Semiologia Neurológica

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Semiologia Neurológica
Roteiro do exame físico neurológico:
1- EEM (Exame do Estado Mental)
2- Nervos cranianos
3- Exame do equilíbrio e da marcha
4- Exame da motricidade
5- Exame da Sensibilidade
Roteiro básico do exame neurológico, que pode e deve ser adaptado às diferentes queixas do paciente. 
Existem particularidades do exame neurológico no paciente com alteração de consciência
EXAME DO ESTADO MENTAL ou funções corticais superiores
Avalia: consciência, comportamento e cognição
· Consciência: 
· nível de consciência (quantidade): vigília, sonolenta, torporoso, comatoso
· Conteúdo de consciência (qualidade)
· Comportamento: cooperação, ansiedade, irritabilidade, agressividade, apatia e desinibição
· Cognição: conjunto de processos mentais necessários para adquirir conhecimento
· atenção, memória, função executiva, habilidade visuoespacial, função visuoperceptiva, linguagem e praxias = Domínios cognitivos: 
· Atenção: básica (habilidade de manter o foco em determinada tarefa); complexa (capacidade de sustentar, selecionar, dividir e alternar o foco atencional)
· Memória: habilidade cognitiva de aprender e consolidar novas informações para potencial uso depois de um intervalo de tempo variável, de minutos a anos (vários tipos)
· Linguagem: capacidade de comunicação (fala espontânea, repetição, nomeação, compreensão, leitura e escrita)
· Funções executivas: conjunto de habilidades cognitivas que permitem planejar, executar, monitorar um comportamento dirigido a uma finalidade
· Funções visuoespaciais: processamento da informação visual que permite identificar ONDE um objeto se encontra no ambiente (exploração visual, alcance das mãos)
· Visuoperceptivas: processamento da informação visual que permite identificar e reconhecer objetos e faces – O QUE?
· Praxias: habilidade cognitiva de elaboração de um ato motor intencional, organizado e previamente aprendido, com uma finalidade determinada
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
Exame simples de rastreio, de rápido e fácil aplicação, máximo de 30 pontos. 
Notas de corte: analfabetos: 18, escolarizados: 23 e alta escolaridade (> 8 anos): 26
Não avalia funções executivas, baixa sensibilidade para comprometimento cognitivo leve
Moca (Montreal Cognitive Assessment): 
Em relação ao MEEM: maior sensibilidade para comprometimento cognitivo leve, apresenta testes para funções executivas, teste de memória menos fácil. 
Obs.: Escassez de estudos validando a pontuação por escolaridade na população brasileira
Teste do Relógio:
 Desenhar um mostrador de relógio com todos os números e ponteiros e indicar uma hora estabelecida
Avalia múltiplos domínios cognitivos: memória semântica, visuoespacial e função executiva
Existem diversas notas de corte para avaliar desempenho.
NERVOS CRANIANOS
I- Olfatório
II- Óptico 
III – Oculomotor
IV- Troclear
V- Trigêmeo 
VI- Abducente
VII- Facial
VIII- Vestibulococlear
IX- Glossofaríngeo
X- Vago
XI- Acessório
XII- Hipoglosso
I- Olfatório: 
Somente realizado na presença de queixas especificas da redução de olfato ou na suspeita de lesão na base da fossa anterior do crânio.
Examina-se cada narina separada com substâncias voláteis não irritantes (café, chocolate, limão, hortelã) – não utilizar álcool.
II- Óptico: 
Acuidade visual: 
Cada olho examinado separadamente, oclusão do olho não examinado com a mão do próprio paciente ou algum objeto (ex.: cartão), com óculos (se o paciente usar)
Cartão de Snellen – a 6metros de distância ou 20 pés. 
Cartão de Rosenbaum – a 36cm de distância (14 polegadas). 
A acuidade corresponde a linha onde mais da metade das letras são lidas corretamente. 
Visão normal: 20/20
	Obs.: visão 20/40 = paciente enxerga a uma distância de 20 pés o que um paciente com visão normal vê a 40 pés. 
Campo visual: 
Grosseiramente avaliado pelo método de confrontação.
Examinador e paciente ficam frente a frente a uma distância de 60cm a 1m com olhos opostos ocluídos.
Cada um olha para o nariz do outro e o examinador estende seu braço para o lado, a meia distância entre ambos
Examinar os 4 quadrantes visuais. 
Várias formas possíveis de avaliação: Ex.: colocar objeto fora do campo visual de ambos e ir aproximando de forma centrípeta e pedir que o paciente avise quando começar a ver; contar dedos ou perceber movimentação nos quadrantes
Fundo de olho: 
Realizado com oftalmoscópio, local escuro, pedir para paciente fixar o olhar em um ponto distante
Olho direito examina olho direito, olho esquerdo examina olho esquerdo
Não há necessidade de dilatar as pupilas no exame habitual
Papilas ópticas: edema, atrofia
Retina: hemorragias, exsudatos, alterações de pigmentação
Artérias e veias: sinais de hipertensão e diabetes
III, IV e VI (Oculomotor, Troclear e Abducente)
 Motricidade ocular extrínseca. 
O examinador solicita ao paciente que acompanhe com os olhos, sem movimentar a cabeça, seu dedo ou algum objeto em todas a posições cardinais do olhar.
Avaliação da pupila:
Dilatação pupilar musculo dilatador da pupila – fibras simpáticas
Constrição pupilar: músculo esfíncter da pupila –fibras parassimpáticas (nervo oculomotor -III) 
Avalia tamanho das pupilas, simetria e reflexo pupilar
Anisocoria: diferença de tamanho pupilar > 2mm
Reflexo pupilar: via aferente (NC II) e via eferente (fibras parassimpáticas do NC III)
Reflexo consensual: O estímulo luminoso na retina de um lado do olho determina a contração pupilar homolateral (reflexo pupilar direto), mas também leva a contração da pupila contralateral (reflexo pupilar consensual)
V- Trigêmio
Função Sensitiva: de parte do couro cabeludo e da face
Avaliar a sensibilidade dos 3 segmentos do nervo com mecha de algodão, objeto pontiagudo ou tubos de ensaio (com água quente ou fria). Sensibilidade profunda não pesquisada rotineiramente
Função Motora: músculos da mastigação (masseter, temporal e pterigoides) e músculos tensor do véu palatino, tensor do tímpano, milo-hioideos e ventre anterior do músculo digástrico
Palpação dos músculos masseter temporal durante abertura e fechamento da boca. Abertura da boca e movimentação lateral da mandíbula contra a força do examinador.
VII – Facial
* Função motora: mímica facial 
	Solicitar ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos, mostrar os dentes em um sorriso forçado
Função Sensitiva: gustação 2/3 anteriores da língua
Utilizar soluções doces, salgadas, amargas com o auxílio de um algodão montado em uma espátula e aplicar nos 2/3 anteriores da língua
Nem sempre feito na rotina, geralmente realizado quando há paralisia facial periférica para topografar o nível da lesão
Periférica: lesão no próprio nervo facial. Lesão completa
Central AVC.
VIII – Vestibulococlear
Seguimento vestibular 
 equilíbrio, coordenação e orientação no espaço
Reflexo vestíbulo ocular: via aferente (segmento vestibular) e via eferente (nervos da musculatura ocular extrínseca). Olhos movimentam na mesma velocidade, mas em sentido oposto ao movimento da cabeça.
Outros testes que avaliam: testes calóricos
Nistagmo: pode ser espontâneo ou posicional (causado por manobras: manobra de Dix-Hallpike)
	Nistagmo = movimento involuntário dos olhos que pode fazer o olho mover-se rapidamente de um lado para outro, para cima ou para baixo ou em círculo, podendo borrar ligeiramente a visão.
Segmento coclear
 audição
Diante de uma queixa de baixa acuidade auditiva realizar a otoscopia para garantir a integridade da membrana timpânica e excluir presença de cera, pus, sangue e corpos estranhos
Acuidade auditiva: testado grosseiramente ao sussurrar ou esfregar os dedos próximo a cada orelha do paciente e comparar ambos os lados
Limitação do exame físico frente a audiometria formal.
Teste de Rinne e Weber: diferenciar entre perda auditiva de condução x sensorial
· Teste de Rinne: colocar o diapasão ativado na mastoide do paciente. Quando ele disser que não ouve mais, aproximar o diapasão da orelha do paciente. Se o paciente disse que continuar a ouvir o teste é normal, ou seja, POSITIVO
· Teste de Weber: colocar o diapasão ativado na linha mediana,sobre o vértice do crânio. O normal é o paciente ouvir igual dos dois lados. Na perda auditiva de condução ouve melhor do lado ruim. Na perda auditiva neurossensorial ouve melhor do lado bom
Obs.: Na audição humana a condução aérea (CA) é melhor que a óssea (CO)
Glossofaríngeo (IX) e Vago (X) 
 Inervação motora e sensitiva da faringe. 
Lesão (vago*): disfonia (dificuldade na emissão da voz) e disfagia (dificuldade de deglutição)
Pedir para o paciente abrir a boca e falar “A”. Observar a simetria na elevação do palato e se a úvula está centrada
Acessório (XI)
Motor: inerva ECM e porção superior do trapézio
Para avaliar o ECM pedir para o paciente girar a cabeça para os lados contra a força do examinador.
Para avaliar o TPZ pedir para o paciente elevar os ombros contra a força do examinador
Hipoglosso (XII) 
Inerva músculos extrínsecos e intrínsecos da língua.
Observar a língua dentro da boca (ver se há assimetrias, atrofia e fasciculações). Em seguida pedir para o paciente exteriorizar a língua e ver se há desvios e pedir para movimentar lateralmente.
Como escrever no prontuário:
EXAME DO EQUILIBRIO E DA MARCHA
Equilíbrio estático: 
Solicitar ao paciente fique em pé, com os pés juntos, descalço, com os braços pendentes ao lado do corpo.
Observar: postura e presença de oscilações. Leves empurrões para frente e para trás possibilitam avaliar a capacidade de manter o equilíbrio. 
Após solicitar que o paciente feche os olhos, mantendo a posição descrita anteriormente, por cerca de 1min.
	Observar: presença do Sinal de Romberg: quando o paciente mantém o equilíbrio com os olhos abertos, mas apresenta oscilações importantes com tendência a queda para qualquer lado ao fechar os olhos. 
Equilíbrio mantido pela: visão, sistema vestibular e propriocepção. Ao fechar os olhos, na existência de alterações em algum dos outros 2 pilares tendência a queda:
· Alteração sistema vestibular: tendência de queda para um lado
· Alteração na propriocepção: sinal de Romberg
Marcha e equilíbrio dinâmico: 
Caminhar natural do paciente: Avaliar simetria das passadas, velocidade, agilidade, balanço, movimento dos braços e viradas
Caminhar na ponta dos pés e com os calcanhares: avalia equilíbrio e força
Marcha tandem (pé ante pé): sensível para detectar alterações de equilíbrio
Alterações de marcha: 
· Hemiparética (ex.: avc): hemiparesia secundária a lesão do 1º neurônio motor
· Marcha em tesoura (paraparética): espasticidade dos adutores das coxas, provocando adução exagerada dos membros (ex.: paraparesia espástica)
· Escarvante: (arrasta a ponta dos pés no chão): fraqueza dos dorsiflexores do pé e dos artelhos. Ex.: Lesão do nervo fibular profundo ou radiculopatia L5
· Miopática: oscilação exagerada do quadril, base ampla e rotação acentuada da pelve
· Parkinsoniana: caminha com passos curtos, lentamente e com os pés arrastando, vira o corpo em bloco
· Ebriosa: lembra a marcha de um indivíduo bêbado, com passadas desajeitadas, erráticas, instáveis. Ex.: disfunção dos centros cerebelares 
MOTRICIDADE
Tônus: 
Estado de contração basal.
Realizar movimentação passiva das articulações, em velocidade variável e avaliar o grau de resistência muscular
Trofismo: 
Volume e contorno dos músculos.
Inspeção, palpação, eventualmente medida dos músculos. Atentar para deformidades esqueléticas associadas.
Força muscular
Manobras deficitárias (provas paréticas): 
Adoção de postura e manutenção por 2 minutos. 
São uteis quando há suspeita clínica de lesão do SNC.
Manobras de oposição de força:
Avaliação de grupo muscular ou músculo específico, contra a força do examinador. 
São indispensáveis quando se suspeita de lesão do SNP (raiz, plexos, nervos, junção neuromuscular ou músculos)
Membros: testar no sentido: proximal distal
Reflexos: 
Profundo: 
Ocorrem após estiramento rápido muscular percussão do tendão = reflexos de estiramento muscular 
Há considerável variação individual na intensidade dos reflexos e, por essa razão, o encontro de assimetrias entre as respostas é de maior valor diagnóstico.
Obs.: reflexos hipoativos e vivos não significam necessariamente reflexos anormais.
Quando exacerbados: demências e ELA
Reflexos Superficiais: 
estímulos realizados sobre a pele ou mucosa e provocam contrações musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares próximos ao estímulo.
Reflexo cutaneoplantar: estímulo com objeto de ponta romba na planta do pé, no sentido posteroanterior. 
Resposta normal: flexão do hálux e demais artelhos
Sinal de Babinski: extensão do hálux
Coordenação: 
Coordenação entre troncos e membros: testada durante exame do equilíbrio –solicitar que o paciente incline o corpo para frente e para os lados e observar se há correção adequada.
Coordenação apendicular: index-nariz e calcanhar-joelho: primeiro de olhos abertos depois fechados
1- Incapacidade de atingir o alvo: dismetria
2- Decomposição do movimento
Diadococinesia: capacidade de realizar movimento alternados rápidos.
Disdiadococinesia = incapacidade
Movimentos involuntários: 
Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do exame.
· Tremor: Contrações alternadas de grupos musculares agonistas e antagonistas, causando oscilações rítmicas em diversas frequências.
· Distonia: Contração muscular sustentada ou intermitente, resultando em movimentos em torno de um eixo ou posturas anormais. Ex.: distonia cervical
· Mioclonias: Abalos musculares bruscos, breves e involuntários. Positivas: contração muscular. Ex.: soluço, mioclonia do sono (benignos). Negativas: perda do tônus muscular. Ex.: asterixis ou flapping
· Coreia, balismo e atetose.
EXAME DA SENSIBILIDADE
Superficial: 
· Dolorosa: materiais pontiagudos (mas não cortantes) descartáveis
· Tátil: mecha de algodão, gaze
· Térmica: tubos de ensaio com água quente ou água fria
Alterações: 
· Anestesia: abolição das modalidades sensoriais (se for só dor: analgesia)
· Hiper/hipoestesia: aumento ou diminuição da intensidade de uma modalidade sensorial
· Parestesia: agulhadas, formigamento, ardência, dormência
· Alodínea: dor causada por estímulos que normalmente não causam dor
· Hiper/hipoalgesia: exacerbação/redução da sensação de dor a estímulos dolorosos
Profunda: 
· vibratória (palestesia): 
Sempre explicar o exame antes para o paciente
Colocar o diapasão sobre proeminências ósseas
Pedir para o paciente avisar quando parar de sentir a vibração
Comparar os lados
Quando há redução da sensibilidade vibratória: hipopalestesia
· cinético-postural (propriocepção): 
Avaliar se paciente tem noção da posição ou percepção do movimento dos segmentos corpóreos em relação ao próprio corpo. 
Realizar movimentação passiva do segmento avaliado com estabilização lateral da articulação envolvida.
Ensinar o paciente o que vai ser chamado “para cima” e “para baixo” antes de fazer o teste.
Sinais meníngeos: