10 - Prematuridade

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prematuridade
1. Conceito 
· OMS 1961: RN vivo com menos de 37 semanas (<259 dias) contadas a partir do 1º dia do último período menstrual. RN < 2.500g passou a ser denominado de baixo peso, podendo ou não ser prematuro, dependendo da idade gestacional (IG). Essa definição omite o limite inferior e considera apenas RNs vivos. Adota-se como limite inferior 20 ou 22 semanas.
· Conhecimento da IG é fundamental para caracterizar prematuridade e, para isso, a datação da gravidez deve considerar a DUM e sua concordância com a ultrassonografia obstétrica realizada até 12 semanas ou pelo menos 2 compatíveis até 20 semanas. Não observância prejudica conhecimento exato da IG, o que faz com que muitos autores ainda abordem o tema considerando apenas o peso do RN, dificultando sobremaneira a interpretação de vários estudos.
2. Classificação 
· Conceito envolve diferentes situações que, na clínica, podem apresentar diferentes significados. Pode ser classificada segundo evolução clínica: espontânea ou eletiva.
· Espontânea: ocorre trabalho de parto prematuro, etiologia geralmente multifatorial, secundária a RPMO, ou desconhecida, responsável por 75% dos casos (dificulta estratégia preventiva).
· Eletiva: gestação é interrompida em virtude de complicações maternas (e. g. DHEG) ou fetais (e. g. SF e RCF) que corresponde a 25% dos casos. 
· HC-FMUSP, por ser serviço 3º, 50% dos RNs abaixo de 37 semanas decorrem de prematuridade eletiva, a qual também pode ocorrer por aumento de intervenções médicas. Nos EUA teve elevação da taxa de prematuridade a partir de 96, consequência do aumento da prematuridade eletiva. 
· Outra maneira de classificar a prematuridade considera a IG ao nascer:
· Prematuridade extrema: 20-27 semanas e 6 dias.
· Prematuridade moderada: 28-31 semanas e 6 dias.
· Prematuridade leve: 32-36 semanas e 6 dias.
3. Importância 
· Prematuridade e suas consequência representam grave problema de saúde pública, sendo principal causa de morbimortalidade neonatal. Complicações neonatais mais comuns: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante e sepse, que são mais frequentes quando IG < 32 semanas, sendo críticas abaixo de 28.
· 2005 maternidade HC-FMUSP: mortalidade de 31% dos RNs 27-28 semanas. Morbidade é elevada no grupo de RNs que sobrevivem e diretamente relacionada aos distúrbios respiratórios e às complicações infecciosas e neurológicas. Avaliações do desenvolvimento infantil revelam distúrbios funcionais do SNC que comprometem principalmente funções muscular, cognitiva, visual e auditiva. 
· Apesar dos avanços da neonatologia que permitem sobrevivência de prematuros extremos, isso se reveste de elevados custos. Quanto menor o peso ano nascer, maiores os custos. Deve-se ponderar implicações econômicas que persistem após o período neonatal, pois problemas da prematuridade vão além dos primeiros anos de vida. Estudo: prematuros seguidos até idade escolar peso < 1500g ao nascer, verificou-se que 1/3 apresentava alguma sequela neurológica. Muitos problemas podem persistir ou se agravarem na idade adulta. Estudo recente: avaliação longitudinal de 242 sobreviventes que nasceram entre 1977-79 com IG média de 29 semanas, casos comparados com grupo controle de 233 jovens com parto a termo. Diferenças significativas no coeficiente de inteligência, paralisia cerebral, cegueira, surdez, alterações do crescimento e outras intercorrências clínicas, como asma, DM, anemia, epilepsia, artrites, alterações musculoesqueléticas e transtorno afetivo bipolar.
4. Epidemiologia 
· Incidência varia de acordo com a população. Prematuridade na Europa fica entre 5-8% e se mantem constante a anos. Observado aumento de incidência em regiões como EUA (elevação de 14% entre 1994 -2004), atualmente corresponde a 12,5% dos RNs vivos. Em países menos desenvolvidos ou em desenvolvimento informações são mais escassas e menos confiáveis, pois de forma geral ignoram partos que ocorrem em locais distantes e fora do hospital.
· Brasil. Dados do MS, no Sistema de Informações sobre nascidos Vivos mostram que incidência de prematuridade foi constante entre 2000-2004: 6,6%. Supõe-se que taxa seja maior pois dados são discutíveis devido a baixa confiabilidade da IG. 2004 maiores taxas foram no RS (8,5), MS (8,4) e DF (8,3). São Paulo 2004-2005: incidência média 8,76.
5. Fatores de risco
· É considerado de etiologia desconhecida em 50% dos casos, mas com frequência ocorre associação de fatores de risco maternos e fetais que podem ser classificados em: epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e desconhecidos.
5.1 Fatores epidemiológicos
a) Socioeconômicos: baixo nível socioeconômico está diretamente relacionado à elevada incidência de prematuridade. Más condições de higiene, nutrição inadequada, gravidez na adolescência, gravidez indesejada, conflitos familiares, tabagismo, consumo de drogas, estresse constante e falta de assistência pré-natal adequada constituem fatores agravantes. Más condições de higiene predispõem infecções tanto sistêmicas quanto urinárias e vaginais.
b) Ambiental: níveis elevados de dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e monóxido de carbono tem sido associada à prematuridade e outros resultados adversos da gestação. Dióxido de nitrogênio elevado aumenta prematuridade em até 25%.
c) Nutrição inadequada: é bem estabelecida relação entre nutrição e crescimento fetal, mas não entre nutrição e prematuridade. Há relação entre a carência de alguns micronutrientes (ferro, vitaminas A e C, ácido fólico, zinco etc.) com prematuridade, mas evidências ainda são insuficientes. 
d) Idade materna: extremos etários podem estar relacionados a prematuridade. Estudos consideram adolescência, por si só, risco para prematuridade, mas se observam diferenças entre os autores em relação o limite de idade abaixo do qual o risco se torna significativo. Alguns consideram abaixo de 20 anos, outros de 18 ou 16 e outros ainda consideram que maior incidência está relacionada mais ao baixo nível econômico, à gravidez indesejada, a conflitos familiares e à falta de assistência pré-natal adequada do que à idade. Maior prevalência em mulheres com > 35 anos é secundária à maior frequência de intercorrências clínicas e ao uso mais frequente das técnicas de reprodução assistida e gestação gemelar.
e) Estresse físico e psicológico: trabalho físico extenuante constitui fator de risco, mas literatura não é inânime na caracterização do esforço físico como prejudicial. Alguns consideram posição em pé por mais de 6hrs, outros subir escadas ou levantar peso com frequência, carga horária excessiva (+40hrs) e trabalho noturno também podem comprometer a gestação. Estudos criteriosos demonstraram a importância do estresse psicológico para o parto prematuro. Vários são os tipos de estresse envolvidos e entre eles está ansiedade oriunda de condições que ultrapassam a capacidade da mulher de adaptar-se a determinada situação.
· Estresse crônico: há ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno e fetal que aumenta produção de hormônio liberados de corticotrofina (CRH). Liberação de catecolaminas diante de situações de estresse agudo estimula os receptores alfa no útero e provoca hipercontratilidade uterina.
f) Tabagismo: mulher que deixa de fumar ainda no 1º trimestre apresenta risco relativo de 1,6, para as que deixam de fumar antes da concepção, o risco é semelhante ao de mulheres não fumantes. Assim, risco de prematuridade relaciona-se diretamente com o nº de cigarros consumidos na gestação e não com o tabagismo antes de engravidar.
g) Drogas: risco é particularmente alto com uso de cocaína e derivados, situação em que a incidência de parto prematuro pode aumentar em até 3x quando comparada ao grupo-controle.
5.2 Fatores obstétricos 
a) Alterações hormonais: desde publicação de Csapo, 1956, sobre dominância progestagênica na gravidez, progesterona é alvo de debate. Supõem-se que esse hormônio determine, ao menos em parte, o estado de quiescência uterina mantidoao longo da gestação, sendo desfeito poucas semanas antes do parto. Entre diversos efeitos progestagênico, cita-se: diminuição dos RE, inibição da síntese ocitocina, diminuição da formação de gap junctions, aumento da síntese receptores Beta, diminuição do Ca livre intracelular e aumento (Ca) nos depósitos (retículo sarcoplasmático). Estudo em ovelhas e coelhas demonstram que redução sérica de progesterona deflagra as contrações uterinas e o parto. Ovelhas: queda do nível sérico no final da gestação ocorre em função da maior atividade da enzima 17-alfa-hidroxilase, que promove conversão da pregnenolona em estrógeno. Maior atividade dessa enzima se deve ao aumento do CRH e do ACTH fetal, que estimulam o cortisol pela suprarrenal fetal. É o aumento do cortisol que incrementa a atividade dessa enzima. Estrógeno ao contrário da progesterona, aumente a síntese de actina e miosina intracelular, a produção de gap junctions e síntese de receptores de ocitocina e da prostaglandina F2-alfa. Tal sequência de eventos não ocorre na espécie humana pois a planeta não possui 17-alfa-hidroxilase e não ocorre a conversão placentária de progesterona em estrógeno, que é formado na placenta a partir de andrógenos – deidroepiandrosterona (DHEA) – da adrenal fetal. Apesar da queda da progesterona plasmática não preceder o parto em humanos, aumento da relação estrógeno/progesterona é considerado um dos principais fatores que determinam o aparecimento das contrações uterinas. Predomínio estrogênico promove síntese de receptores de ocitocina, formação de gap junctions no miométrio, síntese de prostaglandinas, alterações bioquímicas no TC cervical e a degradação de colágeno. Além disso, aumento dessa relação associa-se à queda da atividade da enzima prostaglandina desidrogenase, cuja função é metabolizar as prostaglandinas.
b) Incompetência cervical: dilatação cervical precoce e indolor com exteriorização das membranas, seguida por rotura e/ou infecção com consequente expulsão fetal (é sequência de eventos nessa enfermidade a menos que o diagnóstico seja oportuno e seja instituído tratamento cirúrgico por meio de cerclagem).
c) Sangramentos vaginais: decorrente de algum fator mecânico que leve ao descolamento coriodecidual e se manifeste como sangramento vaginal constitui fator, de risco para PP, estando associado a risco relativo de 1,4-5,8, quando comparado a alterações cervicais, contrações uterinas ou antecedentes de PP. Sangramento no 1º trimestre eleva o risco relativo em 2x. Quando ocorre também no 2º, risco eleva-se em 3x. Nessas enfermidades, maior frequência de PP deve-se provavelmente ao efeito contrátil da trombina.
d) Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta: além do sangramento decidual, as complicações maternas e fetais comuns nesses casos costumam resultar em PPs eletivos.
e) Polidrâmnio e gemelaridade: nesses casos TP prematuro pode ser desencadeado em decorrência da sobredistensão uterina. Impacto da gemelaridade sobre a prematuridade é inegável. Incidência de gestações múltiplas tem se elevado de forma marcante nos últimos anos. Os fatores epidemiológicos que mais têm contribuído para o seu aumento são idade materna avançada e gestações decorrentes de reprodução assistida. 1980, 2% ds RNs eram gêmeos, responsáveis por 11% das mortes neonatais. 2001, eram 3,2% dos RNs e se associavam a 14% das mortes neonatais. Prematuridade foi principal causa de morbidade e mortalidade. Em geral, frequência de prematuridade na gemelaridade é de até 57%, sendo maior quando há mais de 2 fetos. IG média de nascimento para 2 fetos é 36 semanas; de 33 para 3 fetos; de 31 para 4. Prematuridade também pode ser secundária à morbidade materna, levando-se em consideração o fato de que a doença hipertensiva específica da gestação e outras intercorrências clínicas e obstétricas são mais frequentes na gemelaridade do que na gestação única.
f) RPMO: fatore de risco presente em cerca de 30-40% dos casos. Etiologia da rotura é na maioria das vezes desconhecida. São sugeridos comprometimentos estruturais ou bioquímicos, que causam perda de elasticidade das membranas e aumento da pressão intrauterina ou enfraquecimento das membranas, devido a invasão bacteriana e reações inflamatórias. 
g) Malformações fetais: algumas malformações desencadeiam PP, mas o mecanismo não é conhecido. Entre elas: anencefalia e agenesia renal com hipoplasia pulmonar (Síndrome de Potter). Anencefalia associada a hipoplasia de adrenal está mais relacionada à gestação prolongada. Nos casos de malformações acompanhadas de polidrâmnio, PP provavelmente ocorre por sobredistensão uterina.
h) RCF: entre RNs prematuros espontâneos, prevalência de RCF pode ser de 3-6x maior que em nos a termo. Alterações isquêmicas da placenta seriam responsáveis pelo estresse fetal crômico, o que provocaria a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol) promovendo aumento da contratilidade. RCF é uma das principais causas de prematuridade eletiva.
i) Partos prematuros anteriores: fator de risco clínico mais importante é esse antecedente. Aproximadamente 1 em cada 4 mulheres com PP apresentam antecedente de prematuridade espontânea. Supõe-se que algumas apresentem amior risco porque são constitucionalmente diferentes (IMC menor), possuem contrações mais frequentes, colos uterinos mais curtos.
5.3 Fatores ginecológicos 
a) Amputação do colo uterino: promove incompetência cervical que provoca dilatação cervical precoce, expõe-se as membranas e favorece infecção surgindo as contrações. Outras cirurgias que envolvam o colo uterino (conização), quando extensas, podem favorecer ocorrência de PP.
b) Malformações uterinas: Admite-se que PP espontâneo ou eletivo ocorra entre 25-50% dos casos de malformações uterinas. Destaca-se: útero didelfo, bicorno e septado. Além de contrações uterinas mais frequentes, constituem risco para incompetência cervical. Anomalias de implantação placentária na presença de um septo uterino podem ser causa de descolamento prematuro de placenta. 
c) Miomas: miomas volumosos podem ser responsáveis por sangramento e RPMO. Os de pior prognóstico são os submucosos e os retroplacentários.
5.4 Fatores clínico-cirúrgicos
a) Infecções: apesar da etiologia do PP ser considerada multifatorial, há evidências de que infecções estejam presentes em até 40% dos casos. Entre as infecções, corioamnionite é descrita como importante causa de PP. Diante de infecção e inflamação do cório, da decídua ou da cérvix, há liberação de IL-1, IL-6, IL-8 e TNF que atraem leucócitos e macrófagos, ativando-os e produzindo elastases e outras proteases que participam da degradação da MEC cervical. Isso leva ao preparo do segmento inferior e ao esvaecimento do colo uterino. Células deciduais, âmnio e citotrofoblasto, na presença de IL-1, podem sintetizar CRH que estimula produção de PGF2-alfa, PGE1 e PGE3 pelas membranas e células deciduais, aumentadno contratilidade uterina. 
· Frequência de infecções detectadas pela cultura de LA é maior quanto menor a IG de nascimento, principalmente < 30-32 semanas e atinge até 60% dos casos entre 23-24 semanas. É menos comum após 34 semanas. Associação entre infecção vaginal, corioamnionite e PP espontâneo é mais comum na RPMO. Sabe-se que diversas baxtérias, por infecção ascendente, atravessam até membranas íntegras. Estudos mostram que 20% dos PP apresentam placenta com alterações histológicas de corioamnionite.
· Mulheres com PP espontâneo e membranas intactas, bactérias mais comuns são de baixa virulência e pertencentes a microbiota vaginal: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Peptoestreptococci sp. E Bacterioides sp. Microganismos como Chlamydia trachomatis, Trichomonas sp., E. coli e o estreptococo do grupo B são menos frequentes. 
· Vaginose bacteriana (antes vaginite inespecífica) reflete substituição dos lactobacilos da microbiota vaginal normal por outras bactérias. Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis podem ser isolados nessas vaginites, mas certos anaeróbios, particularmenteBacterioides sp., cocos anaeróbios e possivelmente Mobiluncos sp., agem junto a Gardnerella vaginalis, inibindo crescimento de lactobacilos e outras bactérias da flora normal e promovendo a elevação do pH vaginal (>4,5).
· Embora não seja necessário tratar vaginose em mulheres assintomáticas fora da gestação, tratamento é recomendado durante e sobretudo em pct com histórico de PP anterior. Estudo recentes não demonstraram diminuição de PP em pct tratada com metronidazol. Os achados mais recentes revelam que a relação entre a infecção ascendente, de origem vaginal, e prematuridade é muito complexa. Maior benefício parece ser a redução dos sintomas, quando presentes. Assim utiliza-se:
· Metronidazol 500mg VO 12/12hrs, por 7dias. 
· Ou metronidazol 250mg VO 8/8hrs por 7 dias.
· Pode ser utilizado metronidazol geleia, intravaginal, por pelo menos 5dias ao deitar-se.
· Terapia alternativa: clindamicina 300mg VO 12/12hrs por 7 dias.
· Tinidazol (habitualmente terapia alternativa para tricomoníase) não é liberado para uso na gestação.
· Sugere-se que processo inflamatório-infeccioso da interface coriodecidual teria origem antes da concepção e que o tratamento teria que ser realizado antes da gestação. Estudos recentes com tratamento antibiótico em pcts n]ao grávidas com história de PP não conseguiu reduzir significativamente PP subsequentes.
· Há muitas controvérsias sobre desencadeamento do TP por infecções, pois deve-se admitir que as amostras de LA foram coletas em pcts já em TP e com certa dilatação, assim, como infecções também estão presentes em partos a termo, pode ser que a infecção não seja causa do PP mas sim consequência.
· Outras infecções são aventadas para explicar PP, entre elas a infecção do trato urinário que em razão das alterações anatômicas e funcionais da gravidez é considerada ifecção bacterina mais comum desse período. Bacteriúria assintomática deve ser igualmente tratada, pis é fator de risco para infecções sintomáticas do trato urinário (pielonefrite). 
· Infecções periodontais têm sido consideradas de risco para PP. Admite-se que produtos bacterianos, como lipopolissacarídeos ou mediadores ifelamatórios secundários à RI materna, desencadeariam aparecimento de contrações. Estudos demonstram que em casos de periodontitie risco de PP pode aumentar até 7x.
b) Doenças maternas: DM, HAS, nefropatias, cardiopatias e hiper/hipotireoidismo descompensados e as que surgem com a gravidez, como DHEG, podem resultar em PP espontâneo ou eletivo em função das complicações maternas ou fetais. Entre as doenças maternas, síndromes hipertensivas em suas formas graves são responsáveis por incidências elevadas de prematuridade eletiva. Além do mais, a redução do fluxo sanguíneo placentário decorrente de falhas na segunda onda de invasão trofoblástica, é responsável pelo estresse fetal crônico, que por sua vez provoca a liberação de hormônios hipotalâmicos e adrenais, resultando no aumento da contratilidade uterina. 
c) Procedimentos cirúrgicos na gravidez: estão associados ao PP, principalmente quando realizados na esfera genital. Quando praticados em região extragenital, ocorrência de PP depende do quanto o ato influencia no metabolismo e no estado geral da pct.
5.5 Fatores genéticos 
· Possíveis polimorfismos genéticos maternos e/ou fetais podem influenciar no desencadeamento da resposta inflamatória presente em determinadas situações. Destacam-se polimorfismos dos genes relacionados ao TNF-alfa e às interleucinas. Mulheres que nasceram prematuras terem mais chance de ter PP, risco de PP ser aumentado quando há antecedente com o mesmo parceiro e a troca de parceiro reduzir risco de novo PP em 1/3 sugerem predisposição genética.
5.6 Fatores iatrogênicos
· Embora ultrassonografia no início da gravidez determine com precisão a IG, nem sempre é realizado ou é solicitado em fases avançadas da gestação, quando o erro do método é maior. Assim, não é raro observar erros em relação a IG e interrupções prematuras da gravidez em geral por cesárias eletivas. Antecipações eletivas decorrentes de interpretações errôneas das provas de vitalidade fetal dão origem a intervenções desnecessárias e à prematuridade iatrogênica.
6. Fisiopatologia 
· Admite-se 4 mecanismos patológicos:
1) Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: estresse fetal ou materno pode desencadear liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH e ocitocina) e adrenais (cortisol e adrenalina).
2) Inflamação e infecção: corioamnionite e cervicite, promovem a liberação de endotoxinas e citocinas inflamatórias (TNF-alfa e Interleucinas). 
3) Sangramento decidual: produção de trombina que amenta contratilidade uterina.
4) Distensão ou contratilidade uterina patológica: causa de contratilidade aumentada (polidrâmnio e gemelaridade). Na contratilidade patológica podem estar envolvidos receptores de ocitocina, diminuição relativa dos níveis de progesterona ou gap junctions.
7. Prevenção e predição
7.1 Prevenção 
· Era observado que operárias submetidas a longas jornadas de trabalho tinham maior risco de prematuridade; caracterizava natureza social do problema. Prevenção constitui grande desafio não só por estarem envolvidos fatores socioeconômicos e educacionais, mas também em virtude de várias causas não serem passíveis de prevenção primária ou serem de origem desconhecida. Para facilitar análise de diversos fatores de risco, foram criados sistemas de pontuação que possibilitam classificar as gestantes em baixo, médio e alto risco, de acordo com fatores sociodemográficos e clínicos. 
· Sistemas revelaram-se incapazes de identificar confiavelmente aquelas gestantes com maior risco de parto prematuro. Embora desejável, a prevenção primária (remoção/redução de causas epidemiológicas) geralmente é difícil de ser realizada na prática. Abordagem pré-concepcional seria o ideal. Avaliação pré-gestacional das condições físicas, psíquicas e sociais visa a detectar possíveis riscos para a futura gestação, como idade materna (extremos etários), quadros infecciosos, situações de estresse, uso de drogas, medicamentos, desvios nutricionais etc. 
· Tem sido enfatizada a prevenção secundária baseada na identificação de gestantes dos grupos de maior risco para o parto prematuro (baixo peso pré-gestacional, história de PP anterior, gemelaridade, incompetência cervical, sangramentos vaginais de 2º e 3º trimestre). Assim, diversas alterações, como as bioquímicas, da contratilidade uterina e das características do colo uterino antes do trabalho de parto, podem ser detectadas por meio de exames. 
· Embora possíveis intervenções terapêuticas sejam discutíveis, repouso, circlagem do colo uterino na incompetência cervical, utilização de antibióticos e emprego da progesterona podem impedir o nascimento prematuro. Presença de fatores de risco por si só não indica necessariamente que ocorrerá PP. HC-FMUSP: aproximadamente 25% das gestantes com antecedente de PP evoluem para um novo parto prematuro e 75% dos casos atingem o termo da gestação. Exames objetivam não só identificar os casos que evoluirão para o PP como também excluir o risco quando ele não existe, evitando tratamento e custos desnecessários. 
· O que se procura como atributo de um teste, além de sua capacidade de rastrear com o mínimo de falso-positivos e falso-negativos, são fatores que determinem funcionalidade, como simplicidade técnica, reprodução adequada de resultados, boa adesão da paciente, inocuidade e baixo custo. A aplicação pura e simples não resolve per si o problema da incidência elevada de partos prematuros. É fundamental que pré-natal seja mais cuidadoso, com consultas médicas mais frequentes – 1 a cada 4 semanas até 24 semanas e, a partir de então, quinzenais ou semanais, objetivando verificar eventuais queixas, diagnosticar e tratar infecções vaginais e urinárias e avaliar as contrações uterinas e as condições cervicais pelo exame especular e pelo toque vaginal.
· Prevenção terciária por meio da tocólise também não é capaz de evitar PP na maioria dos casos, embora o uso do corticosteroide nessasituação possa diminuir a morbidade e a mortalidade neonatal.
7.2 Medidas preventivas diante do risco de PP
· Na condução dos casos de risco de PP, adota-se a classificação de Hobel com 4 estágios evolutivos:
1) Estágio I
· Situam-se pcts com fatores de risco para PP. O importante é a boa assistência pré-natal, contando com a participação de profissionais da área de saúde relacionados aos problemas mais comuns. Ideal é que o obstetra atue como membro de uma equipe da qual participem profissionais de enfermagem, assistência social, nutrição e psicologia. Pct poderá receber orientações quanto aos hábitos de higiene, evitando vulvovaginites e corioamnionites; ter orientações nutricionais diante da desnutrição calórico-proteica; e obter suporte psicológico. Ultrassonografia deve ser realizado o mais precocemente possível (estabelecer IG e diagnosticar situações de risco, como a presença de malformações uterinas, miomas e gestação gemelar). 
· Deve-se fazer avaliação ultrassonográfica transvaginal em todas as gestantes com antecedente de parto prematuro, entre 20 e 24 semanas, por ocasião da ultrassonografia morfológica, para analisar o comprimento do colo uterino. Se comprimento do colo maior que 20 mm têm baixo risco de parto prematuro espontâneo; comprimento < ou igual a 20 mm devem ser consideradas de maior risco. 
· Intercorrências clínicas mais comuns nesse estágio, como as doenças que levam à insuficiência placentá- ria, as infecções e o desequilíbrio da microbiota cervicovaginal, devem ser diagnosticadas e tratadas corretamente. Infecções fora do trato genital também devem ser investigadas e tratadas, destacando-se as infecções do trato urinário. Antecipação eletiva do parto, geralmente decorrente de doenças maternas que levam à insuficiência placentária, deve ser praticada com critério após avaliação cuidadosa das provas de vitalidade fetal, para evitar prematuridade iatrogênica.
· Anomalias uterinas congênitas, portadoras de miomas, na presença de colo curto (≤ 20 mm) detectado e nos PP de repetição, utiliza-se:
· Progesterona natural entre 16 e 36 semanas, 100 a 200 mg/dia pela via vaginal ou 100 mg, 3x ao dia por VO. Nas duas empregar progesterona natural.
· Caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona na dose de 250 mg/semana, VI, entre 16 e 36 semanas, também é eficaz em evitar a prematuridade, mas forma injetável traz desconforto e dor à pct, além de não se dispor do produto no mercado brasileiro. Confirmou-se redução de PP em grupos que utilizaram progesterona, mas até o momento não há estudo com casuística suficiente que demonstre diminuição significativa das complicações e mortes neonatais. 
· Em casos confirmados de incompetência cervical, faz-se a cerclagem do colo uterino entre 12 e 16 semanas. Apresenta riscos e o bom-senso deve prevalecer para a indicação. Deve ser praticada apenas nas pcts com história clássica de incompetência cervical e nos casos de cervicodilatação em que se indica a cirurgia de urgência, desde que não haja contraindicações. Não deve ser indicada para o tratamento do colo curto nem como rotina na gestação gemelar. Em situações mais específicas, como a gestação gemelar, a pct é orientada a permanecer em repouso físico a partir da 25ª semana.
· Não há evidências de que a progesterona possa evitar o PP nesses casos. 
· É importante que as pcts de risco tenham conhecimento dos sintomas e sinais do trabalho de parto, como o aparecimento de contrações uterinas regulares durante pelo menos 1 hora, mesmo que indolores, sensação de peso no baixo-ventre e alteração no conteúdo vaginal.
2) Estágio II
· Estágio em que ocorrem os eventos bioquímicos do trabalho de parto prematuro, a contratilidade uterina é anormal, mas as alterações cervicais podem ser pequenas ou mesmo estar ausentes. Aparecimento de contrações uterinas sem repercussão cervical constitui-se no que se denomina útero irritável, situação em que a gestante deverá ser mantida em repouso e submetida ao uso da progesterona e, quando necessário, à sedação com benzodiazepínico (diazepam 5 mg/dia) VO.
· Intercorrências clínicas devem ser tratadas especificamente e as infecções urinárias e vaginais devem ser sempre investigadas. Gestantes sem ultrassonografia prévia é imprescindível a realização. Desde que haja viabilidade, ou seja, IG ≥ 26 semanas, deve-se analisar a vitalidade fetal. 
· Não se utilizam uterolíticos beta-adrenérgicos por VO, por serem mal absorvidos no trato gastrointestinal. Nas doses habitualmente utilizadas, têm mais efeito placebo do que terapêutico. Para efeitos desejados, as doses deveriam ser elevadas (efeitos colaterais seriam insuportáveis). É mais importante manter pct em repouso e sob vigilância contínua e, diante do aumento das contrações uterinas e de mudança progressiva do colo, atuar como no estágio III.
3) Estágio III
· Ocorrem contrações rítmicas e eficientes para que haja cervicodilatação. Os critérios utilizados para definir o verdadeiro trabalho de parto prematuro são: 
· Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos.
· Dilatação cervical de pelo menos 1 cm.
· Esvaecimento cervical.
· Progressão das alterações cervicais.
· Falso TP: não ocorre mudança progressiva do colo e as contrações cessam espontaneamente após um período de repouso. Diagnóstico diferencial em casos duvidosos: importante que a pct permaneça em repouso durante 2 a 3 horas para observação clínica. Outro recurso: teste para detecção da fibronectina fetal. Antes da terapêutica inibitória, deve-se estar atento às indicações e contraindicações da tocólise. Pct deverá ser hospitalizada e mantida em repouso no leito tomar seguintes providências e avaliações:
- Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, realiza-se a cardiotoco. Com ela também são monitorizadas as contrações.
- Ultrassonografia: confirmar apresentação, analisar LA, estimar peso e IG e pesquisar possíveis malformações fetais. 
- Exame bacterioscópico e cultura de conteúdo vaginal e anal para o estreptococo do grupo B, coleta do conteúdo endocervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea. Infecções por Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealitycum devem ser pesquisadas pela cultura de conteúdo endocervical.
- Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para exame de urina tipo 1 e cultura de urina. 
· Se decidir pela inibição das contrações uterinas, pct deve ser mantida em repouso absoluto no leito e as contrações e os batimentos cardíacos fetais devem ser monitorizados em intervalos regulares. se não houver contraindicação (cardiopatia ou nefropatia), pode ser realizada hidratação parenteral com soro fisiológico e glicosado a 5%, em partes iguais, no total de 1.000 mL. Se após 1 hora persistirem as contrações uterinas, introduz-se a terapêutica tocolítica. O mecanismo de ação consiste na suposta inibição do hormônio antidiurético e da ocitocina. Entretanto, não existem estudos controlados que demonstrem a eficácia desta medida.
· Uterolíticos: Essas drogas têm sido muito questionadas porque não conseguem diminuir taxas de nascimentos prematuros e têm efeitos colaterais maternos e fetais. Apenas 2 drogas foram desenvolvidas especialmente para inibir o PP: a ritodrina e o atosibana. As outras foram adaptadas para esse fim, ou seja, entre outras indicações, também inibem a contratilidade uterina. Dúvidas permanecem quando se comparam os resultados de trabalhos científicos sobre os diferentes uterolíticos. Diagnosticar TP é difícil, principalmente em sua fase inicial, e os critérios adotados para o seu diagnóstico diferem entre os diversos autores. A maioria dos estudos não é realizada de maneira controlada e randomizada, os tamanhos amostrais são pequenos e as comparações feitas entre os diferentes uterolíticos baseiam-se em populações com riscos variados. Observam conflitos de interesse.
· Beta-agonistas: destacam-se terbutalina, o salbutamol, a isoxsuprina, o fenoterol e a ritodrina (somente esta última foi aprovada pela FDA dos EUA para inibir o trabalho de parto). Atuam em receptores-beta-1 (coração e intestinos)e predominantemente beta-2 (miométrio, vasos sanguíneos e bronquíolos), estimulando-os e determinando o relaxamento da fibra muscular uterina por diminuição do Ca livre no interior das células. Mecanismo do efeito: ativação da enzima adenilciclase, que catalisa a conversão de ATP em AMPc que diminui o Ca livre intracelular. Agem em diversos órgãos e, no sistema cardiovascular, são potencialmente perigosas, atravessam a placenta, tendo sido descritos inúmeros efeitos colaterais no feto, como taquicardia, hiperinsulinismo, hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão arterial. 
· Ritodrina e a terbutalina são as que têm demonstrado maior eficácia em inibir contrações com menores efeitos colaterais. Apesar desses uterolíticos, quando utilizados por via IV, praticamente não alterarem o coeficiente de prematuridade, são úteis por adiarem o parto em 2 ou 3 dias, tempo suficiente para o emprego dos corticosteroides, importantes por reduzirem as complicações pulmonares e neurológicas do RN. 
· Terbutalina: diluem-se 5 ampolas (1 ampola = 0,5 mg) em soro glicosado a 5% (500 mL), infundidos por via IV, iniciando-se com 2,5 μg/min (10 gotas/min); aumentam-se 10 gotas/min a cada 20min até um máximo de 80 gotas/min. Uma vez obtida dose mínima capaz de cessar as contrações, mantém-se o gotejamento por 24hrs. Se contrações não diminuírem em 6hrs ou se tocólise for necessária por mais de 24hrs, pesquisar a presença de corioamnionite ou insuficiência placentária. Após as 24hrs de administração e na ausência de contrações, diminui-se a infusão em 10 gotas/min a cada 20min, até a suspensão. Pct deve ser mantida em repouso absoluto e sob vigilância por mais 24hrs e, se contrações voltarem, utiliza-se o esquema intravenoso mais uma vez. Beta-agonistas não devem ser usados por VO após a infusão IV (não há eficácia). 
· Preferível utilizar progesterona, 200 mg 12/12 horas, via vaginal, concomitantemente à tocólise, mantendo a mesma posologia após a alta hospitalar. Alguns cuidados devem ser tomados por ocasião do uso dos beta-agonistas:
a) Fazer eletrocardiograma materno prévio.
b) Controlar FC e PA, mantendo FC materna < 120 bpm.
c) Auscultar periodicamente os pulmões e coração.
d) Verificar batimentos cardíacos fetais.
· Efeitos colaterais cardiovasculares (edema agudo dos pulmões), são mais frequentes em situações de hipervolemia materna (polidrâmnio), na gestação múltipla e em pcts submetidas à infusão de grande quantidade de líquidos. 
· Diante da tocólise com beta-agonistas, a administração de líquidos não deve ultrapassar 2 L em 24 horas.
· Sulfato de magnésio: compete com Ca impedindo a sua entrada pela membrana da célula miometrial. Dose: 4 g diluídos em soro glicosado a 10% e infundidos por via intravenosa em 20 minutos, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3 g/h até cessarem as contrações uterinas. A paciente deve ser cuidadosamente monitorizada em relação a diurese, frequência respiratória e re!exos patelares. Além disso, deve-se avaliar a magnesemia materna a cada 6 horas. Apesar dos riscos potenciais, poucos efeitos colaterais maternos são observados quando a concentração sérica de magnésio é mantida em níveis terapêuticos (4 a 6 mEq/L). A hipermagnesemia fetal está relacionada à hiporreatividade e à hipotonia. Apesar de o sulfato de magnésio ainda ser utilizado em alguns locais, os estudos mais bem conduzidos não revelam redução da incidência de partos prematuros, da morbidade e da mortalidade neonatal.33,125
· Neuroproteção: Observaram-se reduções na incidência de paralisia cerebral diante do emprego do sulfato de magnésio na iminência do nascimento prematuro (espontâneo ou eletivo), quando utilizado entre 24 e 32 semanas. Algumas dúvidas persistem; gestantes avaliadas possuem uma distribuição heterogênea em relação às complicações obstétricas e IGs e as posologias variaram de acordo com o estudo – de 4 a 6 g por via IV de ataque e nenhuma manutenção até 1 ou 2 g/h. ACOG emitiu parecer de que as evidências sugerem que o sulfato de magnésio deva ser utilizado diante da possibilidade imediata de parto prematuro com o objetivo de neuroproteção, mas enfatiza a necessidade de regulamentar os critérios de inclusão, posologia, tocólise concomitante e monitorização materna e fetal. O sulfato de magnésio não deve ser escolhido para tocólise apenas pelo seu possível efeito neuroprotetor. Evitar uso concomitante com betamiméticos e bloqueadores dos canais de Ca (hipocalcemia sintomática, hipotensão arterial e parada respiratória).
· Inibidores de prostaglandinas: inibem prostaglan-dina sintetase. Esquema: 1 dose inicial de 100 mg de indometacina por via retal seguida de 25mg por VO a cada 6hrs, por um período máximo de 48 horas, para IG < 33 semanas. Por atravessarem a placenta, inibem a síntese de prostaglandinas nos tecidos fetais, pode ter enterocolite necrosante, fechamento precoce do ducto arterioso, hipertensão pulmonar primária, oligoâmnio e hemorragia intracraniana. Assim, ecocardiografia fetal e a ultrassonografia devem ser realizadas com frequência para detectarem precocemente sinais de constrição do ducto arterioso e oligoâmnio. Por causa dos efeitos colaterais graves, essas drogas não são empregadas para inibir o PP.
· Bloqueadores de canais de Ca: Inibem entrada do Ca extracelular pela membrana citoplasmática, impedem a liberação do Ca intracelular do retículo sarcoplasmático e aumentam a saída do Ca da célula miometrial. Esquemas: 
· 30 mg por VO, seguido de 20 mg por VO a cada 4, 6 ou 8 horas; 
· 30 mg por VO, seguido de 20 mg por VO em 90min; 
· 10 mg por VO a cada 20min, até no máximo quatro doses, seguido de 20 mg por VO a cada 4 a 8 horas. 
· Efeito colateral materno mais comum: enrubescimento facial. Náuseas, cefaleia e hipotensão arterial também podem ocorrer. Antagonistas do cálcio são tão efetivos em adiar o parto quanto os beta-agonistas, mas têm menos efeitos colaterais. Até o momento não existem estudos placebo-controlados que avaliem a eficácia da Nifedipina, apenas comparativos. O próprio fabricante contraindica o seu uso na inibição do PP. 
· Antagonistas da ocitocina: atosibana é um peptídio sintético que age competindo com a ocitocina no seu receptor da célula miometrial e reduz os efeitos fisiológicos desse hormônio. Agonista parcial do receptor de ocitocina e que, ao ocupá-lo de forma prolongada, impede que a ocitocina possa estimular as células miometriais. Observou-se diminuição significativa das contrações uterinas quando utilizado por via IV, com poucos efeitos colaterais, em geral leves, como náuseas, cefaleias, vômitos, tonturas, taquicardia e hipotensão arterial. Achados perinatais e neonatais foram semelhantes aos descritos para os beta-agonistas. Preconiza-se a administração da atosibana em três etapas:
· Inicialmente dose de 0,9 mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante 1 minuto. 
· Manutenção: infundem-se duas ampolas de 5 mL em 90 mL de soro glicosado a 5% (solução !nal de 100 mL) por via intravenosa durante 3 horas na velocidade de 24 mL/h (300 mg/min); posteriormente, infundem-se os 28 mL restantes da solução anterior em 3 horas e 30 minutos, na velocidade de 8 mL/h, totalizando 6 horas e 30 minutos. Antes de continuar com a administração da droga, devem-se monitorizar as contrações uterinas.
· Persistem as contrações: mantém-se a solução IV de 90mL de soro glicosado a 5% com duas ampolas de 5mL de atosibana, 8mL/h. Geralmente, administração por período total de 6hrs e 30min é suficiente para bloquear as contrações. Duração do tratamento não deve exceder 48 horas. 
· Uterolíticos devem ser utilizados quando se pretende adiar o parto por pelo menos 48 horas, com o intuito de se administrar o corticosteroide ou quando é necessária a transferência da parturiente para outro serviço. Não há segurança em relação a efeitos colaterais maternos e fetais. Riscos e benefícios devem ser avaliados em cada caso. Beta-agonistas são eficazes, mas apresentam vários efeitos colaterais; sulfato de magnésio é pouco eficaz como uterolítico. Antagonistas do Ca são eficazes, mas ainda existemdúvidas em relação à sua posologia e aos seus resultados. Os antagonistas da ocitocina também são eficazes e apresentam poucos efeitos colaterais, porém têm custo elevado.
· Corticoterapia: demonstrou-se redução das complicações pulmonares em neonatos prematuros. Diversas investigações têm demonstrado os benefícios da terapêutica antenatal com corticosteroides, que, de maneira geral, incluem: redução da incidência de 40 a 60% de membrana hialina entre recém-nascidos de 28 a 34 semanas, menor gravidade da síndrome da angústia respiratória, quando presente, menor incidência de hemorragia intracraniana, menor risco de enterocolite necrosante, maior sobrevida dos RNs prematuros com melhora da estabilidade circulatória e necessidades reduzidas de oxigenação e de suporte ventilatório. Além disso, observam-se melhores respostas terapêuticas ao uso do surfactante neonatal quando a paciente faz uso de corticosteroide no período antenatal. Embora os corticosteroides antenatais não diminuam claramente a incidência de síndrome da angústia respiratória em recém-nascidos entre 24 e 28 semanas, parecem reduzir a gravidade do quadro e também o risco de hemorragias intraventriculares em mais de 50%. 
· Mecanismo de ação dos corticosteroides permanece ainda pouco conhecido. A principal teoria admite que atuem em receptores pulmonares fetais levando à produção de fosfatidilcolina, principal componente do surfactante. A elevação de sua concentração pode depender tanto do incremento da produção local quanto da redução do ritmo de biodegradação. Dúvidas ainda persistem em relação aos efeitos adversos, como infecções maternas e neonatais, supressão da adrenal fetal, alterações cardiotocográficas (diminuição da variabilidade dos batimentos cardíacos fetais), redução do perímetro cefálico e do peso ao nascer, má adaptação fetal à hipóxia, alterações de comportamento na infância. 
· Efeitos dos corticosteroides não são específicos para o tecido pulmonar, também têm influências sobre outros tecidos com divisão celular rápida, como demonstrado no tecido cerebral, nos intestinos, no pâncreas e na pele. Essa falta de especificidade constitui o temor de prováveis efeitos deletérios para o concepto em curto ou longo prazo. 
· Estudos de acompanhamento em longo prazo de fetos submetidos a esquemas de corticosteroide com repetição semanal revelam algumas complicações. Verificou-se que a exposição materna a várias doses de dexametasona se associou a aumento significativo de leucomalácia e outras anomalias do desenvolvimento neurológico em crianças com dois anos, quando comparadas a crianças expostas à betametasona.
· HC-FMUSP, emprega-se o corticosteroide entre a 26ª e 34ª semana de gestação. Utiliza-se a betametasona na dose de 12 mg/dia por via IM com intervalo de 24hrs, num total de duas aplicações. O efeito máximo inicia-se após 24 horas e persiste por 7 dias. Em geral, utiliza-se apenas um ciclo de corticosteroide e dois excepcionalmente em virtude dos efeitos colaterais para o feto. Uso contraindicado na presença de infecções maternas e ovulares, DM não compensado e úlcera péptica.
4) Estágio IV
· Apresentado no item “Assistência ao parto”.
· Predição 
· Monitorização das contrações uterinas: atividade uterina está presente durante toda a gravidez. Atividade uterina exacerbada – 4 ou + contrações por hora em IG menor ou igual a 30 semanas, ou 6 ou + contrações por hora em IG > 30 semanas – é preocupante. A monitorização das contrações uterinas com a utilização de um tocodinamômetro externo é um dos métodos que permite o rastreamento do PP. Pcts predispostas ao PP apresentam aumento da frequência das contrações uterinas nos dias ou semanas que antecedem o TP. Esse método apresenta elevado VPN e pode tranquilizar o obstetra e a gestante, evitando tratamentos e internações desnecessários, embora apresente número elevado de falso-positivos. Impõe-se mediante o resultado positivo, relacioná-lo a outros indicadores de risco para PP.
· Medida do comprimento do colo uterino pelo toque vaginal e pela ultrassonografia transvaginal
· Encurtamento do colo e a abertura de seu orifício interno podem ter início semanas antes do PP. O que resulta em modificações bioquímicas do tecido cervical (diminuição da quantidade de colágeno, aumento do conteúdo de água e alteração na composição da MEC do colo uterino. Os mecanismos envolvidos nessas modificações são desconhecidos, mas supõe-se que haja a participação de contrações uterinas silenciosas ou de eventual processo inflamatório local. 
· Invasão de células inflamatórias locais (neutrófilos) causa a produção de colagenases, que provocam lise do colágeno, principal componente do colo. No PP, o encurtamento do colo ocorre de maneira semelhante. Alterações cervicais podem ser detectadas clinicamente pelo toque vaginal seriado, mas na predição do PP, esse recurso não se mostra útil por apresentar baixa sensibilidade e baixo vpp, devido à subjetividade do exame, à grande variação interobservador e à dificuldade em se avaliar o orifício interno do colo. Com ultrassom e a utilização de sondas transvaginais, o exame do colo uterino tornou-se mais eficaz, fornecendo uma visão mais real do colo e maior acurácia na predição do PP em comparação com o toque. 
· Isoladamente a medida do colo uterino pela ultrassonografia revela menor probabilidade de PP do que a presença de outros fatores de risco. Colo curto isolado é o que menos prediz o risco de PP em IG ≤ 34 semanas, mas quando há antecedente de PP e afunilamento do colo uterino, a probabilidade de PP é maior. Embora a ultrassonografia, em conjunto com a fibronectina fetal, venha sendo um dos métodos mais empregados para a predição do PP nos últimos anos, ainda não há um consenso sobre as alterações das medidas do comprimento do colo em função da IG nem tampouco do nível de corte ideal do comprimento do colo abaixo do qual o risco de parto prematuro seja maior. Consequentemente as sensibilidades e especificidades variam muito entre os diversos autores. 
· Diferenças resultam de vários fatores: técnica ultrassonográfica empregada, a IG em que é feito o exame, as diferenças raciais e a presença ou não de fatores de risco para PP. Ao ser realizado o exame, devem-se evitar alongamentos e encurtamentos artificiais do colo, em função da pressão que é exercida neste e na vagina. 
· HC-FMUSP: método deva ser usado em todas as gestantes entre 20 e 24 semanas, na mesma ocasião em que se realiza a ultrassonografia morfológica fetal. Quando o comprimento do colo – medida linear entre o orifício interno e o orifício externo – for menor ou igual a 20mm, considera-se que pct tem risco significativo de PP espontâneo. Embora se considere o ponto de corte de 20 mm, há autores que admitem ser de 15 mm, outros de 25 mm e até de 30 mm.
· Marcadores bioquímicos
· Envolvidos diversos mecanismos fisiopatológicos, existem vários marcadores bioquímicos: IL-6, a IL-8, o CRH, o estriol sérico e salivar, a fibronectina fetal e a proteína-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina-símile. Níveis elevados de IL-6 e IL-8 no LA e no conteúdo cervical se associam ao PP, principalmente na presença de infecções. Essas interleucinas atraem e ativam neutrófilos polimorfonucleares, que liberam elastases e colagenases responsáveis por alterações do colo uterino, mas os resultados para a predição do PP mostram baixa sensibilidade e baixo vpp. Por isso, são mais valorizados como indicadores de infecção. 
· CRH é produzido no hipotálamo, na placenta, no cório, no âmnio e nas células deciduais. Verificam-se elevações desse hormônio no soro materno a partir da 20ª semana em gestantes submetidas a estresse que tiveram PP. Dosagem parece ser útil em determinadas situações, como presença de estresse, embora avaliação na população em geral tenha revelado baixa sensibilidade e baixo vpp. 
· Estrógenos agem nas células miometriais aumentando a sensibilidade à ocitocina. Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno e/ou fetal está relacionada à produção placentária de estrógenosdecorrente do aumento de precursores – sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S) da adrenal do feto –, o que ocorre 3-5 semanas antes do parto, com consequente elevação dos níveis de estriol plasmático e salivar, não usa estriol salivar como rotina, pois vpp e sensibilidade são baixos.
· Fibronectina fetal: glicoproteína de alto peso molecular produzida pelo trofoblasto. Presente na MEC adjacente ao trofoblasto. Sua função é assegurar a aderência do blastocisto à decídua. Presente no conteúdo cervicovaginal durante as primeiras 20 a 22 semanas. A partir de 22 semanas ocorre a fusão do âmnio com o cório e a fibronectina fetal desaparece da vagina até 35 semanas, a menos que ocorra RPMO, na presença de fator mecânico que separe o cório da decídua ou diante de um processo inflamatório-infeccioso ou isquêmico na interface materno-fetal. Na população com risco de PP, fibronectina fetal apresenta bons resultados de predição em relação aos marcadores já citados. Tem grande aplicabilidade por seu elevado vpn, (útil para afastar o risco de prematuridade nas duas a três semanas seguintes à realização do teste). Junto à medida do comprimento do colo pela ultrassonografia transvaginal, quando utilizadas em população com risco de PP, apresentam valores preditivos equivalentes. Quando simultaneamente associados, o poder de predição torna-se maior. 
· Surgiram evidências de que PP seria precedido por alterações na concentração da proteína-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina-símile no conteúdo cervical quando presente entre 24 e 34 semanas. É uma proteína produzida pela decídua humana cuja função ainda não está totalmente esclarecida. Sua detecção em amostras cervicais por anticorpos monoclonais indica comprometimento decidual. Possivelmente fator mecânico como contração uterina, a proteólise decorrente de processo inflamatório-infeccioso ou isquemia local determinem a liberação dessa proteína da decídua no sentido do canal cervical.
8. Assistência ao trabalho de parto (AsTP)
· O trabalho de parto irreversível constitui o estágio IV da classificação de Hobel.
· Complicações neonatais são significativas para os prematuros com IG < 32 semanas, e ainda mais graves para prematuros extremos (< 28 semanas). Experiência da equipe e infraestrutura hospitalar são determinantes para a obtenção dos melhores resultados. No acompanhamento do trabalho de parto prematuro espontâneo ou no eletivo há necessidade da presença de pelo menos dois obstetras experientes. 
· Não esquecer que com frequência a prematuridade está associada a problemas clínicos e obstétricos que envolvem riscos como RPMO, gestação múltipla, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, síndromes hipertensivas etc. O feto prematuro tem menor tolerância à acidose, maior frequência de apresentações anômalas e maior risco de traumas fetais, tornando os procedimentos obstétricos mais difíceis de serem realizados. 
· Anestesistas devem possuir vivência com esses casos a fim de optarem pelo melhor tipo de anestesia. Integração entre os membros (obstetras, anestesistas, neonatologistas e enfermagem) deve ser a melhor possível. Unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal adequada é obrigatória para que o trabalho de toda a equipe envolvida alcance o sucesso. Mortalidade de RNs prematuros com IG < 32 semanas diminui se o parto for conduzido em centros terciários devidamente capacitados. Atendimento do parto, diante da prematuridade, deve priorizar:
· Reconhecer e saber valorizar as alterações de vitalidade fetal intraparto.
· Identificar qual a melhor via de parto para o feto em apresentação cefálica e pélvica.
8.1 Avaliação da vitalidade intraparto
· Monitorização intraparto do feto prematuro deve ser feita durante todo o trabalho de parto. O prematuro pode não suportar as contrações e é mais vulnerável à asfixia perinatal, responsável por lesões neurológicas e de diversos órgãos, além de ser uma das principais causas de morte perinatal. Em condições normais, a monitorização dos batimentos cardíacos fetais pode ser feita de maneira intermitente por meio do sonar Doppler. Em determinadas situações em que o risco de asfixia é maior, recomenda-se a monitorização eletrônica (cardiotoco externa) contínua. Enquadram-se nessas situações que acompanham os partos prematuros espontâneos ou eletivos (síndromes hipertensivas, RCF em que possibilidade de SF intraparto é maior pela insuficiência placentária, a redução do LA pela RPMO ou por insuficiência placentária, e situações em que é possível a compressão do cordão umbilical). 
· Ocorrências podem comprometer subitamente a oxigenação fetal e prejudicam o prognóstico perinatal. A cardiotoco externa apresenta elevado vpp de asfixia neonatal para o feto a termo, mas poucos estudos avaliaram importância no prematuro. 
· Nos prematuros extremos a interpretação do exame é mais difícil por se observarem variabilidade diminuída, linha de base mais alta e quedas da FC fetal, que podem não ter significado clínico por causa do desenvolvimento incompleto do SN em função da dominância simpática que ocorre até 26 semanas.
· Traçados cardiotocográficos considerados anormais para o feto a termo, como a repetição de desacelerações variáveis e tardias ou bradicardias persistentes, devem ser valorizados no prematuro.
8.2 Escolha da via de parto
· Considerar: IG, peso estimado do feto, apresentação fetal, condições do colo uterino, integridade das membranas amnióticas e possibilidade de monitorização fetal e experiência da equipe envolvida.
· Literatura internacional: limite inferior para se considerar um feto viável: IG de 24 semanas e peso acima de 500 g. Cada serviço possui os seus limites de viabilidade que devem ser conhecidos pela equipe responsável pela assistência. HC-FMUSP: 26 semanas como o limite da viabilidade. Quando o feto é considerado inviável, deve-se preferir a via vaginal para se evitar os riscos médicos associados à cesárea.
8.3 Via de parto na apresentação cefálica
· Compete ao obstetra, no decurso da assistência ao parto, evitar não só SF, mas também os traumatismos obstétricos, ambos importantes no desencadeamento de hemorragia intracraniana. Necessário avaliar se as condições são satisfatórias para um parto vaginal. A avaliação da bacia obstétrica é fundamental a fim de se evitar a desproporção cefalopélvica ou a moldagem excessiva do crânio. O limiar de distensão é menor no prematuro e pode ser ultrapassado e seguido de rompimentos vasculares, com consequente hemorragia cerebral. Por outro lado, apesar de a cesárea ser muitas vezes indicada para salvaguardar a integridade fetal, pode ocasionar lesões ao produto conceptual. A melhor via de parto no prematuro ainda é assunto controverso.
· Sugere-se que resultados neonatais não são melhores com a realização da cesárea eletiva, e o risco de complicações maternas é significativamente maior no grupo em que se pratica essa via. Se considerar apenas a hemorragia intracraniana, sugere-se que, diante da suspeita de corioamnionite em fetos com < 1.500 g, deve-se evitar TP para melhorar o prognóstico neonatal. Avaliou-se a relação entre a presença ou não do TP e o tipo de parto com a incidência de morte neonatal e sequelas neurológicas em dois anos de seguimento (982 RNs, 500-2.000g, IG > 26 semanas). Embora o TP tenha se relacionado a presença de hemorragia intracraniana, morte neonatal e paralisia cerebral, as diferenças não foram significativas. 
· Casos de corioamnionite: aumento significativo de leucomalácia periventricular e morte neonatal. A via de parto não se correlacionou aos parâmetros avaliados.
· Apesar de não ter ocorrido diferença estatística, sugere-se que é o TP, em determinadas situações, e não a via de parto em si, o fator que se associa mais aos riscos de sequelas neurológicas. 
· Causa que desencadeou o TP pode ser a responsável por complicações neurológicas e não necessariamente o TP. Infecção, além de desencadear TP, é uma das causas mais importantes de lesão cerebral no RN. 
· Via vaginal é a recomendada para o prematuro emapresentação cefálica, qualquer que seja o peso e a IG, desde que a evolução espontânea do parto e as condições materno-fetais sejam boas. 
· PP induzido, por indicação materna e/ou fetal, as condições devem ser ideais para a sua realização. Via abdominal é preferencial para fetos com pesos estimados abaixo de 1.500 g, quando os riscos da indução passam a ser maiores do que seus possíveis benefícios.
8.4 Condução do parto pela via vaginal
· Período de dilatação:
· Recomendações no PP são as mesmas do parto a termo; mas, uma vez iniciada a fase ativa, sua evolução pode ser rápida. A dilatação cervical que permite a passagem do maior diâmetro da cabeça fetal é inferior a 10 cm. Nº de toques vaginais deve ser limitado ao estritamente necessário, como quando a intensidade e a frequência das contrações diminuem, antes de ministrar analgesia ou diante da presença do puxo involuntário. 
· Neonatologista deve ser informado da iminência do nascimento de um prematuro, pois a presença dele na sala de parto é fundamental para que a reanimação do RN seja adequada. Vigilância da vitalidade fetal é obrigatória. 
· Evitar uso de analgésicos, tranquilizantes e sedativos, os quais deprimem a respiração do RN, e preferir a analgesia com anestesia combinada (raquiperidural). 
· Vantagens desse tipo de anestesia são a utilização de menor quantidade de anestésico, menor repercussão hemodinâmica e bloqueio motor praticamente inexistente. Momento adequado da analgesia é quando a parturiente a julga necessária. A amniotomia deve ser tardia (a partir de 8 cm de dilatação). Recomenda-se tal atitude pelo efeito protetor da bolsa das águas sobre a cabeça fetal.
· Período de expulsão:
· As normas de assistência são semelhantes às do parto a termo. Permitir evolução espontânea, evitando-se manobras de extração fetal. Recomenda-se a realização de episiotomia ampla para diminuir a resistência que o períneo pode oferecer à cabeça fetal. Não existem evidências científicas de que a realização da episiotomia diminua a incidência de hemorragia intracraniana no prematuro; é possível que tal medida traga mais benefícios ao prematuro extremo. 
· Não recomenda aplicação profilática do fórcipe no prematuro principalmente quando o peso fetal estimado < 1.500 g (emprego pode ser danoso ao feto). Quando há indicação obstétrica também não é aconselhável o uso de vácuo-extrator, que proporciona risco de hemorragia intracraniana. 
· Ligadura do cordão umbilical deve ser realizada em até 45 a 60 segundos, mantendo-se o RN em nível inferior ao da placenta, sem praticar a ordenha. Acima desse tempo há passagem exagerada de sangue para o recém-nascido, o que pode levar a edema pulmonar, hemorragia intracraniana e hiperbilirrubinemia.
8.5 Período de dequitação
· Na prematuridade, dequitação tem duração maior do que no parto a termo. No parto a termo se indica a extração manual quando há retenção placentária (a partir de 30min da ultimação do parto). No prematuro, embora não exista limite definido para se aguardar, não se recomenda essa conduta, desde que não haja hemorragia. Devem-se estimular as contrações uterinas e, caso decida por extração manual, deve ter-se em mente que pode ser difícil e resultar em hemorragia.
8.6 Via de parto na apresentação pélvica
· Via vaginal na apresentação pélvica traz maior risco de complicações perinatais do que na apresentação cefálica. Apresentação pélvica é mais frequente no parto prematuro do que no parto a termo (25% dos casos com 28 semanas). As tentativas de parto vaginal na apresentação pélvica estão mais associadas a riscos de traumatismos fetais e prolapso de cordão do que na apresentação cefálica. A cabeça fetal é relativamente maior que o tronco e pode haver dificuldade de seu desprendimento em virtude do colo uterino estar insuficientemente dilatado. Nesse caso, manobras de extração podem causar hipoxia, lesões traumáticas e sequelas neurológicas. 
· A maioria dos obstetras realiza cesárea nos prematuros em apresentação pélvica. 
· Não há estudos prospectivos que comparem as vias nos prematuros que se apresentam dessa forma. Os disponíveis são retrospectivos e sugerem que, quando se realiza a cesárea para o nascimento de fetos com menos de 1.500 g em apresentação pélvica, modo de pés, o prognóstico perinatal é melhor, com menor incidência de depressão motora e respiratória, morbidade e mortalidade. A falta de estudos prospectivos e randomizados sobre o tema na literatura é explicada pela necessidade de tamanho amostral consideravelmente elevado em relação à incidência de apresentação pélvica em prematuros na população geral. Além disso, vários fatores podem interferir e produzir resultados que desviam dos valores verdadeiros, como as causas do PP e tipo de assistência obstétrica e pós-natal. A prática da cesárea também pode conduzir a complicações, como dificuldades de extração do polo cefálico e traumatismos fetais. 
8.7 Operação cesariana no prematuro
· Deve estar de acordo com as indicações obstétricas. Na prematuridade se deve estar atento aos cuidados para facilitar a extração fetal e evitar os traumatismos. Laparotomia muito reduzida e histerotomia segmentar transversa, quando o segmento inferior do útero ainda é espesso, dificultam a extração , prolongam o tempo operatório e aumentam as complicações maternofetais. 
· Na ausência de segmento inferior adequado, recomenda-se a incisão segmentocorporal. Em situações em que inadvertidamente tenha-se praticado a incisão segmentar transversa e ocorram dificuldades para a extração fetal, deve-se recorrer a uma incisão complementar longitudinal que se assemelha à letra T invertida. Manobras obstétricas devem ser cuidadosas, no menor tempo possível, mas sem precipitações. 
· Como no feto a termo, na extração dos polos cefálico e pélvico utiliza-se a mão esquerda do operador locada sob a apresentação que soergue e exterioriza a cabeça ou o polo pélvico. Antes de proceder ao desprendimento, recomenda-se aspirar ao máximo o LA, principalmente na apresentação pélvica, em que pode haver mecônio. Nesse tipo de apresentação, extraído o polo pélvico, o desprendimento do tronco e da cabeça segue as mesmas manobras do parto vaginal. 
· Técnicas de eleição para a anestesia são as regionais, raqui ou peridural. A escolha é feita com base nas condições clínicas da pct e no tempo cirúrgico estimado. Pela prematuridade é preferível a raqui com agulha fina, em que se utiliza menor quantidade de anestésico, com menor comprometimento fetal e maior relaxamento da musculatura, o que facilita a extração do feto e propicia menor risco de traumatismo.
· Essa anestesia apresenta maior risco de hipotensão materna. Deve-se estar atento às pcts que foram submetidas à tocólise recente com beta-agonistas, sulfato de magnésio ou antagonistas do cálcio, pela possibilidade de interação medicamentosa com o anestésico (hipotensão arterial). Recomenda-se que após a suspensão da tocólise haja um intervalo de pelo menos 2 horas para a realização da anestesia.
8.8 Profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo B 
· O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) é encontrado na vagina e no reto da mulher grávida em 10 a 30% dos casos. Quando é transmitida da mãe para o feto, (na maioria das vezes durante TP e no parto) pode levar à sepse neonatal, principalmente no prematuro. Realizar pesquisa do estreptococo do grupo B na vagina e no reto durante o terceiro trimestre (35 e 37 semanas). A bacteriúria pelo estreptococo também deve ser considerada de risco. 
· Uso de antibióticos durante a gestação não impede a reinfecção e a transmissão vertical por ocasião do nascimento. Fatores de risco mais importantes para a infecção neonatal: PP, RPMO pré-termo, RPMO por mais de 18 horas, história de RN anterior com infecção pela mesma bactéria e febre durante o trabalho de parto. Diante da suspeita ou de diagnóstico do TPP, a menos que se disponha de cultura vaginal e retal negativa realizada nas cinco semanas anteriores a ele, a melhor maneira de se evitar a infecção neonatal é o tratamentoprofilático com antibiótico:
· Penicilina G cristalina: 5milhões de UI, IV ataque, 2,5milhões UI IV a cada 4hrs até nascimento.
· Ampicilina: 2,0 g por IV ataque e 1,0 g IV a cada 4hrs até nascimento.
· Necessárias pelo menos duas doses de antibióticos com intervalo de 4 horas antes do nascimento. Em caso de alergia à penicilina:
· Sem risco de anafilaxia: cefazolina 2g IV seguida de 1g IV a cada 8 horas até o parto.
· Com risco de anafilaxia: clindamicina 900 mg IV a cada 8hrs ou eritromicina 500 mg IV a cada 6 horas até o parto.
· Resistência à clindamicina ou à eritromicina, ou diante de suscetibilidade desconhecida, deve-se empregar a vancomicina 1 g IV a cada 12 horas até o parto.