Cirurgia Paraendodontica - Monteiro Bramante Portugues

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Capitulo 1. 
Capitulo 2. 
Capitulo 3 . 
Capitulo 4 . 
Capitulo 5. 
Capitulo 6 . 
Capitulo 7. 
Capitulo 8 . 
Capitulo 9 . 
Capitulo 10. 
Considerac;6es gerais ......... ' ....... " ............. ,' ...... ' ................ ,' ...................................... 1 
Indicac;6es ............................................ ". .... ... ........................... .......... ......... 3 . . . . . . . . . . ... 
Contra- indicac;6es ......................... " ............... " ......................................................... 5 
Exames clinico e radiogrMico ............................. , ....................................................... 7 
Planejamento cirlirgico .. .......................................................................................... 11 
Cuidados pn?-operatorios ........................................................................................ 15 
Anestesia .......................................... ........ .. ............. .......................................... .... .. 17 
Anestesia terminal infiltrativa ................ ................... ................. .......... ........ 17 
Anestesia de bloqueio regional .. ............ .. .. .................................................. 17 
Assepsia cirurgica ................................................................................................... 21 
Esterilizar;ao e desinfecr;ao .................................................................... ..... 22 
lntrumental cirurgico .................................................................................. 22 
Preparo da mesa cirurgica ............... .. ......................................................... 24 
Afiar;ao dos instrumentos ... .................. .............. .................................. ...... 25 
Coloca.,ao das luvas ................. .... .............................................. .............. 25 
Remor;ao das luvas .................................................................................... 25 
Cuidados pos-cirurgicos .................................................................................. ........ 29 
Comunicar;ao com 0 seio maxilar .................................................... ........... 29 
Manobra de Valsava ........................................................................ ........... 30 
Prindpi os gerais da ciru rgia paraendod6ntica ......... .. ............... ................................ 31 
incisao ...................................................................................................... 31 
Linear ................................................................................................. 33 
Triangular ........................................................................................... 35 
nor"and ........................... .............. 36 n u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . 
Neuman ..................... ................. 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................. . 
~rapezol·dal . .......................... ....... 36 I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 
Wassmund ......... .... ..................................................... ................. . 36 
Ochsenbein e Luebke .................................................................... . 36 
Neuman e Novak .......................................................................... 36 
Semilunar (Partsch) ............................................................................. 36 
Dl.vulsa- o ........................................ 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Retalho total (mucoperiosteo) .............................................................. 36 
Retalho dividido (dupla espessura) .. ..................................................... 37 
O t t 
. . .............................. 40 
5 ec omla ............ ······································ .............. . 
Sutura .................... ···························· ........................................................ ~ 
S.lmples .. .... ... ... ... ... ... ..... ... ........................................... 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 
.pitulo ll . 
.pitulo 12. 
.pitulo 13. 
.pitulo 14. 
.pitulo 15. 
'pitulo 16. 
'pitulo 17. 
'pitulo 18. 
'pitulo 19. 
'pitulo 20. 
'pitulo 21. 
'pitulo 22. 
'pitulo 23. 
C t -0 •....... .. .. .. ......... . .. ....... ........ . ........ . 46 on en~a .............. ...... ........ ... . ..... . 
1i spap,'lar ... ... ............. ... ,.. ..... ... ....... ......... ........ 49 ran· . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . .. . ...... . 
J tapos,' ra-0 . ................. ............... . . ... .. .. . .. . ........ . 49 us y' . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ....... . 
Reposi¢o ................. .... ..... ......... -..... ......... ...... .... ...... -.. -........ -, ...... -.. 49 
Complica~6es cirurgicas ....................... ..... ...... ....... ....... ............... .......... ... 52 
D agem C',ru' rg',ca ... -....... _0_ ...................... . ........ . . -.. . ..... . .. .... . .... 55 ren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . 
Curetagem perirradicular ................................. ...... ...... .. . ··.· ...... ....... ... ... ............... . 59 
Apicoplastia e apicetomia ............................................................. ....... ... .... ............ 61 
Cirurgia com obturac;ao simultanea do canal ............................................. .. ..... ....... 69 
Obtura~ao retrograda .......................... .................. , ........................................ ........ 73 
T ' . I" ecn Ica c asslca .............. ............................ ............................................. ........ 73 
Tecnica de Nicholls ............ ................... .. .................................... ....... ... .......... 87 
Retroinstrumentac;ao com retrobtura~ao ............................. '" ............. .. ....... ....... .... 93 
Retroinstrumentac;ao com retrobtura~ao e obturac;ao retr6grada ........... ...... ... .......... 97 
Canaliza~ao ............................ .............................................. .................. ...... ... ... 101 
Odontossecc;ao ............................... .......... ............. ............................... .. .. ... .. ...... 105 
R t . Izecomla ........................................................................... 111 
Cirurgia dos cistos radiculares .............................................. :.:::: :::.::: : ::::: '.' 113 
Reimplantac;ao intencional ............................... 121 T: f - ...... " ...................................... ..... . Tans Ixa~ao ................. . 
'pitulo 24. Uso de materiais osteopr~~~~~~~~;~~·~ ~~~~;~~ ............ .................. ...... ..... ....... 123 
bliografia recomendada a ..................................... .......... 125 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... ..... . . .. .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . ... . 129 .................... ...... 
Acirurgia paraendod6 ntica e 0 proced imento ci-
nirgico que visa a resolw;ao de proble mas criados 
peIo tratarnento endod6ntico au naD solucionaveis 
porele. 
Assim, e passivel que 0 paciente a presente urn 
dente com instrumento fraturado, au uma perfura¢o 
que nao loi passive I corrigir com 0 tratamento endo-
dOntico OU, entao, que durante esse tratamento oeOT-
reo extravasamento de materia l obturador au desvio 
no preparo do canal. Para esses casos, a cirurgia 
paraendod6ntica poden' o fe recer uma solu,ito. 
Na momento, e importan te lembrar as palavras 
do professor Claudio De Mello "Nito devemos traba-
Ihar contra a natureza, mas sim ajuda-Iana medida 
do possfvel em sua inigualave l capacida de de repa -
rar as estruturas lesadas". 
Ao decidir pela realizat;1ao de uma cirurgia , cleve-
se estar consciente de que ela e a ultima op¢o de 
tratamento e que com ela sera solucionado 0 proble-
ma do paciente, aJem de ter certeza de que se esta 
aplo a reaJitii-la . Uma cirurgia pa raendod6ntica deve 
~ .considerada um ato ope ratorio, que, uma vez 
lru~ado, deve seguir ate 0 final sem possib ilidade de 
ser mterrompido ou adiado para outro d ia e, portan-
~odos os fatores deve m ser corretamente analisa-
.• de modo a nao trazerem surpresas desagrada-
YeIS. 
o procedimento cirurgico compoe-se de dife-
~tapas, iniciando pe los exames clf~ico. ~ r~­
co e termina ndo pe los cuidados pos-clrurgl-
COs Ass· . 1m, as seguintes eta pas devem ser conside-
% s: 
• 
• 
• 
• 
Exames cJinico e rad iografico 
Pianejamento cirlirgico 
Cuidados pre-operato rios 
• Preparo do campo operat6rio 
• Anestesia 
• Incisao 
• Divulsao 
• Ostectomia 
• Modalidade cirurgica 
• Racliografia transoperatoria 
• Sutura 
• Cuidados pos-operatorios 
A cirurgia paraendod6ntica tern indica<;6es pre-
cisas e sua pratica nao deve ser abusiva de modo 
que as cirur$ioes ousados, par certo, terao algumas 
desilus6es. E interessante, tambem, lembrar que a 
necessidade de cirurgia decresce it medida que a En-
dodontia avan<;a tecnica e cientificamente. 
Diversas sao as denomina<;6es dadas as cirur-
gias, tais como: apical, radicular, endocl6ntica, perirra-
dicuiar, etc., sendo que a denomina<;ao paraen-
dod6ntica e a mais abrangente e 0 termo, segundo 
Kuttler, e 0 que envolve a regiao periapical, zona pe-
rirradicu lar e regioes adjacentes, para as quais, as ve-
zes se estendem as complica<;6es endocl6nticas. , . 
A cirurgia paraendod6ntica {oi. durante mUlto 
tempo, dominio exclusiva do cirurgiaa bucomaxilofa-
cial e apenas mais recentemente passou a ser abor-
dada pelo endodontista, que ~os par~c~ ser a profis-
sional rna is indicado para faze-la, pOlS e aquele que 
conhece detalhadamente a anatomia da raiz e do 
canal e suas conseqDentes implica<;6es em urn pro-
cesso periapical. . ' 
E importante lembrar, aqUi tambe~ , que nenhu-
. gl·a paraendodontica resultara em sucesso. rna Clrur . 
caso 0 canal nao esteja bern obturado all que ndO 
. ·vel par meio da cirurgia. melhorarsuru con-5eJa paSSI , d 
di~6es de selamento. Isto significa que, antes e se 
as indicac;6es para a cirurgia paraen-
ao profissiona/ e/eger aquela que , 
ao caso em questao. E importante 
que a drurgia somente deve ser institufda 
esgotarem todas as tentativas de reso/u-
do tratamento endodontico. Entre as 
destacam-se as que se seguem: 
de drenagem 
anatomicas 
em tratamentos previamente realizados 
durante 0 tratamento 
periodontais 
de biopsia 
de drenagem 
6nico procedimento que se institui na fase 
geraJ, processes periapicais agudos que 
de cirurgia paraendodontica devem ser 
para, posteriormente, se realizar a cirur-
pociera ser intra ou extrabucal , de-
local em que 0 processo se acha insta-
dor 
·'r¢es em que, iniciado ou conc/uldo 0 
cu, ha 0 aparecimento e a per-
nao solucionaveis por meio dos pro-
habituais, pede se fazer a trefinac;ao ou 
Essencialmente, e la compreende uma 
pequena. incisao de 2 a 3 mm na altura do apice e, 
e~ seg~lda, a perfura~o do OSSSo ate chegar are. 
glao apical, promovendo-se, entao, a descompressao 
dessa area. 
Complica~iies anatiimicas 
Diversas sao as complica~6es anatomicas que 
podem comprometer 0 tratamento endodontico, ou 
mesmo torna-Io imposslvel, requerendo a corre~o 
por meio de tratamento cirurgico e entre elas desta. 
cam-se: 
• Dente com canal calcificado e com presenc;a de 
les6es apicais; 
• Curvaturas acenruadas imposslveis de ultrapas-
sar - e e dente seja portader de lesao periapical; 
Apice incomplete associado a presen~ de cisto • 
• 
• 
• 
radicular; 
ReabsorC;ao radicular; . 
MalformaC;6es anatomicas como, dens In dente. 
fusao, geminac;ao, rail suplementar, et:. e 
Canais acess6rios que estejam determlnando e 
mantendo lesOes iaterais. 
Problemas iatrogenicos 
Sao aqueles problemas cri~d~s pelo profissional 
I ta ento endodonhco: 
durante urn ra m I cimentos obturadores, 
• Obstruc;ao do cana com 
cones de praia, etc.; 
Degrau intransponfvel; . 
• Perfurac;6es de coroa e raJZ; 
• tos fraturados; 
• Instrumen d material obturador e 
Extravasamento e _ 
: Desvios de intrumenta~o. 
4 
'li'aumatlsmo 
Algumas situac;6es de traumatis~O ,poderao seT 
resolvidas com a cirurgia paraendodonhca: 
• Fraturas radiculares transversa is com necrose 
pulpar; 
• Fraturas longitudinais e 
• Avulsao ou intrusao. 
Falhas em tratamentos previamente 
realizados 
Canal deficientemente tratado, sem possibilida-
de de retratamento. 
Fracasso cirurgico - nesse caso, durante uma 
nova cirurgia) deve-se procurar analisar se houve al-
guma falha no primeiro tratamento, au se 0 dente 
nao e portador de alguma anomalia anatomica, ou 
mesmo de perfurac;oes radiculares e fraturas. 
Problemas durante 0 tra tamento 
• Dor persistente pre-obtura¢o; 
• Dor persistente p6s-obtura~o; 
• Impossibilidade de desinfec~ao; 
• Exacerbac;ao contfnua e 
• Dificuldade de cura. 
Problemas periodontais 
• Sulco palatogengival; 
• Deiscencia e 
• Lesao endoperiodontal. 
Necessidade de biopsia 
Como complementac;ao de exames c1fnico e ra-
diografico, a biopsia pede seT feita par meio de inci. 
sao, punc;ao ou aspira~ao. 
As contra-indica!):6es sao fatores decisorios na 
Ntliza¢o da cirurgia paraendod6ntica, podendo ser 
definjtivas ou temporarias. As definitivas sao aquelas 
que nao tern condic;6es de ser modificadas, como 
par exemplo, perda 6ssea acentuada e raiz muito 
curta. enquanto as temporarias ou transitorias sao 
aquelas que podem ser revertidas, tais como 0 trau-
ma ocJusal. 
Essas contra-indicac;6es podem estar relaciona-
das ao paciente, ao dente e ao operador. 
Contra-Indica,,;oes relacionadas ao 
pac:iente 
CondI<;oes organ/cas 
• Estado geral de saude; 
• A1tera!):Oes cardiovasculares; 
• AItera¢es hepaticas e 
• A1teraC;6es renais. 
Ante essas situa!):6es, 0 paciente deve ser enca-
minhado ao seu medico para que seja feita uma av~­
~ do seu problema, 56 realizando a Cirurgia apos 
o seu consentimento sendo conveniente manter na 
ficha. do paciente essa autorizacyao. 
Cond/<;6es ps/coI6g1cas 
o paciente deve ser informado sobre 0 tipo de 
procedimento cirurgico pelo qual ira passar e, diante 
da constata~o de ansiedade de sua parte, e conve-
niente administrar-Ihe um tranquilizante. 
Contra-indica~iies relacionadas ao 
dente (Figs. 3-1A a D) 
• Canais deficientemente obturados; 
• Perda 6ssea acentuada; 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Raiz curta; 
Envolvimento periodontal avan1;ado; 
Trauma odusal- que determinara, quando pre-
sente, perda do osso cervical vestibular, em tren-
te do dente. 
Apice pr6ximo a cavidades anatomicas; 
Inacessibilidade cirlirgica e 
Doen1;as agudas. 
Contra-indica~iies relacionadas ao 
operador 
• Conhecimento; 
Habilidade; . t 
Material, instrumental e eqUipamen o. • • 
6 
Ag.3·IA 
Fig. 3-10 
Fig. 3·18 
Fig. 3· I C 
FigS. 3-IA a D - Contra.indica~6es da cirurgia : (A) canal defJcienre-
mente obturado; (8) raiz curta; (C) perda 6ssea acentuada: (0 ) den!.s 
proximos a cavidades anatomicas. 
!)eve preceder qualquer ato operat6rio, buscan-
do abter por meio de exames subjetivos e objetivos 
tada a informagio sobre 0 padente, a area e 0 dente 
que sera operado. Entre os exames de rotina, desta-
cam-se inspegio, palpa,ao, mobilidade, teste de sen-
sibilidade, percussao e exame radiogrMieo. Se na 
anamnese se eonstatar que 0 paeiente e portador de 
discrasia sangiiinea, e conveniente solicitar 0 exame 
de tempos de eoagulagio e sangramento. 
No exame radiogrMieo, deve-se optar por teeni-
cas radiograficas que ajudem a esclareeer dados re-
ferentesil area e ao dente a ser operado, podendo-se 
usar, para isso, as seguintes teenieas radiogrMieas: 
• Periapical; 
Fig. 4-18 
...... 1"Exailles clinico 
e radiogrMico 
• 
• 
• 
• 
• 
De Cfark; 
Rastreamento radiografico triangular de Bra-
mante e Berbert; 
Radiografia com contraste' 
Oclusal e 
, 
Panoramica. 
Lesoes de tamanho pequeno poderao seT bern 
avaliadas com a radiografia periapical (Fig. 4-IA), 
porem, quando existir duvida quanta a correta loea-
Iizac;ao da iatrogenia, ista e, se par vestibular ou lin-
gual, a teenica de Clark (Figs. 4-IB e C) e a de ras-
treamento radiografico triangular de Bramante e 
Berbert (Figs. 4-2A a F) estao indicadas. 
Fig. 4-1C 
_____________________________ / 0 \ .... ,iinm' fi . 
8 
p 
M D 
V 
tRx 
Rg. 4·2A Rg.4·28 
p 
M D 
.. 
"-
Rx 
v 
Rg. 4-2E Fig. 4-2F 
Ante a presen~ de fistula e duvida quanta a sua 
origem, deve-se lanc;ar mao da tecnica de contraste, 
colocando-se um Cone de guta~percha no trajeto da 
fistula e radiografando_se 0 dente (Figs. 4-3A e B). 
Quando os processos patoi6gicos apresentarem 
grandes extensoes vestibuloiinguais!palatinas, me-
siodistais ou ceruicoapicais, elas serao mais bem ava-
liadas por meio da radiografia oclusal (Figs. 4-4A e 
B) ou panoramica (Fig. 4-5). 
p 
M D 
• . 
~ 
Rx V 
Fig. 4·2C Fig. 4-2D 
B) .. Ie 0) edi<;tc: Rgs. 4-2A a F - Radiografias orto {A, meSIO , ". 
- I • de rastrearr diais (E. F) e suas interprelat;O€s pela lecmca 
radiografico triangular de Bramante e Berber!. 
, a radiografiil E sempre importante lembrar que . 0 dJ 
t 'd - a extensa nem sempre mostra, com exa lao, . nun' 
estlmar e lesao e, portanto, deve-se sempre super radiografiC.l 
ca subestimar 0 seu tamanho mostrado 
mente. . . digitalizi1l1il 
Mais recentement,e, a ~~dJOgrafla diag
nOSII 
(radiovisiografia) tern sldo utlhzada para 0 
co de patoiogias apicais (Fig. 4-6). 
I 
EXAMr~ C . UN/co f. R . I\DKX;W1CO 
F-Ig_ 4.38 
fit- etA 
Fig. 4 -6 
~.3A. B -Ra . . ._. 4A • B _ d~ografia de contraste com a guta-percha IAI para local"ar a ongem da fIStula IBI ... ~ ... _ Radi Rad lografla :xl~sal superiar IAI e infenor IBI m<>strandoa extensaa do processe patologtco. 
...... Radiog
rafia 
panaramlca m<>stranda a extensaa da lesaa na regoao dos mol
ares 
tnfeno
res 
ografia dlgltahzada padrao. negaliva e em 3D-
9 
E por rneio do planejamento que sera estabe-
lecida toda a sequencia cirurgica, devendo ser feito 
ap6s exames clfnico e radiografico minuciosos e, de 
prefen?ocia, alguns dias antes da realiza~ao da cirur-
gia. Nele serao avaliados: 
• Area a operar, isto e, se superior ou inferior e se 
aoterior ou posterior. 
Os deotes anteriores superiores sao rna is faceis 
de serern operados do que os posteriores, e es-
tes, rnais do que as inferiores. 
• Esbuturas anat6micas pr6ximas a area. Incluern-
se aqui fossa nasal , seio maxilar, oriffcio meo-
toniaoo, oriffcio palatino anterior, freios, bridas, 
etc. 
• Preseoc;a de lesao - a presen~a de lesao destruio-
do 0 osso medular, e algumas vezes 0 ossa cor-
tical, facilitara a manobra da ostectomia, que tam-
Fig, 5-1 
Fig. 5·2 
bem devera ser levada em conta ao estabelecer 
o local e 0 nfvel da incisao. 
• Extensao da lesao para cavidades anatomicas , 
como por exemplo, para seio maxilar, fossa na-
sal, oriffcio mentoniano, etc. 
• Dente(s) a operar - se anterior ou posterior, uma 
ou mais raizes, se a raiz e vestibular ou lingual e 
suas caracteristicas anatomicas. 
Nos dentes anteriores superiores (de incisivos a 
caninos), a cirurgia e mais facil de ser realizada, pois 
ja e possivel visualizar os apices radiculares pelas sa-
liencias que eles determinam no 0550 (Fig. 5-1). Nes-
sa area, a cortical e fina e nao muito compacta. 0 
que permite realizar a ostectomia com cinzeis ma-
nuais (Fig. 5-2). Os incisivos centrais e laterais po-
dem exibir uma intima rela~ao com a fossa nasal (Fig. 
5-3), 
Fig. 5 ·3 
. fun¢o da cortical fina. 
Fi. 5 I . , d dentes anlenores em 
· - - Sailencia 6ssea provocada pelas ralZ€S os 'b I Fig 5 2 ortical vestl u ar. · • - Rela~o da rail. do incisivo central com a c I 
Flo 5-3 . com a (ossa nasa . 
· - Rela/Oao dos dentes anleriores supenores 
---OR(lRGIA PARAJ:N':'.DO/JON11",,!:~~CA~-===-__ -::===: _ 
Ag.5-5 
Fig. 5 ·6 
Fig. 5·7 Fig. 5-8 
Fig. 5·9 
Fig. 5-4 - Relasao dos pre-molares e rnolares superiores com 0 seia maxHaT. 
Fig. 5-5 - Seic maxilar e sua rela¢o com 0 molar superior. 
Fig. 5-6 - Aspectos do seia maxilar. 
Fig. 5-7 - Posil;ao do molar e pre-molar superiores com 0 seia maxilar. 
Fig. 5-8 - Rela¢o da raiz do molar superior com 0 seia maxilar. 
Fig. 5-9 - Rela<;6es anatomicas dos dentes superiores no lade palatino. 
Ja nos dentes posteriores (pre-molares e mala-
res), apesar da cortical tambem ser fina, existe a pre-
senc;a do seia maxilar, 0 que requer maiores cuida-
dos durante a cirurgia (Fig. 5-4) , 
A mais Intima rela~ao dos dentes com 0 seia rna-
xilar se da na altura do primeiro molar superior, se 
bern que na regiao dos pre-molares ista tambem pode 
acontecer (Figs. 5-5 e 5 -6). Nesses dentes (pre-mola_ 
res superiores), a raiz esta em frente ou pr6xima do 
seio maxilar (Fig. 5 -7) e uma ostectomia ou curetagem 
profunda pode determinar a comunica~ao com ele 
(Fig. 5·8) 
. . d molares suo As cirurgias na ralz palahna os. m 0 
. J J d alatmo. co periores devem ser (e ltas pe 0 a 0 P 'por
O . odeex objetivo de facilitar 0 acesso, sem o ,nsc 'bula
r
. 
seio maxiJar ou sacrificar muito a rail vest! t -mjca~ 
No lado palatino, existem estrutura~ anaa~terll!' 
. . f 5 palatmos Importantes, talS como os o rame . 030 hI'" 
. d ocaslonar e posterior, os quais, se secclo na os, t .,or e~til 
It' oan er . morragias intensas. 0 forame pa a ~ n altura d(l~ 
entre os incisivos centra is, e 0 postenor, na . res (Ag 
apices das rafzes palatinas dos rno/ares supeno 
5-9). . 1 Osse
ol 
n";-
N os dentes inferiores, como a cortlca 
, 
• 
• 
• 
e compacta e os apices dentais 
afastados dela. a cirurgia passa a ser 
(FIgs. 5-lOA e B) . 
inferiores, e muito comum encon~ 
o que acaba por determinar uma 
cervical por vestibular, 
pre~molares inferiores. encontra~se 0 ori~ 
• ...,toniano.- por ond~ emerge 0 nervo mento-
.... • ala lesao determmara uma parestesia da 
~ (Fog. 5-11). 
Ib moIares inferiores, a cortical 6ssea vestibu ~ 
IIIr I linda mais espessa e compacta devido a pre-
..,qtda Dnha obliqua exlerna (Fig. 5-12) e, por isso, 
pod« I. fazer a ostectomla com brocas, sem 0 risco 
de" as ratzes. A observac;ao da posi~ao da coroa 
p.uuith6 saber qual a inclinac;ao da raiz e a distancia 
do6pice ate a cortical. A inclina<;ilO da raiz para ves-
tbJIar podercl facilitar a ostectomia e ass manobras 
cil\ilgirM 
Quanto ao canal do nervo alveolar inferior, ape~ 
sardeeleaparecer, radiograficamente, em intima re~ 
~ com as raizes dos molares e pre~molares infe~ 
ritAes, na realidade, ele esla colocado baslanle por 
Ungual 0 dificilmenle sera alingido duranle os proce-
dim .... tos operalorios (Figs. 5-13 e 5-14). 
Ascirurgias paraendod6nticas na regiao de den~ 
Il!S pr6ximos aos feixes vasculonervosos e as cavida~ 
des anatomicas poderao determinar parestesias, he-
morragias ou comunicac;ao da loja cirurgica com es-
sas cavidades. 
Se OCorrer a lesao de urn feixe vasculonervoso e 
COIlSeql1ente parestesia, deve-se proceder da seguin-
Ie forma: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
infOimar 0 paciente do ocorrido e os sintomas 
que ole lera (sensa<;ao de area aneslesiada); 
lranqiiiliza-lo sobre a voila ao normal; 
nio estabelecer tempo para isso, pois a volta ao 
normal dependera da agressao induzida e varia-
r8. de paciente para paciente; 
estabelecer, tocando com a ponta de uma son~ 
cia, a extensao da area envolvida· , 
COntrolar 0 paciente periodicamente; 
lecornendar a apJicac;ao de compressas quentes, 
que poderao agilizar a volta ao normal. 
13 
, No caso de comunica _ 
selO maxilar (Fig. 5~ 1 5) d ~o com a fossa nasal ou 
te forma: . eve~se proceder da seguin. 
• informar 0 . 
. paclente do Ocorrido' 
• aVlsa-lo que pod '. ' . era san sangue I . 
senln goslo de san ue . pe a nanz au 
mal nessas Silua"t!s; na garganta.0 que e nor-
• proceder a sutura da' '-
corretamente a area' mClsao. de modo a fechar 
, 
• col~a~ cimento cirurgico sobre a sutura' 
• admtnlstrar ao ' ' 
nasal. paClente urn descongeslionante , 
• prescrever anlibi6tico, 
Uma vez analisados esses fatores e' poss ' I tbl ' Lvees-
d
a e ecer a~ se~uintes condutas a serem seguidas 
urante a clrurgla: 
• Tipo de anestesia - terminal infiltrativa ou blo~ 
queio regional. 
• Ti.p,o de incisao -linear triangular ou trapezoidal. 
• Dlflculdade na ostectomia. 
• ModaHdade cirurgica a ser realizada. 
• Tipo de sutura - simples, de conten¢o. de justa-
posi,:;ao, transpapilar ou de reposi¢o. 
• Riscos cirurgicos, 
Dependendo da area a ser operada, alguns ris~ 
cos poderao estar presentes durante a cirurgia, e en-
tre eles destacam-se: 
• 
• 
• 
• 
lesao do nervo mentoniano; 
comunica<;ao com a fossa nasal; 
comunica¢o com 0 seio maxilar; 
lesao do feixe vasculonervoso dos forames pala~ 
tin~s anterior e posterior. 
o paciente deve ser alertado sobre essas p~ssi­
bilidades e, se elas eventualmente ocorrerem. cUlda~ 
dos deverao seT tornados para minimiz~r ~u~s cons~~ 
.. ~ '5 Assl'm deve~se evitar fazer mClsoes verti~ quencIa . . . 
cais entre os pre~molares inferiores. local onde se 51-
tua 0 nervo mentoniano, bern como manusear essa 
, 'dado Ocorrendo a lesao desse nervo. area com CUI . 'tr 
ocorrera a parestesia e 0 paciente devera ser con 0-
lado ate a volta ao normal. 
14 ClRURGIA PAf<AU'lIJOl)6~NT'!'!'.'CA~ _____ --== 
.:---
Fig. 5· lOA 
Fig. 5·108 
Fig. 5-12 Fig. 5.13 
Fig. 5·15 
, 
I • 
-
Fig. 5 · 11 
.~ 
Fig. 5 · 14 
Figs. S·10A e B - Rela($oes anatomicas dos denies anteriort'~ 
res. (Al incisivo; (8 ) canine. 
, 
Fig. 5 . 11 - OriUcio mentoniano na regiao dos pre-molares ink 
Fig. 5.12 - Linha oblfqua externa na regiao dos molares inf.:, Jr.' 
Fig. 5·13 - Relat;ao do molar inferior com 0 nervo alveolar II k 
Fig_ 5-14 - Localiza~ao do canal do nervo a lveolar inferior. 
Fig. 5- 1S - Comunicac;ao da area cirurgica com 0 seio rna;.;;]" 
Antes de iniciar qualquer cirurgia, alguns cuida-
dos devem ser tomados com rela~ao ao paciente e a 
;ilea a ser operada, destacando-se: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Avaliar 0 paciente em seu aspecto fisico e psico-
I6gico, 
Avaliar os riscos cirurgicos. 
Vetificar. se necessario, os tempos de sangramen-
to e coagula~ao. 
Verificar a necessidade de algum medicamento 
tranqiiilizante. 
Realizar a profilaxia dental com a remo~ao de 
1es6es cariosas, fazendo 0 selamento de cavida-
des, 
Se necessario, fazer raspagem gengivaL 
Se for constatado que 0 paciente a ser tratado e 
nervo5O, convem, antes da cirurgia, administrar urn 
tranqiiilizante como: 
Cuidados 
• pre-OperatOrios 
Equanil * (Meprobonato) - 400 mg 
1 comprimido 3x ao dia 
Diepsin- (Medazepan) - 5 mg 
1 comprimido 3x ao dia 
Dienpaxs (Diazepan) - 5 mg 
1 comprimido 3x ao dia 
Valium (Diazepin) - 5 mg 
1 comprimido 3x ao dia 
Esses comprimidos deverao set administrados de 
preferencia urn a noite, antes do paciente se deitar e 
Dutro pela manha, uma hora antes da cirurgia. Seu 
uso, alem de tranquilizar e relaxar 0 paciente, po-
tenciara 0 usa dos anestesicos. 
Aaanqililidade de uma cirurgia paraendod6ntica 
delAilCIer6 da anestes.ia c?rr~ta, .3 qual podera seT 
feita par meio da term mal mflltrahva ou de bloqueio 
re;ona', 
terminal infiltrativa 
E leila. subperiosticamente, na altura dos apices 
dentais cia area a ser incisada, sendo utilizada para 
os dentes superiores e, eventual mente, para os infe-
rio:esa 8m de complementar a anestesia de bloqueio 
regional (Rg. 7-11. Com uma agulha curta (gauge 
27), peneba-se obliquamente na mucosa, direcionan-
do-a para 0 apice radicular, ate encontrar a resisten-
cia 6ssea. quando 0 anesi€sico sera injetado lenta-
mente (Rg. 7-21. 
de bloqueio regional 
E utiUzada quando se necessita de maior area 
ane stesiada, principalmente nos dentes inferiores e 
IlaQUeies SUperiores, cujo processo patol6gico se es-
tenda para algumas cavidades anat6micas. 
regional superior 
~Ui se efetuara 0 bloqueio do nerva alveolar 
~ anterior e medic podendo seT feita intra ou 
IllCIrabucalmente. ' 
Para fazer a anestesia intrabucalmente, deve-se 
:.::~ langa (gauge 301 . tendo como ponto de 
d . pre-uma Iinha que passe entre os 0 15 
~ IUperiores e siga em direc;ao ao centro da 
Anesteaia. 
pupila, estando 0 paciente olhando para a frente. A 
agulha deve se inrroduzida afastada vestibularmente 
em relar;ao ao suleo gengivogeniano (fundo de saco) 
casa contrario, ela encontrara a proje~o do oss~ 
malar impedindo 0 seu aprofundamento. Com 0 dedo 
indicador colocado no rebordo infra-orbitario sera es-
tabelecido 0 aprofundamento da agulha e, uma vez 
atingido 0 local (forame infra-orbitario), 0 anestesico 
sera injetado lentamente (Figs. 7-3A e BI. 
Para a anestesia extrabucal, 0 ponto de refen?n-
cia e a mesma Iinha usada para a intrabucal e, nesse 
caso, procura-se apalpar 0 rebordo infra-orbitario e 
ligeiramente abaixo dele sera introduzida a agulha 
que agora e a curta - gauge 27 (Fig. 7-41. 
A penetrar;ao e pequena e se da ate tocar 0 osso, 
momento em que 0 anestesico e injetado. Antes de 
se fazer esse tipo de anestesia, recomendado para 
aquelas les6es que se aproximam do seio maxila~ ou 
da fossa nasal, e aconselhavel fazer a term mal 
infiltrativa. 
Anestesla no forame Inc/siva 
Com essa anestesia. efetua-se 0 bloquei:o net: 
. (alatino anterior), 0 qual ge men 
vo nasopalatmo P I r entre os incisivos centrais 
se situa pelo lado pa a IOta' t ser usada nesse local. 
. devendo por an 0, •. 
supenores, R 7-5) Essa anestesia esta \n-
uma agulha cur!a (d g'dent~ anteriores, que se es-
dicada para lesoes e . 
d pa
ra 0 lado palatmo. 
ten am 
I 
no "orame palatino maior 
Anestes a )' 
( a/at/no posterior) . 
p palatino m,uor. 
stesia do nervo d E usada para a ane nO lado palatin~, perto ~ 
o qual se acha coloca~o molar superior, oode terml-
raiz palatina do segun 0 
-------.-- =;;;;;:~-
A, 7-\ 
FIg 7·2 
Ag _ 7·3A Ag _ 7 ·38 
AS 74 Fig. 7· 5 
Ag. 7 - I lnerva¢o d05 dentes SUpenOTes d 
Fig- 7·2 - Anestesld terminal infiltrativa na regiao de dentes anteriores superiores. local de pe,1~tr<l" 
Ags . 7 ·3A Ie B - Anestesia intrabucal do nervo alveolar SUperior anterior e media (infra-orbilario). Observar 0 
agulha. 
Ag . 74 - Anestesi.a exnabucal do nervo alveolar superior anterior Ii! media (infra-orbitario). 
Ag. 7-5 - Aneste$ia do nervo nasopalatmo (palatino anterior), 
e comecya a palata. E reeo-
em raizes palatinas de den-
que se estendam nessa area , 
curta e penetrando pr6xima 
do segundo molar Superior 
a tuberosldade 
bloqueia-se 0 nervo alveolar 
para tanto, utiliza-se agulha lon-
tendo como ponto de referencia 
passa pelo nfvel cervical da raiz me-
do primeiro molar indo em dire,ao ao 
mesiovestibular do segundo molar su-
7). 
inferior 
a anestesia das regioes vestibular e 
devendo ser empregado como 
ii esplnha de Spix 
os nervos alveolar inferior, lingual 
Fig. 7 ·7 
- . ~,~ 
ebucal . 19 
d ' com uma agulh I 
a mandibula e a esp· ~ onga, direcionada aa r 
mucosa ate toear 0 o~: a de Spix e penetrand~~~ 
d.c an~stesico (Fig. 7-9 ,qU?~d~ se faz: a infiltra . 0 
c1rurglas na arcada' f)', Esta mdlcada para tad <;a 
In enOr as as 
Anestesla no forame 
menton'ano 
. . Usada para bloquear os 
InCISIVO, complementando a nervo:s mentoniano e 
~erior, essa anestesia e feita anestesla do alveolar in-
mtroduzida de cima pa b ,com uma agulha curta, 
. . ra alXQ e de rra f 
te, dlreclonada para a area e ' ,s para a ren· 
TO e se d' ntre as apices do primei-
f gun 0 pre-~olares inferiores, onde se local' 
o or~me mentomano (Fig. 7-10). tza 
E Importante lembrar que, em todas as anestesias 
de, ~l~ueio regional, a agulha nao deve penetrar nos 
onflclos por onde emergem as nervos, pois se isso 
acontecer, as referidos nervos SeTaO lesados, poden-
do causar parestesia ao paciente. 
Oependendo da area a ser feita a cirurgia, pode-
se infiltrar dais ou maistubetes anestesicos, procu-
rando, com isso, uma anestesia mais profunda e du-
radoura. A escolha de urn anestesico de longa dura-
c;ao tambem e importante. 
Em algumas situa<;6es, e conveniente asssociar 
distintas tecnieas de anestesia, de modo a obter urn 
bom bloqueio da area a ser operada. 
Fig. 7-8 
20 CiRURGlA P ARAUIOOoONrICA 
------------------------_. 
Ag. 7·9 Fig. 7-10 
Ag. 7-9 - Anestesia do nervo alveolar inferior lingual e bucal. 
Ag. 7-10 - Anestesia do nerve mentoniano e incisivo. 
do pacienle e de lodo 0 
durante a cirurgia. 
sera, inicialmente, coberto com urn 
de 55 x 100 em, com uma abertura 
an de diametro, au urn campo maior, 
a sua roupa e face, deixando 
a sua boca (Fig. 8-1). 
da boca do paciente e a aneste-
faw 0 isolamento da area com uma 
ao meio e colocada entre os dentes 
inferiores, que 0 paciente mantera em 
boca feehada. Essa condula relaxara 
faeililando 0 rebalimenlo do Ie-
uma gaze e dobrada ao meio, en-
urn rolele de algodao e eoloeada verli-
altura dos molares dos lados direilo e 
tendo-se assim a area bern isolada, impe-
de saliva no campo cirurgico e 
na boca do pacienle. Quando essas gazes 
saluradas de sangue au saliva, interrom-
cinlrgieo, subslituindo-as (Fig. 8-2). 
ert() com 0 cam-
do campo cirur-
Fig. 8-1 
-
Assepsia cirurgica 
, 
E 0 conjunto de meios utilizados para evitar a 
penetra~ao de microrganismos em uma determina-
da area, podendo seT feita por meio da desinfec~o e 
esteriliza¢o. 
A desinfeq;ao e a destrui¢o dos microrganis-
mos patogenicos, eliminando-os de seres inanima-
dos, sem todavia atingir os esporos. Ela e feita por 
meio de substancias anti-septicas, destacando-se en-
tre elas a alcool 77' (70% peso/volume ou 77' gl -
volume/volume). 
o alcool 7r pede ser preparado da seguinte rna-
neira, misturando-se: 
-
-
802 ml de alcool 96' 
198 ml de agua deslilada 
Essa quantidade e para se obter llitro de alcoal 
77' . 
Fig. 8·2 
, 
AxIe-se tambem preparar a 61cool 77" usando a 
segulnle 
VC=YOxCP 
CC 
na qual: 
VC = Quantidade de alcool a acrescentar (ml) 
YO = Quantidade desejada 
CD = Concentrac;ao desejada 
CC = Alcoal que se esta usando 
Assim, desejando-se 1litro de alcool 77°, partin-
do do alcool 96°, teremos: 
VC = 1000 (mil x 77 = 802 (ml) 
96 
Portanto, sera usado 802 ml de alcool 96° e 198 
ml de agua destilada para se obter 1 litro de alcool 
77°, com a qual se fara embroca<;6es das superficies 
que nao poderao seT submetidas a esterilizac;ao, tais 
como mesa auxiliar, micromotor, a1<;a do raia x, alc;a 
refletor, cabo do ultra-sam, etc. 
• 
E a eliminac;ao de todos as microrganismos, pa-
au nao, quer em forma vegetativa ou espo-
podendo ser feita par meio de calor umido 
ou calor seco (estufa). 
em estufa - A temperatura empre-
e 160°C, durante uma hera, e nela serae esteri-
8-3 
8-3 - Estufa para esterilizayj,o. 
8-4 - Autoclave para esteriliza~o. 
Fl • . 8-4 
8-5 Anli-sepsia da mucosa do padente. 
lizados instrumentos e recipientes metalieo' b . rae.. artigos de vidro, etc. (Fig. 8-3). 
• 
Esterillza<;iio em autoclave - E feita a 12()'C 
rante 20 minutos, sendo usada para esteriliza,'! 
gas de borracha e de pano, tais como Iuvas a 
. . d I b TnP<ls cirurgiCOS, gaze, cones e pape a sorvente, etr ,Pi 
8-4). Todo a material a ser esterilizado em autocl ~ 
deve ser embalado com papel Kraft. ave 
Miios do operador - Ap6s lava-las sob eseova\<i 
deve-se fazer fric<;ao com uma solu<;ao de alc~ 
iodado au polivinilpirolidona a 10% em solu<;ilode. 
tergente (Dermoiodine® degermante). 
Mucosa do paciente- Toda a area a ser anestesiada 
e incisada deve ser p incelada com a solu~o aquosa 
de polivinilpirolidona a 10% (Povidineo topico). remo 
vendo-se a excesso com uma gaze (Fig. 8-5). 
Mesa auxiliar - Ap6s a embroca<;ao com a!cool77'. 
urn campo de mesa de 82 x 62 em, ou maior. e colo· 
cado sabre ela para depois distribuir todo 0 instru· 
mental cirurgico (Fig. 8-6) . 
Instrumental cinirgico 
Para realizar a cirurgia paraendod6ntica. e im-
portante ter a mao 0 instrumental basico e aqu.ele 
que sera necessaria para alguma fun~ao especiaL 
Assim, tem-se: 
Fig. 8-5 
,"strtlmental para Inclsao (Figs. 8-7 e 8-8) 
Cabo para bisturi nO 3 Bard Park 
• b' er • Wminas para Isturi n'" 11 , 12 e 15 
,"strtlmental para dlvulsao (Fig. 8-9) 
• Destaca periosteo tipo Free 
Destaca periosteo de Molt • • Espatula Hollemback nO 35 
• Pin~ pequena com ponta serrilhada para dis-
sec<;ao 
IIIstrtlmental para ostectomia (Figs. 8-10A 
e B) 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Cinzel de Weldstaedt (n'" 20-15-3 e 15-15-3) 
Cinzel de ponta triangular de Luccas 
Cinzel de ponta angulada duflex 2 L 
Cinzel mini Ochsenbein 
Brocas cirurgicas esfericas n" 10 e 12 
Brocas cirurgicas troncoc6nicas 
-
-
- Ass'''''1A C 
I IRUHGICI\ nstrum . 23 
ental p 
e B) ara CUretagern (F; 
195. B-llA 
• Curetas duplas ti 0 
• CUretas tipo M ~ Luccas n" 8S 86 e 87 
• Curetas p ea no 2 ' 
• C equenas (colh d 
uretas periodont. er e dentinal n 8 e 15 
• Curetas de Gr aGls de Mc Call 17/18 
acey I/G2 e G31G4 
Instrumental 
8-12A e B) para plaStia apical (Figs. 
Brocas troncoconicas nih 6 
para pe,a reta 99, 700, 701 e 702 
limas apicais tipo Bramante 
• 
• 
Instrumental para sutura (Fig. 8-13) 
• Porta-agulha de Mathieu pequeno, de ponta reta 
efma 
InClsao 
Fig. 8·6 Fig. 8·7 
Fig. 8-8 
Fig. 8· 108 
fig 8.9 Fig. 8-IOA 
24 C IRURGIA P ARAfN[)()()('JMlCA 
Ag.8· llA Fig. 8-118 
Fig. 8·12A Fig. 8·128 
Fig. 8-IIA e B - Instrumental para curetagem (Al e detalhe da ponta ativa (B). 
figs . 8·12A e B -Instrumentos para plastia apical (Al e detalhe da ponla ativa {Bl. 
Fig. 8·13 -Instrumental para sutura. 
-
Fig. 8· 13 
• Porta-agulha Castro Viejo Preparo da mesa cirUrgica 
• Porta-agulha Mayo Hegar 
• Agulhas atraumaticas com fic de sutura 
d" to na mesa· obe-a instrumental devera ser [spas .... 'rnico 
• Tesoura com ponta serrilhada de Goldman Fox 
d ocampoCl,,,'!\ 
decendo a ordem de sua entra a n de atendimen1o. 
antes de 0 paciente entrar na sala ta no qua-
d ' 'rao que cons procurando seguir a ISp051~ 
dro 8-1. 
Qua dro 8-1 - Modo de distribui¢o dos instrumenlos na mesa cirurgica. 
Banclejas, recipie ntes metalicos, sugadores, a fastadores , brocaS• 
seringas, fraseo de soro e o utros instrumentos auxiliares ___________ ,--_____ ---r-
Ineisao Divulsao Osteetomia Curetagem Plastia 
--__ -L ____ ~ ____________ ~-
I 
----------
Fig. 8-14 Fig. 8-15 
Fig. 8-16A Fig. 8·168 
Fig. 8-14 - Afastador de Farabeuf, normal e modificado e 0 de Minesota. 
fig. 8-15 - Pedra de Arkansa e aflador de vIdea. 
Figs. 8-16A e B - Modo de afiar as instrumentos. 
Essa ordem cleve seT mantida do inlcio ao fim da 
cirurgia, sendo conveniente, tambem , ter instrumen-
tos em duplicata e ate triplicata para eventuais ne-
cessidades de substitu ir;;ao. Apos a montagem, a mesa 
cirurgica devera ser coberta com outro campo, de 
modo que 0 paciente, ao entrar, nao veja as instru-
mentos distribuidos sabre ela. 
Os afastadores de Farabeuf devem ser modifica-
dos conforme a figura 8-14, pais esse novo formato 
propicia melhor rebatimento dos tecidos, sem trau-
matizar os demais. 
Afia~ao dos instrumentos (Figs. 8-15 e 
8-16A e B) 
., Os instrumentos de corte (cinzeis, destaca pe-
n.oste~, curetas) deverao ser afiados antes e apos a 
c1rurgla, obtendo-se assim uma maior eficiencia des-
les. Para alia-los, deve-se: 
• Usar pedra de granulac;ao fina (tipo Arkansa); 
• lubnflcar a pedra com oleo fino' , 
• 
• 
• 
• 
• 
apoia-la sabre a mesa; 
apoiar 0 bisel do instrumento sabre a pedra; 
realizar as movimentos do instrumento em urn 
unite sentido; 
remover eventuais rebarbas e 
esteriliza-los apos 0 afiamento. 
Coloca~ao das luvas 
Apos a escova<;ao, lavagem e desinlec<;ao da 
maos, 0 operador cleve calc;ar as luvas com cuidado 
para nao contamina-Ias. 0 esquema da figura 8-17 
mostra a mane ira como ela pode seT calr;;ada. 
Remo~ao das luvas 
A remol$ao das luvas deve ser feita de maneira 
cUidadosa, principalmentepelo lato de que. agora. 
elas se apresentam contaminadas . A figura 8-18 
mostra a maneira de remove-las. 
~6 ORURGIA PARAENOOOONfICA 
I 
-
-
\ 
\ 
• 
fit. 1-11 - 50qQtnda para "''''oc;60 <las luvas. 
Conc1ufda a cirurgia, 0 paciente deve ser orie n-
tado no sentido de cuidar da area operada, 0 que lhe 
trara maior conforto, urn pos-operatorio mais tran-
qililo e uma cicatriza~ao melhor e mais rapida. Essas 
orienta~6es devem ser dadas por escrito ao paciente. 
pois se forem feitas apenas oralmente, ele nao estara 
em condi~6es de prestar aten~ao as mesmas. As re-
comenda~6es mais importantes sao: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Repouso absoluto apos a cirurgia. 0 pacie nte 
deve evitar fazer esfor~os ffsicos e, principalmen-
te, se expor ao sol por tempo prolongado apos a 
. . 
clrurgla. 
Aplicar bolsa de gelo sabre a area operada, logo 
apos a cirurgia, durante as tres primeiras horas 
com intervalos de 10 minutos. 0 gelo e usado 
para minimizar 0 edema que pode ocorrer de-
pois da cirurgia, variando a intensidade de pa-
ciente para paciente, devido ao tempo da cirur-
gia e trauma sofrido pelos tecidos. 
Nao tracionar os labios. pais isso podera acarre-
tar a ruptura de algum ponto. 
Enquanto sentir a area a nestesiada, evitar inge-
rir alimentos duros e quentes, dando preferencia 
aos frios e pastosos. 
Apos a alimenta¢o, fazer bochechos com subs-
tancias anti-septicas, como a c10rexid ina (Perio-
gard ). 
Nao escovar as dentes que estao na area nas 
quais foram dados as pontos. 
Ao deitar, manter a cabe~a mais elevada que a 
resta do corpa, 
Se ooorrer hemarragia, comprimir a local com 
gaze limpa. durante 10 minutos, repetindo a rna-
nabra se a sangramento persistir, Em caso de 
sangramento abundante. entrar em oontato com 
Cuidados 
, ., ,.n;; 
POS-CU'ursacos 
• 
• 
• 
• 
o seu dentista. Saliva sanguinolenta e normal e 
e resultado da mistura com a lgum sangramento. 
Usar apenas a med ica~ao (analgesica e anti in-
flamatoria) recomendada pelo seu dentista. 
Se no segundo d ia a area se apresentar inchada. 
aplicar compressas quentes, d iversas vezes. 
Retornar para controle e Iimpeza 2 dias apos a 
cirurgia. 
A remo~ao dos pontos sera efetuada apos 5 ou 
7 dias, 
Comnnicaorao com 0 seio maxilar 
Dura nte a cirurgia, na regiao de pre-molar e mo-
la r superiores, podera ocorrer a comunicac;ao da ca-
vidade cirurgica com 0 seio maxila r, e alguns cuida-
dos devem ser to rnados pa ra se evitar ma iores com· 
plica~6es. 
• O bservar na radiografia a proximidade do dente 
com 0 seio maxilar. 0 primeiro molar superior e 
o dente que exibe maior relac;ao com e le. 
• Fazer a incisao e m nivel da pa pila (Neuma n a u 
Neuman e Novak). 
• Ao efetuar a ostectomia, nao faze-Ia nas porc;6es 
mais profundas da loja. 
• Ao curetar a loja cirurgica. observar a sua exte n-
sao e profundidade. Ge ralmente, a profundida-
de da loja e igual a sua largura. 
• No caso de apicetomia. cuidados devem ser to-
rnados para que 0 apice mio caia no interior do 
se io maxilar. 
• Nao colocar nenhum material osteopreenchedor 
(hidroxiapatita, ossa liofilizado, etc,) no seu inte-
• nor. 
• Nao preencher a cavidade com sanQUe, 
30 
• 
• 
• 
• 
• 
d rincipalmente. a Fazel' suturas seguras usan o. p 
de contenc;ao. . 
. . nte para evitar assoar 0 nanz. Onentar 0 pacle . 
.' . t'b'o' ticos e descongeshonante Admmlstral an I I 
nasal. d d d . 
Informar 0 paciente da possibili a e e salr san-
gue pelo nariz, ou de senti-Io na garganta. 
Colocar cimento cirurgico sobre os pontos. 
Manobra de Valsava 
Para se saber se houve comunicaC;ao da cavida-
de cin .... gica com 0 seio maxilar, pode-se lanc;ar mao 
Fig.9·IA 
Fig. 9-18 
da manobra de Valsava. na qual a 10Ja (' 
preenchida com sangue ou soro fisiol6glc 
do paciente e tapad~ e ele tentan\ assoprar ~ 0 
.- d b -slao em que po erao ser 0 servadas as 
ocorrencias (Figs. 9-1A e B) . 
• Sem borbulhas - au.sencia de COmunica\<io. 
• Sem borbulhas, porem com eleva<;iio discreta 
Ifquido que esta na cavidade - as cavidades 
tao se comunicando, po",m estao separadas 
membrana do seio. 
• Borbulhagem discreta - pequena perfura\<io 
membrana do seio. 
• Borbulhagem grande - grande perfuralao d.l 
membrana do seio. 
b de VaIsa\"a 
Figs. 9-1A e 8 - Ma~o r1l e {81 obst'!" 
(A): tapar 0 naTiz do paclente
na 
area 
var a presen~a de borbulhas 
a aceSSD cirurgico e a fase mais importante da 
manobra cirurgica e, de sua correta realiza<;ao de-
pende 0 sucesso da cirurgia paraendod6ntica, com-
preendendo a incisao, d ivulsao e a ostectomia, sen-
do que cada uma delas apresenta detalhes que, se 
bern observados, farao com que a cirurgia transcor-
ra de modo tranqiiito e segura. Inclui-se aqu i, tam-
bern, a sutura. 
Fases do acesso cirurgico 
• Incisao 
• Divutsao 
• Ostectomia 
• Sutura 
Inclsio 
. Tambem chamada dil?rese, a incisao e 0 corte 
aflad.o ~os tecidos, de modo a dar acesso aos pianos 
anatomlcos mais profundos. 
Ai· -~ nclSaO, normalmente e composta de urn tra-
~ hOrizontal e urn ou d~is verticais. 0 trac;ado 
enq ntal" aquele que cia a extensao do relalho 
JltOp~~ 0(,) Irac;ado(,) vertical(is) e(sao) 0(5) qu~ 
seu .::.~ ~nto do rnesmo, facililando 0 
b ... do ~ Assim, uma incisao com apenas um 
110, fIIII!IIIDto diflcuItar6 0 rebatimenlo do rela-
a de urn ~ado vertical fa-
e. PI"~ de dols ~­
Uma lncl'fio cor .. 
Principios gerais 
dacirurgia 
paraendodontica 
Regra n il; 1 - Dar prefen2ncia a lamina nil 15. Estas 
sao encontradas nos n~ 11, 12 e 15. A nQ 11 serve 
para a drenagem de abscesso, quando esta e feita 
por meio de pun<;ao e tambe:m para as incis6es em 
nivel de papila; a lamina nil 12 e util para a incisao 
nas regioes retromoiares, quando sera removido 0 
capuz inflamado de uma pericoronarite. Para a cirur-
gia paraendod6ntica, a lamina nil 15, devido ao seu 
desenho, e a mais indicada, propiciando urn corte 
mais defin ido e seguro (Fig. 1O-1). 
Regra n.2 2 - A lamina deve incidir obliquamente 
sobre a mucosa fazendo a incisao em bisel, voltada 
para 0 a pice. Se a incisao for feita perpendicular a 
mucosa , as bordas do retalho ficarao, no momento 
da sutura, ajustadas topo a topo e qualquer tensao 
podera abrir a ferida cirurgica; se ela for feita em bisel, 
as bordas do retalho ficarao sobrepostas, permitindo 
uma melho r coapta~ao, com menor risco de exposi-
, ao da ferida (Fig. 10-2). 
Tanto a incisao horizontal como a(s) vertical(is) 
devem ser realizadas dessa maneira, sendo conve-
niente realizar a horizontal em primeiro lugar, de distal 
para mesial. A(s) incisao(6es) vertical(is) e(sio) leila(s) 
de apical para cervical nos dentes superiores, e de 
cervical para apical, nos inleriores. A lncIsio dew 
ser leila com 0 bisturi em Angulo de 45° nto ~ 
do ser multo superficial, mas sentindo a 
o 0550 (Ag. 1().3). 
Se a Incis60 escoIhkla for • 
se us .. a lamina JIll 11, 
melo de Willi .o'ldo. 
carin 
32 ClRURG/A PARAENOOOONTICA 
Fig. 10-2 
fig . 10·1 , 
Fig. 10-4 
Fig. 10-5 
[!leorrel.., 
Correta 
Fig. 10-3 
• , , 
Fig. 10-6 
Incorre' 
I 
CorrelO J 
Fig. 10-1 - Laminas numeros 15 (a) 11 (b) e 12 (el. 
Fig . 10-2 - A incisao horizontal deve seT feila em bisel com angulo de 45" e voltada para 0 apice do dente a ser operado. 
Fig . 10-3 - Observar a bisel existente nas incis6es horizontal e vertical. 
Fig . 10-4 - Incisao intra-sulcular (em papila) com lamina numero 11 . 
Fig. 10-5 - A incisao deve ler urn Irac;ado uniforme e continuo. 
Fig. 10-6 - As incis6es horizontal e vertical naD devem ficar sobre 0 defeito Osseo. 
denteado e com bordas afiladas, 0 que dificultara sua 
coaptac;ao e sutura (Fig. 10-5). Assim, iniciada a in-
cisao, ela nao devera seT interrompida no meio e sim 
seguir ate 0 final , a fim de obter esse trac;ado unifar-
me. Se ocorrerem bordas afiladas e pontiagudas, elas 
deverao ser corrigidas de modo a propiciarem uma 
melhor coaptac;ao do retalho, 
Regra n" 4 - As incis6es horizontal e vertical nao 
devem passar sobre defeitos 6sseos existentes, antesda cirurgia ou criados por ela (Fig. 10-6). A incisiio 
deve ficar apoiada em ossa sadio, que va permane~ 
-
, . talho ficara 
cer ap6s a cirurgia, caso contraTio a re diatrag-
frouxo, flutuanclo e funcionando como, u,rn 'ca eas-
d "d de Clfl.lrgl ma, expulsando 0 sangue a caVI a d .pO;o . . A falta e 
pirando saliva para 0 seu mtenor. de al· , a ruptura . 
6sseo podera tambem determmar I " cinir9
'
-. -ada OJa 
gum ponto e consequente expOsiC,:a 
ca (Figs. 10~7A e B). ,"enle suP£!' . ' re conven ..,. 
Por esses molivos e semp da lesao. p<' ''' 
restimar, na radiografia. 0 tamanho ern de segu-
que a incisao seja feita com uma marg 
ranc;a. . d tarnall ' o local da incisao dependera 0 
10-
• 
(,:.)h1<;1('<10 da /csao. Assim, naquela localizada apical -
nh!llli? t
' 
de pequeno porte, a incisao e feita na gengi-
\fa ill~rida, ao passo que na grande e que se eslende 
para cervical. a incisao deve ser feita na papila. 
Se na ostectomia se perceber que a incisao foi 
feila muito para apical. e melhor nao remover muHo 
o osso cervical: apesar d isso dificu ltar a curetagem, 
evitara 0 compromelimento da sutura, Se a incisao 
ficar no mesmo local do defeilo osseo, e recomenda-
vel fazer ponlos auxil iares de conten~ao e usar ci-
menlo cirurgico como prote~ao adicionaL 
Regra nO 5 - A incisao horizontal deve ser feita sem-
pre que posslvel, em gengiva inserida. Basicamente, 
a mucosa bucal pode ser dividida em tres areas dis-
tintas (Fig. 10-8): 
_ Mucosa alveolar - mais fina, mais vascularizada 
e com maior mobilidade, que reveste 0 fundo de 
saco gengivogeniano e se estende ate proxima 
ao apice, Uma incisao nesse local , alem de nao 
ficar com urn tra~ado uniforme devido a mobili-
dade que a mucosa apresenta, exibi ra forte san-
gramento e havera grande possibilidade de a in-
cisao ficar sobre a loja cirurgica, 
Papila - e a area da mucosa que contorna 0 den-
te e 0 espa~o interdental. A incisao fe ita nesse 
local determinan3. a desinser~ao da papila, Quan-
do da cicatriza~ao) poden5. ocorrer recessao gen-
gival e se a paciente for portador de uma protese, 
suas bordas paderao ficar vislveis, motivos pelos 
quais se deve evitar fazer a incisao nesse local. 
- ~engiva inserida - apresenta-se com colora.;ao 
rosea e aspecto de casca de laranja, sendo mais 
espessa e bern aderida ao osso, Esse e 0 local 
ideal para se fazer a incisao horizontal e, uma 
~ez ~stabelecida a largura da faixa de gengiva 
msenda, a incisao sera feita no meio desta. 
Regra n' 6 A · . - h . 
urn d - 1I1Clsao onzontal deve se estender 
enle a mais para a frente e outro para tnls da-
:~Ie qu~ ~ ira operaI'. Uma incisao com essa exten-
rem proPI~!a:a boa abertura do campo cirurgico, po-
sam' se e~lst,lrem estruturas anatomicas que nao pos-
ate d ~r mClsadas, entao a extensao podera se dar 
015 dentes para a frente ou para tr~s (Fig. 10-9). 
Reara n' 7 A · . 
cavidad - mClsa~ ~er~ical deve ser fe ila na con-
ver e entre as emmenClas osseas das rafzes e di-rne:tes para apical (Figs. lO-lOA e B) . Normal-
dUde I 0 0S60 e a mucosa que estao em frente do 
......... tam .... multo flnos, havendo malor pas. 
PH/Ne ll'/O.'; G! ·/M/S DA ClHt JR{ ;/A P AUAlN()(){JOrorr/C'I\ 
sibilidade de se encontrar af um defeito 6sseo dO pa! >0 
que na area interproximal, a mucosa e 0 ossa exi" 
bern maior espessura e dificilmenle sera. encontrado 
defeilo 6sseo que nao seja visfvel na radiografia, 
Regra nQ 8 - A incisao vertical deve encontrar a 
horizontal na area correspondente ao espa~o interpro-
ximal (Fig. 10-11). 
Regra n Q 9 - A incisao vertical nao deve se estender 
a lem da prega mucobucal (fundo de saco gengivoge-
niano). Atingindo-se essa area, 0 sangramenio sera 
maior, os pontos ficarao embutidos e 0 pos-operato-
rio sera rna is incomodo ao paciente (Fig. 10-12), 
Mesmo que 0 dente apresente comprimento acen-
tuado, a incisao, chegando ate a prega mucobucal, 
ja permite urn born rebatimento do retalho e acesso 
a regiao apical. 
Regra ng 10 - Em nlvel de papila, 0 e ncontro da 
incisao horizontal com a vertical se faz latera l mente a 
raiz do dente, evitando-se, assim, a divisao da papila 
ao meio, 0 que dificultaria a posterior sutura, 0 an-
gulo do encontro deve ser 0 mais divergente pOSSI-
vel, evitando deixar pontas que dificultarao a reposi-
,ao e sutura do retalho (Figs. 10-13A e B) . 
Regra nQ 11 - Evitar incisoes verticais em nlvel de 
freios, bridas, oriffcio mentoniana e outras estruturas 
anat6micas importantes. 
Regra n"'- 12 - A base do retalho, ista e. na regiao 
apical. deve ser maior do que na da gengiva livre 
(cervical) (Figs. 10-14A e B). 
TIpos de Inclsoes 
Com base nesses enunciados, deve-se escolher 
um.a incisao q~e propicie born acesso cirurgico, seja 
fac!1 de ser reahzada, esteja em local segura, seja faeil 
de re~os~c~onar e sutural' e facilite a cicatriza~ao, En-
tre as II1Clsoes, tem-se a linear. semilunar, triangular e 
a trapezoidal. 
l~cI.i~ linear - Comp6e-se apenas de uma incl-
sao hOrizontal , posicionada na gengiva inserida ou 
em nfvel de papila, estando Indlcada para a ,....liza. 
",,_0 de odontossec¢o e tambem para clrwgla na No 
glao palatlna dos dentes superlora. _ CIllO, 
tra~o hOrizontal t! mala longe, fuaindo, cia .. .: 
um dente para a !rente. urn para tr6I. s.. 
34 CiRURGIA PARAENOOOONTlCA 
Fig. 10-7A Fig. 10-7B Fig. 10-8 
-
" 
Fig. 10-9 Fig. 10-IOA Fig. 10-lOB 
Fig- 10 -11 Fig. 10-12 
Figs. 10-7 A e B - Local correta (A) e incorreto (8) da incisao horizontal 
Fig. 10-8 _ Mucosa bucal ande se percebe a mucosa alveolar (a) gengiva inserida (b) e papila (e). . - perado. 
Fig. 10-9 _ A incisao horizontal deve se estencler urn dente para a frente e um para tras daqllele que Ira ~r ~ 
Fi gs . t o-lOA e B _ A incisao vertical deve seT feita na area interproximal dos dentes e divergente para aplca. 
Fig . 10-11 _ Local de encantro da indsao vertical com a horizontal. 
Fig. 10.12 - A incisAo vertical nao deve iT alem da prega mucobucal. 
P RINCiPIOS GERAIS DA CIRURGIA P ARAENOOD6NTICA 
Fig. 10·13A Fig. 10·13B 
Fig. 10·14A Fig. 10·14B 
Fig. 10·15A Fig. 10·15B 
igs. lO·13A e 8 - Na indsao de papila, 0 encontro da incisao vertical com a horizontal sera feito lateral a raiz do dente. 
igs. lO·14A e 8 - A base do retalho deve ser maior do que a gengiva livre. (A) correto; (B) incorreto. 
IgS. lO·15A e B - lncisao linear em dentes anterior (A) e posterior (8). 
ealizada nos dentes anteriores, a incisao se estende-
~ 
Incleio triangular - Com . 
35 
36 ClRURGIA P ARAENlJOD()NrlCA 
lncisao de Portland - Tambem chamada de Wustrow, 
e aquela na qual a incisao horizontal e feita em nivel 
de gengiva inserida e esta indicada para lesoes I?c~­
Iizadas em nivel apical, sendo que no local da mCl-- . -sao vertical estao estruturas anatornlcas que nao po-
dem seT seccionadas, tais como freio. bridas. oriffcio 
mentoniano. etc. Facil de seT feita. essa incisao per-
mite uma razoavel abertura do campo. e facil de 
suturar e oferece ao paciente condic;6es de uma boa 
higienizac;ao. Como desvantagem. apresenta 0 fato 
de que. nao tendo duas incis6es relaxantes. 0 retalho 
pode ficar tracionado, com possibilidade de rasgar 
(Figs. 1O-16A e B). 
IncisOo de Neuman - 0 trac;ado horizontal e leito em 
n,vel de papila e est" indicada para cirurgia de lesoes 
localizadas em nivel cervical. au quando se suspeita 
de alguma fratura au perfura~ao da raiz em nivel 
celVical. tendo como vantagem a grande abertura 
da area cirurgica. que permite a visualiza~ao da raiz 
em teda sua extensao (Figs. 1O-17A e B). Como des-
vantagens estao a dificuldade em se fazer a incisao e 
a divulsao. a grande tensao do retalho, com possibi-
Iidade de rempe-Io, dificuldade de suturar e a difidl 
higieniza~ao par parte do paciente. 
Narmalmente. a incisao feita em nivel de gengi-
va inserida apresenta cicatriza<;ao mais rapid a e mais 
c6moda ao paciente do que a realizada em nivel de 
papila e , por isso, deve-se dar preferencia a primeira. 
lncisao trapezoidal - Comp6e-se de uma incisao 
horizontale de duas verticais , propiciando maior fa-
cilidade de rebatimento do retalho e cleve ser a inci-
sao de primeira escolha. Podera ser feita de tres mo-
dos; 
Inciseo de Wassmund - 0 tra~ado horizontal e reto e 
colocado em gengiva inserida (Figs. lO-lSA e B). Esse 
tra~do horizontal pode fazer com que a incisa o se 
aproxime do contorno da margem gengival , que nem 
sempre e uniforme e pode causar alguma recessao 
gengival. Nos dias atuais, esse tipo de ineisao nao e 
mais utilizado. 
lncisdo de Ochsenbein e Luebke - a tra~ado hori-
zontal tam bern esta colocado na gengiva inserida, po-
rem, 0 seu desenho acompanha 0 contorno da re-
giao cervical dos dentes par onde ela passa. Esta 
indicada para cirurgia de les6es localizadas ern nlvel 
apical e que nas areas das incis6es verticais nao exis-
tam estruturas anatarnicas irnportantes (Figs. l O- 19A 
e B . Apresenta como vanta em, a faci lidade de 
incisar e divuisionar, expoe bastante area '. . 
I · '1 d . Cirurglca • ael e 5uturar e 0 paClente consegue rna t . 
boa higienizac;ao. n er Urna 
Incisoo de Neuman e Novak - E aquela cUJ' . . .. amc~ 
honzontal esta colocada em n,vel de papila e . _ promo. 
ve a sua desmsen; a o, estanda indicada para ci ' 
de leso~ ~oca liz~das rna is cervicalmente e qU~: 
se d eseJa mspeclonar a ten; o cervical de uma . 
(Figs. 1O-20A e B). Como vantagem, destaca.;: 
excelente exposi¢o da area cirurgica. e como des-
vantagens. a dificuldade de incisar e divulsionar , 
desinserc;ao das papilas, diliculdade de sutura e difi. 
culdade por parte do padente de higienizar a area. 
lncisao semilunar - Tambem chamada incisdo de 
Partsch, e unica. em forma de area e atualmente nao 
e mais utilizada devido a limita,ao da area de traba· 
Iho (Figs. 1O-21A e B). 
Ao pianejar a incisao, alguns fatores devern ser 
considerados: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
analisar a area a ser operada; 
observar a exte nsao da iesao, principaJrnente 
para cervical; 
verificar quantos dentes sen30 incJufdos no pro-
cedimento cirurgico; 
determinar a extensilo da raiz: 
estimar as condi<;oes periodontais dos dentes: 
observar se existem pec;as protetieas; . _ . 
, I ma inclsao hon-realizar, sempre que paSSive , U 
zontal e duas verticais; . a in-
fazer a incisao. de preferencia. em genglv 
serida: 
efetuar cortes bern definidos: Qsse05' 
evitar fazer as incisoes sobre defeitos . 
usar lamina numero 15. 
Divulsao 
. ento dos tecidOS 
E 0 afastamento Oll rebatm1 sse aO osso. A 
incisados, a fim de permitir ~o~ a~~lho total ~;. 
divulsao pode ser leita par melO °d retalhO diVl I' 
'6steo ou 0 bem chamado mucopen 
do, chamado duplo espessuro. ( ", 
vez el' 
. ' teo) - uma ba' 
Retalho total (m~cOperIO~estaca pef~ostl!o. ~<'i' 
incisao. com 0 auxlho de um 'unto 0 periOSteO t,,,,,,l 
te-se toda a mucosa, levando J s l O.22A e ,6) . l'it'~~l'" 
xando 0 osso desnudado (~gd~staca peri(l..~tt-.o \Il," ' 
manobra, e importante que rode Fn!~ OLi 
ja bern afiado, podendo-se usa 
Fig. IO·16A 
Fig.lO-17A 
Fig. 10·18A 
Figs. IO·16A e B - Incisao triangular de Portland (Wustrow). 
Figs. IO·17A e B - Incisao triangular de Neuman. 
Figs. IO· 18A e B - Incisao trapezoidal de Wassmund . 
Retalho dlvldido (dupla espessura) - Est .. indi-
cado para as incis6es em nlvel de papila, principal-
mente quando a ossa cortical vestibular e muito de l-
gado. Nesse local, como a ossa cortical e muito fino 
e !!em a presen~ do osso medular, sua nutri¢o e 
lelia por meio do peri6steo e Iigamento periodontal. 
A rnanuten¢o do peri6steo cobrindo essa parte do 
P RiNCIPIOS GERAIS DA ORURGlA PARN:.NDOOONTICA 37 
Fig. 10·16B 
Fig . 10·17B 
Hg. 10-188 
osso mantera sua irriga~ao, evitando necroses e 
reabsor~6es. Feita a incisao, a divulsao inicia-se por 
meio de urn bisturi , com a lamina nO 15, que vai se-
parando a mucosa do periostea ate aproximadamente 
o ter~o medio da raiz do dente. A partir desse ponto, 
com 0 auxflio de urn destaca periostea, 0 periostea 
sera rebatido juntamente com a mucosa. ~rcebe-se 
38 
Fig. IO-19A Fig. 10-198 
Rg. 10·20A Fig. 10-20B 
Fig. lO-21A Fig. 10-218 
Figs . 1 0-19A e B - Incisao trapezoidal de Ochsenbein e Luebke. 
Figs . lO-20A e B -Incisao Irape20idal de euman e Novak. 
Figs . lO-21A e B - Incisao semilunar de Partsch . 
-
---------------------
que a parte cervical do retalho deixa 0 periostea, e a 
parte apical leva 0 peri6stea, daf 0 nome retalho di-
uidido ou dupia espessura (Figs. lO-23A e B). 
Ao se fazer a divulsao, algumas regras devem ser 
observadas. 
trO d, '" 
d' 1 ·ono
encon ,.~ 
Regra nil 1 - Iniciar a \vu sar~ ... e' 0 local nJ3l:'" {. 
tical D'Je fll<1 \ ' 
sao horizontal com aver d' lalho. que .. u .~ l 
de comel¥ar 0 rebatimenta 0 rei area hOIl-..ar.·· 
egue pe a 61 liberado neste ponto. 5 _ 10 <),1.0\ e ' 
d epo is em d irec;ao apical {Rg:.· 
1 
- - (OJ 
Fig. IO·22A 
I 
(b) 
(. ) 
fog . IO·23A 
Ag.I0·24A 
F .... 10-22A 
F", 10-2IA • 8 - Retalho ~~ ~muCOperi6steo), (al Peri6steo; (b) mucosa. 
flit "244 • B - Retalho dlVldldo (dupJa espessura), (a) Pen6steo; (b) mucosa 
• B - 1 neal de infcio da divulaao. 
f;g. 10·228 
Fig. 10·238 
Fig. 10·248 
40 ORURG/A PARAENOOOONTICA 
Fig . 10·25 
I 
-"-.=;. ) 
Fig. lO·26A 
Fig. 10-268 
Fig. 10.25 _ A divulsao cleve liberar todo 0 contorno da ~oja cinl rgica . 
Figs. lO·26A e B - Rebalimenlo do relalho no lado palatmo. 
Regra n1l 2 - Divulsionar cuidadosamente para nao 
lacerar os tecidos. Nesse caso, e importante que 0 
destaca peri6steo seja delicado e esteja bern afiado. 
Regra n il 3 - A divulsao deve perrnitir a visuaJiza<;ao 
completa do contomo da loja cirurgica (Fig. 10·25). 
Regra n lll 4 - Contornar as estruturas anatomicas 
importantes (vasos, nervos, fre ios, etc.). 
Regra n il 5 - Manter os tecidos afastados com 0 a u-
xilio de afastador tipo Faraboeuf. Este deve ser mo-
dificado conforme 0 desenho da figura 8-14 e estar 
sempre apoiado no ossa, pois se ficar apo iado na 
mucosa , provocara lacera~6es, edemas e hematomas. 
Regra n j;! 6 - No lade palatino, a retalho sera manti-
do afastado com 0 auxilio de fio de sutura que, pas-
sando pela mucosa , em forma de U, e amarrado nos 
dentes do lado oposto (Figs. 1O-26A e B). Essa mu-
cosa, devido a sua espessura e aderencia , oferece 
maior dificuldade para ser divulsionada e, por isso, e 
aconselhavel usar urn destaca peri6steo rna is rigido, 
tipo Free. Rebatida, a mucosa, esta e amarrada com 
o fio de sutura nos dentes do lado opasto. 
Regra n j;! 7 - Usar 0 retalho dividido, quando neces-
sario. 
Cu/dodos 0 serem observodos no divulscio 
Ao se fazer a divulsao, e importante observar 05 
seguintes detalhes: 
• Divulsionar cuidadosamente. 
• Liberar compietamente a mucosa ao redor da 
loja cirurgica. 
• Manter 0 retalho afastado cu idadosamen~e: 
• Utilizar 0 retalho dividido quando necessano. 
• Evitar romper 0 retalho. . d no 
• Posicionar 0 afastador de Farabeuf apola 0 
osso e nunea na mucosa. 
Ostectomia 
. . d 0 suficiente para 
E 0 corte e a remo~o e oSSO • estnJtura5 
. . e radicular e as permitir 0 aces:o ao, aplc. eAse defrontar corn 
adjacentes. Apos a dlvulsao, pod _ ' rtieal ossea 
. -'f relarao a CD tres situac;oes dt erentes, com '1 
(Figs. 1O·27A a C): . integra quando 0 
• Cortical integra - E1a estara recente enao 
I '· f r pequeno e -nO-processo pato OglCO 0 d lar e pn 
. ·t sso me U I,iotl chegou a destrUJr mUl a 0 ' s a diWP"·-
t· I· esse caso, ape Fi 10-palmente 0 cor lca , n . tente ( Ig. 
encontra-se a cortical inteira e reSIS 
sso pl 27 A): do 0 pro<" ~ 
• Cortical debilitada - Quan rnedular. rfl· 
. b tante 0 ossa I .1..,.)::'.1 tol6gico destrulu as cortiCil _ ""-
ainda nao chegou a perfurar a 
PRINCIPIOS GUMIS DA CmUUGIA PARAf;NlX)tXWnCA 41 
----------'-""-'----'-'-
• 
divulsao. encontra-se 0 osso cortical inteiro, que 
podera ser facilmente perfurada ante a pressao 
de algum cinzel (Fig. 1O-27B); 
Cortical perfurada - Sera constatada quando 
a doen~a tem hist6ria de exterioriza¢o. como 
por exemplo 0 abscessoe a f!stula. Feita a ~i­
vulsao, 0 osso cortical mostrara uma perfura~ao 
geralrnente no centro da maior destrui¢o 6ssea 
(Fig. JO-27C) . 
Tambem na ostectomia, algumas regras deverao 
ser seguidas: 
Regra nJ:l 1 - Estabeiecer corretamente 0 local da 
perfurac;ao ossea. Se 0 osso cortical estiver integro, e 
importante estabelecer, com seguranc;a, 0 local a se 
iniciar a ostectomia e, para isso, a lguns recursos po-
derao ser usados: 
• Odontometria - Estando de posse da odonto-
metria, no momento de iniciar a ostectomia, sao 
estabelecidos 0 comprimento do dente , 0 nfvel , 
apical e 0 local da ostectomia. E importante lem-
brar que, alem dessa medida, deve-se levar em 
considera¢o a direc;ao do eixo radicular, que, 
em geral, apresenta-se inclinado para 0 lado distal 
(Fig. 10-28). 
• Grade milimetrada - e uma placa do tamanho 
de urn filme periapical , com fios metalicos de-
marcando quadrados de 1 miifmetro, coiocada 
sobre 0 filme no momento de se tomar a radio-
grafia. Em seguida, e 56 con tar na radiografia os 
quadrados para saber a comprimento aproxima-
do do dente (Figs. 1O-29A e B) . 
• Fio calibrado ou lima endod6ntica - com urn 
comprimento preestabelecido, esses intrumentos 
serao colocados na face vestibular do dente e 
fixado com cera utilidade , radiografando 0 den-
te, antes de se inicar a cirurgia. Com esta radio-
grafia , pode-se, entao, estimar 0 comprimento 
do dente (Figs. 1O-30A e B). 
• Contraste - consiste em colocar, no local da 05-
tectomia, algo que de contraste radiografico (gu-
ta-percha, fio metalico, lamina metalica, broca, 
etc.) para servir de orientac;ao. Iniciaimente, se 
estabelece urn ponto como infcio da ostectomia 
~, nesse local, faz-se uma pequena perfuraC;ao 
ossea, na. qual.sera colocado urn contraste para, 
em segulda, hrar uma radiografia, onde sera 
observada a rela~o do contraste com 0 local 
em que 50 esta fllzendo a ostectomia (Figs. 10-
31A a 0). 
..... 2 a ostectomia. preferenclalmente. 
com cinzeis manuais. A ostectomia realizada com 
esses cinzeis e mais segura. diminuindo 0 risco de, 
ao perfurar a cortical, atingir a raiz do dente. Entre os 
cinzeis, destacam-se 0 triangular de Luccas, Welds· 
taedt, ponta angular 2 L da Duflex e 0 mini Ochsen-
be in, sendo que 0 primeiro e usado para perfurar a 
cortical, e os demais, para ampJiar a loja cirurgica 
(Fig. 10-32). 
Na perfura~ao inicial com 0 dnzel, e importante 
dar uma margem de seguran c;a , pois ao cortar a 
cortical. este podera lesar tambem a raiz. Assim, se 0 
dente tiver 21 mm de comprimento, 0 cinzel devera 
trabalhar a 22 ou 23 mm. 
Quando a cortical for espessa e 0 apice estiver 
d istante ciesta , como no caso dos molares inferiores, 
a ostectomia podera ser fe ita com brocas cirurgicas 
(Fig. 10-33). iniciaimente, se utiliza a broca esferica 
para perfurar a cortical (Fig. 1O-34A) e , depois, a 
troncoconica para ampliar a loja cirurgica, sendo que 
o 0550 medular sera removido com 0 auxflio de cin-
zeis manuais (Fig. 10-348). Para essa manobra , e con-
veniente usar motores eietricos, que irrigam conti-
nuamente a broca com soro fisiol6gico. 
Pode-se, tambem, fazer duas lojas cirurgicas, ao 
inves de uma unica, ao se real iza r a cirurgia nas duas 
ra izes de urn molar inferior (Fig. 10-35). 
Regra n" 3 - Ampliar a abertura da loja cirurgica de 
modo a ter uma boa visao do seu interio r e do terc;o 
apical do de nte a ser operado (Fig. 10-36). 
Regra nil 4 - Ao fina l da cirurgia, regula rizar todo 0 
contomo do rebordo osseo. Se os rebordos 6sseos 
ficarem com arestas cortantes, e las poderao romper 
o retalho exatamente em frente da area cirtirgica, com-
prometendo a cicatrizac;ao. Portanto, terminada a os-
tectomia, essas arestas devem ser arredondadas com 
limas para osso QU cinze is manuais (Rg. 10-37). 
Regra n O 5 - Irrigar continuamente com soro fisiol6-
gico. Durante toda a etapa da ostectomia, e princi-
palmente quando se utilizarem brocas, a irrigaC;ao e 
indispensavel. 
Culdados a serem obsevados na 
ostectomla 
• Anatomla da areai 
• integridade do osso cortical; 
• localizac;ao do apice; 
• espessura cia COl tical; 
-
Fig. 10-27A Fig. 10-278 Fig. 10-27C 
Fig. lO·29A Fig. ] 0-298 
• 
Fig. 10·28 
Fig. IO-30A Fig. 10-30B 
Figli. to-27A. Bee - Condi~6es da cortica16ssea : (A) integra, (B) debilUada e Ie) perfurada. 
Fig . 10·28 - Estabelecimento do local da oslectomia por melD da odon tomelria 
Figs. lO-29A e B - Usa da grade milimetrada para estabe lecer 0 local da osleclomia . I >c!Om i,] 
Figs. 10-30A e B R o melalico adaptado a face vestibular do dente a fim de estabelecer 0 I(){;al da 05 " 
, 
Fig. l O-3 1A Fig . 10-3 1B Fig . 10 -3 1 C 
Ag. 10·3 10 
Fig _ 10·32 Fig. 10·33 
n 1(l.35 
AS 10.341\ 
fig 10· 48 
Fi9' . 10-31A. 0 tAo 00 COfllt..-ut .. para b.. at da.,..oc 
Ag. 10~2 (hh.>CtOilua wm muelS rJ\anIJai$ 
Fig. 10-33 BrOC& CltUrgll..&' ~encas" troncoc:6nic:M 
A ... 1().J4A • 8 - OstectomlA com broca ClrurgtCa 1\6 cortical ot" i db A • Ct)ffl dNeI 00 11510 Ii edular (8J 
Fla. 10-35 - Lo,as cirugtca5 wparadas n& ra'Ml mei1al e d ... at do mo&aa- inferior 
• 
44 
OR(JRGIA PAHAE.Nr>O/JOi,NT~::/CA::.:. _________ _ 
• 
• 
• 
• 
relac;ao do apice COlll a cortical 6ssea: 
remo<;ao do osso 0 suficiente para expor a loja 
cirurgica e/ou 0 terc;o apical da raiz: 
evitar a comunicac;ao com as cavidades naturais: 
• 
Iimitar 0 usa de broca: 
irrigar continuamente e 
observar de forma continua a cavidade de acesso. 
• 
Modalidade cirorgicas 
Diversas sao as modalidades cirurgicas que po-
clem sel' realizadas. destacando-se : 
• Drenagem cirurgica 
• Trefinac;ao 
• Curetagem perirradicular 
• ApicoplastiaJapicetomia 
• Cirurgia com obturac;ao simuitanea do canal 
• Obturac;ao retr6grada 
• Retroinstrumentac;ao com retrobturac;ao 
• Retroinstrumenta¢o com retrobturac;ao e obtu-
rac;ao retr6grada 
• Canaliza<;ao 
• Cirurgia dos cistos radiculares 
• Rizectomia 
• Odontoss€o;ao 
• Reimpiantac;ao intencional 
• Transfixa¢o endodontica 
Essas moda\idades tem suas indicac;6es e con~ 
tra~indicac;6es a serem discutidas mais deta\hada~ 
mente em outros capitu\os. 
Radlografla transoperatorla 
Terminada a cirurgia e antes da sutura, e impOf~ 
tante fazer uma rad;ografia, onde se anaiisara se a 
cirurgia foi corretamente realizada, ou se ha necessi~ 
dade de alguma correr;a,o, 
Sutura 
Tambem chamada sintese, e 0 ato de levar e 
~a.nter em posi¢o adequada os tecidos que foram 
mClsados e divulsionados, e seus objetivos sao: 
• Aproxima<;ao dos tecidos cruentos, 
• Reposi<;ao tecidual em p\anos anatomicos sutu~ 
rando tecidos hom61ogos evitando sua ev~gina~ 
<;ao ou invagina~ao. 
• Eliminar espac;os mortos, 
• Obter hemostasia, 
• Orientar a cicalrizac;ao, 
As agulh~s e os fios de sulura apresentam algu· 
mas caractenshcas especiais. a saber: 
Agulha 
A se\e<;ao da agulha deve ser f . 
seguintes detalhes: Ma baseada I'Q 
• Quanto a sua caraderistica - tr ' .(. . aumatlca 
rnahca . A agulha traumatica . OUatrau. 
• 
• 
• 
e aquela q 
senta , em sua parte final. uma abertur ue apr\!. 
rna de canaleta na qual 0 fio d a em !<x. 
d 
' esuturae' . 
0, tornando a agulha urn po . In!oerl-• . . uco rnals vol 
sa nessa area , Ja que a present""'" d' -. d ' -:J'-' a 110 a aUrrJ{! ta 
am a rnals. A atraumatica e aquel II 
de sutura ja vern ernb~tido na parl:~~a~~:~~ 
Iha , 0 que a torna malS delicada (Fig 1038A
9Il 
B), s, - , 
Quanto a forma - reta. V2 circu\o, 1/4 de circulo. 
forma de anzol, semicurva, etc. (Fig. 10-39). 
Quanto 00 tamanho - podera apresenlar lama· 
nho que varia de 0,6 ate 6 cm (Fig. 10-39). 
Quanto a haste - a haste que da forma a agulha 
pode ser conica cillndrica. conica triangular 00 
conica trapezoidal (Rg, lOAO) , 
Para a drurgia paraendodontica, deve·sedarpre-
ferencia as agulhas atraumaticas. de forma c6nicaci-
lind rica, 1/2 circulo e de 1,5 a 2,0 cm de comprimellto. 
Flo de s utura 
o fio de sutura apresenta algumas caTactenstl· 
caS importantes, tais como: origem. seT TeabsoTviwl 
ou nao. monoou muitifilamento e 0 calibre. 
Fios de sutura absoruiueis - saO aQueles norm
a1n
1l!n' 'd . aD re-
te usados em 5uturas internas e reabsorv
l 
05 
dor de 60 dias, podendo. ainda. seT uti1~zadOS c~ 
h 
. convenient!!. JI.'" 
suturas externas, sem nen um In . b) dO' 
eles 0 cat gut simples (tipo~), cr~madoO((II~Il:€f( 
do poliglic61ico (dexon), poilglachn8 91 v • 
.' • os ql.le dt."o('T~ 
Ros de sutura nao_obsorvwels - sao. ~ao.~ 
ser removidos passado 0 perfodo de °d
c
, co...vl l~J' '0 e "'-
sua presenc;a determina uma rea<;a 
nho. Entre eles, deslacam*se: 
• Origem animal - seda. 
• Origem vegetal - algodao. 
• Melalicos - acto inoxida
veL 
• Sinhi ticos 1 su!"-'rl
on
) II 
nylon (dermoflex, clenna on~ ... gikll\" !il.1lll .ilene ~lh' 
polh~ster (ethiflex. ,net's . 
poliel ileno (dCI"O'fltenc) . Il,nl ' ) 
( 
, e SUp' Ll 
pollpropileno pro en . 
• Misto . • (Xl!iC\' 
8\900<10 com pohcsh;r 1- --
, , , , , 
_____________________ ~P~R~W~C~W~IOS~~G~C~RN~S~DA~~C~IR~U~R~G:M==P=ARAEN~~DOD6NT~~:':CA::::::: 45 
• 
Fig . 10-36 
Fig . IO.38A 
CCIiiPilF.NTO ..... CCN'f" ,MOS 
Ag . 10-39 
, V 
• V 
• V 
- V 
• 
• 
Fig. 10-36 - A loja cirurgica deve ser ampliada de modo a visualizar 0 conlorno apical. 
Flg. 10-37 - Arredondar as arestas 6sseas 210 termina da osleclomia. 
Figs. IO·3IA e B - Caracterlsticas das agulhas. 
Fig, 10.39 - Forma e tamanho da agulha. 
Fla. 10 to - FoIllI4 do haste da agulha. 
Fig. 10-37 
Fig . 10-388 
AQULHA ... nt.t.UM.<ncAs IIIINITIIIAUlii' 
" ,"eo .. 
• " , "" _.-
Fig . 10-40 
" ? ............" t" . ... __ ~ __ ___ 
._-........ <? --, , 
46 ORURGIA PARAfNOOoONTICA 
as fios de sutura poderao seT mono ou multi fila · 
mentos. Os primeiros, como por exem~lo as d~ nylon, 
tern como vantagem reter menoS reslduQs ahmenta-
res e seT menaS irritantes aDS tecidos, mas, em con-
trapartida, apresentam maior dific~l~ade par~ se dar 
a n6 e este se saltar com mais faclhdade, delxando 
uma area cirurgica abeTta. as multifi lamentos, como 
as de seda, al9OO3o e poliester, apesar de reterem 
mais resfduos alimentares, sao mais faceis de ser tra-
balhados. man tendo 0 n6 com maior seguran~a (Fig. 
10-41) o calibre do fio e identificado peJa numeras;ao 
partindo do zero. Assim, tem-se 0 fio 0, 1.0,2.0 ,3.0, 
4.0,5.0 e 6.0.0 fio 1.0 e mais calibroso do que 0 2.0 
e assim sucessivamente. Urn fio muito fino, como por 
exemplo 0 6.0, nao tern muita resistencia tensil e 
podera se romper com facilidade, alem da possibili· 
dade de rasgar 0 tecido. Ja 0 fio de sutura 1.0 e mui· 
to ealibroso e seu uso pode tornar·se erftieo em uma 
sutura de papila. Essa numerat;a,o tambem podera 
ser apresentada como 0, 00, 000, que e a mesma 
coisa que 0 LO, 2.0, 3.0, etc. 
Na sutura, em cirurgia paraendod6ntica, deve· 
se dar prefereneia aos fios multifilamentos e de cali· 
bre 3.0 ou 4.0. Quanto a sua origem, a ordem de 
escolha sera 0 aeido poliglic61ico (dexon), poliglactina 
910 (vicryl), poliester (mersilene surgilene), misto 
(policot), seda e, par ultimo, 0 algodao. 
As informat;6es referentes a agulha e ao fio de 
sutura constam do envelope que os embala (Figs. 
l0-42A e B) e deverao ser analisadas no momento 
de sua aquisit;ao. Em se tratando de fio absorvlvel e 
importante observar a data de val idade. ' 
Ao se fazer a sutura deve-se procurar seguir as 
seguintes regras. 
Regra n il 1 - Usar agulha atraumatica com fio 3.0 
ou 4.0. 
Regra. n~ 2 - Reposicionar, previamente, a retalho, 
compnmmd?-o com gaze. Isto permitira verificar se 
o retalho esta corretamente posicionado antes d .. . ' elm-
clar a sutura, evitando que sobre tecido em urn dos 
lados e falte no outro. 
R_egra n il 3 - A sutura e iniciada par meio da inser-
c;ao da agulha, da superflcie desinserida par . 
·d N- d a a tn-sen a. ao se eve passar a agulha I ao mesmo tem-
po pe as .duas partes, pois elas apresentam relaxa-
mentes dlferenles e isso po?era rasgar 0 retalho (Figs. 
1O-.43A e 8). Se a superhcie inserida estiver muito 
reslstente a passagem da agulha . , e recomendavel 
desbridar suas bordas com urn Hollemb k 
periostea de Molt ou mesmo uma curm:.c . des~ 
Regra n 2 4 - 0 primeiro n6 deve ser du I . 
de urn s imples, podendo se dar urn terce
P 
0, ~010 Iro nOrrv.... 
seguranc;a. -'. 
Regra nO 5 - Iniciar a sutura no encontro d . . 
sees verticais com a horizontal. Com isso se as Ina. 
guen: a estab Hizac;ao e r~p~si?-o corretas do r:~ 
segumdo-se a sutura da melsao horizontal e Ulti 
mo, a (s ) da(s) vertical(is) (Fig. 10-44). , JlOI-
Regra n 2 6 - Os pontos d a incisao horizontaldevem 
ser dados nas areas interproximais e equidislanlesda 
margem gengival e da linha da incisao.lsto permilira 
que os pontos sejam dados em areas seguras, evitan-
do ruptura do retalho e recess6es gengivais (fig.IO-
45). 
Regra nQ 7 - Selecionar a sutura de acordo com 0 
tipo de incisao realizada, a fim de permitir uma boa 
coaptac;ao. 
Regra nO 8 _ 0 n6 nao deve Hear muito apertado 
nem muito frouxo, mas deve, sim, permitir bomTep:>-
sicionamento do retalho, evitando tambem deixJ·1o 
em cima do tra~ado da ineisao. 
TIpos de sutura 
ad . seT empre· Diversas Sao as suturas que p eTaO 
gadas: 
, . .' s horiZontaiS· 
Sutura simples - E usada nas tnCISQe . I/is) fff9S 
em nivel de gengiva inserida, e nafs) vertica 
10-46 e 10-47 A a C). . sad' 
_ sorio} - E u 
Sutura de conten~ao (suspen J tinD. e Quan-
nas incis6es de papila nas do lado pa a . p<[1TIJDu 
, .' serida nao . .rI 
do a sutura simpl:s na g~n~l~a In rizontal. rsl~~"" 
uma boa coapta~ao da tnClsaO ho 'nciS30 ho-
~ . tos. na J ~"'I' 
re quando a distancla entre os pOn .. rindo a~­
. EI ' feita lOse ¢" nzontal e muito grande. a e slibular . . 
, .·d 0 lado ve aleo 
Iha na gengiva desmsen a , n . da mucosa· d,' 
guindo horizontalmente por baIXO vestibular.. 
Ie para d' atr'" 
outro lado e saindo novamen aTfa a} erao afl1 
modo a se ler duas al~as, que s E) . d<' 
do dente (Figs. 10-48 e lO-49A a
f 
har a inri;.1
0
t.;..' 
Se essa sutura for feita p~ra ~~adas 11" r1'91{)· 
gengiva inserida, as al<;as sera~ c~ dt'lllt' {ft9 
correspondente a lateral da ralZ a 
, 
Fig. 10·4 1 
Fig . 10-42A 
Rg. 10-43A Fig . 10·438 
Ag. 10·45 
PRINCfplOS G ERAIS OA C mURGIA P ARAENOOOONTICA 
.... -". "_00. ...... .. . .. 
1 1 11 11 () "'" 
Fig. 10-42B 
Fig. 10-44 
Fig 10-46 
, 
47 
.' ... .,.., 
Fla. 10-41 F d 
Fiet. 1G. 42- I~ ~ iUtura. CG • Cat gut. S Seda: 0 - (fi..,.;on: M - M"'f'!lLletw; P • fbhpropikno; A - AlgcxiAo: V - Viayt. 
fIta. 10-4 A. B - Envelope com fLo de sulura e sua!> especif'ica.;be!> 
fit. 10 t SA. B - NAG P'\sur a agulha de uma 56 vel pel4b superfici inserida Ii? d~n~rida (A) incorreto; (8) coneto. 
a ........ __ • t - A sutura dew fier InicjMa da ruperficie der.inM'nda Pdr", a inM'ndb e conw~o no encontro da lrrirtc horizontal '0111 
1Ii:"'j 
.... 1~ - A II.Itwe cia inado honzonlal dew ser dada nas. areas interpro.unais 
--- - Som.'OIbnpIa. 
48 ClRtJRG1A PARAL~\ 
I • 10-47 fl8 10478 
I 
Ag 10-49A 
AI 10-48 
Ag. I0-49C Fig 10·490 
Ag$: . l 0-47A, Be e $equfnd.\ cia IUtura 1Imp'M 
Fig . 1048 - Sutura de rolll~ 
Ags . l 0-49A a E $eque-ncla dd sutura dol conteTl~.i\O 
--'" 
-
n, 10-47C 
AS 10-498 
Ag. 10-49E 
SCAL porem. se for para fechar uma incisao de papila, 
as al~as serno colocadas na dire<;ao das pontas das 
papilas (Rg. 10·50B) . Ao se amarrar essas al<;as no 
dente. elas poderao ficar cruzadas ou paralelas, de· 
pendendo da posi<;ao que propicie melhor coapta<;ao 
do retalho (Figs. 1O-51A a C). Essa sutura tambem e 
usada para incisao do lado palatino (Figs. 10·52A e 
B). 
Sutura transpapilar - Como 0 nome d iz, e usada 
para a sutura de papila, constituindo·se em urn pon· 
to simples dado na papila. Nesse caso, a agulha e 
inserida na papila vestibular, saindo pela papila do 
lado palatino e voltando novan;ente para 0 lado ves· 
fibular, onde sera dado 0 n6. E importante que, ao 
perfurar a papila vestibular, isso seja feito bern no 
meio deja; caso contra rio, corre·se 0 risco de rasga· 
la ou