Semio neurologica III - Motricidade

Prévia do material em texto

ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
INTRODUÇÃO 
É um exame mais simples que o exame da 
sensibilidade, em que não será 
necessário a cooperação do paciente para 
executá-lo. 
Pode-se analisar o tônus muscular e 
reflexo do paciente. 
Nós temos a motricidade voluntária (a 
que o paciente realiza por vontade 
própria), motricidade reflexa (nós 
fazemos o estímulo e observamos a 
resposta a esse estímulo) e a 
motricidade automática (aquela em que 
fazemos sem pensar, como o longo do 
caminho). 
MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA 
Iremos fazer uso de basicamente 2 
neurônios: 
 1o neurônio motor ou neurônio 
superior – aquele que sai do córtex e 
vai se projetar para a região mais 
baixa 
 2o neurônio motor ou neurônio 
inferior – aquele que sai do SNC e 
vai para o músculo. 
Cada neurônio motor sai de uma área 
correspondente do córtex, passa pelo 
tronco encefálico até chegar a região 
que ele irá inervar. 
Coroa radiada  Local onde os nervos se 
afunilam. 
Cápsula interna  Local que os nervos se 
unem. 
No bulbo tem a decussação das pirâmides 
 região em que as fibras se cruzam e se 
encaminham pela medula (na região 
lateral) até o local de destino com 
sentido contralateral. 
As fibras que não se cruzarem seguem 
pela região anterior da medula. 
Se houver a movimentação da musculatura 
dos olhos ou da face, o neurônio NÃO vai 
até a medula! Ele sai do córtex e fará 
sinapse no tronco cerebral, nos núcleos 
dos nervos cranianos (dará o nome de 
feixe corticonuclear). 
Mas as fibras que irão inervar as 
diferentes partes do corpo, como os 
membros, sairão do córtex, passarão pela 
cápsula interna, pelo tronco cerebral, 
cruzam no bulbo e seguem pela medula 
espinhal (dará o nome de feixe 
corticoespinhal). 
Uma grande parte dessas fibras 
corticoespinhais seguem pela parte 
lateral da medula (feixe corticoespinhal 
lateral – o mais importante feixe da 
motricidade voluntária, conhecido como 
via piramidal). Esse feixe está 
relacionado a movimentos mais 
elaborados, de extremidades. 
As fibras que não se cruzarem seguem 
pela região anterior da medula (feixe 
corticoespinhal anterior). Relacionados 
a movimentos mais simples, os posturais 
e de tronco. 
O primeiro neurônio seguirá o percurso 
já descrito, entrará no H medular e fará 
sinapse com o segundo neurônio motor que 
irá pela raiz anterior da medula até o 
músculo, promovendo a contração 
muscular. 
Se o paciente não realiza o movimento, 
ele pode ter uma alteração no primeiro 
neurônio, no segundo neurônio, pode 
estar na junção neuromuscular ou pode 
estar no músculo. 
Unidade motora é composta pelo segundo 
neurônio motor + as fibras que ele 
inerva. É a via final do movimento. 
Existem doenças que só acometem essa 
unidade. 
 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
MOVIMENTOS ATIVOS 
Peço para o paciente obedecer aos meus 
comandos: levantar braço esquerdo, dobra 
a perna, abra a boca... 
FORÇA MUSCULAR 
Classificação de força: 
 Grau 0: sem contração (presente na 
plegia). 
 Grau 1: esboço de contração, mas sem 
movimento (vejo a fibra se contrair, 
mas o membro não se mexe. Também 
presente na plegia) 
 Grau 2: existe movimento desde que 
ele não precise vencer a gravidade 
(mexe o braço, mas não consegue 
levantar o braço no sentido contra a 
gravidade) 
 Grau 3: consegue vencer a gravidade, 
desde que não haja nenhuma outra 
resistência (como um peso). 
 Grau 4: faz o movimento contra uma 
resistência pequena e por um tempo 
curto. 
 Grau 5: força normal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existe também a abdução e adução dos 
dedos, preensão palmar (dar seus dois 
dedos para o paciente “apertar”), adução 
e abdução da coxa, extensão do quadril, 
flexão do joelho, flexão do quadril e 
flexão plantar (pede para o paciente 
andar na ponta do pé). 
OBS.: sempre colocar a resistência 
contrária ao movimento que o paciente 
irá fazer. 
Manobras deficitárias: manobras que irão 
acentuar pequenas diferenças de força, 
são usadas quando há dúvida entre os 
graus 4 e 5. 
 Manobra de Mingazzini: paciente em 
decúbito dorsal, faz a flexão da coxa 
e da perna 900 e mantem essa posição 
sem encostar uma perna na outra por 2 
minutos. Se houver déficit de força, 
o lado do déficit é o que está 
acometido. Se cai na coxa, o problema 
é proximal. Se cai na perna a 
fraqueza é distal. Se cai tudo a 
fraqueza é global. 
 Manobra de Barré: paciente em 
decúbito ventral, faz a flexão da 
perna sobre a coxa, permanece por 2 
minutos e observa se há o caimento da 
perna. 
Flexão do 
braço 
Extensão do 
cotovelo 
Abdução do 
ombro 
Extensão do 
punho 
Flexão do 
punho 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
 
 
OBS: Mingazzini 
para membros 
superiores ou 
manobra dos braços 
estendidos. 
 
 
 
COORDENAÇÃO MOTORA 
Cerebelo - função de coordenação motora. 
Ele não tem função de equilíbrio. 
Cerebelo recebe a informação do córtex 
com a ideia do movimento e recebe a 
informação do musculo com a ação 
realizada, e compara se as duas são 
iguais (a ideia e a ação) para corrigir 
o movimento caso ele esteja errado. 
 Prova dedo-nariz (com o olho aberto e 
fechado)  se com o olho aberto eu 
consigo e com o olho fechado não, há 
um problema na propriocepção e não 
lesão cerebelar. 
 Prova dedo-nariz-dedo (desloca o dedo 
no espaço para ver se ele acompanha) 
 Calcanhar-joelho 
 Diadococinesia (capacidade de 
realizar movimentos alternados e 
rápidos)  pede o paciente para bater 
o dorso da mão e a palma da mão na 
coxa) 
 Sinergismo de tronco (paciente 
deitado, pede-se para cruzar os 
braços no peito e pede para ele 
levantar sem as mãos, apenas 
fletindo/prendendo a perna na maca). 
 
 
Hemisférios cerebelares: responsável 
pelas 4 primeiras manobras, tem a função 
de coordenar movimentos finos, mais 
precisos. 
Vermis cerebelar/região central: 
responsável pelo sinergismo do tronco. 
Movimento proximal 
Alterações: 
 Dismetria - erra o alvo 
 Disdiadococinesia - dificuldade de 
realizar movimentos alternados e 
rápidos. 
 Dissinergismo de tronco - paciente 
não coordena os movimentos do tronco. 
Ele levanta o tronco e os joelhos 
inferiores ao mesmo tempo. 
 Decomposição de movimentos – lesão 
cerebelar em que o movimento não fica 
contínuo, ele vai em etapas. 
 Tremor de ação - quando vai realizar 
um movimento, ele treme. 
 Disartria – alteração da fala por 
lesão neurológica fora da área de 
linguagem. A fala cerebelar/escandida 
é uma fala arrastada. 
 Marcha cerebelar – marcha atáxica, 
sem direção. Como não consegue 
coordenar o movimento, ele abre os 
braços e anda sem direção. 
TÔNUS MUSCULAR 
Grau mínimo de contração muscular mesmo 
em repouso. 
 
 A avaliação do tônus muscular é feita 
mobilizando a articulação do paciente 
(eu movimento o membro do paciente) para 
saber se tem alguma resistência, se está 
muito flácido ou mais enrijecido. 
Pode-se encontrar 2 alterações no tônus: 
HIPERTONIA (AUMENTADO) 
ESPÁSTICA: 
 Lesão na via piramidal (primeiro 
neurônio). 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
 No membro superior há um predomínio 
da musculatura flexora e no membro 
inferior há um predomínio da 
musculatura extensora. 
 É elástica. 
 Sinal do canivete  resistência 
inicial do movimento. 
OBS.: Marcha hemiplégica  não consegue 
dobrar a perna. 
PLÁSTICA 
 Hipertonia em todos os músculos do 
segmento afetado (extensores e 
flexores). 
 Lesão dos núcleos da base. 
 É plástica. 
 Rigidez em cano de chumbo: a posição 
que você colocar o paciente ele irá 
ficar.  encontrado nas síndromes 
parkinsonianas. 
OBS.: sinal da roda denteada - sinal de 
parkinsonismo, em que você terá uma 
resistência na ação. 
HIPOTONIA (DIMINUÍDO) 
 Lesão periférica no nervo periférico, 
lesão no segundo neurônio motor, 
lesão naraiz espinhal, na medula.  
em suma, lesões periféricas ou no 
segundo neurônio motor. 
 Alteração da via aferente do tônus 
(sensitiva) ou na eferente (motora). 
 Via piramidal modula o tônus, e ele 
está presente na região do H medular. 
MOTRICIDADE REFLEXA 
Ocorre na via medular. 
A via piramidal irá modular o reflexo. 
REFLEXOS PROFUNDOS 
Faço o estimulo nos tendões ou músculos. 
Parece com o tônus. 
Reflexo diminuído: lesão na via 
sensitiva ou motora, lesão no segundo 
neurônio motor, lesão de raiz. 
Reflexo aumentado: lesão na via 
piramidal (primeiro neurônio). 
 
 
 
 
 
 
 
REFLEXOS SUPERFICIAIS 
Faço o estímulo na pele. 
Nesse caso, a via piramidal ajuda o 
reflexo acontecer. 
Reflexo diminuído: lesão na via 
sensitiva ou motora, lesão no segundo 
neurônio motor, lesão de raiz e lesão 
piramidal. 
CLASSIFICAÇÃO DAS RESPOSTAS REFLEXAS 
 0 – Ausência de resposta 
 +1 – Hiporreflexia 
 +2 – Normorreflexia 
 +3 – Hiperreflexia 
 +4 – Hiperreflexia com clônus 
transitório 
 +5 – Hiperreflexia com clônus 
sustentado 
Clônus: resposta sustentada em um teste 
de reflexo profundo. 
EXEMPLOS DE REFLEXOS PROFUNDOS 
 
Bicipital (C5) - 
paciente deixa o 
braço fletido, 
palpa o tendão 
do bíceps e 
percute em cima 
do dedo 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXEMPLOS DE REFLEXOS SUPERFICIAIS 
 
 
 
 
 
OBS.: Sinal de Babinski: extensão dos 
dedos. Lesão de via piramidal. 
 
Sucedâneos do Babinski 
 
OBS.: Em pacientes amputados, faz-se o 
sinal Brissaud, que consiste em uma 
contração muscular acentuada do reflexo 
da fáscia lata após estímulo na planta 
do pé.  Sinal de lesão piramidal. 
MOTRICIDADE AUTOMÁTICA 
Observar como o paciente se manifesta 
por movimentos automáticos. 
 Marcha; fala; mímica; adaptações 
posturais 
 
 
 
Estilo-radial 
(C6) - paciente 
com a mão em 
pronação faz o 
movimento de 
supinação 
quando percute. 
Triciptal (C7) 
– percussão no 
tríceps do 
paciente, 
fazendo a 
extensão 
Patelar (L4) – 
paciente com a 
perna 
pendente, você 
palpa a patela 
e logo abaixo 
tem o tendão 
(local da 
percussão) 
Aquileu (S1) – 
percussão do 
tendão 
calcâneo 
fazendo a 
flexão plantar 
do pé. 
Cutâneo-
abdominal (T8-
T12) – 
estímulo 
sempre de fora 
para dentro e 
na direção da 
cicatriz 
umbilical. 
Cutâneo-plantar 
(S1) – estimulo 
da borda 
lateral do pé 
até pouco antes 
dos dedos faz a 
flexão dos 
dedos. 
 
ESTHER ANDRADE | TURMA 85 | Semiologia médica II 
- Tipos de marcha: 
 Marcha em pequenos passos – comum em 
Parkinson. Não levanta o pé pra andar, 
tronco inclinado para frente e as vezes 
tem tremor no lado comprometido. 
 Marcha cerebelar – sem direção. 
 Marcha escarvante – não consegue 
levantar a ponta do pé. 
 Marcha anserina – lesão muscular por 
fraqueza proximal e ele não consegue 
levantar a coxa. 
 
 Movimentos involuntários anormais 
- Tremor: movimento oscilatório em 
torno de um eixo. 
 De Parkinson: tremor em repouso, 
quando movimenta o tremor para. 
 De ação: tremor inicia quando 
realiza movimento. 
 Postural: treme quando necessita 
sustentar a postura. 
- Coréia: movimento involuntário, 
principalmente nas extremidades. 
- Balismo: movimento brusco, violento 
e mais proximal. 
- Miofasciculação: contração de 
fibras musculares que nem sempre 
fazem movimento nos membros. Músculo 
“pulando”. 
- Mioquimia: ligada à ansiedade. 
Presente nos olhos, na boca. 
- Mioclonia: contração rápida. Ocorre 
em algumas epilepsias, no sono 
(sensação de estar caindo), soluço. 
- Tiques: movimentos que quebram uma 
sequência motora normal e surgem sem 
nenhum propósito. Embora seja 
involuntário, o paciente percebe que 
vai fazer, conseguindo controlar por 
um tempo. Porém, quanto mais controla 
o tique, mais ansioso fica. 
SÍNDROMES MOTORAS 
Lesão da via piramidal 
Hipertonia espástica, hiperreflexia 
profunda, hiporreflexia superficial, 
sinal de Babinski, clônus. 
Síndrome piramidal com o tônus aumentado 
e reflexo aumentado não acontece de 
imediato, o paciente primeiramente tem a 
fase de choque (fica flácido: sem força, 
sem reflexo, sem tônus). Depois é que 
isso vai se transformar em aumento de 
tônus e aumento do reflexo. 
Extra-piraminal 
Tudo o que não é piramidal. 
- Síndrome Parkinsoniana: Tremor em 
repouso, bradicinesia (lentidão no 
movimento) hipertonia plástica e 
instabilidade postural. 
- Síndrome coreica: hipotonia e 
movimentos involuntários. 
Cerebelar 
Incoordenação, fala arrastada, apraxia 
da marcha. 
Neurônio motor inferior 
Tônus diminuído, reflexo profundo 
diminuído e miofasciculações. 
Radicular 
Pega a raiz, então há alteração da 
sensibilidade em faixa. Fraqueza e 
diminuição do reflexo afetado.