Síncope: Definição, Epidemiologia e Etiologias

Prévia do material em texto

Gabriel Guilherme - Clínica Médica - 6º Sem. - T4 SBC 
 Síncope 
 29/10 
 ● De�nição: 
 → Perda transitória da consciência ocasionada pela 
 hipoperfusão cerebral 
 → Caracterizada por rápido início, curta duração e 
 recuperação completa e sem sequelas 
 → Raramente dura mais que um ou dois minutos 
 ● Epidemiologia 
 → Prevalência 20% 
 → Bimodal 
 - 1º pico no �nal da adolescência/ início da vida adulta 
 (principalmente de origem vasovagal) 
 - 2º pico na terceira idade ( > 70 anos) 
 → Queixa comum na emergência 
 → Principal fator de risco é uma síncope prévia 
 ● Fisiopatologia 
 → Todas às etiologias têm o mesmo caminho �nal: a disfunção 
 transitória de ambos os hemisférios cerebrais ou de tronco 
 cerebral por hipoperfusão 
 → A diminuição de �uxo pode ser: 
 - Regional (ex. por vasoconstrição) 
 - Sistêmica (por hipotensão) 
 → São necessários 10s de interrupção completa de �uxo 
 sanguíneo ou uma redução de 35 a 50% da perfusão para gerar 
 uma síncope 
 → Quedas maiores que 60 mmHg de pressão arterial sistólica 
 também podem ser associados a síncope 
 Síncope re�exa ou neuromediadas: 
 → Desencadeadas por estimulação de vias simpaticomiméticas 
 ou parassimpáticas com vasodilatação ou bradicardia como 
 resposta a diferentes estímulos ou gatilhos. 
 → Síncope vasovagal pode ser desencadeada por dor, emoções, 
 estresse, ambiente muito quente, muito tempo em pé… 
 → Síncopes situacionais 
 → Síncope por hipersensibilidade do seio carotídeo que ocorre 
 por manipulação mecânica (barbear, gravadas apertadas, 
 colares…) desse seio, levando a bradicardia ou hipotensão 
 Síncope por hipotensão ortostática (HO) 
 → HO: redução sustentada de pelo menos 20 mmHg da PAS 
 e/ou 10 mmHg da PAD dentro de 3 minutos após a ortostase 
 → Atividade aferente simpática está prejuidicada, gerando 
 vasoconstrição de�ciente 
 → Quando em pé, o sangue por gravidade desce para os MMII e 
 sem vasoconstrição o sangue têm di�culdade de volta para 
 cima, gerando hipoperfusão cerebral 
 Síncope por causas cardíacas: 
 → Múltiplos mecanismos, sendo os principais: 
 - Arritmias com comprometimento hemodinâmico e 
 diminuição da perfusão cerebral 
 - Doenças estruturais cardíacas (ex.: estenose aórtica 
 grave) 
 ● Etiologias 
 Síncope Re�exa (mediada neuralmente) 
 → Re�exos neurais modi�cam a frequência cardíaca e a 
 pressão sanguínea de forma inadequada 
 → Incluem a síncope vasovagal, por hipersensibilidade do seio 
 carotídeo, e síncope situacional 
 Síncope Ortostática 
 → Insu�ciência ou falha autonômica primária: falha 
 autonômica pura, atro�a de múltiplos sistemas, doença de 
 Parkinson, demência de Lewy 
 → Insu�ciência autonômica secundária: diabetes, amiloidose, 
 lesões na medula espinhal, neuropatia autonômica autoimune, 
 neuropatia autonômica paraneoplásica, insu�ciência renal 
 → Diminuição do volume intravascular: que pode ocorrer com 
 a ingestão inadequada de líquidos, uso exagerado de diuréticos, 
 hemorragia, diarreia e vômitos intensos. 
 → Efeitos de drogas: especialmente antidepressivos 
 (tricíclicos, fenotiazina) e agentes anti-hipertensivos, em 
 especial vasodilatadores (bloqueadores dos canais de cálcio, 
 nitratos, bloqueadores beta e alfa, hidralazina, inibidores da 
 enzima de conversão da angiotensina (IECA). Outros 
 medicamentos que podem levar a hipotensão ortostática 
 incluem opiáceos e bromocriptina. 
 → Consumo de álcool: prejudica a vasoconstrição 
 → Envelhecimento: diminuição do re�exo vestíbulo-simpático 
 Síncope Cardíaca ou cardiopulmonar estrutural 
 → Arritmias: frequência cardíaca muito lenta ou muito rápida, 
 as causas arrítmicas mais comum da síncope são: 
 - Disfunção do nó sinusal 
 - Doença do sistema de condução atrioventricular 
 - T. supraventricular 
 - T. ventricular 
 → Cardíaco estrutural: estenose aórtica, infarto agudo do 
 miocárdio/ isquemia, cardiomiopatia hipertró�ca, massas 
 31 
 Gabriel Guilherme - Clínica Médica - 6º Sem. - T4 SBC 
 cardíacas (mixoma atrial, tumores etc.), doença 
 pericárdica/tamponamento, anomalias congênitas das artérias 
 coronárias, disfunção da válvula protética. 
 → Grandes vasos cardiopulmonares: embolia pulmonar, 
 dissecção aguda da aorta, hipertensão pulmonar 
 Síncope de origem desconhecida ou idiopática 
 → Após avaliação com história, exame físico e ECG 
 inconclusivo em relação a etiologia, considera-se síncope de 
 origem desconhecida 
 ● Causas de Perda de Consciência Não Síncope 
 → Condições que levam a perda de consciência que não sejam 
 por hipoperfusão cerebral, não são denominadas síncope 
 → Podem ser agrupadas em 3 principais: 
 - Neurológica (crise epiléptica/ convulsões, hemorragia 
 subaracnóidea…) 
 - Metabólica (drogas, álcool, medicamentos) 
 - Psicogênica (ansiedade) 
 ● Abordagem do Paciente 
 → Maioria dos pacientes chega à emergência pós síncope estão 
 assintomáticos 
 → Necessário buscar critérios de instabilidade e se a síncope é 
 recorrente 
 → Objetivo da avaliação na emergência é identi�car risco de 
 morbidade imediata e futura morte súbita, não deixar 
 diagnósticos críticos escaparem: 
 - IAM, arritmias com risco a vida 
 - Estenose aórtica grave, dissecção de aorta 
 - Tamponamento cardíaco 
 - TEP maciço 
 - HSA 
 - Sangramento gastrointestinal 
 - Ectópica rota 
 - Aneurisma de aorta abdominal 
 → Após afastar as causas de maior morbidade, fazer 
 anamnese detalhada, exame físico e SEMPRE SOLICITAR ECG 
 Anamnese 
 → Buscar circunstâncias em que ocorreu a síncope (em que 
 posição paciente estava? O que estava fazendo? Onde estava? 
 Foi um momento de estresse, medo ou dor?) 
 → Sintomas que ocorrem antes, durante ou após a sincope 
 → Antecedente (comorbidades/ medicamentos/ episódios 
 prévios/ histórico familiar de morte súbita) 
 → Sintomas prolongados com pródromo clássico são 
 associados a vasovagal 
 - Tontura 
 - Sensação de frio ou calor 
 - Sudorese 
 - Palpitações 
 - Náusea 
 - Embaçamento visual ou esbranquiçamento 
 - Diminuição da audição/ sons incomuns 
 - Palidez relatada pelos espectadores 
 → Algumas pessoas, principalmente idosos, podem estar 
 amnésiosicos após o evento e incapazes de recordar qualquer 
 pródromo 
 → Sempre que possível obter informações de uma testemunha 
 32 
 Gabriel Guilherme - Clínica Médica - 6º Sem. - T4 SBC 
 Exame Físico 
 → Sinais Vitais 
 - PA: diagnosticar HO 
 - FC 
 - FR: embolia pulmonar ou causas psquiatricas 
 → Achados cardiovasculares 
 - Procurar diferença de PA em cada braço (dissecção de 
 aorta) 
 - Sopros cardíacos patológicos 
 - Abafamento de bulhas 
 - Sinais de embolia pulmonar (taquipnéia e taquicardia 
 são mais comuns mas muito inespecí�cos) 
 → Achados Neurológicos 
 Exames Complementares 
 → ECG EM TODOS OS PACIENTES 
 → Eletrocardiograma de longa duração (HOLTER 24h) é 
 indicado em pacientes com suspeita de síncope arritmia 
 → Ecocardiograma é útil para avaliar cardiopatias estruturais, 
 valvulopatias e efusão pericárdica 
 → Avaliação com teste de esforço útil para síncope associada 
 a esforço 
 → Teste de inclinação (tilt-teste) realizado em pacientes com 
 síncope neuromediada que não foram con�rmados pela 
 avaliação inicial 
 → Teste eletro�siológico geralmente usados em pacientes 
 com arritmia documentada, envolve estimulação elétrica 
 invasiva do coração e manutenção para descobrir possíveis 
 anormalidades, utilizado em último caso 
 ● Estrati�cação de Risco 
 → Avaliar a morbidade e mortalidade em curto prazo de 1 ano 
 → Regra de San Francisco, foram identi�cados os seguintes 
 fatores: 
 - História de insu�ciência cardíaca 
 - Eletrocardiograma anormal 
 - Hematócrito < 30% 
 - Dispneia 
 - PAS < 90 mmHg 
 33