Prematuridade

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Andressa Marques – medicina UFR 
 
 DEFINIÇÕES GERAIS 
→ Período neonatal: intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em que a criança atinge 
27 dias, 23 horas e 59 minutos. 
→Período neonatal precoce: intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em que a 
criança atinge 6 dias, 23 horas e 59 minutos. 
→Período neonatal tardio: intervalo de tempo que vai do 7º dia até o momento em que a criança 
atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos. 
→Idade gestacional: duração da gestação medida do primeiro dia do último período normal de 
menstruação até o nascimento; expressa em dias ou semanas completos. 
→Idade pós-natal: é o período de tempo que decorre do nascimento até a data presente. 
→Idade corrigida: é a idade pós-natal menos o número de semanas que faltou para completar 40 
semanas (subtrair da idade pós-natal a diferença entre 40 semanas e a idade gestacional). É usada 
para avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança após o termo. 
→Peso de nascimento: primeiro peso do recém-nascido (RN) obtido após o nascimento. 
→Relação do peso de nascimento com idade gestacional: reflete a qualidade de crescimento fetal 
e permite a determinação de risco para problemas perinatais. 
 
 PREMATURIDADE 
→A prematuridade é uma síndrome clínica complexa; é um processo que se inicia muito antes da 
gestação, determinada por fatores socioeconômicos, estilo de vida e de trabalho, que interagem de 
maneira complexa aos fatores biológicos determinando o nascimento prematuro. O grau de 
prematuridade é determinado pela idade gestacional e frequentemente se associa a quadros de 
desnutrição fetal. 
→É classificada como o nascimento com menos de 37 semanas completas de gestação (menos de 259 
dias) a partir do primeiro dia do último período menstrual – não leva em consideração o peso. 
→O conhecimento da idade gestacional é fundamental para caracterizar a prematuridade e para isso, 
a datação da gravidez deve levar em conta a certeza da data da última menstruação (DUM) e sua 
concordância com a ultrassonografia obstétrica realizada até 12 semanas ou, pelo menos, duas 
ultrassonografias compatíveis até 20 semanas. 
• Pré-termo: IG < 37 semanas 
• Pré-termo tardio: IG entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias (corresponde a 74% dos casos) 
• Pré-termo moderado: IG entre 32 semanas e 33 semanas e 6 dias 
• Muito pré-termo: IG entre 28 semanas a 31 semanas e 6 dias 
• Pré-termo extremo: IG < 28 semanas 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
→A prematuridade pode ser classificada segundo a sua evolução clínica decorrente de 2 situações: 
espontânea ou eletiva. 
→Na prematuridade espontânea, em que ocorre trabalho de parto prematuro, a etiologia geralmente 
é multifatorial ou desconhecida, responsável por cerca de 75% dos casos, o que dificulta as 
estratégias preventivas. 
→Por outro lado, na prematuridade eletiva a gestação é interrompida em virtude de complicações 
maternas - por exemplo, doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) e outras doenças 
maternas - e/ou fetais - por exemplo, restrição do crescimento fetal (RCF) ou sofrimento fetal - e 
corresponde a 25% dos casos. 
→Prematuridade é a principal causa de morte perinatal e morbidade - síndrome do desconforto 
respiratório, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante e sepse. 
→Maior morbimortalidade quando abaixo de 32 semanas. 
→A morbidade é elevada no grupo de recém-nascidos que sobrevivem e diretamente relacionada aos 
distúrbios respiratórios e às complicações infecciosas e neurológicas. Avaliações do desenvolvimento 
infantil revelam distúrbios funcionais do sistema nervoso central (SNC) que comprometem 
principalmente as funções neuromuscular, cognitiva, visual e auditiva, repercutindo em desvantagens 
neurológicas e psicológicas ao longo de toda a vida do indivíduo. 
 
Alta Mortalidade + Alta Morbidade + Sequelas Tardias + Alto Custo à Saúde Pública 
 
→No Brasil estima-se que 6,7% dos nascimentos sejam prematuros, sendo este um dos fatores de 
risco mais importantes para a mortalidade infantil. Apenas 0,7% dos nascimentos são pós-termo. 
→Cerca de 8% dos nascidos vivos no país são baixo peso (< 2.500 g), sendo este outro fator de risco 
para mortalidade infantil. 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Cerca de 2/3 dos recém-nascidos com peso inferior a 2.500 gramas são prematuros. 
#prematuridade e baixo peso não são sinônimos. 
 
➢ Fatores de Risco 
→Em 50% dos casos o parto prematuro vai ser considerado de etiologia desconhecida. 
→Todavia, quando se é possível associar a fatores maternos e fetais, eles são classificados em: 1. 
Epidemiológicos; 2. Obstétricos; 3. Ginecológicos; 4. Clínico-cirúrgicos; 5. Genéticos; 6. Iatrogênicos 
1. Epidemiológicos 
→Baixo nível socioeconômico: fatores associados (A incidência de parto prematuro é maior em 
populações de baixa renda socioeconômica e em pacientes que não recebem assistência pré-natal; No 
mundo nascem cerca de 15 milhões de prematuros anualmente e aproximadamente 90% desses 
prematuros concentram-se em países pobres ou em desenvolvimento.) 
→Ambientais: dióxido de nitrogênio: aumento em 25%. 
→Nutrição inadequada: evidências ainda não suficientes. 
→Idade materna: <18 anos ou > 40 anos. 
→Estresse físico: literatura não uniforme. 
→Estresse psicológico crônico: ativa eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno e fetal: ↑ produção 
do hormônio liberador de corticotrofina → liberação de catecolaminas → estimulação dos receptores 
alfa no útero → hipercontratilidade uterina. 
→Tabagismo 
→Consumo de drogas: cocaína ↑ 3x/risco 
2. Obstétricos 
→Alterações hormonais: progesterona como responsável pela quiescência uterina. Aumento da 
relação estrógeno/progesterona: um dos principais fatores para aparecimento das contrações 
uterinas. 
(efeitos da progesterona →destacam-se: diminuição dos receptores de estrógenos, inibição da 
síntese de ocitocina, diminuição da formação de gap junctions, aumento da síntese de receptores 
beta, diminuição do cálcio livre intracelular e aumento do cálcio nos depósitos (retículo 
sarcoplasmático)) 
(O predomínio estrogênico promove a síntese de receptores de ocitocina, a formação de gap junctions 
no miométrio, a síntese de prostaglandinas as alterações bioquímicas no tecido conjuntivo cervical e 
a degradação do colágeno.) 
→Incompetência cervical – dilatação cervical precoce 
→Sangramentos de primeiro trimestre: ↑ 2x RR. 
→Sangramentos de segundo trimestre: ↑ 3x RR – Efeito contrátil da trombina. 
→Placenta prévia e Deslocamento Prematuro de Placenta (DPP): efeito contrátil _ indicação de 
interrupção – fatores relacionados a isquemia da placenta (nível de calcificação da placenta, por ex) 
→Polidrâmnio: sobredistensão uterina. 
→Gemelidade: 10% dos prematuros. ↑ morbidade materna associada. 
→Rotura Prematura de Membranas Ovulares: associada a 30-40% dos PMT. 
→DHEG – doença hipertensiva específica da gestação 
→Malformações fetais 
→CIUR: alterações isquêmicas da placenta levam ao estresse fetal crônico → liberação de hormônios 
hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol)→ aumento da contratilidade uterina. 
Andressa Marques – medicina UFR 
• Partos prematuros anteriores: 
➔Fator de risco clínico mais importante para a prematuridade espontânea. 
➔1 em cada 4 com PMT atual tem antecedente de prematuridade espontânea. 
➔Suposições: IMC menor, contrações uterinas mais frequentes e colos uterinos mais curtos. 
 
3. Ginecológicos 
→Alterações anatômicas do colo uterino ou História de cirurgia extensa ou amputação do colo 
uterino: incompetência cervical. 
→Encurtamento do colo uterino 
→Malformações uterinas: ocorre 
prematuridade espontânea ou eletiva 
em 25 a 50% dos úteros didelfo, 
bicorno e septado → contrações 
uterinas mais frequentes + 
incompetência cervical. Útero septado 
relacionado com Deslocamento 
Prematuro de Placenta (DPP). 
→Miomatose (sangramentoscomuns) 
 
4. Clínico-cirúrgicos 
• INFECÇÕES: 
→Associação com 40% dos casos. 
→Corioamnionite: importante causa de parto prematuro espontâneo. Quanto menor a IG, maior a 
frequência de infecções na cultura de líquido amniótico, principalmente abaixo de 30 a 32 semanas. 
→Infecções vaginais também aumentam o risco (vaginose, Trichomonas vaginalis…). Controverso: 
amostra coletadas após a modificação do colo. 
→Outros focos: ➔ITU: infecção bacteriana mais comum nesse período, assim como a bacteriuria 
assintomática. ➔Periodontite: ↑ o risco em até 7x. 
INFECÇÕES: Produtos bacterianos, como lipopolissacarídios ou mediadores inflamatórios (IL-1, IL-
6, TNF e prostaglandinas), secundários à resposta imunológica materna, desencadeariam o 
aparecimento das contrações uterinas e alterações do colo uterino. 
 →Doenças maternas (diabetes; HAS; nefropatias; cardiopatias; hiper ou hipotireoidismo não 
compensados...) 
→Procedimentos cirúrgicos na gravidez 
5. Genéticos 
→Necessita estudos adicionais. Fatos como (1) mulheres prematuras ao nascer terem maior risco de 
prematuridade, (2) risco aumentado de prematuridade com o mesmo parceiro e (3) novo parceiro 
reduz risco em 1/3 sugerem predisposição genética. 
6. Iatrogênicos 
→Erros de datação em cesarianas eletivas (US tardio) e intervenções desnecessárias em fetos de 
risco. 
 
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➢ Fisiopatologia 
→Admite-se que existam 4 mecanismos fisiopatológicos para o parto prematuro: 
1. Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (estresse) - O estresse fetal ou materno 
pode desencadear a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais 
(cortisol, adrenalina). 
 
2. Inflamação e infecção - Os processos inflamatórios e infecciosos (corioamnionite, cervicite) 
promovem a liberação de endotoxinas e citocinas inflamatórias, como o TNF-alfa e as 
interleucinas. 
 
3. Sangramento decidual - O sangramento decidual, com a produção de trombina, aumenta a 
contratilidade uterina. 
 
4. Distensão ou contratilidade uterina patológica - a sobredistensão uterina é causa de 
contratilidade uterina aumentada, que ocorre no polidrâmnio e na gemelidade. Na 
contratilidade uterina anormal podem estar envolvidos os receptores de ocitocina, a 
diminuição relativa da progesterona ou as gap junctions. 
 
➢ Prevenção 
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→Constitui um grande desafio, não apenas por estarem envolvidos fatores socioeconômicos e 
educacionais, mas também em virtude de várias causas não serem passíveis de prevenção primária ou 
serem de origem desconhecida. 
→Com o objetivo de facilitar a análise de diversos fatores de risco, foram criados sistemas de 
pontuação que possibilitam classificar as gestantes em baixo, médio e alto risco, de acordo com 
fatores sociodemográficos e clínicos. Mas esses sistemas revelaram-se incapazes de identificar de 
maneira confiável aquelas gestantes com maior risco de parto prematuro. 
→Embora desejável, a prevenção primária, ou seja, a remoção ou a redução das causas 
epidemiológicas, geralmente é difícil de ser realizada na prática. Uma vez que muitos dos fatores de 
risco relacionados à prematuridade já estão presentes antes da gravidez e, portanto, a abordagem 
preconcepcional seria o ideal. 
→A avaliação pré-gestacional das condições físicas, psíquicas e sociais visa a detectar possíveis 
riscos para a futura gestação, como os relacionados com a idade materna (extremos etários), quadros 
infecciosos, situações de estresse., uso de drogas, medicamentos, desvios nutricionais, entre outros. 
→Nos últimos anos, tem sido enfatizada a prevenção secundária baseada na identificação de 
gestantes dos grupos de maior risco para o pano prematuro (por exemplo, baixo peso pré-gestacional, 
história de parto prematuro anterior, colo curto, incompetência cervical, gestação gemelar, 
sangramentos vaginais de primeiro e segundo trimestres). 
→Dessa maneira, diversas alterações, como as bioquímicas, da contratilidade uterina e das 
características do colo uterino antes do trabalho de parto, podem ser detectadas por meio de exames 
adequados. 
→Algumas medidas como repouso, na gestação gemelar; circlagem do colo uterino, na incompetência 
cervical; e utilização de antibióticos e emprego da progesterona podem impedir o nascimento 
prematuro. 
→É fundamental que, juntamente à utilização desses recursos, o pré-natal seja mais cuidadoso, com 
consultas médicas mais frequentes - uma a cada 4 semanas até 24 semanas e, a partir de então, 
quinzenais ou semanais. Tais consultas têm como objetivo verificar eventuais queixas, diagnosticar e 
tratar infecções vaginais e urinárias e avaliar as contrações uterinas e as condições cervicais pelo 
exame especular e pelo toque vaginal. 
→Por fim, a prevenção terciária por meio da tocólise também não é capaz de evitar o parto prematuro 
na maioria dos casos, embora o uso do corticosteroide e a antibioticoterapia profilática para o 
estreptococo do grupo B nessa situação possam diminuir a morbidade e a mortalidade neonatal. 
 
 
 MÉTODOS PREVENTIVOS PARA AS COMPLICAÇÕES DA PREMATURIDADE 
→ O melhor acompanhamento do prematuro, de forma supervisionada e interdisciplinar, garantirá o 
investimento em sobrevida anteriormente realizado com esses pacientes nas unidades de tratamento 
intensivo: menores taxas de reinternações, menor índice de infecções nos primeiros anos de vida 
dessas crianças, melhores taxas de crescimento e neurodesenvolvimento, adequada inclusão na escola 
e potencial de aprendizado e inserção na sociedade na vida adulta. 
→A atenção com a vacinação é de suma importância, pais ou cuidadores devem ser informados sobre 
as vacinas que a criança já recebeu durante a internação. O prematuro deve ser vacinado de acordo 
com sua idade cronológica, seguindo o calendário oficial, nas mesmas doses e intervalos das crianças 
maiores, devendo-se evitar atraso vacinal durante a longa permanência na UTI. 
Andressa Marques – medicina UFR 
→Nos recém-nascidos abaixo de 1.500 gramas de peso de nascimento, iniciar com nutrição parenteral 
total nos casos em que não há condições de alimentação enteral. Fornecer 40 mg/Kg de cálcio (4 
ml/Kg de gluconato de cálcio a 10%) e 50 mg/Kg de fósforo (0,5 ml/Kg de fosfato ácido de potássio). 
A melhor relação cálcio/ fósforo para mineralização óssea é 1.7:1. Assim que as condições clínicas do 
paciente permitirem, iniciar com a alimentação enteral, preferentemente com leite humano, 
inicialmente com a enteral mínima e aumentar paulatinamente o volume. 
→Oferecimento de um aporte adequado de oxigênio, afim de evitar uma hiperóxia e 
consequentemente vir a desenvolver Retinopatia da Prematuridade (ROP - é uma doença ocular 
retiniana vasoproliferativa que ocorre em recém-nascidos pré-termos de muito baixo peso ao nascimento) 
 
 PREVENÇÃO AO NASCIMENTO DE RN PREMATURO E COM CIUR 
→Realização de projetos educacionais que aumentem o nível de escolaridade da população 
(notadamente a materna), o que efetivamente melhora a noção do cuidado do indivíduo com a sua 
própria saúde, além de propiciar ascensão social e econômica; estabelecimento de ações de ampla 
cobertura para a assistência ao pré ‑natal e a acessibilidade a um sistema de saúde de qualidade; 
campanhas para evitar o tabagismo, o uso do álcool e de drogas ilícitas; prevenção e tratamento 
adequado das afecções crônicas. 
 
 CUIDADOS CLÍNICOS AO RN PREMATURO 
→Os cuidados intensivos neonatais apresentam características específicas, inerentes à estrutura, 
processo e resultado. 
→Condições vitais: realizada concomitantemente com as manobras de recepção do RN quando são 
apreciadas a integridade cardiorrespiratória e a neuromuscular. Para se demonstrar as condições de 
nascimento é estabelecido o índice de Apgar no 1º e 5º minutos de vida que inclui a avaliação da 
frequência cardíaca, esforço respiratório, tono muscular, irritabilidade reflexa e cor. (confirmaruso em 
prematuro) 
 
 
→Devem ser avaliados: 
• Desconforto respiratório: avalia o esforço e ritmo respiratório. A presença de dificuldade 
respiratória pode revelar tanto comprometimento pulmonar (doença de membrana hialina, aspiração 
de mecônio, pneumotórax, etc.) como extrapulmonar (acidose, malformação cardíaca, hérnia 
diafragmática, atresia de coanas, etc.). 
• Traumas obstétricos: lesões de pele, de partes moles, fraturas, lesões do sistema nervoso central, 
do sistema nervoso periférico e lesões viscerais. 
• Defeitos externos: malformações externas que exigem atendimento de urgência, como onfalocele, 
gastrosquise, extrofia de bexiga, meningomielocele, síndrome de Pierre-Robin. 
• Exame dos orifícios: atresia de coanas; atresia anal, atresia esofágica. 
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• Exame da placenta e cordão umbilical: as alterações grosseiras na placenta e cordão umbilical 
podem auxiliar no cuidado neonatal e contribuir para o esclarecimento diagnóstico de situações como 
desnutrição, asfixia, infecções, etc. 
 
 
Referências 
Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria – 4ª Edição 
Zugaib – Obstetrícia, 3ª Edição; Capítulos 36 
Departamento Científico de Neonatologia – SBP, 2017 
Manual de neonatologia – Secretaria de Estado da Saúde – 2015 
Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco, SBP – Departamento Científico de Neonatologia – 2012