teste negativo
Efeitos colaterais 
· Hepatotoxicidade é constante
· RHZE causar hepatotoxicidade, a conduta é interromper o uso, avaliar transaminases e bilirrubinas e reintroduzir o esquema de forma gradual: reintroduzir 1 droga de cada vez com intervalo de 7-10 dias para descobrir qual a droga culpada, sendo que iniciamos classicamente com a Rifampicina + etambutol, seguida de Isoniazida e pirazinamida.
· Rifampicina ⇨ Púrpura, síndrome gripal
· Isoniazida ⇨ Neuropatia, psicose
· Pirazinamida ⇨ Hiperuricemia
· Etambutol ⇨ Neurite óptica
· Obs: antes do tratamento, pedir: TGO,TGP, FA, Bilirrubinas total e frações, glicemia de jejum, creatinina., ureia, acido urico. 
Infecção latente 
Tratamento da infecção latente (profilaxia secundária) ⇨ Prevenção da primoinfecção (profilaxia primária)
Tratamento da infecção latente (profilaxia secundária) ⇨ Indivíduo infectado, mas sem doença ativa ⇨ Depende do risco de adoecer, idade e probabilidade de infecção latente
· Contactantes < 10 anos ⇨ PPD (ou IGRA) e raio-x de tórax
· Tratar se o raio-x for normal + PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo ⇨ Independente do tempo decorrido da BCG
· Se o primeiro PPD não for positivo, mas tem alto risco de TB ⇨ Pedir outro PPD após 8 semanas ⇨ Conversão (aumento de pelo menos 10 mm) ⇨ Tratar
· Contactantes ≥ 10 anos ⇨ PPD (ou IGRA)
· Se estiverem alterados, devemos pedir raio-x ⇨ Se normal: TB latente. Se alterado TB primária 
· PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo 
· PPD ≥ 10 mm ou IGRA positivo ⇨ Silicose, DRC, DM, neoplasia hematológica ou de cabeça/pescoço, ou em quimioterapia
· Se o primeiro PDD não for positivo ⇨ Conversão (aumento de pelo menos 10 mm) após 8 semanas ⇨ Tratar
· Profissionais de saúde 
· Se houver conversão (aumento de pelo menos 10 mm) ⇨ Tratar
· Quem tratar, caso PPD seja ≥ 5 mm ou IGRA positivo 
· Pessoas vivendo com HIV. 
· Usuários de inibidores de TNF-alfa (como infliximabe) ⇨ Psoríase, artrite reumatoide. 
· Pessoas em uso de corticosteróide em dose alta por determinado tempo (mais de 15 mg de prednisona ou seus equivalentes por mais de 1 mês).
· Pessoas em pré-transplante com necessidade de uso de imunossupressão.
· Quem tratar, caso PPD ≥ 10 mm ou IGRA positivo ⇨ Diabéticos, desnutridos, tabagistas, doentes renais crônicos dialíticos, pessoas que vivem com silicose, pessoas convivendo com algumas neoplasias (cabeça e pescoço, linfomas, etc.)
· Quais as opções de tratamento da infecção latente por tuberculose?
· ≥ 50 anos ou menores de 10 anos: rifampicina 120 doses 
· Isoniazida: 270 doses 
· Outra opção: rifapentina + isoniazida 1x/semana por 12 semana
· Prevenção da primo infecção (profilaxia primária) ⇨ Conduta no RN contactante de bacilífero
· Não fazer BCG
· Iniciar isoniazida por 3 meses ⇨ PPD
· Se for ≥ 5 mm ⇨ Se for < 5 mm 
· Tratar por mais 3-6 meses ⇨ Interromper o tratamento ⇨ BCG
	Lembre-se que a tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum encontrada no Brasil. Uma das maneiras de obter um diagnóstico é por meio da detecção de uma concentração de adenosina deaminase (ADA) maior que 40 U/L no líquido pleural
: Crianças nascidas de mulheres consideradas abacilíferas ou tratadas por 2 ou mais semanas para tuberculose antes do parto devem ser orientadas a amamentar sem restrição. Seus filhos devem receber a vacina BCG após o nascimento
No entanto, a SBP reitera que "mulheres com sinais, sintomas e exames radiológicos consistentes com doença tuberculosa ativa devem restringir o contato com a criança devido à transmissão potencial da doença por meio das gotículas do trato respiratório. Durante o período de investigação da doença, o leite materno pode ser ordenhado e oferecido à criança, por não haver risco de passagem do Mycobacterium tuberculosis pelo leite humano [...] Nas primeiras 2 semanas da terapia antituberculose, a mãe poderá amamentar seu filho com uso de máscara (cobrindo nariz e boca). Recomenda-se para a criança o uso profilático de isoniazida, na dose de 10 mg/kg/dia até o 3º-4º mês de vida, quando o teste tuberculínico deverá ser realizado. Caso a criança tenha contraído a doença, a terapêutica deverá ser instituída; caso contrário, a isoniazida deve ser mantida, com acompanhamento mensal. Se o resultado do teste tuberculínico for negativo aos 3 meses de idade, a isoniazida deverá ser descontinuada e o BCG aplicado."
Pneumonia adquirida na comunidade
Conceitos gerais e etiologia⚠ 
· Microorganismos inalados, microaspirador, disseminados por via hematogênica, por contiguidade. 
· Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade
· Streptococcuspneumoniae (pneumoco)
· Mycoplasma pneumoniae 
· Chlamydia pneumoniae 
· Vírus (influenza)
· Haemophilus influenzae 
· Legionella 
Típicos:
Coram bem pelo gram 
Respondem a beta lactâmicos 
Atípicos: 
Coram mal pelo gram 
Não respondem aos betalactâmicos 
Respondem a macrolídeos 
· Clínica e radiografia ⚠
· Típica:
· Quadro agudo 
· Febre alta/ tosse produtiva 
· Germes típicos + legionella (germe atípico)
· O quadro clínico tem influência do microorganismo e da interação do organismo com o patógeno
· Atípico 
· Quadro subagudo (+- 10 dias).
· Síndrome gripal: febre/ tosse seca/ mialgia/ dor de garganta. 
· Germes atípicos (exceto Legionella).
· Particularidades dos agentes típicos
· Pneumococo (mais comum)
· Gram positivo
· Faz qualquer padrão radiológico (broncopneumonia ou lobar)
· Pode causar pneumonia intersticial, derrame e pneumonia redonda
· H. influenzae
· Gram negativo
· Agente bacteriano que mais descompensa DPOC 
· Klebsiella pneumoniae 
· Gram negativo 
· Mais suscetível em etilistas e diabéticos
· Causa pneumonia do lobo pesado:
· Staphylococcus aureus
· Podem ocorrer na comunidade 
· Mais suscetível: drogas IV/ pós influenza/ fibrose císticas/ bronquiectasia 
· Causa pneumatocele -> o rompimento dela causa um pneumatocele 
· Legionella 
· Pneumonia grave 
· Associação com sintomas, como diarreia/ SIADH, aumento de TGP e TGO/ Farget
· 
· Particularidades dos agentes atípicos
· Mycoplasma pneumoniae
· Miringite bolhosa 
· Anemia hemolítica autoimune 
· Síndrome de Stevens Johnson 
· NÃO posso utilizar betalactâmico, somente macrolídeo 
· Chlamydia pneumoniae 
· Acometimento da VAS 
· Não confundir essa clamídia com C trachomatis, causa IST / C psittaci: causa pneumonia em pacientes que trabalham com pássaros. 
· Anaeróbios 
· Mais suscetíveis: dentes em mau estado de conservação e FR para macros aspiração
· Antibiótico tem que cobrir os 2
· Tratamento: clindamicina. Amoxicilina com clavulanato.
 
· Influenza 
· Síndrome gripal 
· Pode ser grave: síndrome respiratória aguda grave (SRAG)
· Diagnóstico: swab + pcr
· Tratamento: oseltamivir para SRAG ou pacientes de alto risco: 
· Idade < 2 anos ou > 65 anos 
· Imuno deprimidos / comorbidades/ IMC > 40
· Indígenas 
· Gestante e puérperas 
· Diagnósticos ⚠
· Clínica + Imagem
· Imagem, se possível 
· USG beira de leito
· Pesquisa do agente etiológico ⚠
· O tratamento empírico é correto, serve mais para uma vigilância epidemiológica.
· Solicitamos para casos específicos: refratários, internados, graves
· Muitas vezes não altera o tratamento empírico.
· Pedimos:
· Cultura do escarro.
· Hemocultura. 
· Antígenos urinários ( pneumococo e legionella).
· Painel viral (durante temporada de circulação viral e casos graves).
· Procalcitonina marca infecção diferenciando uma de vírus e bactéria. 
 
· Tratamento
· Onde??
· CURB 65 ⚠
· Confusão mental 
· Uréia > 50
· Respiração > 30 irpm
· Baixa PA: PAS < 90 ou PAD < 60 
· Idade ≥ 65 anos
· É uma ferramenta, mas não é decisivo
· 0- 1: ambulatório
· > 2: considerar internação
· ≥ 3: internação
· 4-5: avaliar UTI
· Se não tiver acesso a ureia -> CRB 65
· Confusão mental 
· Uréia > 50
· Respiração > 30 irpm
· Baixa PA: PAS < 90 ou PAD < 60 
· Idade ≥ 65 anos
· 0- 1: ambulatório
· > 2: considerar internação
· ≥ 3: internação
· Como tratar? ⚠
Tratados em domicílio/ ambulatorialmente 
· Pacientes sem comorbidades
· Betalactâmico: amoxacilina +- clavulanato (aumentar a dose de amoxicilina já trata pneumococo (7 dias)
· Macrolídeo: azitromicina ou claritromicina. (3-5 dias)
· Doxiciclina (pouco usada)
· Pacientes com comorbidades/ doenças mais graves/ ATB recente
· Betalactâmico + macrolídeos (5-7 dias)
· Quinolona respiratória: moxi ou levofloxacino (não usamos ciprofloxacino de forma isolada para tratar pneumonia) -> há complicações, como rompimento de tendões, neuropatia periférica que não melhora com a retirada do medicamento -> reservado para casos de alergia. (5 a 7 dias).
· Reavaliação em 48-72 horas. 
· Paciente tabagista com > 50 anos faz um RX após 6-8 semanas para procurar CA de pulmão. 
Internação em enfermaria (7-10 dias)
· Betalactâmico (ceftriaxona ou ampi- sulbactam) + macrolídeos (para cobrir atípicos) 
· Betalactâmico isolado (ceftriaxone ou amoxi- clavulanato)
· Quinolona respiratória 
Internação em UTI
· betalactâmico + macrolídeo ou quinolona respiratória 
· pacientes “mais inflamados” PCR > 150 mg/dl
Pneumonia hospitalar
· Tipos:
· Nosocomial ou adquirida no hospital ≥ 48 horas de internação 
· Associada à ventilação mecânica ≥ 48 horas de IOT
· Etiologia:
· Gram negativos: Klebsiellas/ Pseudomonas/ Acinetobacter 
· Gram positivos: S aureus (MSSA ou MRSA)
· Germe e resistência variam de acordo com o hospital
· Diagnóstico 
· Infiltrado novo ou piorando + indícios de infecção - ≥ 2 achados (febre/ leucocitose ou leucopenia/ escarro purulento aspirado ou expelido)
· Precisa pesquisar o agente etiológico??
· Sim! Para saber o perfil de resistência e direcionar a terapia 
· Não significa que devemos esperar para tratar. 
· Tratamento: terapia tripla 
· 2 drogas anti pseudomonas
· Cefalosporina (cefepime)
· Betalactâmico + inibidor (piperacilina/ tazobactam)
· Carbapenem (meropenem ou imipenem)
+
· Aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina ou tobramicina) -> não usar quando a função renal é limítrofe 
· Quinolona (cipro ou levofloxacino)
 
· 1 droga anti MRSA 
· Vancomicina ou linezolina. 
· Sempre descalonar quando possível!!!
Sepse e choque séptico
· Sepse: disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma infecção
· A disfunção orgânica é avaliada pelo: NEWS, MEWS, SOFA 
· Classificação de disfunção orgânica
· SOFA ≥ 2 = DISFUNÇÃO ORGÂNICA 
· Q- SOFA ≥ 2 = DISFUNÇÃO ORGÂNICA -> bom para pacientes graves 
· Os últimos guidelines não recomendam para a triagem -> pacientes com risco para sepse 
· News 1- 4: atenção 
· 5-6: código vermelho 
· ≥ 7: emergência 
· Choque séptico: 
· Paciente que precisa de vasopressor para manter PAM ≥ 65 MMHG
· Lactato > 2 (18mg/dl) após reposição volêmica (aumento de DC, reduz RVS)
 
· Tratamento: Pacotão de oriemira hora 
· Medir lactato e tempo de enchimento capilar 
· Reduzir os níveis neriocs sem uma meta especifica 
· 30 ml/kg de cristaloide se choque ou hipoperfusão 
· Começa em 1h, tem até 3 horas para terminar, mas tem que individualizar
· Vasopressor se irresponsivo (noradrenalina)
· Não precisa esperar o volume correr e pode fazer em veia perifierica 
· Adicionar vasopressina e/ou adrenalina se PAM inadequada 
· Antibiotico + hemocultura (não atrassar o ATB em > 45 minutos)
· Em até 3h se spese “possivel” ou ausência de choque.
· Em até 1 hora se sepse “provável” ou choque. 
· Refratários:
· Transfusão se Anemia < 7 g/dl (a hb leva o2 aos tecidos)
· Dobutamina se hipoperfusaõ peristente
· Miscelanea
· BIC se acidose metabolica grave ph <7,2 ou injuria renal aguda 
· Corticoide para choque septico e nesecidade crescente de vasopressor > ajuda o efeito das catecolaminas 
 
 
Abscesso pulmonar 
· É uma lesão cavitária com pus/ e ou necrose no pulmão 
· Microbiologia:
· Anaeróbios (46%) 
· Peptostreptococcus 
· Fusobacterium
· Anaeróbios + aeróbios (43% dos casos)
· Aeróbios (11%)
· S aureus e gram - 
· Como esses patogenos chegam ao pulmão?
· A macro aspiração de microrganismos da flora da boca e condições favoráveis para ela, como rebaixamento (convulsão e álcool) e distúrbios da deglutição (pós AVE) + Dentes em mal estado de conservação.
· Quadro clínico 
· Pneumonia: febre + calafrios + tosse 
· Apresentação mais arrastada (semanas - meses)
· Expectoração de material purulento e fétido
· Diagnóstico 
· É mais fácil os microrganismos formarem cavitação do lado direito, pois o brônquio é mais verticalizado. Comuns nos: 
· segmento posterior do lobo superior
· segmento superior do lobo inferior 
· Tratamento:
· ATB IV: amoxicilina - clavulanato/ meropenem/ clindamicina 
· VO quando melhorar a febre 
· Duração > 3 semanas 
· NÃO DRENA
· Se não estiver melhorando (7 - 10 dias)
· Broncoscopia:avalia possível obstrução dos brônquios por pus. 
· Drenagem (percutânea ou broncoscopia) ou VATS (ressecção pulmonar)
Derrame parapneumônico
· A pleura é acometida pelo processo inflamatório, resultando em um derrame pleural que surge em um contexto de uma pneumonia. 
· Toracocentese diagnóstica 
· Pode ser guiada ou às cegas (grandes/ coluna > 1 cm de Laurell)
· A incidência em Laurell permite ver derrames mais discretos.
· 1 passo: transudato ou exsudato 
· Pontuação ≥ 1 = EXSUDATO
· TODO DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO É UM EXSUDATO 
· 2 passo: simples x complicado 
· Pontuação ≥ 1 = COMPLICADO (INFLAMAÇÃO COM INFECÇÃO)
· 3 passo: definir o tratamento
· Simples - seguir tratamento da pneumonia 
· Complicado - ATB amoxicilina - clavulanato 
HIV
⚠ Epidemiologia e transmissão
· Epidemia estável e mais concentrada em populações vulneráveis
· Comportamentos e exposições de risco
· Práticas sexuais sem uso de preservativo
· História positiva de outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)
· Usuários de álcool e outras drogas
· Proporção de homens/mulheres: 2,1/1 -> Processo de feminilização
· Tratamento eficaz
· Aumento da prevalência e redução da incidência
· Diminuição dos novos casos de aids
· Diminuição da transmissão vertical 
· Maior proporção de transmissão a partir de relações heterossexuais
· Pauperização e interiorização
· Vias de transmissão
· Em maiores de 13 anos: sexual
· Em menores de 13 anos: vertical
Características virais e fisiopatologia 
· Retrovírus 
· HIV1: subtipo mais prevalente e responsável pela pandemia 
· HIV2: mais restrito ao continente africano 
· Principais células-alvo do vírus: linfócitos T CD4 
História natural da doença
· Apresentação aguda
· 50% dos pacientes não apresentam clínica relevante
· ⚠ Síndrome mononucleose-like
· Entre a segunda a quarta semanas após a infecção 
· Febre, exantema, artralgia, faringite
· Linfonodomegalia
· Sintomas gastrointestinais
· Latência clínica
· Intervalo entre a infecção e a imunodeficiência -> Média de 10 anos, se não houver tratamento
· Não significa latência microbiológica
· Aumento do risco cardiovascular 
· Aumento do risco de neoplasias 
· Risco importante de transmissão
· Linfonodomegalia persistente pode ser o único sinal
· ⚠ Fase aids
· Imunodepressão avançada
· Grande suscetibilidade a infecções oportunistas
· Elevada morbimortalidade
· ⚠ Diagnóstico por CD4 < 200 células/μl
· ⚠ Diagnóstico por doença definidora
· Basta uma, independente da contagem de CD4
· Síndrome consumptiva
· Pneumocistose, neurotoxoplasmose, pneumonias de repetição
· Tuberculose extrapulmonar
· Sarcoma de Kaposi, carcinoma cervical invasivo
· Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões
· Exceção à história natural: controladores de elite
· Um a cada 300 pacientes
· Sem queda de CD4 e com carga viral indetectável, mesmo sem TARV 
· Manejo: O Ministério da Saúde preconiza o tratamento habitual
⚠ Diagnóstico
· Precisa de, pelo menos, dois exames positivos -> Evitar falso-positivos
· Orientar testagem a todos os pacientes com vida sexual ativa -> Sobretudo se houver comportamento ou exposição de risco
· Orientar testagem a todos os pacientes com diagnóstico de outras ISTs e tuberculose
· Janela imunológica -> 
· Período em que os anticorpos ainda não são detectáveis
· De 15 dias para os testes mais modernos (ELISA de 4.ª geração) até 12 semanas, dependendo do teste
· Testes moleculares podem ser úteis para o diagnóstico durante esse período
· Exemplos de fluxos
· Dois testes rápidos + teste molecular (carga viral) -> Vantagem: facilita a testagem no nível populacional
· ELISA de 4.ª geração + teste molecular -> Vantagem: permite o diagnóstico mais precoce
⚠ Complicações associadas ao HIV 
· Sistema nervoso central: 
· ⚠Neurotoxoplasmose
· Geralmente ocorre quando o CD4 está abaixo de 100
· Diagnóstico: TC com captação anelar do contraste
· Tratamento: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico
· Linfoma primário do SNC 
· Neurocriptococose: Tratamento: anfotericina B
· Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
· Pulmões
· ⚠Pneumocistose 
· Geralmente ocorre quando o CD4 está abaixo de 200
· Diagnóstico: LDH alto, infiltrado intersticial bilateral, dispneia e tosse
· Derrame pleural não é característico
· Tratamento
· Sulfametoxazol + trimetoprim
· Se a PaO₂ for < 70 na gasometria arterial, orientar corticoide
· ⚠Tuberculose 
· Principal causa de óbito no paciente com HIV no Brasil
· Pacientes em fase aids podem apresentar formas extrapulmonar e miliar 
⚠ Profilaxia de doenças oportunistas
· Pneumocistose ⇨ CD4 < 200 ⇨ Profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP)
· Neurotoxoplasmose ⇨ CD4 < 100 ⇨ Profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim 
· Tuberculose ⇨ PPD > 5 mm, contactante ou cicatriz pulmonar antiga em raio-x ⇨ Profilaxia com isoniazida 5 mg/kg/dia
· Micobacteriose atípica ⇨ CD4 < 50 ⇨ Profilaxia com azitromicina
· Vacinação
· Todas do calendário e de campanhas 
· Analisar risco/benefício de agente vivo em caso de CD4 < 350
· Não vacinar com agente vivo em caso de CD4 < 200
· ⚠ Pré-exposição (PrEP)
· Tenofovir e entricitabina em uso diário
· Pode ser orientada durante a amamentação e a gestação
· Indicações
· ISTs de repetição 
· Necessidade frequente de profilaxia pós-exposição
· Grupos prioritários + comportamento/ exposição de risco
· Homens gays e homens que fazem sexo com homens (HSH)
· Pessoas trans
· Profissionais do sexo
· Casais sorodiscordantes para HIV
· ⚠ Pós exposição (PEP)
· Quatro perguntas
· Qual é o material é de risco? Sangue e sêmen
· Qual é tipo de exposição é de risco? Mucosa ou perfurocortante 
· O tempo entre exposição e atendimento é < 72 horas? 
· Pessoa exposta com teste rápido negativo para HIV?
· Respostas “SIM -> PEP indicada -> Tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 28 dias
· Pessoa-fonte conhecida e teste rápido (TR) negativo -> Não há necessidade de PEP
⚠ Tratamento
· Genotipagem ao início do tratamento
· Crianças 
· Gestantes 
· TB 
· Infecção a partir de parceiro em uso de TARV
· Esquema principal: ⚠ Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG)
· Associação com tuberculose
· Paciente “virgem” de TARV 
· TDF + 3TC + efavirenz (EFV) -> se genotipagem
· TDF + 3TC + DTG (duas vezes ao dia) -> sem genotipagem
· Tuberculose não grave, se já usava TARV
· Se TDF + 3TC + EFV (manter)
· Se já usa TDF + 3TC + DTG, acrescentar a segunda dose diária de DTG
· Paciente com tuberculose grave: TDF + 3TC + raltegravir (RAL)
· CD4 < 100
· Tuberculose associada a outra doença oportunista
· Tuberculose disseminada
· Se houver necessidade de internação hospitalar
· ⚠ Síndrome de reconstituição imune
· Iniciar TARV após 15 dias, se CD4 < 50 ou em doença avançada
· Principais efeitos colaterais
· Tenofovir: Nefrotoxicidade
· Efavirenz: Alterações psiquiátricas 
· Acompanhamento: Apenas com carga viral a cada seis meses se
· CD4 > 350
· Uso regular de TARV
· Paciente assintomático
· Carga viral indetectável
Parasitoses 
Amebíase
Agente: entamoeba histolytica 
Habitat: cólon (invasão tecidual)
Ciclo de vida 
· Cisto contaminando os alimentos → ingestão →trofozoíta (forma parasitária) no cólon → cisto nas fezes 
Clínica
· Diarreia baixa invasiva 
· Quadro crônico (assintomático)
· Extraintestinal 
Diagnóstico ⚠
EPF 
· Fezes endurecidas → cistos
· Diarreia → trofozoíta
Tratamento
· Assintomático → Teclosan (intraluminal 500mg, 1x/ dia por 3 dias 
· Leve → Secnidazol ou tinidazol 2g dose única + teclosan 
· Grave → Metronidazol 750mg - 3x/dia por 10 dias 
 
Extraintestinal ⚠ 
· Abscesso hepático amebiano (tem semelhança com o abscesso piogênico) 
· Sintomas: dor QSD, Febre, sinal de torres homem, homen jovem, lesão unica. achocolatada e em lobo direita 
· Diagnóstico: USG, TC, RM, sorológicos (Elisa)
· Tratamento 
· OPAAA: Não drenamos pelo risco de cair na cavidade abdominal 
· O tratamento é somente com metronidazol 
· Outras amebas 
· Agentes: entamoeba coli, entamoeba, butschlii, endolimax nana
· Não tratamos pois elas são comensais
GiardíaseAgente: giardia lamblia
Habitat: delgado (duodeno) que forma uma barreira mecânica entre o epitélio e o lamento
Clínica
· Diarreia alta não invasiva, esteatorreia, dores abdominais e flatulência
· ⚠ Disabsorção/ atrofia de vilosidades 
· Perda de peso
· ⚠ Intolerância secundária à lactose
Diagnóstico 
· EPF - pode aparecer ou não pois as secreções do parasita variam 
· Aspirado duodenal 
Diagnóstico diferencial 
· Doença celíaca 
Tratamento 
· Albendazol 200 mg por 5 dias 
Vínculo - Hipogamaglobulinemia por IGA -> casos graves 
Ascaridíase 
Agente: Ascaris lumbricoides 
Habitat: delgado (jejuno 
Ciclo de vida: 
· Ovo → ingestão → larva (ciclo de loss) → Verme → Ovos nas fezes 
⚠ Síndrome de Loeffler (ciclo de Loss) - fase precoce 
· Tosse seca, dispneia, febre, sibilos, desconforto subesternal e escarro sanguinolento
· Também presente nas doenças: Necator americanus, Toxocara canis, Strongyloides stercoralis e Ancylostoma duodenale
Clínica 
· Intestinal inespecífico/ Loeffler 
· Cólica biliar, pancreatite e colangite
· Suboclusão intestinal
Diagnóstico 
· EPF com ovos de ascaris 
· Tratamento: bendazol ou pirantel 
· Albendazol 400mg em dose única 
· Nitazoxanida 500 mg 2x/ dia - 3 dias 
Suboclusão intestinal: 
· Suporte: SNG + hidratação
· Piperacilina/ gastrografin - contraste + Lactulose/ óleo mineral 
· Após eliminação: albendazol 
Toxocaríase 
Agente: toxocara canis 
Habitat: delgado e visceral (larva migrans visceral)
Clínica 
· Intestinal inespecífico/ loeffler 
· Hepatomegalia, ascite, febre, 
· eosinofilia marcante 
Diagnóstico 
· Sorologia (elisa)
Tratamento 
· Albendazol 400 mg, 2x dias, por 5 dias + corticoide
Ancilostomíase 
Agente: ancylostoma duodenale/ necator americanus 
Habitat: delgado (larva migrans cutânea)
Ciclo de vida: ovo → solo → pele (ciclo de loss) → verme → ovos 
Clínica: 
· Intestinal inespecífico/ Loeffler 
· Anemia ferropriva 
Diagnóstico: EPF 
Tratamento: albendazol 400 mg dose única 
Larvas famosas 
Estrongiloidíase 
Agente: Strongyloides stercoralis 
Habitat: delgado (Larva currens)
Ciclo de vida: ovo → pele (ciclo de loss) → verme → ovos 
Clínica: 
· eritema migratorio pruriginoso 
· lesão cutânea 
· Intestinal inespecífico/ Loeffler → Diarreia, constipação, dor abdominal ou anorexia e Dor epigástrica
· Síndrome ulcerosa 
· ⚠ Hiperinfecção ou estrongiloidíase disseminada em imunodeprimidos (HIV + ou em uso de corticoides em doses imunossupressoras), por isso antes de fazer a imunossupressão com corticoide, fazemos o albendazol ou a ivermectina
CCQ: Saber que pacientes em uso de imunossupressores podem apresentar estrongiloidíase disseminada e, no agravamento desse quadro, sepse bacteriana secundária, podendo provocar meningite, cujo principal sinal clinico é a rigidez de nuca
Caso clínico muito interessante o dessa questão do HASP.
Trata-se de um paciente que iniciou tratamento com corticoide em uma dose imunossupressora (no caso da prednisona, em dose diária maior ou igual a 10 mg por mais de 3 semanas) e tem o histórico de ter contato com terra por ser agricultor. Esse paciente chega ao hospital com quadro clínico gastrointestinal (vômitos e diarreia).
Apenas pelo quadro clínico, uma das hipóteses já deve ser uma parasitose intestinal. Pela história social e patológica pregressa desse paciente, podemos inferir de qual parasita estamos falando: trata-se do Strongyloides stercoralis, um helminto endêmico nos trópicos, que infecta pelo solo contaminado por fezes humanas, com penetração através da pele.
Ao contrário de outros vermes transmitidos pelo solo, o S. stercoralis é capaz de autoinfecção, que pode resultar em doença crônica com duração de décadas, ou causar hiperinfecção avassaladora em pessoas em uso de corticoides ou outros fármacos imunossupressores, ou que têm comprometimento na imunidade mediada por células do tipo TH2, como HTLV. A hiperinfecção também foi associada a alcoolismo e desnutrição e ao uso de corticoides em doses imunossupressoras, inclusive nos tratamentos para COVID-19.
Ah, curiosamente, a hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada são menos comuns do que poderia ser previsto entre pacientes com HIV/aids, mesmo naqueles que vivem em áreas onde Strongyloides é altamente endêmico! O que não significa que não deva ser rastreado.
A síndrome de hiperinfecção pode resultar de infecção por Strongyloides recém-adquirida ou da ativação de infecção previamente assintomática.
Nosso paciente foi tratado apenas com sintomáticos e evoluiu com sintomatologia extensa e choque séptico. Isso também é explicado pela fisiopatologia da hiperinfecção por S. stercoralis. Nesse momento, uma grande quantidade de larvas ganha acesso à corrente sanguínea, pulmões, sistema nervoso central e outros órgãos. Associado a isso, bacteremia polimicrobiana e meningite podem ocorrer devido à ruptura da mucosa intestinal e à presença de bactérias na superfície das larvas invasoras. Cefaleia intensa, hipertensão intracraniana... parece o quadro do nosso paciente, não acha?
Dessa forma, no paciente com sinais de meningite, qual o achado mais provável de ser encontrado no exame físico? Com certeza é a rigidez de nuca!
Agora você não vai esquecer que todo paciente que iniciará terapia imunossupressora deve realizar investigação ou tratamento para Strongyloides stercoralis pelo risco de desenvolver estrongiloidíase disseminada.
Diagnóstico 
EPF: Baermann- moraes
Auto Infestação
· Imunocomprometidos 
· Sepse por gram negativos 
Tratamento 
· Ivermectina 200 mcg/ kg ou Tiabendazol
· Albendazol, 400 mg por via oral duas vezes/dia, durante 7 dias
Enterobíase/ oxiuríase
Agente: enterobius vermicularis 
Habitat: reto e anus
Clínica: 
Prurido anal à noite, corrimento vaginal a infancia 
Diagnóstico: fita gomada ou swab anal 
Tratamento: albendazol 400 mg, dose única 
Tricuríase/ tricocefalíase 
Agente: trichuris 
Habitat: reto e anus 
Clínica: prolapso retal 
Diagnóstico EPF 
Tratamento: albendazol 400mg de 3 a 7dias 
Teníase 
Agente: taenia solium/ taenia saginata 
Teníase: ⚠ Ocorre ao ingerir carne crua ou mal passada de porco ou boi
Cisticercose: ⚠ Ocorre ao ingerir as proglotes ou os ovos da T. solium
Habitat: delgado 
Clínica: 
· Assintomáticos/ proglotes nas fezes
· Fome e emagrecimento 
· Neurocisticercose (ingestão de ovos)
· Crise convulsiva 
· Oftalmopatia
· Sinais de hidrocefalia e hipertensão intracraniana
Diagnóstico 
· EPF/ Tamisação na teníase 
· Liquor e TC na neurocisticercose
Obs: calcificação não tratamos | orifício com verme dentro tratamos 
 
Tratamento teníase 
praziquantel ou niclosamida 
· Praziquantel 5 a 10 mg - dose unica 
· Niclosamida 50 mg - dose única 
Tratamento cisticercose 
Praziquantel ou albendazol + dexametasona 6 mg diários + anticonvulsivantes (se for necessário)
Esquistossomose 
Habitat: vasos mesentéricos 
Agente: Schistosoma mansoni
Ciclo: Ovo → Lagoa → miracídio → caramujo (biomphalaria) → cercaria→ pele → vasos mesentéricos → ovo pode ficar preso na mucosa retal ou sair no lumen intestinal ou cair na corrente sanguínea e cair no espaço porta intra hepático onde faz uma reação granulomatosa. (gera hipertensão porta pré sinusoidal)
Quadro clínico 
· Dermatite cercariana (coceira do nadador)
· Forma aguda (Katayama) -> febre, mialgia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, eosinofilia 
· Forma crônica (granulomas) e sepse por salmonella 
· Hipertensão porta sem ascite 
· Hipertensão pulmonar 
· Mielite (pode atingir sistema espinhal)
Diagnóstico 
· Sorologia (aguda)
· EPF (após 40 dias)
· Biópsia retal (> sensibilidade)
· ⚠ Biópsia hepática - Fibrose periportal em haste de cachimbo - fibrose de Symmers 
Tratamento praziquantel e oxaminique 
Obs: tratar os conviventes 
O uso profilático de antiparasitários é recomendado nas áreas de risco epidemiológico
Questão conceitual, mas ótima para revisarmos a prevenção das geo-helmintíases!
As geo-helmintíases são infecções intestinais causadas por parasitas que passam parte de seu ciclo de vida no solo, de modo que a sua transmissão pode ocorrerpor ingestão de água e alimentos contaminados ou penetração na pele.
As principais formas de prevenção são: saneamento básico, cuidados de higiene, como lavagem adequada das mãos, uso de calçados e roupas limpas, higienização de alimentos que serão ingeridos crus e não utilização de fezes humanas como adubo.
Além disso, podemos utilizar antiparasitários de forma profilática em áreas onde o acesso aos serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são deficientes.
· Nas regiões de risco moderado (prevalência das helmintíases de 20-50%), deve ser realizada 1 vez ao ano.
· Já nas regiões de alto risco (prevalência > 50%), deve ser realizada 2 vezes ao ano.
Os medicamentos utilizados são albendazol (400 mg) ou mebendazol (500mg) - ambos em dose única.
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