PERDA DE SANGUE 2.1

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1. Conceituar choque e suas classificações. Destacar choque hemorrágico (focando na conduta e 
sinais de gravidade) e instabilidade da PA; 
2. Compreender o que é hemorragia, reconhecer os sinais, sintomas e manejo com hemorragia interna; 
3. Compreender como é realizado o atendimento inicial (PH e ATLS) ao paciente politraumatizado; 
4. Entender o protocolo de transfusão maciça (definir hemoderivados) na emergência e como se dá o 
mecanismo de hemostasia; 
5. Compreender a realização e interpretação da escala de Glasgow; 
6. Compreender pneumotórax traumático e seu manejo. 
 
 
 
1. O exame de glasgow 10 pode indicar um traumatismo cranioencefálico; 
2. O paciente apresentou uma hemorragia interna que evoluiu para choque hipovolêmico. Isso foi 
observado, principalmente, pela queda da PA, pulsos periféricos não palpáveis, Glasgow 10 e 
taquipneia, necessitando de reposição volêmica com concentrados de hemácias. 
3. Foi indicado a infusão do concentrado de hemácias com intuito de repor a oxigenação, restaurando os 
níveis de hemoglobina. 
4. As equimoses (Sinal de Guaxinim) apresentadas pelo paciente foram decorrentes do trauma toraco-
abdominal 
5. A presença de extensas equimoses em todo o lado esquerdo do corpo, principalmente no braço, tórax, 
abdome e coxa são decorrentes do impacto do acidente, o que pode também ter sido ocasionado por 
uma ruptura ou lesão no baço. 
6. O abuso do álcool interfere na regulação do ADH, atuando como mecanismo de inibição, aumentando 
o débito urinário e consequentemente a desidratação, favorecendo o quadro de choque hipovolêmico 
pós trauma. 
7. O uso do Ringer Lactato para reposição volêmica foi necessário em virtude do choque hipovolêmico 
em que se encontrava o paciente, ocorrendo desse modo uma melhora da pressão sanguínea. 
8. Devido à diminuição da expansibilidade torácica e hipertimpanismo esquerdo, pode ter ocorrido um 
quadro de pneumotórax, assim, havendo a necessidade do jelco 14 para aliviar a pressão. 
9. Paciente apresenta indicação de concentrado de hemácias O RH - porque é um sangue doador 
universal. Ainda que com fatores Rh diferentes, a transfusão sanguínea realizada no caso foi 
necessária, pois a prioridade é resolver o choque hemorrágico. 
 
 
Larissa Barreto Dourado Moitinho – 6ª ETAPA B 
PERDA DE SANGUE 
Objetivos de Aprendizagem - SP 2.1 
OBJETIVOS DA SP 
HIPÓTESES DA SP 
 
 
 
 
O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado é reconhecer sua presença. 
→ Nenhum sinal vital e teste de laboratório pode diagnosticar o choque; de preferência, o diagnóstico 
inicial baseia-se na avaliação clínica da presença de perfusão e oxigenação tecidual inadequadas. 
A definição de choque é: uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em perfusão orgânica e 
oxigenação tecidual inadequadas-também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e 
tratamento. 
O segundo passo na abordagem inicial do choque é identificar sua provável causa. 
→ Para os doentes traumatizados, esse processo de identificação está diretamente relacionado com o 
mecanismo de trauma. 
→ Em sua maioria, os traumatizados em choque apresentam hipovolemia; entretanto, podem apresentar 
também choque cardiogênico, obstrutivo, neurogênico e, ocasionalmente, séptico. 
O choque séptico é infrequente, mas deve ser considerado em doentes cuja chegada à sala de emergência tenha 
sido postergada por muitas horas. 
A responsabilidade do médico no atendimento inicia-se com o reconhecimento do estado de choque e o 
início do tratamento deve ser simultâneo à identificação da provável causa do estado de choque. 
→ A resposta ao tratamento inicial, junto com os achados dos exames primário e secundário, 
habitualmente oferece informações suficientes para determinar a causa do estado de choque. 
→ A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado. 
O QUE É CHOQUE? 
FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA 
O débito cardíaco é definido como o volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto e é 
determinado pelo produto da frequência cardíaca e do volume sistólico. (Fc x VS) 
→ O volume sistólico, ou seja, a quantidade de sangue bombeado a cada contração cardíaca, é 
determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga. 
→ A pré-carga expressa o volume de retorno venoso para o coração e é determinada pela capacitância 
venosa, pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e a pressão do 
átrio direito. A diferença entre essas pressões determina o fluxo venoso. 
O sistema venoso pode ser considerado um reservatório ou um sistema de capacitância dentro do qual o 
volume sanguíneo pode ser dividido em dois componentes: 
→ O primeiro componente não contribui para a pressão venosa sistêmica média e representa o volume 
de sangue que permaneceria no circuito de capacitância se a pressão do sistema fosse igual a zero. 
→ O segundo componente, o mais importante, representa o volume sanguíneo venoso que contribui 
para a pressão venosa sistêmica média. 
NOVA SÍNTESE 
Objetivo 1 - Conceituar choque e suas classificações. Destacar choque hemorrágico (focando na 
conduta e sinais de gravidade) e instabilidade da PA; 
Estima-se que cerca de 70% do volume sanguíneo total seja contido no circuito venoso. As relações entre 
o volume contido no sistema venoso e a pressão venosa descrevem a complacência do sistema. E este 
gradiente de pressões que movimenta o fluxo venoso e determina, portanto, o volume de retorno venoso para 
o coração. 
→ A perda sanguínea espolia este segundo componente do volume venoso, reduz o gradiente pressórico 
e, como consequência, reduz o retorno 
venoso. 
O volume sanguíneo venoso que volta para o 
coração determina o comprimento das fibras 
musculares miocárdicas depois do enchimento 
ventricular, no fim da diástole. O comprimento das 
fibras musculares relaciona-se às propriedades 
contráteis do músculo miocárdico, de acordo com a 
lei de Starling. 
→ A contratilidade miocárdica é a bomba 
que movimenta o sistema. 
→ A pós-carga é a resistência vascular 
sistêmica (periférica) ou, em palavras mais simples, a resistência ao fluxo anterógrado de sangue. 
FISIOPATOLOGIA DA PERDA SANGUÍNEA 
As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismo de compensação: 
progressiva vasoconstrição da circulação cutânea, muscular e visceral para preservar o fluxo sanguíneo aos 
rins, coração e cérebro. 
Quando ocorre um traumatismo, a resposta à perda aguda de volume circulante dá-se por meio de um aumento 
da frequência cardíaca na tentativa de preservar o débito cardíaco. 
→ Na maioria das vezes, a taquicardia representa o sinal circulatório mensurável mais precoce do choque. 
→ A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. 
→ Como decorrência, a pressão sanguínea diastólica aumenta e a pressão de pulso se reduz, embora tais 
alterações não resultem em aumentos significativos da perfusão orgânica. 
Outros hormônios com propriedades vasoativas são liberados na circulação durante os estados de choque, 
dentre os quais a histamina, a bradicinina, as betaendorfinas e uma cascata de prostanoides e de outras 
citocinas. 
→ Essas substâncias têm efeito profundo na microcirculação e na permeabilidade vascular. 
O retorno venoso na fase inicial do choque hemorrágico é preservado em algum grau pelo mecanismo de 
compensação pela redistribuição do volume sanguíneo no sistema venoso, fato este que não contribui para 
modificar a pressão venosa sistêmica média. Contudo, esse mecanismo de compensação é limitado. A maneira 
mais efetiva de restaurar o débito cardíaco e a perfusão a órgãos-chave é o restabelecimento do retorno venoso 
ao normal, através da localização e interrupção do foco de sangramento e de reposição volêmica apropriada. 
RECONHECIMENTO DO CHOQUE 
O choque circulatório profundo, evidenciadopelo colapso hemodinâmico com perfusão inadequada da pele, 
rins e sistema nervoso central, é facilmente reconhecido. Entretanto, após assegurar a via aérea e ventilação 
adequadas, é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias do doente para identificar 
precocemente as manifestações do choque, incluindo a taquicardia e a vasoconstrição cutânea. 
Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador resulta em reconhecimento tardio do estado de 
choque. Os mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na pressão sistólica até uma 
perda de 30% da volemia. Atenção específica deve ser dirigida à frequência cardíaca, à frequência respiratória, 
à perfusão cutânea e à pressão de pulso (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). 
→ Os sinais mais precoces de perda de volume sanguíneo, na maioria dos adultos, são a taquicardia e a 
vasoconstrição cutânea. 
Consequentemente, todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque, até prova 
em contrário. 
Ocasionalmente a perda aguda de volume sanguíneo pode estar associada a uma frequência cardíaca normal 
ou mesmo bradicardia. Nessas circunstâncias, devem ser monitorados outros índices de perfusão. 
A frequência cardíaca normal varia com a idade. 
Considera-se taquicardia uma frequência superior a 160 no lactente, a 140 na criança em idade pré-escolar, a 
120 até a puberdade e acima de 100 no adulto. 
→ Os doentes idosos podem não apresentar taquicardia devido à limitação da resposta cardíaca ao 
estímulo das catecolaminas ou ao uso de medicamentos tais como agentes bloqueadores beta-
adrenérgicos. 
→ A presença de um marca-passo é outro fator que pode limitar a capacidade de aumentar a frequência 
cardíaca. 
A redução da pressão de pulso sugere perda sanguínea significativa e ativação dos mecanismos de 
compensação. 
Os níveis de hematócrito ou da concentração de hemoglobina não são métodos apropriados nem 
confiáveis para estimar a perda sanguínea aguda e não devem ser utilizados para excluir a presença de choque. 
→ As perdas sanguíneas maciças podem produzir decréscimo mínimo do hematócrito ou da concentração 
de hemoglobina. Assim, um hematócrito muito baixo, detectado logo após o traumatismo, sugere perda 
sanguínea maciça ou anemia preexistente, enquanto um hematócrito normal não descarta perdas 
sanguíneas significativas. 
O valor do défice de base e/ou do lactato na gasometria pode ser útil para determinar a presença e a 
gravidade do choque. Avaliações seriadas desses parâmetros podem ser utilizadas para monitorar a resposta 
do doente ao tratamento instituído. 
ATLS – Suporte de Vida Avançado ao Trauma - 10a edição. 
CHOQUE 
Choque é a expressão clínica da hipóxia celular, tecidual e orgânica. É causado pela incapacidade do sistema 
circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio, por oferta inadequada de oxigênio (DO2) e/ou por 
demanda tecidual aumentada de oxigênio (VO2). 
→ Choque é uma emergência médica potencialmente ameaçadora à vida. Os efeitos da hipóxia tecidual 
são inicialmente reversíveis, mas rapidamente podem se tornar irreversíveis, resultando em falência 
orgânica, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) e morte. 
O diagnóstico sindrômico de choque implica não só no tratamento imediato da hipóxia tecidual, mas também 
na imediata investigação etiológica. 
Quatro mecanismos de choque são descritos: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo. Existem 
muitas etiologias dentro de cada mecanismo. Os mecanismos de choque não são exclusivos, e muitos pacientes 
com insuficiência circulatória apresentam mais de uma forma de choque. 
O choque é particularmente comum em unidades de terapia intensiva (UTI), 
afetando cerca de um terço dos pacientes internados nesse ambiente. Choque 
séptico, uma forma de choque distributivo, é a forma mais comum de choque 
em pacientes internados em UTI. 
No departamento de emergência (DE), pequenos estudos demonstram que o 
choque hipovolêmico é o mecanismo mais comum de choque. 
FISIOPATOLOGIA 
O processo de utilização do oxigênio tecidual envolve os seguintes passos: 
1. Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue. 
2. Ligação do oxigênio à hemoglobina. 
3. Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco para periferia. 
4. Difusão de oxigênio para a mitocôndria. 
Com diminuições graduais da oferta, o consumo permanece constante devido a um aumento da extração 
periférica. Porém, diminuições progressivas podem superar a capacidade de adaptação da microcirculação e 
a produção aeróbica de ATP cai abaixo da necessidade metabólica. A partir desse ponto, também chamado 
de DO2 crítico, a produção anaeróbica de ATP é iniciada. 
→ Entretanto, essa é uma solução parcial, relativamente de curto prazo e não pode substituir 
completamente a produção de ATP mitocondrial e, caso a hipoperfusão tecidual não seja corrigida, 
levará à morte celular. 
Por fim, uma maneira simplificada de se pensar no choque é que este consiste no desequilíbrio entre oferta 
(DO2) e consumo (VO2) de O2, devendo-se lembrar dos contribuintes de cada um. 
→ Uma vez estabelecido o choque, o organismo lança mão de mecanismos compensatórios inicialmente, 
mas a hipoperfusão tecidual leva à disfunção orgânica, o que perpetua a resposta inflamatória, levando 
a mais disfunção orgânica. 
→ Isso gera um círculo vicioso, que culmina na síndrome de disfunções de múltiplos órgãos e sistemas 
(SDMOS), condição caracterizada pelo acúmulo de duas ou mais disfunções orgânicas, sem considerar 
a disfunção inicial. 
→ Quando estabelecida, a SDMOS apresenta alta morbimortalidade, sendo difícil de ser revertida. Dessa 
maneira, devemos identificar e tratar precocemente o paciente em choque. 
 
DIAGNÓSTICO 
Critérios clínicos 
O choque deve ser suspeitado em pacientes com sinais de hipoperfusão tecidual. 
 
A hipotensão arterial geralmente está presente no choque, mas pode estar ausente, especialmente em 
pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica. Em adultos com quadro de choque, a pressão arterial 
sistólica tipicamente é menor que 90 mmHg ou a pressão arterial média é menor que 70 mmHg, com 
taquicardia associada. 
→ A combinação de tempo de enchimento capilar > 2 segundos, livedo e diminuição da temperatura da 
pele pode predizer baixo índice cardíaco e, em última análise, choque com especificidade de 98% e 
sensibilidade de 12%. Outros estudos mostraram que o tempo de enchimento capilar > 3 segundos é 
associado com piora de perfusão tecidual (motting) e pior prognóstico. 
A área de livedo reticular ao redor do joelho está diretamente relacionada à mortalidade, sendo um marcador 
importante de hipoperfusão tecidual no exame físico. 
Existem três janelas de perfusão tecidual, que identificam os danos que o choque causou no organismo: 
→ Pele: pele fria e úmida, cianose, palidez, livedo, tempo de enchimento capilar prolongado, gradiente 
temperatura central-periférica (>7°C = má perfusão periférica). 
→ Rim: débito urinário < 0,5 mL/kg/h. 
→ Sistema nervoso central: estado mental alterado, que inclui torpor, desorientação e confusão. 
Vale ressaltar a importância da análise de outras disfunções orgânicas não avaliadas pelas três janelas 
descritas, visto que refletem também as consequências do choque no organismo. A avaliação por sistemas 
facilita a identificação das disfunções: 
→ Respiratório: dispneia, uso de musculatura respiratória acessória, hipoxemia, relação PaO2/FiO2 < 
400. 
→ Cardiovascular: hipotensão, taquicardia, hiperlactatemia. 
→ Hepática: icterícia, encefalopatia, aumento de bilirrubinas. 
→ Hematológica: sangramentos, petéquias, alargamento de RNI, plaquetopenia. 
Critérios laboratoriais 
A hiperlactatemia está tipicamente presente, indicando metabolismo anormal 
de oxigênio celular. O nível normal de lactato no sangue é de 
aproximadamente 1 mmol/L (ou 9 mg/dL), e o nível é aumentado (> 2 mmol/Lou >18 mg/dL) no choque. 
O lactato durante décadas foi considerado exclusivamente o produto final da 
degradação parcial da glicose por mecanismo anaeróbico devido à hipóxia 
mitocondrial. No entanto, pesquisadores têm proposto que a produção de 
lactato retarda, e não causa a acidose. 
→ Assim, a acidose seria causada por reações que não são a produção de lactato. Por exemplo, toda vez 
que o ATP é dividido em ADP e fosfato, um próton (H+) é liberado. Quando a demanda de ATP é 
atendida pela respiração mitocondrial, não há acúmulo de prótons na célula, pois os prótons são usados 
pela mitocôndria. 
→ Em condições de hipóxia, o ATP que é fornecido a partir de fontes não mitocondriais aumenta a 
liberação de prótons e causa a acidose. 
→ A produção de lactato aumenta nessas condições celulares para evitar o acúmulo de piruvato e fornecer 
o NAD+ necessário para a glicólise. Assim, o aumento da produção de lactato coincide com a acidose 
celular e permanece como um bom marcador indireto para condições metabólicas celulares que 
induzem a acidose metabólica. 
Devemos lembrar também que o lactato pode aumentar em situações não relacionadas à hipóxia, como 
disfunção hepática e uso de algumas medicações (metformina, linezolida). 
Critérios diagnósticos 
Embora parâmetros clínicos isolados não sejam capazes de predizer o diagnóstico de choque com precisão, a 
combinação do exame clínico com parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais aumenta a acurácia do 
diagnóstico. 
→ Não há consenso entre os critérios clínicos para o diagnóstico de choque. 
→ Uma proposta de critério clínico para o estabelecimento de choque está descrita na Tabela 2. 
→ A presença de quatro ou mais critérios define choque. 
 
 
A ultrassonografia point-of-care 
O diagnóstico de choque pode ser refinado com a avaliação pelo ultrassom point-of-care, que inclui a avaliação 
de derrame pericárdico, a medição do tamanho e da função dos ventrículos esquerdo e direito, a avaliação da 
variação respiratória da veia cava inferior, o cálculo da integral da velocidade aórtica pela via de saída do 
ventrículo esquerdo, o exame abdominal e torácico com avaliação da aorta e de pneumotórax. 
TIPOS DE CHOQUE 
 
 
CHOQUE HEMORRÁGICO 
Define-se choque como o estado de má perfusão tecidual, cuja etiologia é diversa, sendo o tipo hemorrágico 
o mais comum em pacientes vítimas de trauma. 
→ Nesse caso, a infusão de fluidos é um dos tratamentos fundamentais para estabilização hemodinâmica, 
entretanto a expansão volêmica excessiva pode causar complicações graves para o paciente crítico, 
como congestão sistêmica e pulmonar, cor pulmonale, edema intestinal, injúria renal e – conse- 
quentemente – aumento da morbidade e da mortalidade. 
→ Portanto, a quantidade ideal de fluidos a ser infundida deve ser avaliada individualmente, e dispositivos 
avançados de monitorização podem ser úteis nesses casos. 
O choque hipovolêmico pode ser: (1) hemorrágico, em virtude de perdas sanguíneas para o meio externo – 
com óbvia manifestação da perda sanguínea – ou para o meio interno (hemotórax, hemorragia digestiva, 
hemoperitônio – p. ex.); ou (2) não-hemorrágico, por perda de fluido acelular para o meio externo (vômitos, 
diarreia, diurese osmótica) ou por transferência de fluidos para o meio extravascular (edemas, derrames 
cavitários). 
A hemorragia é a maior causa de morte potencialmente prevenível após um trauma, em cuja fase aguda deve-
se priorizar a interrupção do sangramento. Quando a perda volêmica é persistente e não manejada 
adequadamente, pode haver progressão para o choque hemorrágico, estado patológico em que há queda do 
volume intravascular e da oferta de oxigênio. 
→ Nessa circunstância, a fim de se prevenirem hipóxia, inflamação e disfunção orgânica, utilizam-se 
expansores plasmáticos, vasopressores e hemocomponentes para garantir oferta tecidual de oxigênio, 
prevenir e tratar coagulopatias. 
Sinais, sintomas e classificação das perdas sanguíneas 
 
Os sinais do choque hipovolêmico não são específicos e decorrem de hipoperfusão sistêmica. Podem ocorrer 
alterações do nível de consciência, palidez cutânea e oligúria. Taquicardia, taquipneia e hipotensão são alguns 
achados do exame físico, porém surgem mais provavelmente nos estágios avançados de hipovolemia. 
→ Por isso, o diagnóstico e o tratamento precoce do choque não devem depender apenas dessas variáveis. 
→ Devem-se considerar também alterações metabólicas e microcirculatórias – bem como variáveis 
hemodinâmicas mais sensíveis e específicas. 
o O American College of Surgeons, por meio do ATLS (Advanced Trauma Life Support), 
estratifica as perdas sanguíneas, baseando-se na apresentação inicial do paciente (TABELA 2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA 
 
 
 
 
Medicina de emergência: abordagem prática [13.ed.]. BARUERI: Manole, 2019. 1304p. 
COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES; Advanced Trauma Life Suport (ATLS), 
9ª Ed 2014. 
 
Objetivo 2 - Compreender o que é hemorragia, reconhecer os sinais, sintomas e manejo com 
hemorragia interna; 
 
 
DEFINIÇÃO DE HEMORRAGIA 
A hemorragia é definida como uma perda aguda de volume sanguíneo. Embora exista uma considerável 
variação individual, o volume sanguíneo de um adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do seu 
peso corporal. Por exemplo, um indivíduo de 70 kg tem aproximadamente 5 litros de sangue circulante. 
→ O volume sanguíneo de adultos obesos é calculado de acordo com o seu peso corporal ideal, pois, se 
considerado o peso real, seu valor pode ser superestimado de modo significativo. Para crianças, o 
volume sanguíneo é calculado de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 mL/kg).. 
EFEITOS DIRETOS DA HEMORRAGIA 
A classificação de hemorragia em quatro classes baseada em sinais clínicos é uma ferramenta útil para estimar 
a porcentagem da perda aguda de sangue. As alterações representam uma condição de hemorragia contínua e 
servem somente como um guia para o tratamento inicial. 
→ A reposição volêmica subsequente é determinada pela resposta inicial do doente ao tratamento. Esse 
sistema de classificação é útil para enfatizar os sinais precoces e a fisiopatologia do choque. 
A hemorragia classe I é exemplificada pela condição do doador de uma unidade de sangue. 
A hemorragia classe II é representada pela hemorragia não complicada, mas na qual é necessária a reposição 
de cristaloides. 
A hemorragia classe III é um estado hemorrágico mais complicado no qual é necessária a reposição de, no 
mínimo, cristaloides e, possivelmente, de sangue. 
A hemorragia classe IV deve ser considerada como um evento pré-terminal, no qual, a menos que medidas 
terapêuticas muito agressivas sejam adotadas, o doente morrerá dentrode minutos. 
A Tabela 3 . 1 assinala a perda estimada de sangue e outros valores críticos de doentes em cada classe de 
choque. 
 
Vários fatores podem confundir profundamente a resposta hemodinâmica clássica à perda aguda de sangue 
circulante e devem ser reconhecidos prontamente por todos os profissionais envolvidos no atendimento inicial 
e na reanimação do doente traumatizado que apresenta condições potenciais para um choque hemorrágico. 
Tais fatores incluem: 
→ Idade do doente 
→ Gravidade do trauma, com especial atenção ao tipo e localização anatômica das lesões 
→ Intervalo de tempo entre o trauma e o início do tratamento 
→ Reposição volêmica pré-hospitalar 
→ Medicamentos utilizados para o tratamento de doenças crônicas 
É perigoso aguardar que o doente traumatizado se enquadre numa classificação fisiológica precisa antes de 
iniciar a restauração agressiva de volume. O controle da hemorragia e a reposição com solução balanceada 
deve ser iniciada precocemente, tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sanguínea 
– não quando a pressão arterial se reduza ou não possa ser aferida. Doentes sangrando necessitamde sangue! 
Hemorragia interna 
Pode ocorrer um sangramento interno intenso na cavidade abdominal, na cavidade torácica, no aparelho 
digestivo ou nos tecidos que circundam ossos grandes, como o osso da coxa (fêmur) e da pélvis, que estejam 
fraturados. 
No início, o sangramento interno pode não causar nenhum sintoma, embora um órgão lesionado que sangra 
possa provocar dor. No entanto, a pessoa pode não sentir essa dor devido a outras lesões ou pode ser incapaz 
de expressar a dor em razão de confusão, sonolência ou inconsciência. Geralmente, os sangramentos 
internos acabam por ficar perceptíveis. Por exemplo, sangue no trato digestivo pode causar vômito de sangue 
ou passagem de fezes negras ou sanguinolentas. 
Uma perda abundante de sangue causa hipotensão arterial e faz com que a pessoa se sinta fraca e com 
vertigens. A pessoa pode desmaiar quando está em pé, ou até mesmo sentada e, se a pressão arterial for 
muito baixa, pode perder a consciência. 
 
 Medicina de emergência: abordagem prática [13.ed.]. BARUERI: Manole, 2019. 1304p. 
COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES; Advanced Trauma Life Suport (ATLS), 
9ª Ed 2014. 
 
 
Em geral, o atendimento de um paciente vítima de trauma se inicia ainda no ambiente pré-hospitalar. Diversas 
instituições são responsáveis tanto pelo atendimento quanto pelo desenvolvimento de protocolos específicos 
para o atendimento desses pacientes. 
→ As que mais frequentemente atuam nesse cenário são o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência 
(SAMU) e o Corpo de Bombeiros, muitas vezes atuando em conjunto para oferecer o cuidado 
necessário ao paciente. 
→ Algumas rodovias estaduais e federais, por meio de suas concessionárias, disponibilizam também seu 
próprio sistema de atendimento, fornecendo atendimento semelhante aos serviços já citados. 
Objetivo 3 - Compreender como é realizado o atendimento inicial (PH e ATLS) ao paciente 
politraumatizado; 
O grau de complexidade dos procedimentos realizados na cena depende da qualificação dos profissionais 
participantes do atendimento, se essa equipe é classificada como de suporte básico, intermediário ou 
avançado de vida. 
Ainda no local da ocorrência, são realizados procedimentos iniciais, como garantir a segurança da cena, 
triagem e descontaminação do paciente se for necessário, avaliação primária com manejo de vias aéreas 
controle de hemorragias e lesões ameaçadoras à vida, avaliação secundária se cabível e o transporte seguro da 
vítima até o hospital de referência. 
O serviço de saúde de destino do paciente deve ser escolhido pelo médico regulador com base em diversos 
fatores, entre eles a distância e o tempo de percurso entre a unidade de saúde e o local do acidente, a 
disponibilidade de especialidades e recursos diagnósticos. 
→ Também são consideradas a estabilidade clínica do paciente e a presença ou não de médico e 
enfermeiro na equipe de atendimento pré-hospitalar atuante no caso em questão. 
O relatório do atendimento deve ser transmitido ao médico que recebe esse paciente no hospital para que as 
informações coletadas sobre cinemática do trauma, medidas terapêuticas realizadas até o momento, assim 
como outras informações relevantes ao atendimento sejam anexadas ao prontuário do paciente e ajudem na 
condução do caso a partir de então. 
 
COMO É REALIZADA A AVALIAÇÃO INICIAL DESSE PACIENTE? 
O atendimento do paciente vítima de trauma na sala de emergência se inicia pela avaliação primária, que é 
a sistematização da investigação diagnóstica de lesões imediatamente ameaçadoras à vida do paciente, 
seguindo uma ordem padronizada de prioridades, sendo o tratamento instituído logo após o diagnóstico. 
A ordem da avaliação primária, conforme sugerida pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), segue o 
mnemônico ABCDE, como descrito a seguir: 
A. (Airway) Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical. 
B. (Breathing) Ventilação e respiração. 
C. (Circulation) Circulação com controle da hemorragia. 
D. (Disability) Avaliação neurológica. 
E. (Exposure and Environment) Exposição e controle do ambiente 
 
Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical 
O primeiro passo no atendimento do paciente vítima de trauma é avaliar a perviedade das vias aéreas, 
mantendo a precaução com a mobilidade da coluna cervical concomitantemente. 
→ Deve-se procurar por causas de obstrução das vias aéreas, por exemplo, presença de corpos estranhos, 
fraturas de mandíbula e face, assim como fraturas de laringe. 
→ Também é importante que secreções coletadas na cavidade oral sejam aspiradas para evitar que sejam 
motivo de obstrução. 
Uma causa comum de obstrução de vias aéreas em paciente inconsciente é a queda da língua. Pode-se realizar 
as manobras de elevação do mento e tração mandibular na tentativa de sanar essa obstrução. 
→ Uma cânula orofaríngea pode ser útil como dispositivo temporário, contanto que não haja reflexo de 
vômito presente, o que poderia acarretar um episódio de broncoaspiração secundária a vômitos em um 
paciente incapaz de proteger as suas vias aéreas. 
Podemos avaliar rapidamente se existe ou não obstrução de vias aéreas fazendo uma pergunta simples ao 
paciente, como questioná-lo sobre o seu nome e idade. 
• A capacidade de fonação e deglutição sem dificuldade envolve processos motores complexos para que 
aconteçam, assim sendo, se esses dois preditores estiverem presentes, pode-se considerar que neste 
momento a via aérea mantém-se protegida. 
Caso haja dúvida acerca da capacidade do paciente de proteger a sua via aérea, uma via aérea avançada deve 
ser obtida. Em traumas complexos de face, muitas vezes o primeiro plano para se obter uma via aérea definitiva 
pode ser a realização de cricotireoidostomia cirúrgica em pacientes adultos e por punção em crianças abaixo 
de 12 anos. 
• Pode-se realizar uma única tentativa de intubação orotraqueal nesses pacientes, mas o material 
necessário para a realização de via aérea cirúrgica deve estar pronto para ser usado caso essa tentativa 
seja falha. 
 
A restrição de mobilidade cervical pode ser obtida por meio do uso de um colar cervical. 
• Se houver a necessidade de se realizar intubação endotraqueal ou cricotireoidostomia o colar deve ser 
aberto e um segundo operador deve realizar a estabilização manual da coluna cervical. 
Os dispositivos extraglóticos, como máscaras e tubos laríngeos, são adjuntos no manejo das vias aéreas e 
devem sempre estar à disposição durante o atendimento de um politraumatizado grave. 
• Outro dispositivo importante para se incluir no checklist de equipamentos de manejo de via aérea na 
sala de emergência é o bougie. Evidências recentes comprovaram sua maior taxa de sucesso de 
intubação em primeira tentativa quando comparado com a intubação sem o seu uso. 
Antes de realizar a intubação, se possível, deve-se realizar um exame neurológico sumário incluindo a 
avaliação do nível de consciência utilizando a escala de coma de Glasgow, pupilas e resposta motora e 
sensitiva nos quatro membros. 
 
Ventilação e respiração 
Neste momento o examinador deve atentar para problemas que afetem os fatores responsáveis pela boa 
ventilação e oxigenação, ou seja, nos pulmões, caixa torácica e diafragma. 
• A inspeção se inicia pela busca por turgência jugular e desvio de traqueia, estendendo-se para o 
tórax, que neste momento deve ser exposto. 
• Deve-se realizar a ausculta e palpação de toda a caixa torácica. 
• A percussão tem pouca utilidade em um ambiente ruidoso como uma sala de emergência. 
• Simultaneamente é instalada a oximetria de pulso e acopla-se uma máscara não reinalante para ofertar 
oxigênio suplementar ao paciente. 
Durante a avaliação primária, deve-se realizar o diagnóstico e tratamento das seguintes lesões ameaçadoras à 
vida: lesão de árvore traqueobrônquica, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, 
tamponamentocardíaco. 
 
Circulação com controle de hemorragia 
A atenção à hemodinâmica do paciente continua de forma mais focada neste momento. Deve-se avaliar a 
perfusão periférica, pulsos e a capacidade do paciente de manter um bom nível de consciência. 
Raramente um paciente com boa perfusão periférica se encontrará hipovolêmico, assim como um pulso 
periférico rápido e fino ou ausente é um sinal clássico de choque hipovolêmico. 
• Se a monitorização eletrocardiográfica e a de pressão arterial ainda não tiverem sido instaladas, neste 
momento faz-se necessário. 
Classicamente se orienta que sejam instalados dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (pelo menos 
18G); na impossibilidade deve-se tentar acesso intraósseo, acesso venoso central e flebotomia, nessa ordem 
de prioridades. 
• Acesso venoso periférico ou central guiado por US também podem ser conseguidos a depender da 
expertise do emergencista ou enfermeiro assistente. 
Devem ser coletados níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, INR, tipagem sanguínea, lactato e 
gasometria arterial para avaliar o déficit de bases, assim como beta-HCG para todas as mulheres em idade 
fértil. 
Devem ser administrados 1.000 mL de solução isotônica aquecida (37ºC-40ºC). Se o paciente não responder 
a essa medida inicial, deve-se iniciar transfusão sanguínea imediatamente. 
Todo local de sangramento visível deve ser contido. 
• A primeira medida para interromper um sangramento externo é a compressão direta, podendo ser 
seguida de um curativo compressivo com ou sem agente hemostático. 
• Quando um sangramento em extremidade não puder ser controlado com essas medidas, um 
torniquete pode ser aplicado logo acima da lesão. 
Outras fontes de hemorragia interna devem ser identificadas através de exame físico e exames 
complementares (p. ex., eFAST, radiografia de tórax e radiografia de pelve). 
• Locais comuns de hemorragia são: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos. 
A sondagem vesical pode ser uma medida importante para o diagnóstico de sangramento retroperitoneal, 
porém, caso haja sangramento uretral, não deve ser realizada neste momento. O toque retal, assim como o 
toque vaginal, deve ser reservado para pacientes com suspeita de trauma pélvico (mecanismo de trauma 
compatível, equimose perineal). 
O uso de sondagem orogástrica pode ser útil para descomprimir o estômago, reduzir o risco de aspiração e, 
em alguns casos, evidenciar presença de sangue no interior dele. 
Deve-se obter radiografias de tórax e pelve AP (anteroposterior) quando forem necessárias, porém elas não 
devem atrasar a ressuscitação e devem ser realizadas ainda na sala de emergência. 
À beira do leito, deve-se realizar o eFAST (avaliação ultrassonográfica estendida direcionada para o trauma) 
para buscar por tamponamento cardíaco, hemotórax e líquido livre em cavidade abdominal, entre outros 
diagnósticos possíveis. 
• A interpretação do exame e sua implicação terapêutica devem levar em conta a estabilidade 
hemodinâmica do paciente. 
O lavado peritoneal diagnóstico deve ser realizado em pacientes instáveis hemodinamicamente na ausência 
de eFAST ou quando, por algum motivo, ele for impossibilitado de ser realizado. 
Se identificada instabilidade pélvica no exame físico, deve ser realizada imobilização até que seja fixada 
cirurgicamente. 
Ossos longos fraturados devem ser alinhados e imobilizados, sempre checando a função neurovascular do 
membro antes e após cada manipulação. 
A literatura recente evidenciou melhora de sobrevida em pacientes com choque hemorrágico e que receberam 
ácido tranexâmico precocemente. Deve ser administrado em pacientes vítimas de trauma com a pressão 
arterial sistólica abaixo de 90 mmHg e taquicardia acima de 120 bpm na dose de 1 g IV em 10 min em até 3 
horas do trauma seguido de 1 g IV nas próximas 8 horas. A primeira dose deve ser realizada preferencialmente 
ainda no ambiente pré-hospitalar. 
Alguns pacientes são candidatos a receber transfusão maciça a depender do quadro clínico apresentado na 
admissão da sala de emergência, sendo guiados também por escores de risco, por exemplo, o escore ABC. 
• Protocolos institucionais agilizam o processo desse tipo de intervenção e devem ser implementados 
em unidades de saúde para as quais traumas graves são referenciados. São administrados concentrados 
de hemácias, plasma e plaquetas na proporção de 1:1:1 em grande parte dos protocolos de transfusão 
maciça. 
Um critério que auxilia na tomada de decisão de transfusão maciça é o ABC escore: 
• Mecanismo penetrante 
• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg. 
• Frequência cardíaca > 120 bpm. 
• FAST positivo. 
Dois ou mais critérios positivos auxiliam na indicação de transfusão maciça. 
 
Avaliação neurológica 
Após a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação, devemos dar início ao exame neurológico mais 
focado. 
O objetivo neste momento é determinar o nível de consciência, realizar a avaliação das pupilas observando 
seu tamanho e reação à luz, assim como identificar sinais de lateralização. Também deve-se avaliar 
rapidamente o nível do trauma raquimedular se este estiver presente. 
• Busca-se prevenir lesão cerebral secundária, mantendo boa oxigenação e perfusão cerebrais. 
• Assim que identificada lesão, deve-se obter uma avaliação neurocirúrgica o mais breve possível. 
Pacientes que fizeram uso de álcool, drogas lícitas ou ilícitas, assim como em estado de hipoglicemia, podem 
apresentar alteração no nível de consciência sem lesão cranioencefálica direta, porém são diagnósticos de 
exclusão e todo paciente com rebaixamento do nível de consciência deve ser interpretado como secundário ao 
trauma até que sejam descartadas lesões estruturais. 
• Muitas vezes as duas situações podem estar associadas no mesmo paciente. 
Exposição e controle do ambiente 
Ainda na avaliação primária, realiza-se a exposição completa do paciente, mantendo a precaução com o risco 
de causar-lhe hipotermia. 
• O paciente deve ser inspecionado por toda a superfície corpórea em busca de estigmas de trauma, como 
abrasões, escoriações e queimaduras. Após a exposição e inspeção, deve-se mantê-lo coberto com 
mantas térmicas ou cobertores aquecidos. 
A temperatura ambiente da sala de emergência deve ser ajustada para que o risco de hipotermia seja 
minimizado. 
Transferência 
Ao fim da avaliação primária deve-se considerar a necessidade de transferência do paciente para um hospital 
com os recursos necessários para manejar afecções que não puderem ter seu tratamento definitivo no local 
onde o paciente iniciou o atendimento. Não se deve atrasar a transferência para a realização de exames 
diagnósticos além do necessário na avaliação primária. 
 
QUAL É O PRÓXIMO PASSO APÓS A AVALIAÇÃO PRIMÁRIA? 
Dando continuidade ao atendimento do paciente vítima de trauma, deve-se realizar a avaliação secundária 
no paciente que se encontre clinicamente estável. 
• Este é o momento em que buscamos lesões que não ameaçam imediatamente a vida, mas que podem 
gerar sequelas, desconforto ou evoluir com piora do quadro clínico. 
Sinais vitais, monitorização e responsividade devem ser checadas constantemente durante o exame. Havendo 
deterioração no quadro clínico em qualquer momento, deve-se prontamente refazer a avaliação primária. 
Inicia-se pela história e prossegue-se com o exame físico detalhado. 
• O mnemônico AMPLA pode ser usado para que se lembre o que deve ser questionado no momento 
da história de uma vítima de trauma: 
A – Alergias. 
M – Medicamentos em uso. 
P – Passado médico/prenhez. 
L – Líquidos e alimentos ingeridos recentemente. 
A – Ambiente e eventos relacionados ao trauma. 
O exame físico neste momento deve focar em não deixar nenhuma lesão passar desapercebida. Realiza-se 
uma avaliação minuciosa craniocaudal como descrito a seguir. 
Cabeça 
Inspeção e palpação de toda a face e couro cabeludo procurando por deformidades e lacerações.Deve-se 
examinar a acuidade visual, motricidade ocular, reflexos pupilares (em pacientes com edema palpebral, o 
reflexo consensual pode ser testado com o uso do US point-of-care), hemorragia conjuntiva. 
• Se o paciente estiver com lentes de contato, devem ser removidas neste momento. 
Realiza-se inspeção da cavidade oral e de integridade de mucosa, dentes e arcabouço ósseo maxilofacial. 
Coluna cervical e pescoço 
Todo paciente politraumatizado tem risco potencial de ter lesão na coluna vertebral; dessa forma, deve-se 
manter as precauções de mobilidade cervical. 
• É importante que seja palpado, inspecionado e auscultado o pescoço (investigando sopro carotídeo). 
• Observa-se a presença de dor e sensibilidade à palpação cervical. 
A presença de discreto enfisema subcutâneo pode inferir lesões de vias aéreas que não foram notadas na 
avaliação primária. 
Radiografias simples de coluna cervical têm um valor limitado e foram suplantadas em grande parte 
pelatomografia computadorizada (TC). 
• Um exame neurológico normal associado a uma TC sem alterações é suficiente para descartar lesão 
em coluna cervical, na Figura 1. 
A avaliação radiográfica e a necessidade de mantermos precaução de mobilidade de coluna cervical podem 
ser evitadas se o paciente preencher os Critérios de Baixo Risco NEXUS (National Emergency X-
Radiography Utilization Study) ou a Regra Canadense de Coluna Cervical, na Figura 1. 
Tórax 
A avaliação secundária do tórax consiste na inspeção de todo o tórax exposto, ausculta cardíaca e pulmonares. 
• Pode-se realizar a percussão de campos pulmonares, palpação de todos os arcos costais, articulações 
costocondrais, clavículas e esterno. 
• Se um pneumotórax hipertensivo foi aliviado na avaliação primária, deve ser realizada drenagem 
tubular em selo d’água neste momento. 
A TC de tórax está indicada se o paciente politraumatizado apresentar dor torácica importante, dispneia, 
sensibilidade esternal ou alteração no US torácico ou radiografia de tórax. 
• Atente para lesões potencialmente ameaçadoras à vida: pneumotórax simples, hemotórax, tórax 
flácido, contusão miocárdica, rotura traumática de aorta, rotura diafragmática e rotura esofágica. 
Abdome e pelve 
Estigmas de trauma abdominal devem ser buscados durante a inspeção, como marcas de cinto de segurança, 
abrasões e escoriações, correlacionando a sua localização com uma possível lesão intra-abdominal. 
• Palpa-se o abdome como um todo observando se existe algum ponto localizado de dor ou sinal de 
irritação peritoneal. A pelve é examinada testando por sinais de instabilidade anteroposterior e 
anterolateral, assim como deve-se avaliar a sínfise púbica à procura de disjunção. 
• A radiografia AP de pelve tem pouca sensibilidade em diagnosticar todas as lesões possíveis de bacia, 
mas se encontrada uma fratura em livro aberto, é suficiente para inferir a necessidade de estabilização 
pélvica, embolização ou fixação cirúrgica. 
• Pacientes assintomáticos, estáveis hemodinamicamente e sem alterações no exame físico da pelve não 
necessitam de radiografia de bacia. 
Deve-se proceder à TC de abdome em pacientes vítimas de trauma abdominal fechado que se apresentem 
com dor abdominal, que tenham sido vítimas de trauma com cinética importante, eFAST anormal, hematúria 
macroscópica ou em pacientes nos quais o exame físico abdominal não for confiável, como nos casos de 
rebaixamento do nível de consciência ou lesão distrativa, por exemplo. 
 
 
Períneo, reto e vagina 
Equimoses, lacerações e sangramentos uretrais levantam à suspeita de lesões de pelve e retroperitônio. 
• Toque retal deve ser realizado nesses pacientes para avaliar a integridade da parede retal, presença de 
espículas ósseas palpáveis e de sangramento. 
• Toque vaginal deve ser realizado em paciente em risco para este tipo de lesão. 
Musculoesquelético 
Deformidades, contusões e escoriações devem ser buscadas na avaliação das extremidades do paciente. Deve-
se palpar proeminências ósseas à procura de dor e dificuldade de mobilização, sugerindo a possibilidade de 
fratura oculta. 
• Atenção especial deve ser dada ao membro com dor desproporcional à lesão identificada, sugerindo a 
evolução de síndrome compartimental. 
O dorso do paciente deve ser inspecionado e palpado por inteiro. 
Neurológico 
Novamente é realizada a avaliação do nível de consciência pela escala de coma de Glasgow, resposta pupilar 
e avaliação mais detalhada da motricidade e sensibilidade do paciente. 
Reavaliação 
O paciente deve ser reavaliado de forma contínua, observando alterações de sinais vitais, resposta à terapêutica 
da dor e presença de novas queixas ou piora do quadro inicial. 
Medicina de emergência: abordagem prática [13.ed.]. BARUERI: Manole, 2019. 1304p. 
A transfusão maciça é a substituição de um volume de sangue ou, aproximadamente, 10 unidades 
de concentrado de hemácias em um adulto dentro de um período de 24 horas, ou necessidade do uso de mais 
de 3 ou 4 unidades de concentrados de hemácias por hora. Atualmente, no tratamento dos grandes traumas, é 
recomendada, além da transfusão de concentrado de hemácias, a reposição de plaquetas e fatores de 
coagulação que são perdidos ou consumidos, levando a um aumento potencial do sangramento. 
A transfusão maciça envolve a seleção das quantidades e tipos apropriados de componentes 
sanguíneos a serem administrados e requer a consideração de uma série de questões, incluindo volume, 
oxigenação tecidual, controle de sangramento e anormalidades da coagulação, bem como alterações no cálcio 
ionizado, potássio e equilíbrio ácido-base. A correção do déficit no volume sanguíneo com expansores de 
volume e cristaloides, geralmente, mantém a estabilidade hemodinâmica, enquanto a transfusão de hemácias 
é usada para melhorar e manter a oxigenação tecidual. 
A situação mais utilizada de transfusão maciça de hemocomponentes é a cirurgia cardíaca, seguida 
pelo trauma, que é a situação melhor estudada e com maior benefício potencial. Outras situações que levam 
à transfusão maciça são aneurisma aórtico abdominal roto, transplante hepático e catástrofes obstétricas. 
Um estudo do National Institute of Health (NIH) demonstrou que a necessidade de transfusão de mais 
de 10 unidades de concentrados de hemácias diminuiu em 40% quando foi realizada transfusão de plasma 
fresco congelado e plaquetas associadamente. 
• Os dados epidemiológicos sugerem que a minoria dos pacientes necessita entrar no Protocolo de 
Transfusão Maciça, com 1,7% dos pacientes apresentando benefício da correção da hemostasia 
associada à reposição de concentrado de hemácias. 
Objetivo 4 - Entender o protocolo de transfusão maciça (definir hemoderivados) na emergência e 
como se dá o mecanismo de hemostasia; 
Cada unidade de concentrado de hemácias contém, aproximadamente, 200mL de glóbulos vermelhos 
e, em um adulto, aumentará o hematócrito em, aproximadamente, 3 pontos percentuais, a menos que haja 
sangramento contínuo. 
• Um paciente recebendo transfusão maciça pode ter coagulopatia por causa da ativação e do consumo 
de fatores de coagulação secundários a trauma tecidual, como lesão maciça na cabeça ou dano 
muscular, ou ter atividade reduzida dos fatores de coagulação por choque prolongado, hipóxia, 
hipotermia ou falha na remoção de peptídeos de ativação que atuam como inibidores competitivos. 
 
Os guidelines do ATLS recomendam iniciar o Protocolo de Transfusão Maciça após o uso de 2 litros de 
solução cristaloide, seguida pela transfusão de sangue O positivo, com os protocolos de transfusão maciça, 
sendo recomendado o uso de uma relação concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado de 
1:1:1, embora outras relações como 2:1:1 possam ser consideradas sem evidência clara de inferioridade. 
 
A transfusão de concentrado de hemácias é associada a outras complicações potenciais como hipotermia e 
acidose; assim, é recomendado, durante a transfusãomaciça, que sejam aquecidos os hemocomponentes e 
cristaloides utilizados. 
• A acidose e a hipotermia podem piorar a coagulopatia associada ao trauma. A hipocalcemia associada 
ao citrato, que é utilizado como conservante, pode ocorrer em uma transfusão maciça. 
 American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed, 
American College of Surgeons, Chicago 2018. 
Mecanismo de hemostasia 
 
 
É através dessa escala que é possível mensurar o nível de consciência dos pacientes. 
E a partir desses dados podemos encaminhar o paciente de maneira mais segura. 
É preciso marcar “NT” na pontuação caso não seja possível obter resposta do paciente por conta de 
alguma limitação! 
 
5 Passos para utilizar a Escala de Coma de Glasgow corretamente: 
Objetivo 5 - Compreender a realização e interpretação da escala de Glasgow; 
1. Verifique: Identifique fatores que podem interferir na capacidade de resposta do paciente. É 
importante considerar na sua avaliação se ele possui alguma limitação anterior ou devido ao ocorrido 
que o impede de reagir adequadamente naquele tópico (Ex: paciente surdo não poderá reagir 
normalmente ao estímulo verbal). 
2. Observe: Observe o paciente e fique atento a qualquer comportamento espontâneo dentro dos três 
componentes da escala. 
3. Estimule: Caso o paciente não aja espontaneamente nos tópicos da escala, é preciso estimular uma 
resposta. Aborde o paciente na ordem abaixo: 
Estímulo sonoro: Peça (em tom de voz normal ou em voz alta) para que o paciente realize a ação 
desejada. 
Estímulo físico: Aplique pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária. 
4. Pontue e some: Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em 
cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impede o paciente de realizar a tarefa, é marcado 
NT (Não testável). As respostas correspondem a uma pontuação que irá indicar, de forma simples e 
prática, a situação do paciente (Ex: O4, V2, M1 e P0 significando respectivamente a nota para 
ocular, verbal, motora e pupilar, com resultado geral igual a 7). 
5. Analise a reatividade pupilar (atualização 2018): suspenda cuidadosamente as pálpebras do 
paciente e direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre a nota correspondente à reação ao 
estímulo. Esse valor será subtraído da nota obtida anteriormente, gerando um resultando final mais 
preciso. 
Essas reações devem ser anotadas periodicamente para possibilitar uma visão geral do progresso ou 
deterioração do estado neurológico do paciente. 
 
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-(AVC)-no-adulto/glasgow 
 
 
Objetivo 6 - Compreender pneumotórax traumático e seu manejo. 
O pneumotórax, ou a presença de ar livre na cavidade pleural, é uma condição freqüente na prática clínica. As 
normas de conduta para a abordagem do pneumotórax dependem das condições clinicas do paciente, da 
magnitude do pneumotórax e da presença ou ausência de doença pulmonar concomitante. 
Aproximadamente 20% dos pacientes que sofreram trauma de tórax desenvolvem pneumotórax ou hemo-
pneumotórax, sendo o tratamento do pneumotórax traumático a drenagem pleural (DP). Em casos 
selecionados, quando o pneumotórax é de pequeno volume, sem repercussão clínica e sem necessidade de 
VM, existe a possibilidade de manter o paciente sem a drenagem pleural, internado e sob observação. Por 
outro lado, a cirurgia deve ser indicação nos casos de vazamentos de ar prolongados ou na ausência de 
expansão pulmonar total. 
Andrade Filho, Laert Oliveira, Campos, José Ribas Milanez de e Haddad, RuiPneumotórax. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4 [Acessado 23 Setembro 2021] , pp. S212-216. Disponível em: 
<https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008>. Epub 15 Mar 2007. ISSN 1806-3756. 
https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008. 
O pneumotórax se refere ao ar ou gás nas cavidades pleurais e é mais comumente associado ao enfisema, 
asma e tuberculose. Pode ser espontâneo, traumático ou terapêutico. 
• O pneumotórax espontâneo pode complicar qualquer forma de doença pulmonar que cause ruptura 
de um alvéolo. 
o Uma cavidade de um abscesso que se comunique diretamente com o espaço pleural ou com o 
tecido intersticial pulmonar também pode levar ao escape de ar. 
o Nessa última circunstância, o ar pode dissecar a substância pulmonar ou voltar pelo mediastino 
(enfisema intersticial), eventualmente entrando na cavidade pleural. 
• O pneumotórax traumático é usualmente causado por alguma lesão perfurante da parede torácica, 
porém, algumas vezes, o trauma perfura o pulmão e, desse modo, fornece dois caminhos para acúmulo 
de ar no interior dos espaços pleurais. A reabsorção do ar no espaço pleural ocorre no pneumotórax 
espontâneo e traumático, uma vez que comunicação anormal seja selada. 
Bases patológicas – Robbins 
 
https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008