Cervicalgia

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Cervicalgia
SOI V | APG - 19 | Ana Beatriz Rodrigues
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INTRODUÇÃO 
A cervicalgia é uma das queixas mais frequentes no dia a dia da prática clínica. Ela tem sido observada em cerca de 25% dos indivíduos na faixa etária de 25 a 29 anos e em até 50% da população com mais de 45 anos de idade. Estudos epidemiológicos revelaram prevalência, no decorrer de toda a vida, superior a 70%. 
A cervicalgia e a cervicobraquialgia são sintomas que traduzem, na maioria das vezes, um processo degenerativo ou um distúrbio funcional das estruturas ligamentares, musculares, discais e osteocartilaginosas da região cervical. Habitualmente destituída de qualquer complicação neurológica grave ou mesmo de evolução inquietante, essas cervicalgias comuns respondem de modo favorável a um tratamento simples adaptado à importância da alteração funcional e suas consequências psicológicas. Às vezes, porém, a cervicalgia ou a cervicobraquialgia constituem o sintoma revelador de uma doença local, regional ou sistêmica grave. Infelizmente, é frequente que a causa da cervicalgia seja atribuída de forma errônea à osteoartrite observada no exame radiológico (achado quase constante acima dos 40 anos de idade), retardando, assim, o diagnostico precoce da patologia subjacente.
ANATOMIA 
Algumas características estruturais fazem da coluna cervical o segmento mais móvel de toda coluna vertebral.
Das 7 vértebras cervicais, a primeira (atlas) e a segunda (áxis) são modificadas, permitindo os movimentos de rotação e inclinação da cabeça. A articulação atlantoaxial garante grande parte do movimento de rotação da cabeça, já que o processo odontoide constitui um pivô para a rotação do atlas.
Abaixo do áxis, as demais vértebras cervicais formam um arco com convexidade anterior. Essas vértebras articulam-se por meio dos discos intervertebrais e também pelas articulações zigoapofisárias (ou facetárias) e uncovertebrais (juntas neurocentrais, ou de Luschka). Cada disco intervertebral é constituído por uma porção periférica fibrocartilaginosa, que circunda um núcleo pulposo. 
As articulações zigoapofisárias são juntas diartrodiais e permitem poucos graus de rotação e lateralização. Já as articulações uncovertebrais, assim denominadas pela presença dos processos unciformes (localizados bilateralmente nas superfícies superiores e posteriores dos corpos vertebrais), eram antes tidas como diartrodiais, contudo, não foi confirmada a presença de membrana sinovial nelas. 
Tanto as juntas zigoapofisárias como as uncovertebrais circundam os forames intervertebrais, que contêm as raízes nervosas posteriores (sensitivas) e anteriores (motoras), além das artérias e veias radiculares. Dessa forma, não apenas as protrusões discais, mas também o acometimento das articulações zigoapofisárias e uncovertebrais por processos degenerativos com formação de osteófitos, podem levar à compressão das raízes nervosas cervicais. Entretanto, o processo unciforme, localizado próximo ao forame intervertebral, atua como uma barreira protetora contra a compressão da raiz nervosa. Assim, embora as alterações degenerativas das juntas uncovertebrais sejam comuns, a sintomatologia relacionada ao acometimento é relativamente rara. 
Nesse sentido, deve também ser considerado que as raízes nervosas anteriores (motoras), pela maior proximidade com os processos unciformes, são menos suscetíveis à compressão do que as posteriores (sensitivas), as quais são adjacentes às articulações zigoapofisárias e, portanto, mais vulneráveis à presença de osteófitos nestas articulações. 
Salienta-se também que, em contraste com a coluna lombar, as raízes nervosas cervicais emergem da coluna no nível do corpo vertebral, e não do disco intervertebral. Assim, as protrusões discais são causas raras de compressão radicular cervical.
Um complexo de ligamentos – longitudinal anterior, longitudinal posterior, amarelo e interespinhosos –, inserindo-se nas vértebras e discos intervertebrais, contribuem também para a estabilidade e a mobilidade da coluna cervical.
ETIOLOGIA DAS CERVICALGIAS 
ETIOPATOGENIA 
É extremamente difícil, na prática clínica, estabelecer com exatidão qual a estrutura anatômica responsável pela cervicalgia crônica comum. Na teoria, a irritação do disco intervertebral, as articulações facetárias, as articulações uncovertebrais, os ligamentos e os enteses podem causar dor. Ao contrário, a simples compressão da raiz nervosa não é suficiente para causar dor. É preciso que, além da compressão, haja inflamação para o desenvolvimento de dor radicular. Além do que já foi dito, é preciso ressaltar também o papel dos músculos cervicais na gênese da dor desta região. As cervicalgias estão com frequência associadas à sensibilidade focal e “pontos-gatilho” na musculatura do pescoço. Finalmente, as artérias vertebrais carregam consigo fibras simpáticas que podem estar envolvidas nas alterações simpático-reflexas da síndrome de Barré-Lieou. 
As cervicalgias agudas podem ocorrer como um sintoma de patologias subjacentes inflamatórias, infecciosas ou tumorais.
Estas cervicalgias sintomáticas são menos frequentes, porém seu diagnóstico precoce é de extrema importância no prognóstico desses doentes, em razão da gravidade do acometimento cervical. Na artrite reumatoide, o comprometimento cervical pode até ser fatal, já que uma sinovite reumatoide pode se desenvolver nas primeiras vértebras cervicais ocasionando ruptura ligamentar e consequente subluxação atlantoaxial
Mais frequentemente, as cervicalgias ocorrem em razão de distúrbios mecânicos e musculoesqueléticos inespecíficos. Tratam-se de situações clínicas benignas, na maioria das vezes com evolução para a cura em alguns dias ou semanas. Há também várias causas de dor cervical referida, muitas das quais são patologias graves. 
Por outro lado, os fatores relacionados com uma evolução para cronicidade das cervicalgias são pouco conhecidos. Trauma e fatores ocupacionais estão envolvidos na maioria dos casos. Neste mesmo sentido, fatores posturais, principalmente hiperflexão prolongada da coluna cervical, também podem desencadear cervicalgia em consequência do estiramento das articulações zigoapofisárias posteriores. Vale ressaltar, porém, que a relação entre cervicalgia crônica e fatores posturais não está bem esclarecida até o momento (2016).
A prevalência de processos degenerativos da coluna cervical envolvendo discos (espondilose), articulações facetárias e unciformes (osteoartrite) aumenta com a idade, chegando a ser um achado quase universal na população com mais de 65 anos de idade. Com o processo de envelhecimento normal, o disco intervertebral cervical desidrata e sofre um processo de fragmentação e fissuração posterior. Traumas repetidos podem contribuir para o desenvolvimento deste processo, bem como o desenvolvimento de osteoartrite prematura das articulações zigoapofisárias e unciformes. 
As cervicobraquialgias secundárias à hérnia discal verdadeira são raras (quase sempre pós-traumáticas, na faixa dos 20 aos 30 anos de idade). A principal causa das neuralgias cervicobraquiais são alterações degenerativas progressivas com a idade, que comprometem o disco, as vértebras, os processos uncinados e as facetas. Conforme já descrito, quanto à anatomia da região cervical, o prolapso do disco isoladamente não é uma causa frequente de radiculalgia cervical, pois, neste nível, as raízes se localizam na parte inferior do forame, abaixo do nível do disco. Mais tipicamente, esta região é comprimida por hipertrofia e/ou osteófitos das articulações zigoapofisárias. Por outro lado, muito embora as alterações degenerativas das articulações uncovertebrais sejam frequentes, as manifestações clínicas relacionadas ao acometimento delas são muito raras. 
É importante lembrar que as raízes nervosas anteriores (motoras) estão relativamente protegidas pelos processos unciformes e são menos suscetíveis à compressão do que as raízes posteriores (sensitivas) que são adjacentes às articulações zigoapofisárias. Por fim, vale ressaltar que as situações que provocam radiculalgiapodem, raramente, levar à compressão medular, cujos sintomas devem ser prontamente reconhecidos. De fato, observa-se que esta síndrome ocorre, sobretudo, em indivíduos com estreitamento congênito do canal espinal.
TRATAMENTO 
As diferentes etiologias de cervicalgia exigem diferentes abordagens terapêuticas. Obviamente, o tratamento deve ser dirigido à patologia subjacente, nos casos de cervicalgia sintomática. Nas cervicalgias mecânicas, o tratamento visa tanto a diminuir a dor como a melhorar a função. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
O alívio adequado da dor pode ser obtido na maioria dos casos de cervicalgia aguda com analgésicos simples, como o paracetamol, que também podem ser utilizados por longos períodos nos pacientes crônicos. Muito raramente, a dor é tão intensa que exija o uso de derivados opioides. 
Além dos analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais e miorrelaxantes são frequentemente utilizados no tratamento das cervicalgias.
Os antidepressivos tricíclicos devem ser usados como coanalgésicos em doses bem menores do que aquelas utilizadas na depressão. A principal utilidade está na sedação noturna ou nos casos associados com depressão. 
Ocasionalmente, nas radiculopatias agudas, podem-se utilizar glicocorticoides por curtos períodos. 
EXERCÍCIOS 
Apesar de ser uma forma de intervenção benigna e potencialmente benéfica, não existem, na literatura médica, estudos controlados suficientes a respeito das diferentes modalidades de exercícios em portadores de cervicalgias crônicas. Mesmo assim, considera-se que os exercícios sejam fundamentais para um adequado controle da postura, alongamento e fortalecimento da musculatura do pescoço. 
Os exercícios não são recomendados na fase aguda da dor e devem ser realizados de forma gradual.
IMOBILIZAÇÃO 
Um colar cervical de espuma que não imobiliza totalmente o pescoço é utilizado com frequência para alívio da dor. Pode ser utilizado na fase aguda para obtenção de conforto e calor local ou de forma mais prolongada, sempre associado a exercícios de fortalecimento da musculatura do pescoço. Colares tipo Philadelphia são utilizados apenas em alguns casos graves, em geral relacionados a trauma. 
Faltam evidências sobre o efeito pré-hospitalar da imobilização da coluna cervical na evolução do paciente.
ACUPUNTURA 
Ainda que o uso da acupuntura para cervicalgia tenha aumentado ao longo dos anos, a eficácia continua incerta, com alguma evidência em curto prazo.
MEDIDAS ERGONOMÉTRICAS E POSTURAIS 
É fundamental que o paciente seja bem orientado quanto às posturas que proporcionam alívio ou piora da dor em suas atividades cotidianas de trabalho e lazer. Da mesma forma, recomenda-se o decúbito dorsal.
INFILTRAÇÕES LOCAIS 
Uma injeção de esteroides e analgésicos pode ser aplicada nos pontos-gatilho dos músculos trapézio e eretores do pescoço. Da mesma forma, a infiltração das articulações apofisárias tem sido utilizada com benefícios para certos grupos de pacientes. A literatura ainda é escassa, mas, no geral, há boas evidências para a eficácia na radiculite secundária à hérnia de disco com anestésicos e esteroides locais.
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
A principal indicação tem sido o tratamento das radiculopatias cervicais. Em pacientes com radiculopatia ou mielopatia, a cirurgia parece ser mais eficaz que a terapia não cirúrgica no curto prazo, mas não a longo prazo para a maioria das pessoas. Um estudo prospectivo e randomizado comparando a eficácia das abordagens cirúrgica e conservadora de portadores de radiculopatias cervicais demonstrou não haver diferença nos resultados obtidos após 1 ano de tratamento. Sendo assim, a indicação cirúrgica é reservada aos casos de dor rebelde ao tratamento conservador, ou quando há fraqueza muscular progressiva.
Por outro lado, muito embora pacientes com sintomas leves de compressão medular decorrente de espondilose cervical possam ser, no início, acompanhados clinicamente, eles devem ser submetidos à cirurgia sempre que os sintomas forem importantes ou progressivos.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
MARTINS, Milton de Arruda; CARRILHO, Flair José; ALVES, Venâncio Avancini Ferreira; CASTILHO, Euclides Ayres de; CERRI, Giovanni Guido. Clínica Médica: Doenças Endócrinas e Metabólicas, Doenças Osteometabólicas; Doenças Reumatológicas. v.5 [S.l: s.n.], 2016.
Causas infecciosas 
Discite ou espondilodiscite 
Osteomielite 
Abscesso epidural 
Abscesso meníngeo
Causas neoplásicas 
Metástases: mama, rim, próstata, pulmão 
Tumores primários: plasmocitoma, meningeoma, neurofibromas
Causas inflamatórias 
Artrite reumatoide 
Espondiloartropatias 
Doenças metabólicas 
Paget
Osteoporose 
Osteomalacia
CAUSAS DE DOR REFERIDA NA REGIÃO CERVICAL 
Acometimento da articulação acromioclavicular 
Disfunção temporomandibular 
Doença arterial coronária 
Pericardite
Aneurisma ou dissecção de aorta 
Lesões mediastinais 
Tumor de Pancoast e carcinoma broncogênico 
Inflamação diafragmática 
Hérnia de hiato 
Faringite, laringite, câncer de laringe, traqueíte 
Tireoidite 
Linfadenite
Carotidínea, dissecção de carótida