Fatores de risco e complicações do parto prematuro, vitalidade do RN

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Nascimento
Parto prematuro
Aluna: Gabriela Sales
Ano: 2º (XIX)
Medicina - Universidade Estadual de Santa Cruz
1- Citar os fatores de risco para o parto prematuro. (cap 36
Zugaib)
A etiologia do parto prematuro é desconhecida em 50% dos casos, mas pode estar associada a
fatores de risco fetais e maternos. Em alguns casos, pode haver superposição desses fatores de
risco, que podem levar à prematuridade espontânea ou eletiva.
Na prematuridade espontânea, quando ocorre trabalho de parto prematuro (75% dos casos), a
etiologia é geralmente multifatorial. Há, no entanto, a prematuridade eletiva, quando a gestação
é induzidamente interrompida em virtude de complicações maternas, como o pré-eclâmpsia, ou
fetais, como o sofrimento fetal (25% dos casos). A prematuridade também pode ser precoce,
quando o nascimento ocorre antes de 34 semanas completas, ou tardia, quando o nascimento
ocorre de 34 semanas até a 37ª semana incompleta. O nascimento entre a 37ª completa semana
e a 39ª semana incompleta é denominado precoce, apesar de não prematuro.
1.1 Fatores epidemiológicos
Socioeconômicos
11% dos bebês no mundo são prematuros, sendo que 90% destes são nascidos em países
pobres ou em desenvolvimento, sendo a maioria deles africanos ou asiáticos. Alguns fatores
agravantes para a prematuridade desses bebês são:
● baixo nível educacional dos pais
● más condições de higiene
● nutrição inadequada
● gravidez na adolescência
● gravidez indesejada
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● complicações maternas (infecções e hipertensão)
● conflitos familiares
● tabagismo
● consumo de drogas
● estresse
● falta de pré-natal
Nutrição inadequada
Ainda que insuficientes, há evidências de que a carência de ferro, vitaminas C, D e E, ácido
fosfórico e zinco têm relação com a prematuridade. Porém, revisões sistemáticas demonstraram
que suplementos proteicos e vitamínicos não reduzem a taxa de prematuros. O mesmo pode se
dizer sobre o ômega 3.
Sobrepeso e obesidade geram risco maior de diabetes mellitus gestacional e pré-eclâmpsia, que
são fatores de risco para a prematuridade.
Idade materna
Os extremos etários se relacionam com prematuridade eletiva. Alguns autores relacionam a
idade inferior a 20 anos como risco, outros abaixo de 18 e ainda há os que apontam 16. Há
também aqueles que relacionam a gravidez na adolescência e a prematuridade com baixo nível
socioeconômico, gravidez indesejada, conflitos familiares, falta de assistência pré-natal.
Já as gestantes com mais de 35 anos têm mais intercorrências clínicas, mais uso de técnicas de
reprodução assistida e mais gestações gemelares, fatores de risco para a prematuridade.
Estresse físico e psicológico
Trabalho físico extenuante, posição de pé por mais de 6 horas, subir escadas, levantar peso,
carga de trabalho acima de 40 horas semanais e trabalho noturno podem comprometer a
evolução normal da gestação, embora a literatura não seja uniforme quanto a isso.
O estresse também é importante fator de risco, e vários são os tipos envolvidos. Um deles é a
ansiedade de quando a mulher sente que a adaptação a uma determinada nova situação está
além da sua capacidade. No estresse crônico, ocorre ativação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal da mãe e do feto, aumentando a liberação de CRH (hormônio
liberador de corticotrofina. Sua consequente liberação de catecolaminas estimula os receptores
alfa no útero gerando hipercontratilidade uterina.
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● A placenta produz CRH (hormônio liberador de corticotrofina), que cai na corrente
sanguínea da mãe e induz a produção de corticotrofina
● A corticotrofina segue para a suprarrenal e induz a produção de cortisol na mãe
● A concentração de cortisol chega ao máximo aos 9 meses de gestação, ativando
a via de produção das prostaglandinas
● Os fosfolípidos das membranas celulares liberam ácido araquidônico.
● O ácido araquidônico é reduzido pela enzima COX (a 1 é produzida durante toda a
gravidez e a 2 aumenta próximo ao parto, em resposta às citocinas e fatores de
crescimento).
● A COX-2 é responsável pela liberação das prostaglandinas das membranas fetais.
Revisando… O estresse ativa a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e
adrenais (cortisol, epinefrina), enquanto a inflamação promove liberação de citocinas
inflamatórias, o sangramento decidual desperta a produção de trombina, e a
sobredistensão leva a contratilidade responsiva.
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Tabagismo
Segundo estudos, a mulher que deixa de fumar no primeiro trimestre tem maior risco relativo de
prematuridade do que aquelas que deixaram de fumar antes da concepção. Já essas, têm risco
semelhante às não fumantes. Ou seja, o risco é correlacionado com a quantidade de cigarros
consumidos durante a gestação e não diretamente com o fato de a gestante ser tabagista.
Drogas
O risco é mais alto com uso de cocaína e derivados, onde a incidência de parto prematuro
aumenta em até 3x.
1.2 Fatores Obstétricos
Alterações hormonais
A progesterona garante o útero em estado quiescente, diminuindo os receptores de estrógeno,
inibição da síntese de ocitocina, menor formação de gap junction, aumento de receptores beta,
diminuição do Ca livre intracelular e fortalecendo ligações do Ca com o RE. na placenta o
andrógeno deidroepiandrosterona ou DHEA é convertido em estrógeno, que promove a síntese
de receptores de ocitocina, maior formação de gap junctions no miométrio e a síntese de
prostaglandinas e as subsequentes alterações cervicais e colagenólise.
Incompetência cervical
Nessa enfermidade, ocorre dilatação precoce e indolor com exteriorização de membranas no 2º
trimestre de gestação, sua subsequente rotura e expulsão fetal. Se for feito o diagnóstico
oportuno, o tratamento cirúrgico (cerclagem cervical - sutura do colo com alguns pontos) é feito e
o parto prematuro é evitado.
Sangramentos vaginais
É decorrente de fator mecânico que leva ao descolamento coriodecidual, se manifestando como
sangramento vaginal e sendo fator de risco para parto prematuro. Nesse caso o parto prematuro
se dá a partir do efeito contrátil da trombina (estabilizadora de trombo, ativadora de plaquetas).
Placenta prévia e descolamento prematuro da placenta
Costuma resultar em partos prematuros eletivos.
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Polidrâmnio e gemelidade
Nesse caso, o parto prematuro está relacionado à sobredistensão do útero. A frequência de
prematuridade na gemelidade é de 57%, aumentando quando há mais de 2 fetos, sendo que a
idade gestacional média de 2 fetos é 36 semanas, 33 semanas para 3 fetos e 31 semanas para 4
fetos. Também, muitas intercorrências clínicas e obstétricas, além da eclâmpsia são mais comuns
na gemelidade do que na gestação única, levando ao aumento da morbidade materna nesses
casos.
Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)
A etiologia dessa intercorrência é muitas vezes desconhecida. Ocorrem comprometimentos
estruturais e bioquímicos decorrentes de invasões bacterianas e reações inflamatórias, que
causam perda de elasticidade das membranas e aumentam a pressão intrauterina ou geram
enfraquecimento das membranas.
Mal formações fetais
Os mecanismos desse caso são desconhecidos. Entre as má formações, destaca-se a
anencefalia e a síndrome de Potter (agenesia renal com hipoplasia pulmonar). Já a anencefalia
associada à hipoplasia de adrenal pode gerar uma gestação prolongada. Nas má formações
associada ao polidrâmnio, o trabalho de parto prematuro ocorre por causa da sobredistensão
uterina.
Restrição do crescimento
Entre os recém-nascidos prematuros, ocorre prevalência de restrição do crescimento fetal em 3
a 6x maior do que nos a termo. Ocorrem alterações isquêmicas na placenta, que geral estresse
fetal crônico, provocando a liberação de CRH e ocitocina no hipotálamo, e consequente
produção de cortisol pelas adrenais, aumentando a contratilidade uterina. É uma das principais
causas de prematuridade eletiva.
Partos prematuros anteriores
É o fator de risco mais importante, sendo que está presente em 10 a 15% das gestações. O risco
de prematuridade para essagestante é 2x maior, ainda mais se houveram mais partos
prematuros e se a idade gestacional dos bebês foi reduzida.
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1.3. Fatores Ginecológicos
Encurtamento do colo uterino
O encurtamento e a abertura do orifício cervical interno podem preceder o parto em 4 a 8
semanas. Os mecanismos não são conhecidos, mas é possível que haja contrações uterinas
silenciosas associadas a processo inflamatório local. O infiltrado de neutrófilo no colo induz a
produção de colagenases, que lisam o colágeno e induzem seu amolecimento e abertura. Essa
intercorrência está presente em 2 a 3% das gestantes e sua detecção é feita pelo toque vaginal
seriado e pela ultrassonografia transvaginal.
Malformações uterinas
A prematuridade, seja ela espontânea ou eletiva ocorre em 25 a 50% dos casos de
malformações uterinas. Entre elas, há o útero didelfo, útero bicorno e o útero septado. Além de
apresentarem mais contrações, esses tipos de útero são fator de risco para incompetência
cervical. No útero septado, pode haver anomalias de implantação placentária, o que pode gerar
descolamento prematuro de placenta.
Miomas
Os miomas volumosos podem ser responsáveis por sangramentos e RPMO, sendo os
submucosos e retroplacentários os miomas de pior prognóstico.
1.4. Fatores Clínico-cirúrgicos
Infecções
Na infecção do trato genital inferior, a ascensão de microorganismos à decídua, membranas
fetais e líquido amniótico podem desencadear o trabalho de parto prematuro.
No processo infeccioso e inflamatório do cório, decídua ou cérvix, ocorre liberação de IL-1, IL-6,
IL-8 e TNF, que atraem leucócitos e macrófagos que produzem elastases e outras proteases que
degradam a matriz extracelular cervical, levando ao esvaecimento e abertura do colo uterino.
Somado a isso, as células deciduais (âmnio e citotrofoblato), na presença de IL-1, sintetizam CRH,
que estimula a produção de PGF2-alfa, PGE1 e PGE3 pelas membranas fetais, aumentando a
contratilidade uterina.
Quanto menos a idade gestacional, mais comum é a detecção de infecções na cultura de líquido
amniótico, principalmente abaixo de 32 semanas. É sabido que as bactérias podem atravessar
até membranas íntegras, sendo as mais comumente isoladas as de baixa virulência e
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pertencentes à flora vaginal. Já microorganismos como o Chlamydia trachomatis, as
Trichomonas sp., E. coli e streptococcus do grupo B são menos comuns. Não há evidências que
afirmem que o tratamento desses últimos microorganismos diminuam a chance de parto
prematuro.
A vaginose bacteriana substitui os lactobacilos da flora vaginal comum por outras bactérias,
como a Gardnerella vaginalis. Certos anaeróbios como os cocos anaeróbios e os Bacteroides
sp., agem junto com a Gardnerella, inibindo o crescimento de lactobacilos e outras bactérias da
flora normal e promovem elevação do pH vaginal para mais de 4,5. Por isso, o tratamento das
vaginoses começou a ser recomendado na gravidez, sobretudo nas gestantes com história
prévia de partos prematuros, para reduzir o risco. Entretanto, vários estudos evidenciaram que o
tratamento das vaginoses não reduziu a prematuridade, sendo o maior benefício do tratamento a
redução de sintomas, se presentes. Nesse caso, utiliza-se metronidazol 500 mg na via oral,
intravaginal ou, como terapia alternativa, o clindamicina 300 mg por via oral.
Outras infecções como as do trato urinário são comuns nas gestações, por causa das alterações
anatômicas e funcionais. Por isso, a bacteriúria assintomática também deve ser tratada, pois é
fator de risco para infecções mais altas como a pielonefrite, a qual estudos mostraram influir na
incidência de parto prematuro.
As infecções periodontais também têm sido risco para parto prematuro, porém seu tratamento
não exerce influência sobre a taxa de parto prematuro.
Doenças maternas
Doenças sistêmicas crônicas (diabetes mellitus, hipertensão, nefropatias, cardiopatias,...) e as
que surgem com a gravidez (diabetes gestacional, síndromes hipertensivas), podem resultar em
parto prematuro espontâneo ou eletivo em função das complicações maternas/fetais.
As síndromes hipertensivas de forma grave são decisivas para elevação de taxa de
prematuridade eletiva. Há também a redução do fluxo sanguíneo placentário decorrente de
falhas na segunda onda de invasão trofoblástica (como ocorre na pré-eclâmpsia), que é
responsável pelo estresse fetal crônico, que por sua vez provoca liberação de hormônios
hipotalâmicos e adrenais, resultando no aumento da contratilidade.
Procedimentos cirúrgicos na gravidez
Principalmente os feitos na esfera genital, como a amputação e conização extensa no colo
uterino. Nas cirurgias extra-genitais, a prematuridade depende da influência do ato cirúrgico no
metabolismo e no estado geral da gestante.
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1.5. Fatores Genéticos
Alguns polimorfismos genéticos maternos e/ou fetais podem desencadear resposta inflamatória,
como os polimorfismos de genes relacionados ao TNF-alfa e às interleucinas. Mulheres que
nasceram prematuras têm mais chance de terem filhos prematuros, sugerindo predisposição
genética.
1.6. Fatores Iatrogênicos
Não é raros haverem erros na determinação da idade gestacional e interrupções prematuras de
gravidezes por cesáreas eletivas. As antecipações eletivas advindas de interpretações errôneas
das provas de vitalidade fetal também são origem de intervenções desnecessárias e à
prematuridade iatrogênica.
2- Descrever as complicações do parto prematuro para a
mãe e o concepto. (cap 36 Zugaib)
Para facilitar a análise da prevenção da prematuridade, foram criados sistemas de pontuação
que classificam as gestantes em baixo, médio e alto risco, de acordo com fatores
sociodemográficos e clínicos. Esses sistemas infelizmente não identificam confiavelmente
gestantes de alto risco.
Como muitos fatores de risco estão ligados a acontecimentos que ocorreram antes da gravidez,
a avaliação pré-concepcional seria o ideal para identificar gestantes com risco de prematuridade,
como prevenção primária. Já a secundária é baseada na identificação de gestantes do grupo de
alto risco, como baixo peso pré-gestacional, histórico de prematuridade, colo curto, etc. A partir
daí, algumas medidas como repouso, cerclagem do colo uterino e utilização de antibióticos
podem ser utilizadas em cada caso específico para conter o nascimento prematuro.
2.1 Prevenção (estágio I, II, III)
Estágio I
Aqui situam-se gestantes com risco de parto prematuro. É importante a boa assistência pré-natal,
mais completa possível com uma ampla equipe multiprofissional. Assim, a gestante poderá
receber orientações sobre hábitos de higiene (evitando as vulvovaginites e corioamnionites),
nutrição (evitando a desnutrição calórico-proteica) e suporte psicológico.
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Ultrassonografia obstétrica e transvaginal
Deve ser realizada precocemente, para se estabelecer a idade gestacional com precisão e
diagnosticar malformações uterinas, miomas e gemelaridade. No 2º trimestre, preconiza-se a
ultrassonografia transvaginal em todas as gestantes entre 20 e 24 semanas, com o intuito de
analisar o colo uterino morfologicamente. Com suspeita de encurtamento de colo uterino, essa
avaliação é feita a partir de 16 semanas.
No segundo trimestre também há encurtamento do comprimento do colo, aumentando o risco
de prematuridade espontânea. O conceito de colo curto varia entre 15mm a 25mm de acordo
com a literatura, sendo que o 1º valor tem menor sensibilidade e maior valor preditivo positivo,
com menos falsos positivos e o 2º valor oferece mais sensibilidade porém menor valor preditivo
positivo (+ falsos positivos). Alguns autores defendem que a definição de colo curto deve ser
associada com a história de parto prematuro espontâneo. Com a detecção de um colo curto,
realiza-se acompanhamento ambulatorial a cada
2 ou 3 semanas para avaliar a contratilidade
uterina, o colo e uma pesquisa/ tratamento de
possíveis infecções.
Para realizar a medida do comprimento do colo,
o transdutor transvaginal é introduzidono
fórnice da vagina, em contato com o lábio
anterior do colo, sem pressioná-lo. Após a
visualização do colo e do canal cervical,
realiza-se a medida linear entre o orifício interno
e o orifício externo do colo (comprimento).
Na gestação gemelar há 2x mais chance de um
colo curto nas 24 a 28 semanas em
comparação com gestações únicas, sendo
considerado colo curto aqueles com 25 mm ou menos entre 20 a 24 semanas de gestação.
Outros sinais ultrassonográficos
● Ausência de EGE (eco glandular endocervical): o EGE é uma área hiperecóica ao redor do
canal cervical e pode ser vizualizado principalmente no 1º trimestre. Ela está ausente em
idades gestacionais avançadas e no trabalho de parto prematuro (desaparecimento
precoce), podendo estar relacionada com maturação cervical. Outros autores já
defendem que a ausência de EGE precoce deve estar relacionada a colo curto e ao teste
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de fibronectina fetal para melhores valores preditivos. Não deve ser utilizada sozinha
como critério diagnóstico.
● Presença de sludge no líquido amniótico: é um aglomerado de partículas hiperecoicas
entre o orifício interno do colo e a apresentação fetal. Pode estar relacionado à
colonização bacteriana ou sangramento por descolamento coriodecidual. Estudos
sugerem que o sludge é um indicador de invasão bacteriana da cavidade amniótica, que
pode ser crônica e subclínica, podendo ser detectada antes do aparecimento dos
sintomas de corioamnionite. No relato de caso de Romero et al., foram obtidas imagens
de coccus aderidos à MEC, compatível com biofilmes e agregados bacterianos, sendo
mais difíceis de detectar e mais resistentes aos antibióticos. Ainda não há estudos que
suportem o uso de antibióticos no sludge isoladamente.
Rotinas do pré-natal
Para tratar as intercorrências clínicas mais comuns do estágio, é importante que as gestantes
tenham conhecimento dos sintomas e sinais do trabalho de parto, como as contrações regulares
durante uma hora, mesmo que indolores, sensação de peso no baixo ventre e alteração no
conteúdo vaginal. O trabalho de parto prematuro eletivo (geralmente decorrente de
insuficiências placentárias) deve ser praticado após criteriosa avaliação da vitalidade fetal, para
que se evite prematuridade iatrogênica.
Progesterona natural
Em gestantes assintomáticas com antecedente de prematuridade e com diagnóstico de colo
curto, utiliza-se a progesterona natural entre 16 e 26 semanas por via vaginal. Meis et al.
defendeu o uso do caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona na via intramuscular entre 16 e 36
semanas para evitar a prematuridade, mas esse composto é caro e não está disponível no
mercado brasileiro. Metanálises de vários estudos evidenciaram a redução de 40 a 50% de
partos prematuros no uso da progesterona. Na gemelaridade só é eficiente nos casos de colo
curto.
Pessário
O pessário vaginal muda o ângulo do colo em relação ao corpo uterino, aliviando a pressão do
bebê sobre o colo, além de fechar o orifício interno do colo, impedindo a ascensão de bactérias
em direção ao útero. Estudos demonstram que o pessário tem eficácia equivalente ao pessário.
Entre os efeitos adversos estão a leucorreia e desconforto na introdução do pessário. Seu uso
não é rotineiro, pois há estudos que contradizem os achados anteriores de eficácia.
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Cerclagem cervical
Para casos de incompetência cervical, a
cerclagem cervical entre 12 a 16 semanas é
indicada, mas a cirurgia apresenta riscos
(sangramentos, infecções, rotura de membrana)
e o bom senso clínico deve sempre prevalecer.
Deve ser realizada com urgência na
cervicodilatação e programada em mulheres
com história prévia de incompetência cervical.
Estágio II
É o estágio onde ocorrem os eventos
bioquímicos do trabalho de parto prematuro,
onde a contratilidade é anormal mas as
alterações cervicais são pequenas ou ausentes.
Isso se denomina útero irritável, deve-se manter
a gestante em repouso com uso de
progesterona natural via vaginal até 36
semanas, e, quando necessário, a sedação com
benzodiazepínico.
● Contratilidade uterina exacerbada: 4 ou
mais contrações por hora em idade gestacional
inferior a 30 semanas ou 6 ou + contrações por
hora com mais de 30 semanas de idade
gestacional
As infecções urinárias e vaginais devem ser
sempre investigadas. Quando há viabilidade
(idade gestacional -IG- com 25 semanas ou
mais), deve-se analisar vitalidade fetal. A gestante deve ficar em vigilância contínua, e se
houver mudança cervical progressiva e aumento de contratilidade, deve-se passar ao
estágio III
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Estágio III
Há contrações rítmicas e eficientes para a cervicodilatação. Os critérios utilizados para definir o
trabalho de parto prematuro verdadeiro são:
● Contrações uterinas regulares a cada 5 min
● Dilatação cervical de pelo menos 1 cm
● Esvaecimento cervical
● Progressão das alterações cervicais
● Idade gestacional entre 22 semanas e 36 semanas e 6 dias
Falso trabalho de parto:
● Sem mudança progressiva de colo
● Contrações cessam espontaneamente após período de repouso (deixar a gestante em
repouso de 2 a 3 horas para observação clínica em casos de dúvida)
● Fazer o teste de fibronectina fetal (proteína produzida durante a gestação e que funciona
como um adesivo entre as membranas fetais e o útero).
Teste de fibronectina negativo: altamente improvável que o parto ocorra em até 2 semanas,
evitando internações desnecessárias. Como o valor preditivo positivo é mais baixo, depois do
positivo, deve-se internar a gestante para que ela seja submetida à tocólise, corticoterapia e
antibioticoterapia profilática para infecção do estreptococo grupo B. Junto com o teste de
fibronectina, se faz a medida do colo uterino com ultrassom transvaginal.
São condições obrigatórias para a tocólise: feto vivo sem sinais de sofrimento fetal ou
malformações incompatíveis com a vida, dilatação cervical maior que 4cm, esvaecimento cervical
não pronunciado, membranas fetais íntegras, idade gestacional até 34 semanas, ausência de
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contraindicações, ou seja, na presença de um parto iminente, mas sem demais complicações.
Enquanto são contraindicações expressas para a tocólise: restrição de crescimento fetal,
infecção amniótica, descolamento de placenta, placenta prévia sangrante, malformações fetais
incompatíveis com a vida e eclampsia ou doenças maternas descompensadas (cardiopatias,
diabetes, hipertireoidismo, anemia falciforme), ou seja, situações onde a continuidade da
gestação é um risco maior que a própria gestação para o feto ou para a mãe.
As drogas uterolíticas utilizadas na tocólise são muito questionadas pois apresentam graves
efeitos colaterais maternos e fetais, apesar de serem muito bem sucedidas para diminuir a taxa
de prematuridade. São essenciais para aditar o parto prematuro iminente em até 72 horas,
tempo suficiente para corticoterapia antenatal e preparação de antibioticoterapia neonatal. A
ritodrina e a atosibana foram desenvolvidas exclusivamente para inibir o trabalho de parto,
enquanto outras drogas foram adaptadas para esse fim. As beta-agonistas, como a terbutalina, o
salbutamol, a isoxsuprina, o fenoterol e ritodrina atuam em receptores beta-1 no coração e
intestinos maternos e beta-2 do miométrio, endotélio e bronquíolos, estimulando o relaxamento
da fibra muscular por diminuição do cálcio livre no meio citoplasmático intracelular, dificultando a
deflagração da contração, sobretudo através da conversão de ATP em AMPc – esses
beta-agonistas são potencialmente perigosos pelos efeitos cardiovasculares, podendo levar a
hipotensão arterial e taquicardia. Se as contrações não diminuem em 6 horas ou a tocólise é
necessária por mais 24 horas, deve-se pesquisar corioamnionite ou insuficiência placentária,
deve-se ainda realizar sempre o eletrocardiograma materno prévio, controlar a frequência
cardíaca materna abaixo de 120bpm, auscultar pulmões e coração, monitorar batimentos
cardíacos fetais. Já o sulfato de magnésio impede influxo de cálcio, também induzindoquiescência miometrial, enquanto inibidores de prostaglandina sintetase, como a indometacina,
coíbem a síntese e atuação de prostaglandinas nos tecidos fetais, impedindo indução contrátil
do miométrio, mas podem induzir enterocolite necrosante e hemorragia intracraniana fetal, o que
as fez ser descontinuada na maioria dos serviços. Já bloqueadores de canais de cálcio, como
nifedipino, inibem o influxo de cálcio e a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático,
impossibilitando a contratilidade celular, apresentam alta efetividade e baixos efeitos colaterais,
mas ainda não estão muito bem fundamentados em evidências. Por fim, antagonistas de
ocitocina, como a acetato de atosibana, competem com a ocitocina no receptor da célula
endometrial, reduzindo os efeitos fisiológicos desse hormônio, apresentam boa efetividade,
baixos efeitos colaterais, mas são muito caros. Não há segurança em relação aos efeitos
colaterais, toda tocólise é perigosa e deve ser muito bem pensada.
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2.2 Corticoide antenatal
A corticoterapia antenatal é feita para o amadurecimento pulmonar, pois reduz em 40 a 60% a
incidência de membrana hialina em RN prematuros, menor gravidade na síndrome de angústia
respiratória e menor incidência de hemorragia intracraniana, entre outros benefícios. A principal
teoria sobre a efetividade dos corticoesteroides é que eles atuem em receptores pulmonares
fetais, levando à produção de fosfatidilcolina (principal componente do surfactante). Isso pode
ocorrer tanto do incremento da produção desse composto quanto da redução da velocidade de
sua degradação.
Entre os efeitos adversos estão as infecções maternas e neonatais, supressão da adrenal fetal,
redução do perímetro cefálico, diminuição da variabilidade dos batimentos cardíacos fetais, má
adaptação fetal à hipóxia e alterações de comportamento na infância. Por isso os efeitos dos
corticoesteroides não são apenas locais mas sim sistêmicos, consistindo num receio que esses
efeitos sejam deletérios para o concepto em curto ou longo prazo.
Em geral utiliza-se apenas um ciclo de corticoesteroides e dois apenas em casos excepcionais,
justamente por causa dos efeitos adversos. Seu uso é contraindicado em casos de infecções
maternas e ovulares, diabetes mellitus não compensado e úlcera péptica.
2.3 Complicações e sequelas materno-fetais
As complicações neonatais mais comuns incluem a imaturidade geral dos sistemas, associada a
mortes logo nas 12 primeiras horas do nascimento, e sobretudo distúrbios respiratórios,
neurológicos e infecciosos, como síndrome do desconforto respiratório, hemorragia
intracraniana, broncodisplasia pulmonar, enterocolite necrosante e sepse, sobretudo na
prematuridade precoce. De tal forma que as funções neuromusculares, cognitivas, visuais e
auditivas podem ficar comprometidas por toda vida. Os neonatos prematuros, com peso ao
nascer inferior a 1.500g, ao atingirem a idade escolar, ao menos um terço, apresenta sequela
neurológica entre elas: redução do quociente de inteligência, paralisia cerebral, cegueira, surdez,
alterações do crescimento, asma, diabetes, anemia, epilepsia, artrites, distúrbios
musculoesqueléticos e transtorno bipolar.
Em geral, para a maioria dos casos de parto prematuro, são administrados corticosteroides e
antibioticoterapia profilática para estreptococo do grupo B, a fim de reduzir mortalidade
pós-natal. A corticoterapia antenatal é essencial para o amadurecimento pulmonar fetal,
reduzindo drasticamente a incidência da síndrome da angústia respiratória, além de estar
associada a menor incidência de hemorragia intracraniana e menor risco de enterocolite
necrosante. Já a profilaxia de infecção neonatal pelos estreptococos B, feita com penicilina e
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ampicilina, outro braço essencial de prevenção dos danos do parto prematuro em neonatos, é
importante pois o Streptococcus agalactiae é encontrado em até 30% dos canais de parto,
sendo transmitido para o feto, e podendo levar a sepse neonatal, sobretudo no prematuro.
Entretanto, essa antibioticoterapia é contraindicada em casos de cesária eletiva ou cultura
vaginal e/ou retal negativa para estreptococos. Já a neuroproteção, visa evitar a paralisia
cerebral, uma das principais sequelas da prematuridade, evitando comprometimento intelectual,
de movimento e de postura, pelo uso de sulfato de magnésio pela mãe de forma antenatal, pois
acredita-se que o sulfato de magnésio possua efeitos antioxidantes, reduza citocinas
inflamatórias (prostaglandinas contrativas), bloqueie canais de cálcio (contração miometrial),
estabilize membranas e aumente o fluxo sanguíneo cerebral, evitando grandes flutuações de
pressão e aporte sanguíneo – deve ser utilizado na iminência do nascimento prematuro quando
inferior a 32 semanas, é contraindicado em gestantes com doenças degenerativas, cardiopatas e
comprometimento da função renal, pois já risco de parada cardíaca, depressão respiratória.
Síndrome da angústia respiratória ou doença das membranas hialinas: associada a mortes
sobretudo até o 14º dia de vida do neonato. Está diretamente relacionada à morbidade elevada
em recém-nascidos que sobrevivem. Acomete cerca de 50% dos RN prematuros com extremo
baixo peso ao nascer (menor que 1500g), 80% dos prematuros com menos de 25 semanas.
Resulta da imaturidade pulmonar por deficiência e inatividade do surfactante, o que leva a
colapso dos bronquíolos, além de desenvolvimento pulmonar incompleto e complacência
exagerada da caixa torácica. A angústia respiratória tem-se início desde o momento do
nascimento, piorando progressivamente. Há baixa entrada de ar no tórax, múrmurios vesiculares
fracos, cianose, apneia. É prevenido com administração de corticosteroide antenatal, em
gestante em trabalho de parto prematuro, pois estes atuam na secreção do surfactante. Após o
nascimento, deve ser administrado surfactante exógeno e suporte respiratório. Ainda, a
imaturidade pulmonar pode desencadear displasia broncopulmonar, sobretudo nos neonatos
come extremo baixo peso ao nascer.
O atendimento ao parto, diante da prematuridade, deve saber reconhecer e valorizar as
alterações de vitalidade fetal intraparto e neonatal, identificar a melhor vida de parto para o feto
em apresentação cefálica e pélvica. O feto prematuro tolera menos a acidose, têm maior risco de
traumas. Deve ser realizada a monitoração dos batimentos cardíacos fetais de maneira
intermitente por meio do sonar Doppler.
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3-Abordar a vitalidade do recém-nascido de acordo com os
critérios de APGAR.
De acordo com o CADERNO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA RECÉM-NASCIDO DE RISCO,
imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida
da vitalidade do recém-nascido. O teste mais comumente empregado é a Escala ou Índice de
Apgar, que consiste na avaliação de 5 sinais no primeiro, no quinto e no décimo minuto após o
nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuação de 0 a 2. Os sinais avaliados são
a frequência cardíaca, a respiração, o tônus muscular, a cor da pele e a presença de reflexos. O
somatório da pontuação resultará no Índice de Apgar: Apgar 8 a 10, presente em cerca de 90%
dos recém- nascidos, significa que o bebê nasceu em ótimas condições. Apgar 5 a 7 significa
que o bebê apresentou uma dificuldade leve. Apgar 3 a 4 traduz uma dificuldade de grau
moderado e Apgar 0 a 2 aponta uma dificuldade de ordem grave. Se estas dificuldades
persistirem durante alguns minutos sem tratamento, podem levar a alterações metabólicas no
organismo e anóxia. A presença de mecônio (primeiras fezes do bebê, sendo uma massa
compacta formada por todos os componentes dissolvidos e absorvidos pelo bebê no líquido
amniótico. Geralmente, o mecônio é eliminado apenas depois do nascimento, quando o
recém-nascido começa a se alimentar) é agravante.
Considera-se com boa vitalidade o recém-nascido com mais de 2 Kg, mais de 35 semanas de
gestação e Índice de Apgar igual ou superior a 7 no primeiro minuto de vida.
16Atenção à Saúde do Recém-Nascido Guia para os Profissionais de Saúde/ MS e CADERNO DE
ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA RECÉM-NASCIDO DE RISCO
Pontuação:
● de 0 a 3 – Asfixia grave
● de 4 a 6 – Asfixia moderada
● de 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação
O resultado do primeiro minuto geralmente está relacionado com o pH do cordão umbilical e
traduz asfixia intraparto. Já o Apgar do quinto minuto se relaciona com eventuais sequelas
neurológicas. Além disso, escore menor que 7 é indicativo de asfixia perinatal.
A monitorização intraparto do feto prematuro deve ser feita durante todo o trabalho de parto,
pois ele pode não suportar as contrações, além de ser mais vulnerável à asfixia perinatal. A
monitorização dos batimentos cardíacos fetais pode ser feita pelo sonar Doppler,
recomendando-se a monitorização eletrônica contínua (cardiotocografia externa) em situações
onde o risco de asfixia é maior.
4-Descrever as características do recém-nascido
prematuro. (físicas)
O recém-nascido pré-termo pode ser classificado de acordo com o peso ao nascer. Sendo de
baixo peso ao nascer quando menor que 2500g, muito baixo peso ao nascer quando menor que
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1500g e extremo baixo peso ao nascer com menos que 1000g. Utiliza-se curvas de percentis
para classificá-los como adequados para a idade gestacional (entre os percentis 10 e 90),
pequenos para a idade gestacional ou em grandes para a idade gestacional.
O recém-nascido pré-termo tem relação menor entre a massa e a superfície corporal, o que leva
a maior perda de calor e menor quantidade de gordura, que seria responsável por preservação
térmica, por isso, apresentam geralmente dificuldades na regulação térmica. Sobretudo os de
baixo peso ao nascer, também possuem elevadas chances de desenvolverem hipoglicemia por
condições adversas na homeostase metabólica, apresentam menor reserva de glicogênio, além
de frequentemente apresentarem hipocalcemia. Há ainda perda considerável de água
transepidérmica, por imaturidade da pele, podendo a levar a desidratação e hipernatremia.
5- Discutir a via de parto preferível na prematuridade (cap
36 Zugaib)
Devem ser colocados em consideração os seguintes aspectos:
● idade gestacional
● peso estimado do feto
● apresentação fetal
● condições do colo uterino
● integridade das membranas amnióticas
● possibilidade de monitorização fetal
● experiência da equipe envolvida
O feto viável é caracterizado como:
● idade gestacional: 24 semanas
● peso: mais de 500 g
Esses valores variam em cada serviço. Quando o feto é inviável, deve-se preferir a via vaginal
para se evitar os riscos da cesárea.
Via de parto na apresentação cefálica
O obstetra deve evitar o sofrimento fetal e os traumatismos obstétricos, para evitar hemorragia
intracraniana fetal. Para isso, deve-se avaliar se as condições para um parto vaginal estão
favoráveis (avaliação da bacia, sendo que na prematuridade o limiar de distensão é menor no
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prematuro, e, sendo ultrapassado, pode gerar rompimentos vasculares e consequente
hemorragia cerebral).
A cesárea, por vezes indicada para proteger a integridade do feto, pode ocasionar lesões ao
mesmo. Por isso, a via de parto na prematuridade ainda é um assunto controverso.
A via vaginal é recomendada para o prematuro em apresentação cefálica, qualquer seja o peso
ou idade gestacional, desde que a evolução do parto esteja favorável e as condições
materno-fetais sejam boas. A via abdominal é preferível para fetos com menos de 1500g, quando
os riscos de indução são maiores do que os benefícios.
No trabalho de parto por via vaginal, as contrações e o esmagamento natural ajudem a
limpar os pulmões dos bebês, permitindo-lhes um melhor status respiratório ao
nascimento. Logo, o parto normal promove a instalação do processo respiratório
rapidamente.
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