Modelo de Registro em Prontuario alunos IC III - Copia

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Disciplina: Interação Comunitária 
SUGESTÃO DE REGISTRO EM PRONTUÁRIO
Anamnese 
Identificação:
Queixa Principal e Duração:
História da Moléstia Atual:
História Patológica Pregressa:
Hábitos de Vida:
História Familiar:
História Pessoal e Social:
Pressão Arterial :	/	mmhg
FC:	bpm		FR:	irpm	Tax:	ºC Peso:		kg		Altura:		cm
C Abdominal:		IMC: 	
Revisão dos sistemas (RS) 
Ectoscopia: Paciente consciente, lúcido, estado geral (BEG, REG, MEG), fala e linguagem adequada e marcha sem alterações, fácies (atípica/típica-qual), estado de hidratação (hidratado/desidratado), mucosas (coradas/hipocoradas/hipercoradas), atitude (ativa/passiva), postura (boa/sofrível/má), movimentos involuntários (ausentes/presentes- tipo), (brevilíneo, mediolíneo ou longilíneo, panículo adiposo (normal/aumentado/diminuído), musculatura (tônus e trofismo normal), desenvolvimento físico (normal/nanismo/gigantismo), pele (cor, umidade, textura, turgor, elasticidade, sensibilidade, lesões), fâneros (unhas, cabelos, cílios, superemos, pelos do corpo), estado de nutrição (nutrido/desnutrido), veias superficiais (ausentes/presentes-varizes e simetria), circulação colateral (ausente/presente-tipo), edema (local, intensidade, elasticidade, temperatura, sensibilidade, consistência), infonodos não palpáveis.
Exame Físico: Cabeça: acuidade visual preservada, escleras claras, conjuntivas rosadas e pupilas isocoricas fotorreagente, ausência de hemorragias ou exsudatos. Ouvido com boa acuidade à voz, membranas timpáticas com bom cone de luz. Mucosa nasal rosada, septo em linha média, ausência de hipersensibilidade nos seios da face. Mucosa oral rosada, hidratada, boa dentição, sem lesões visíveis e faringe sem exsudatos. Pescoço: traqueia na linha média, sem linfadenopatia cervical, submandibulares e axilar. Nervoso: estado mental: alerta, relaxado, cooperativo, processo mental coerente, orientado em relação ao tempo, à pessoa e ao espaço. Avaliação cognitiva normal, nervos cranianos íntegros, parte motora com volume e tônus musculares satisfatórios, força muscular sem alterações, teste do dedo da mão e nariz e calcanhar normal, ao teste de Romberg mantém equilíbrio com os olhos fechados. Tórax: simétrico, com boa expansão pulmonar,
frêmitos presente, auscultado murmúrio vesiculares, ausência de estertores, sibilos ou roncos. Cardíaco: bulhas cardíacas normofoneticas. Mamas simétricas e lisas, sem nódulos, massas e secreção mamilar. Abdome: normoflacido, indolor a palpação,
ausência de massas ou hepatoesplenomegalia, hepatimetria de	cm na linha
hemiclavicular direita, borda lisa e palpável cm abaixo do rebordo costal direito, baço e rins impalpáveis. Não há presença de dor em ângulo costovertebral. Membros inferiores: sem edema e varicosidades e alterações atípicas de estase, panturrilhas livres e indolores, não há sopros abdominais nem femorais, pulso braquial, radial, femoral, poplíteo, pedioso dorsal e tibial posterior simétricos. Genitais homem: Cincuncidado, secreção ou lesões penianas ausentes. Não há edema escrotal e nem alteração da coloração, dois testículos lisos no escroto, sem massa, epidídimo indolor a palpação, sem hérnias inguinais ou femorais. Mulher: Genitária externa sem eritema, lesões ou massas, mucosa vaginal rósea, colo do útero rosado e sem corrimentos, útero anterior na linha média, liso e sem aumento de suas dimensões, ausência de dor a palpação dos anexos. Coletado material para esfregaço de Papanicolau, parede retrovaginal íntegra, sem linfadenopatia inguinal. Ânus: Não há lesões nem fissuras, tônus do músculo esfíncter externo com seguimento amplo retal, sem massas, próstata lisa e indolor a palpação, (feminino: colo uterino indolor a palpação), fezes de coloração marrom sem sangue. Musculoesquelético: amplitude de movimento integral em todas as articulações, não há edema nem deformidade.
Impressão do Paciente 
-Durante a anamnese a paciente demonstra confiança na equipe de saúde, entende que seu hábito alimentar piora a situação clínica, e que uma adaptação é preciso para melhorar. Aparenta ser pessoa decidida e comprometida com sua saúde.
SUGESTÃO DE REGISTRO 
DE VISITA DOMICILIAR 
28/02/2022- Realizada visita domiciliar a D. Tereza, 38 anos, BEG, corada, hidratada, consciente, orientada no tempo e espaço, ativa, colaborativa , acompanhada por familiar xxxx.Possui histórico de xxxxxx. No momento queixa de xxxx. Verificado SSVV: Pulso ou FC: 82bpm; radial D; ritmo regular; volume cheio e forte; normocárdico; Tax: 36, 5°C, direita; afebril; R: 18 mpm; rítmico, amplitude normal e ritmo regular (eupneico), tóraco-abdominal; SatO2: 98%. PA: 120x80mmHg, MSD, normotenso. Refere que xxxxxxx. Observado que xxxxxxxx, orientação de xxxxxxxx . Relatar queixas e soluções das queixas...