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EXEMPLO UBS PRÉ-NATAL
(DATA E HORA) Gestante, compareceu a UBS desacompanhada para realizar a 2º consulta do pré-natal, verbalizando, consciente e orientada. Não apresenta antecedentes familiares para HAS, DM ou câncer. G3, P1, A1. Não sabe informar a DUM, IG pela USG: 35s e 5d, DPP: 13/03/2020. Refere VDRL reagente sem tratamento completo, não realizou os exames de rotina de pré-natal, nega alergia sem queixas no momento. Aos dados antropométricos: Altura: 156 cm; Peso: 59,5kg; IMC: 24,44. 
Ex.Físico: Couro cabeludo integro, mucosas oculares normocoradas, presença de cloasma gravídico, linfonodos impalpáveis, mamas sem alterações patológicas (SIC). AB: Ovoide, presença de linha nigra, estrias, cicatriz umbilical presente, estática fetal, apresentação cefálica, situação longitudinal e posição esquerda, AU: 31 cm MF+; BCF: 135 bpm; MMIS sem edema. Resultado da USG (DATA): Placenta anterior, peso fetal 22.11g. 
Conduta: Solicitado exames de adesão ao pré=natal e VDRL com urgência, prescrito: Ácido fólico x1 ao dia VO; Sulfato ferroso 40mg x1 ao dia ( 1h antes do almoço VO); Repelente x3 ao dia e quando necessário; Protetor solar sempre que houver exposição ao sol, orientada sobre a importância do uso correto da prescrição. Realizado teste rápido para HIV, sífilis, HBC e HB todos não reagentes. SSVV: Tºax: 36ºC; Fr: 17rpm; FC: 90 bpm; PA: 110x60 mmHg............ Ac.Enf. Junior... 
EXEMPLO UBS CITOPATOLÓGICO
17:50h 18/02/20. Compareceu ao CAISM/UNIT, para exame de rastreamento de câncer do colo do útero e de mamas, 25 anos, solteira, sem antecedentes pessoais ou familiares. Menarca aos 15 anos e sexarca aos 17 anos. DUM: 10/02/2020, ciclo menstrual irregular com fluxo intenso (+++/4), faz uso de métodos contraceptivos injetáveis por automedicação, nega alergia G0P0A0. SSVV: PA: 110x80mmHg; Fr: 16 rpm; Fc: 78 bpm; Tº ax: 35,6ºC. Dados antropométricos: Peso: 55kg; Altura: 158 cm; IMC: 22,03.
Ex. Físico: Ap: MV+ em AHT; Ac: BRNF2T. Ao ECM: Mamas simétricas, normocoradas, turgidas, mamilos simétricos protusos, indolor a palpação, linfonodos cervicais, claviculares e axilares impalpáveis, expressão mamilar sem presença de secreção. A inspeção vulvar: Tricotomia total, higiene intima preservada, grandes e pequenos lábios simétricos, clitóris e meato uretral sem anormalidades, glândulas de SKENE e BARTHOLIN impalpáveis. Ao exame especular: Introito vaginal integro e lubrificado, róseo com musculatura preservada e elasticidade diminuída, JEC visível colo pequeno, óstio puntiforme com presença de corrimento vaginal leitoso. Coleta da ectocérvice e endocérvice realizada sem intercorrências. Orientada sobre a entrega do resultado do exame, quanto a higiene íntima e educação sexual..... Ac.Enf. Junior... 
17:50h 18/02/20. Compareceu ao CAISM/UNIT para resultado de citologia oncótica, sem queixas no momento. DUM: 10/02/2020, ciclo regular com duração de 6 dias, uso de contraceptivos hormonal injetável por automedicação e parceiro fixo. Ao resultado: AM: satisfatória; ER: Escamoso, glandular e metaplastico; RZT: Sim; ACBRR: Inflamação; M: gardenerella; C: HSIL. 
Conduta: Orientada quanto ao resultado do exame e encaminhada ao CAASM............ Ac.Enf. Junior... 
EXEMPLO HOSPITAL
(HORA) Administrado ranitidina 01 ampola+18 ml de AD. Paciente não referiu dor a administração. Ausência para sinais flogísticos, até o momento paciente segue em BEG, consciente e orientado. ..... Ac.Enf. Junior... 
(Data e hora) Paciente em seu 09 dia de internamento, encontra-se no leito em Fowler, decúbito dorsal, sem referir dor, acianótico, taquipinéico, calmo e orientado em uso de dispositivo venoso em MSD. SSVV: T°ax: 36.1°C(Afebril); PA: 110x60 mmHg (níveis pressóricos rebaixados); Fc: 81 bpm (Normocardio); Fr: 21 rpm (taquipinéico, fazendo uso da musculatura acessória. Deambula e verbaliza normalmente, nega alergia, relata ter realizado outros procedimentos cirúrgicos devido a um acidente motociclístico, nega antecedentes pessoais, apresenta histórico familiar de DM e HAS. Ex. Físico: Pele do couro cabeludo integro, com higiene preservada, consistência dos cabelos normal, pavilhão auricular com ausência de lesões, simétricos com acuidade auditiva preservada, olhos simétricos, esclara hidratada, pupilas isocóricas e foto reagentes, mucosa nasal integra, ausência de desvio de septo e lesões, cavidade oral com dentição incompleta, ausência de lesões, língua de aspecto normal. Contratura do pescoço preservada, linfonodos cervicais, claviculares e axilares, tireoide palpável com boa mobilidade. Toráx com boa expansibilidade, simétrico, pulso apical e extâse jugular ausente. Ac: BRNF2T0, pulsação carótida +4. Ar: MV+ em AHT, ausência de sons adventícios, timpânico a percussão, simétrico a palpação, frêmito tátil presente. Abdome distendido, ausência de circulação colateral, ferida cirúrgica em região flanco esquerdo. Ab: RHA+ (hipofonéticos), indolor a palpação superficial, não realizado a profunda. Região genital e anal com coloração normal e ausência de lesões, coceira ou secreção (SIC). MMSSII com mobilidade e musculatura preservada, pele geral hidratada e de coloração normal, acianótico em extremidades, enchimento capilar <3s, unhas fortes. BEG, segue as cudiados da equipe multiprofissional..... Ac.Enf. Junior...
 
EXEMPLO CRIANÇA
(Data e hora) Escolar acompanhado da genitora, acianótico, eupneíco, afebril, normocorado, hidratado, refere alergia a polaramine em uso de AVP em MSD. Ex. Físico: Couro cabeludo integro, ausência de abaulamentos, boa distribuição capilar, com higiene preservada. Pupilas fotoreagentes, isocóricas, acuidade visual preservada, esclara hidratada e normocorada, olhos simétricos, ausência de edema palpebral, pavilhão auricular integro, indolor a palpação, com presença de sujidade, acuidade auditiva preservada, sem lesões, secreções ou desvio de septo em cavidade nasal, cavidade oral com higiene preservada, dentição completa e ausência de lesões, língua levemente saburreíca, ausência de lesões em lábios. Contratura do pescoço preservada, linfonodos cervicais, claviculares e axilares impalpáveis, tireoide palpável com boa mobilidade, toráx simétrico, normolineo, com boa expansibilidade, ausência de lesões, hiperemiado em toda a extensão do toráx devido ao diagnóstico clínico. Ac: BRNF2T0, pulsação carótida +4 sem extâse jugular. Ap: MV+, ausência de sons adventícios, timpânico a percussão, simétrico a palpação, frêmito tátil presente. Abdome plano, ausência de lesões, circulação colateral ou anormalidade, hiperemia em toda extensão, couto umbilical com higiene preservada, ausência de secreção ou lesões. Ab: RHA+, indolor a palpação, timpânico, genitália e ânus sem lesões, coceira, secreção ou dermatites, higiene preservada, dejeções e diurese presentes em média diária de 5 micções e 1 dejeção (SIC). MMSSII com mobilidade e musculatura preservada, hiperemiada, enchimento capilar <3s, MSD levemente edemaciado, podendo está associado ao AVP, acianótico em extremidades, unhas com boa características, BEG. SSVV: Fc: 74 bpm (normocardio); Fr: 26 rpm (eupenéico); T° ax: 36,7°c (afebril); IMC:XXX. Segue aos cuidados da equipe multiprofissional..... Ac.Enf.Unit Junior..... 
(DATA E HORA) Administrado nebulização com berotec 7 gotas+5ml de Sf 0,9% conforme prescrição médica, sem intercorrências, segue aos cuidados da equipe multiprofissional......Ac.Enf.Unit. Junior Guimarães.........