[EXEMPLO] Exame físico Geral

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Universidade Federal do Maranhão
Relatório Aula Prática - Semiotécnica/Módulo II
Discentes: Isadora Viana Costa e Milena Carvalho Lima
Docente: Layane Mota
Exame Físico geral e específico
Paciente I.V.C, 21 anos, do sexo feminino, apresenta-se calma, consciente,
orientada em tempo e espaço, verbalizando e deambulando. Marcha em ritmo
normal , tônus muscular preservado. Normolíneo , 48 kg, 154 cm, IMC 20,24 M2
adequado. P a em 110x70 mmHg e T: 36,8 ° C . Enchimento capilar de mais de 3
segundos, unhas normocoradas. Apresentando BEG. Ao exame físico da cabeça e
pescoço: fácies simétricas, proporcionais, normocoradas. Crânio: com tamanho e
formato normal , sem alterações. Cabelos hidratados sem presença de elasticidade,
ausência de alopécia e higiene preservada. Apresenta pupilas fotorreagentes e
isocóricas. Campo visual preservado. Cílios íntegros. Orelhas simétricas e
proporcionais, com ausência de secreções, acuidade auditiva íntegra e encontra-se
sem dor a palpação. Narinas simétricas, proporcionais e com olfato preservado, sem
secreções, paciente apresenta dor à palpação dos seios paranasais e sem desvio
de septo. Boca normocorada, ausência de edema, dentição completa, sem cáries e
língua rugosa e ausência de halitose. Pescoço com tamanho e mobilidade normais,
com linfonodo tonsilas palpáveis tanto do lado esquerdo como direito e inguinal
palpável em ambos lados, tireóide normal, sem lesões, frêmito presente e
movimentação preservada. Exame do aparelho circulatório: FC em Inspeção do
ictus cordis não encontrado. Ausculta, realizada nos 4 focos (aórtico, pulmonar,
mitral e tricúspide), ausculta BRNF2T. Palpação do ictus cordis e jugulares.
Respiratório: FR em 19 rpm inspeção dinâmica e estática, pele e mucosa
preservadas,ausência de icterícia, sem abaulamentos e retrações. Paciente não
apresenta tosse, expectoração, e hemoptise. Paciente eupneico, e sem uso da
musculatura acessória. Na palpação a estrutura e expansibilidade torácica estão
preservadas. Frêmitos presentes. Na percussão foi observado som claro pulmonar e
som submaciço. murmúrios vesiculares presentes na ausculta e ausência de ruídos
adventícios. Digestório: Abdômen simétrico, pele íntegra e hidratada, ausência de
cicatrizes e retrações. Abdome plano e simétrico. Ruídos hidroaéreos irregulares
presentes. Na percussão foi observado som timpânico no estômago e submaciço no
fígado. Foi palpado e identificado presença de massas no intestino.