Diabetes mellitus

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Anne Marques – 5º semestre de Medicina na Universidade Salvador 
 
Trata-se de um grupo heterogêneo de distúrbios 
metabólico que apresenta, em comum, a 
hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de 
insulina, na ação desta ou em ambas; 
Diabetes mellitus no mundo: a estimativa é de 471 
milhões de diabéticos no mundo em 2035; 
Funções da insulina: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O transporte intracelular da glicose é mediado por 
GLUT-2, um transportador de glicose independente 
de insulina nas células β. Ao entrar na célula, a glicose 
estimula o pâncreas a produzir insulina, processo 
mediado pelo influxo de cálcio. Ainda existem 
receptores de sulfonilureia que atuam sobre canais 
de potássio para estimular a produção de insulina. 
No tecido periférico, a insulina se liga a um receptor 
dimérico, o qual ativa o GLUT-4 que faz a 
internalização da glicose para dentro da célula; 
• É uma doença autoimune (resposta imune 
celular) na qual a destruição das ilhotas é 
causada principalmente por células efetoras 
imunológicas que reagem contra antígenos 
endógenos da célula beta. Assim, o paciente 
diabético tipo 1 tem deficiência absoluta de 
insulina; 
• Com menos insulina, a glicose não entra na célula, 
se acumulando na circulação sanguínea 
(hiperglicemia); 
• É uma doença complexa e multifatorial; 
• Tem como base fisiopatológica a resposta 
diminuída dos tecidos periféricos à insulina 
(resistência à insulina) e resposta diminuída do 
fígado também; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Exaustão das células beta: o paciente acaba 
tendo uma hiperinsulinemia para vencer essa 
resistência e, dessa forma, ocorre a exaustação 
das células produtoras de insulina; 
• A DM2 é um quadro que pode ficar assintomático 
por muito tempo, manifestando sintomas 
tardiamente. Já a DM1 é mais sintomática; 
Manifestações clínicas: 
Causadas pela hiperglicemia + insulinopenia: 
• Poliúria: aumento do volume da urina; 
• Polidipsia: sede excessiva causada pela 
desidratação do aumento do volume urinário; 
• Polifagia: fome excessiva; 
• Perda ponderal: causada pela ausência de glicose 
na célula, o que induz a lipólise e o 
emagrecimento; 
Diagnóstico: 
 
Glicotoxicidade: 
• Causada pela hiperglicemia + inflamação crônica; 
• Trata-se dos efeitos sistêmicos causados pela 
hiperglicemia, com diversas manifestações 
clínicas negativas; 
• Associada a hiperglicemia crônica e base 
fisiopatológica das complicações do diabetes; 
• Gatilho para a inflamação crônica presente em 
pacientes presente em pacientes diabéticos. 
Inflamação crônica: 
• É a inflamação de duração prolongada (semanas, 
meses e anos), em que o processo inflamatório, 
a injuria tecidual e tentativas de reparo 
coexistem em variadas combinações, gerando 
repercussões clínicas; 
Produtos da glicação avançada (AGEs): 
• O excesso de glicose sanguínea favorece 
formação de glicoproteínas anormais. Estas 
proteínas se ligam a receptores de células 
inflamatórias (RAGE) no endotélio e no musculo 
liso vascular gerando estresse oxidativo; 
Via do poliol: 
• Designa os mecanismos intracelulares 
responsáveis por alterar o número de unidades 
hidroxilas numa molécula de glicose; 
• Na via do sorbitol, a glicose é transformada 
primeiro em sorbitol e depois em frutose; 
• Excesso de glicose leva ao excesso de sorbitol; 
• O sorbitol é danoso à célula, provocando 
alterações na retina (retinopatia diabética), rins 
(nefropatia diabéticas), nervos (neuropatia 
diabéticas) e vasos (vasculopatia diabética) 
A hiperglicemia crônica presente na maioria dos 
diabéticos descompensados é um gatilho para 
liberação de uma série de fatores pró-
inflamatórios a partir do próprio metabolismo da 
glicose levando a danos teciduais permanentes à 
longo prazo, gerando complicações crônicas e 
diminuição da qualidade de vida do paciente. 
Neuropatia diabética: 
A glicose também é toxica para as células de 
Schwann, provocando os sintomas de neuropatias; 
 
As neuropatias periféricas diabéticas se classificam 
em: 
• Somáticas: 
 Polineuropatias (sensoriais bilaterais): 
Parestesias, como dormência e 
formigamento, distúrbios das sensações de 
dor (dor em queimação), temperatura, tato 
leve, discriminação de dois pontos e vibração, 
diminuição dos reflexos do tornozelo e 
patelar; 
 Mononeuropatias: Envolvimento de tronco 
nervoso misto que consiste em perda de 
sensação, dor e fraqueza motora; 
 Amiotrofia: Associada a fraqueza muscular, 
adelgaçamento e dores intensas nos 
músculos da cintura pélvica e da coxa; 
• Autônomas: 
 Hipotensão postural; 
 Atonia gástrica; 
 Diarreia frequentemente pós-prandial e 
noturna 
 Bexiga paralitica; 
 Micção incompleta; 
 Impotência; 
 Ejaculação retrograda; 
 Paralisia dos nervos extraoculares; 
 Distúrbio das respostas pupilares; 
 Distúrbio dos sentidos especiais. 
Nefropatia diabética: 
• Excesso de glicose no sangue provoca uma 
glomeruloesclerose. Um dos primeiros sinais é a 
proteinúria; 
• Causa mais comum de insuficiência renal 
terminal nos EUA; 
• No brasil, 60% dos pacientes que entram em 
programas de diálise, tinham algum tipo de DM; 
• Risco aumentado para HAS e doenças 
cardiovasculares, elevando a mortalidade e 
reduzindo ainda mais a expectativa de vida na 
população diabética; 
• Potencialmente prevenível; 
• Acometimento glomerular em 15 anos da 
doença; 
• Fisiopatologia: a hiperglicemia causa as seguintes 
alterações: 
 Alteração da barreira normal de filtração; 
 Aumento da filtração glomerular; 
 Proteinúria; 
 Proliferação anormal de células mesangiais 
e engrossamento da lâmina basal glomerular 
 Compressão dos capilares glomerulares; 
 Fluxo sanguíneo insuficiente; 
 Diminuição da filtração glomerular; 
 Insuficiência renal. 
Fatores de risco: 
 Duração do diabetes; 
 Microalbuminúria; 
 Fatores genéticos; 
 Mau controle glicêmico; 
 HAS; 
 Tabagismo; 
 Hipercolesterolemia; 
 Obesidade. 
• Manifestações clínicas: 
 Edema (anasarca) e proteinúria (Síndrome 
nefrótica) – urina espumosa; 
 HAS; 
 Dislipidemia; 
 Pode haver hematúria; 
 Oligúria (sinal de comprometimento dos rins. 
Retinopatia diabética: 
Principal causa de cegueira em pessoas com idade 
entre 20 e 74 anos; 
A causa da diminuição da acuidade visual é o edema 
macular, podendo acometer até 30% dos pacientes 
com mais de 20 anos de DM. Sugere estado de 
gravidade devido a uma diabetes descompensada 
sem tratamento por anos; 
• Fisiopatologia: 
 O estágio inicial conhecido como retinopatia 
de fundo é caracterizado por: edema 
retiniano, micro aneurismas capilares, 
hemorragias e exsudatos. 
 Por isso, todo paciente diabético deve ir 1x 
por ano para fazer a fundoscopia para 
avaliar a retina; 
Tratamento de DM2 
• Educação em saúde: explicar ao paciente sobre 
a sua doença para aumentar a aderência ao 
tratamento; 
• Dieta: diminuição de carboidratos simples, doces; 
• Atividade física: 
• Antidiabéticos orais; 
• Insulinoterapia. 
 
• Classes de antidiabéticos orais: 
 Hipoglicemiantes: aumentam a secreção de 
insulina (secretagogos de insulina – 
sulfonilureias); 
 Antihiperglicemiantes: não aumentam a 
secreção de insulina (metformina e 
biguanida); 
 Aumentam a insulina na dependência de 
glicose e suprimem glucagon (análogos de 
GLP e inibidores de DPP4) – promovem 
glicosúria. 
Secretagogos da insulina: 
• Sulfoniureias: clorpropamida, glibenclamida, 
gliclazida, glimeprida e glipizida; 
• Glinidas: nateglinida e repaglinida. 
• Favorecem o ganho de peso e hipoglicemia; 
Antihiperglicemiantes: 
• Impedem o aumento da glicemia; 
• Em monoterapia tem baixo risco de hipoglicemia; 
• Metformina – Biguanida; 
 A metformina é o principal fármaco do 
tratamento de DM2; 
 Sensibilizador de glicose nos tecidos alvo 
(abre o receptor glut-4); 
 Diminui a produção hepática de glicose(diminui a glicogenólise e gliconeogênese); 
 Diminui a hemoglobina glicada em até 2%; 
 Efeito na peristalse: pode provocar como 
efeito colateral a diarreia, por isso, é 
importante iniciar o tratamento com dose 
baixa; 
 Efeito na mortalidade por doença 
cardiovascular. 
• Acarbose (inibidor de alfaglicosidase): 
 Absorção intestinal de glicose; 
 Melhora a glicose pós-prandial e reduz 0,5-
1% da hemoglobina glicada; 
 Tem como efeito colateral a diarreia 
osmótica. 
• Tiazolinedionas (pioglitazona): 
 Atuam no receptor intracelular PPAR gama 
e reduzem a resistência à insulina endógena; 
 Diminuem 1-1,4$ na hemoglobina glicada. 
Aumentam a insulina na dependência da glicose: 
• Inibidores da DPP-4: 
 Atuam como incretino-mimétricos – funcionam 
como a incretina, molécula que sinaliza que a 
glicose chegou no intestino para o pâncreas 
produzir a insulina. Como nos diabéticos essa 
sinalização está comprometida, os inibidores de 
DPP-4 melhoram a sinalização, inibindo as 
enzimas DPP-4 que destroem as incretinas, 
favorecendo o funcionamento dessas 
moléculas; 
 Sitagliptina (januvia); 
 Vildagliptina (Galvus); 
• Análogos do GLP: 
 Liraglutida (Victoza); 
 Semaglutida (Ozempic). 
Agentes que promovem glicosúria: 
• Inibidores do SLGT2 nos túbulos proximais: 
 Glifozinas: impedem a reabsorção de glicose, 
puxando água e fazendo um efeito diurético. São 
representadas pela canaglifozina (invokana), 
dapaglifozina (Forxiga) e empaglifozina 
(Jardiance); 
 
 Baixo risco de hipoglicemia, promovem perda 
ponderal, efeito diurético, reduz PA; 
 Efeitos colaterais: infecção do trato 
geniturinário devido à glicosúria e depleção de 
volume. 
Como escolher o agente? 
• Depende de: 
 Estado geral e comorbidades; 
 Valores de glicose em jejum, pós prandial e 
hemoglobina glicada: quanto maior a 
hemoglobina glicada, maior a chance usar 
insulina; 
 Peso e idade: em obesos deve ser preferível 
a metformina e em magros pode iniciar o 
tratamento com sulfonilureia; 
 Interações medicamentosas, reações 
adversas e contraindicações. 
• Manifestações leves com glicose < 200: 
 Preferir drogas que não aumentem a 
insulina, principalmente se obesidade; 
 Metformina é a primeira droga de escolha; 
 Associação entre classes. 
• Manifestações moderadas com glicose 200-
300 sem manifestações graves: 
 Metformina + outro agente hipoglicemiante; 
 Resistência a insulina x falência de célula B; 
• Manifestações graves com glicose > 300 e 
hemoglobina glicada > 9,5/10: 
 Iniciar insulinoterapia; 
 Resultado natural da evolução da doença. 
Insulinoterapia: 
• Apesar do uso de doses máximas de 2-3 
agentes orais o paciente manter hemoglobina 
glicada > 7%; 
• Sintomas graves, glicose > 300, perda de peso 
significativa, cetonúria; 
• Pode ser segundo agente após dose máxima de 
metformina; 
• Não existem contraindicações; 
• Início precoce. 
• Tenta mimetizar a secreção endógena; 
 Insulina basal: suprime a produção hepática 
de glicose à noite e entre as refeições; 
 Insulina bolus (prandial): cobre o período 
pós-prandial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Estratégias de insulinoterapia no DM2: 
 Início – insulina basal: 
 Manter medicação oral, dose única de insulina 
lenta à noite até alvo da glicose jejum; 
 Início precoce na evolução da doença; 
 Ir titulando conforme alvos glicêmicos e 
clínica do paciente; 
 Se necessário: insulinização plena (2 ou 3 
doses).