Sincope e palpitação

Prévia do material em texto

Clínica médica 
Sincope e palpitação 
SÍNCOPE
Perda súbita e breve da consciência, com perda do tônus postural, seguida de restabelecimento espontâneo. Ocasionada pela hipoperfusão cerebral e caracterizada por rápido início, curta duração e recuperação completa e espontânea
Quase síncope: é a tontura e sensação de desmaio iminente, sem perda de consciência; geralmente é classificada e discutida junto com síncope, pois as causas são as mesmas. Deve ser investigada da mesma maneira
É um sintoma 
· Clínica
Paciente imóvel e flácido, membros frios, pulso fraco e respiração superficial
Ocasionalmente tem movimentos musculares abruptos, involuntários breves, que lembram convulsão
- Convulsões: (diagnóstico diferencial da sincope)
Podem causar perda de consciência súbita 
Não são consideradas síncopes 
Podem ser consideradas em casos de síncope aparente, pois a história pode não ser clara ou está indisponível 
Algumas convulsões não são tonico-clônicas 
Convulsões breves (< 5s) podem ocorrer na síncope verdadeira 
Diagnóstico depende da história cuidadosa, testemunho de terceiros e exame fortuito durante a convulsão
· Fisiopatologia 
A) Maioria resulta do fluxo cerebral insuficiente por diminuição do débito cardíaco:
Não vai sangue para o cérebro e por isso tem a síncope
1. Doenças cardíacas que obstruem o fluxo de saída (estenose aórtica; miocardiopatia hipertrófica; exacerbada por exercício, vasodilatação, hipovolemia podendo levar à síncope) 
2. Doenças cardíacas com disfunção sistólica (microinfartos), se não tem força não vai sangue suficiente para o ventrículo esquerdo por exemplo dai vai se ejetar pouco sangue para o cérebro
3. Doenças cardíacas com disfunção diastólica (não enche adequadamente) o relaxamento com pouco sangue
4. Arritmias (causam síncope quando FC é rápida demais >150 ou lenta demais <30 permitir o enchimento ventricular adequado) 
5. Condições que diminuem o RV = retorno venoso (hemorragia, aumento da pressão intra-torácica, aumento do tônus vagal, perda do tônus simpático, hipotensão ortostática)
Aumento da pressão intra-torácica, aumento do tônus vagal, perda do tônus simpático, hipotensão ortostática= é a síncope vasovagal ou neurocardiogênica = comum e benigna= causada por fármacos, pressão no seio carotídeo, disfunção autonômica 
Hipotensão ortostática= causa benigna comum de síncope= falha dos mecanismos de compensação da diminuição temporária do RV ao se ficar em pé (ortostatismo)= falha dos mecanismos de compensação= taquicardia sinusal e vasoconstrição
Devia parar de estimular o seio carotídeo e não para caindo a pressão e não tendo o adequado retorno venoso 
Disfunção do mecanismo de resposta fisiológica
B) Alguns casos têm fluxo adequado mas tem substrato insuficiente (O2 ou glicose):
SNC necessita de O2 e glicose para funcionar 
Mesmo com fluxo normal, déficit significativo de O2 e ou glicose pode causar perda de consciência 
Na prática, hipoglicemia é a causa principal 
Porém é raro ser tão abrupto com síncope ou convulsão, pois se está acordado há pródomos (excesso de saída de insulina), excesso de uso de beta-bloqueadores 
É raro falta de O2 com perda de consciência abrupta, exceto acidentes de vôo ou mergulho 
Obs: é raro a síncope por doenças cerebrovasculares (AVC, isquemia transitória) pois maioria não envolve estruturas centro-encefálicas, para que haja síncope, porém, isquemia da artéria basilar (isquemia transitória ou enxaqueca) podem causar síncope; é raro síncope quando movimenta a cabeça em certas posições (artrite cervical intensa, espondilose) o que leva à insuficiência vertebrobasilar
· Avaliação 
Realizado o mais cedo possível após o evento; quanto + longe do evento + difícil o diagnóstico 
Útil a informação de testemunhas 
História: 1- história da doença atual; 2- revisão de sistemas; 3- história clínica 
Exame físico 
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
1- História da doença atual: 
Eventos que levam à síncope= atividades (exercício, discussão, estresse); posição (deitado, em pé-tempo) 
Sintomas associados imediatamente antes e depois= sensação de perda de consciência iminente, náuseas, sudorese, visão turva ou em túnel, formigamento dos lábios ou da ponta dos dedos, dor torácica, palpitação 
Tempo para recuperação (quanto mais tempo – alerta maior)
Se testemunhas= descrever evento, principal= presença e duração da convulsão
2- Revisão de sistemas:
Qualquer área de dor ou lesão 
Episódios de tontura ou quase síncope ao levantar 
Palpitação
Dor torácica aos esforços 
Fezes com sangue ou melena; menstruação intensa= anemia 
Vômitos, diarreia, diurese excessiva= desidratação, anormalidade de eletrólitos 
Cirurgia ou imobilização recente, câncer, coágulos prévios, estados de hipercoagulabilidade= risco de embolia pulmonar
3- História clínica:
Síncopes prévios 
Doenças cardiovasculares (prévia)
Doenças convulsivas 
Identificar fármacos em uso= anti-hipertensivos, diuréticos, vasodilatadores, anti-arrítmicos
História familiar=doença cardíaca em jovens ou morte súbita na família
-Exame físico: 
Essencial os sinais vitais= FC, PA com paciente em posição supina; aguarda 3 min em pé e mede; pulso= irregular?
Exame geral= estado mental (confusão, hesitação= pós-ictal); sinais de lesão (contusão, edema, dor, mordedura na língua) 
Ausculta cardíaca= sopro (alteração após manobra de Valsava, ficar em pé ou de cócoras) 
Hipersensibilidade do seio carotídeo (não pode fazer se sopro carotídeo) = pressão cuidadosa no seio carotídeo unilateral durante ECG com paciente em supina= para detectar bradicardia ou bloqueio AV. O seio carotídeo é uma dilatação localizada na área da bifurcação carotídea (quando a artéria carótida comum se bifurca em carótida interna e externa). Ele funciona como um barorreceptor, ou seja, é sensível a mudanças na pressão sanguínea arterial. Quando estimulado pode levar a hipotensão e bradicardia devido a estimulação do nervo vago.
Abdômen= verificar aumento de sensibilidade; toque retal (sangue) 
Neurológico= identificar anormalidade focal
- Sinais de alerta 
Achados que sugerem etiologia mais grave: 
Síncope aos esforços 
Múltiplas recidivas em curto período de tempo 
Sopro cardíaco ou outros achados que sugerem cardiopatia estrutural (dor torácica) 
Idade avançada 
Lesão significativa durante a síncope 
História familiar de morte súbita e inesperada, síncope por esforço, síncope recorrente inexplorada ou convulsões
-Interpretação dos achados:
Geralmente de causa benigna 
Importante identificar causa que ofereça risco (ex: taquiarritmia e bloqueio AV) = risco de morte súbita 40-50% dos casos= achados clínicos ajudam a sugerir a causa
-Causas Benignas: 
Síncope por estímulo físico ou emocional desagradável (medo, dor) = ocorre geralmente na posição ortostática, com sintomas de alerta mediadas pelo nervo vago (síncope vaso-vagal); sinais de alerta= náuseas, fraqueza, bocejos, apreensão, visão turva, sudorese 
Síncope ortostática= síncope após assumir posição ortostática= principalmente em idosos após repouso prolongado no leito; uso de fármacos 
Síncope após permanecer em pé por longos períodos sem se mover= acúmulo de sangue venoso
Convulsão= perda de consciência de início abrupto, associado a movimentos musculares abruptos ou convulsão que demoram mais de alguns segundos, incontinência, salivação, mordedura da língua, confusão pós-ictal ou sonolência
-Causas Perigosas:
Síncope por esforço= obstrução da via de saída do coração (estenose aórtica...) ou arritmia induzida por exercício=alguns tem dor torácica e ou palpitação (possível identificar pelos achados cardíacos) 
Estenose aórtica= sopro basal grave, de pico tardio irradiando para as carótidas 
Miocardiopatia hipertrófica= sopro sistêmico que aumenta com a manobra de Valsalva e desaparece com o agachamento 
Arritmia= síncope que inicia e termina súbita e espontaneamente 
Síncope deitado (é pior pois não é ortostática)
Síncope com lesão= mais provável causa cardíaca ou convulsão= ainda mais preocupante (sinais de aviso e perda de consciência mais lenta da síncope vaso-vagal benignadiminui a probabilidade de lesão)
· Exames 
Pode fazer os exames com o paciente internado ou ambulatorialmente (em casos mais graves se faz internado)
-ECG:
Deve ser feito em todos os pacientes= pode revelar: arritmia, distúrbio de condução, sobrecarga ventricular, pré-excitação, síndrome do QT longo, disfunção de marcapasso, isquemia ou infarto do miocárdio 
Idosos que não tenham indícios clínicos= realizar marcadores cardíacos, ECG seriado para excluir IAM, monitoramento do ECG por 24h 
Maioria dos pacientes não tem síncope durante o monitoramento 
ECGAr: eletrocardiograma promediado= pode identificar predisposição à arritmias ventriculares em pacientes com isquemia ou pós-infarto 
Gravador de eventos implantável= para episódios de síncope pouco frequentes= < 1 por mês
-Oximetria de pulso:
Realizada durante ou imediatamente após a síncope para identificar a hipoxemia (que pode indicar embolia pulmonar) 
Se hipoxemia = TC, cintilografia pulmonar
Se necessário Eco 
Se necessário teste de inclinação ortostática 
Exames de sangue= somente se houver clínica 
Raro= exames de imagem do SNC
-Em geral: se síncope resultar em lesão ou for recorrente (principalmente em período breve) = avaliação mais intensa 
- Não se realizam exames de imagem do coração e SNC, a menos que indicados por achados clínicos (suspeita de etiologia cardíaca ou com déficit neurológico) 
-Suspeita de arritmias, miocardite ou isquemia= avaliação internado; outros = via ambulatorial
-Exames laboratoriais: Baseado na suspeita clínica. Pouco útil painéis de exame laboratorial, Mulher em idade fértil= exame de gravidez, Suspeita de anemia= hemoglobina, Eletrólitos= presunção de anormalidades (sintomas ou uso de fármacos), IAM grave= troponina
-Teste eletrofisiológico invasivo:
Se exames não invasivos não identificarem arritmia 
Em pacientes com sincope recorrente inexplorada, sinais de alarme inexplorados, miocardiopatia isquemia e síncope inexplorada
-EEG: Suspeita de doença convulsiva
-TC e RM de Crânio: Somente se suspeita de doença neurológica focal e em casos quando bate a cabeça principalmente idosos 
· Etiologia 
Causas mais comuns: vasovagal ou idiopática (vários não tem diagnóstico concreto, mas não levam à lesão aparente; um número pequeno tem causa grave, geralmente de origem cardíaca)
Causa medicamentosa 
PALPITAÇÃO
Percepção da atividade cardíaca
Se a pessoa tiver parentes que tiveram morte súbita tem que ficar atento
· Sintomas 
Tremulação, aceleração ou sensação de falha (movimento anormal do coração dentro do tórax, desagradáveis ou alarmantes)
· Causas 
Ausência de cardiopatia 
Doença cardíaca com risco de vida
· Diagnóstico 
ECG, observação meticulosa durante a palpitação
· Fisiopatologia 
Mecanismo desconhecido 
Ritmo sinusal e Fc normal não são percebidos (em condições normais 
Palpitações refletem alteração da FC ou do ritmo cardíaco (taquicardia, bradicardia, arritmia...)
Percepção de fenômenos cardíacos é muito variável: alguns percebem todas as extra-sístoles ventriculares e outros nem percebem taquicardias atriais ou ventricular complexas 
Exacerbado em sedentários, ansiosos e deprimidos
Atenuados em ativos e saudáveis
Alguns tem palpitação SEM atividade cardíaca anormal
· Etiologia 
Alguns simplesmente tem exacerbação da atividade cardíaca normal, principalmente após esforço físico, febre e ansiedade que aumentam FC 
Avaliação diligente/rápida, pois, a causa pode ser por arritmias benignas até risco à vida 
Arritmias mais comuns são geralmente inócuas: contrações atriais e ventriculares prematuras 
Outras arritmias comuns: taqui supra paroxístico, taqui por reentrada nodal AV, fibrilação ou flutter atrial, taqui ventricular 
É raro a queixa de bradiarritmias
· Causas 
Algumas arritmias (ESA, ESV, TSVP) frequentemente são espontâneas e sem doença grave, outras são graves
Cardiopatiasgraves: isquemiamiocárdica, miocardiopatias e cardiopatias congênitas (síndrome de Brugada – alteração congênita familiar do canal do sódio, miocardiopatia ventricular direita, síndrome do QT longo congênito, valvopatias, alteração do sistema de condução (alteração que provoca bradicardia ou bloqueio AV) 
Ortostaltismo é a posição em pé
Hipotensão ortostática: palpitação por taquicardia sinusal ao assumir ortostatismo
Doenças não-cardíacas que aumentam a contratilidade cardíaca: tireotoxicose, feocromocitoma ou ansiedade 
Drogas: digitálicos, cafeina, álcool, nicotina, simpatomiméticos (albuterol, anfetaminas, cocaina, efedrina, teofilina, etc) 
Distúrbios metabólicos: anemia, hipóxia, hipovolemia, alterações eletrolíticas (hipopotassemia por diuréticos)
· Consequências 
Muitas arritmias que levam à palpitação NÃO têm consequências fisiológicas adversa (independe da doença) 
Porém: bradiarritmias, taquiarritmias e BAV- são imprevisíveis, pois podem afetar DC com hipotensão e morte 
Taquicardia ventricular: pode degenerar para fibrilação ventricular
· Avaliação 
É essencial a história e exame físico completos 
Considerar as observações de outras equipes médicas e observadores confiáveis 
História da doença atual: frequência e duração das palpitações; fatores desencadeadores ou exacerbadores (estresse, atividade física, alterações de posições, cafeína, drogas) 
Sintomas associados: síncope, sensação de desfalecimento, visão tubular, dispneia, dor torácica 
Pedir para paciente imitar a frequência e cadência da palpitação- percutir na mesa- permite diagnóstico definitivo- falha de batimento das ESA, ESV ou fibrilação atrial (irregularidade rápida e total)
-Revisão de sistemas: 
Abranger os sintomas das doenças causadoras 
1. hipertiroidismo: intolerância ao calor, perda ponderal, tremor 
2. IAM: dor torácica, dispnéia aos esforços, náuseas e vômitos, diaforese 
3. Anemia: fadiga, fraqueza, corrimento vaginal espesso, fezes enegrecidas 
História clínica: identificar possíveis causas (arritmias, doenças cardíacas, doenças tireoidianas); história familiar (ocorrências de síncopes-convulsões, morte súbita em idade precoce); revisar os fármacos em uso
· Exame físico 
-Geral: 
Comportamento ansioso 
Agitação psicomotora 
Revisão de sinais vitais (febre, HAS, hipotensão, taqui ou bradicardia, taquipneia, hipoxemia) 
Avaliar a modificação ortostática da PA e FC 
Feocromocitoma (HAS grave e taquicardia)
-Cabeça e pescoço:
Anormalidade ou dissincronia das ondas de pulso jugular (ritmo atrial) com o carotídeo (contração ventricular) para verificar a arritmia ou do ritmo cardíaco auscultado= arritmia
Achados de hipertiroidismo (tireotoxicose)= aumento ou da sensibilidade ou volume da tireóide; exoftalmia 
Palidez nas conjuntivas, pregas palmares, mucosa bucal= anemia
-Cardíaco:
FC e regularidade do ritmo 
Palpação do pulso arterial a ausculta cardíaca 
Sopro ou sons extras (valvopatias)
-Neurológico:
Tremores ou reflexos ativos= estimulação simpática excessiva 
Achados neurológicos anormais= convulsão é a causa de síncope
- Achados que sugerem causa mais graves:
1) Sensação de desfalecimento ou síncope (principalmente se lesão é pela síncope) 
2) DOR TORÁCICA 
3) Dispneia 
4) Ritmo cardíaco irregular de início recente 
5) FC >120 ou <45 em repouso 
6) Cardiopatia de base importante 
7) História familiar de síncope recorrente ou morte súbita 
8) Palpitação induzida por exercício ou particularmente por síncope
Dor torácica + sincope + palpitação = alerta
· Exames 
1-ECG, holter, monitor de eventos cardíacos, monitores de capacidade física, monitores móveis de ECG 
2- Exames Laboratoriais, teste de inclinação ortostática 
3- Exames de imagem e ou teste de esforço
-Exames cardiológicos:
ECG= pode não fornecer diagnóstico a não ser que seja efetuado durante os sintomas, muitas arritmias são intermitentes, com exceções (síndrome de Wolff-Parkinson-White; síndrome do QT longo, displasia. miocardiopatia arritmogênica do VD, síndrome de Brugada) 
Se não conseguir ver no eletro as palpitações mas está presente se pode fazer o holter
Holter- 24-48h= para casos que o ECG não detecta, em pacientes com sintomas intermitentes, presunção de arritmiasustentada; gravador de eventos por longo período de tempo ativado pelo paciente quando com sintomas 
Implanta o monitor sob a pele quando não se consegue detectar pelo holter e nem ECG
Monitor de eventos cardíacos= dispositivo implantado sob a pele na parte superior do tórax; para sintomas muito infrequentes mas os médicos admitem que é por arritmia grave; registra continuamente o ritmo e pode ser acessado por equipamento externo, permite impressão do ritmo cardíaco 
Monitores de capacidade física= monitora FC 
Monitores móveis de ECG= em celulares e relógios
-Exames laboratoriais 
Necessário para todos 
Hemoglobina, eletrólitos (incluir magnésio e cálcio) 
Direcionar dependendo da suspeita= dor torácica+ arritmias+ outros sintomas= isquemia cardíaca, miocardite, pericardite= pedir troponina 
Função tiroidiana= sintomas de hipertiroidismo, fibrilação atrial recente 
Paroxismos de HAS= avaliação de feocromocitoma (catecolaminas séricas, matanefrinas e ácido vanilmandélico urinário) 
Síncope postural (vaso-vagal)= náuseas, sensação de cabeça vazia, palidez, hipotensão, bradicardia= teste de inclinação ortostática (represamento venoso máximo)= teste de inclinação ortostática
- Teste de inclinação ortostática (tilt table test):
Para verificar como o corpo regula a PA em resposta a mudanças de posição, ou seja, como a PA se adapta ao estresse da gravidade 
Pode-se detectar disfunções no sistema cardiovascular (disautonomias) que acarretam quedas de PA e FC, levando à perda da consciência por diminuição do fluxo cerebral 
Indicação: jovens aparentemente saudáveis, idosos com testes cardíacos o outros negativos 
Jejum 6h; coloca-se o paciente em uma mesa motorizada (tilt table); imobilizado com cintas; acesso EV 
Deixa paciente em posição supina 15 minutos; inclina-se então vertical de 60-80o por 45 minutos; verifica-se os sinais e sintomas nesse período 
Contra-indicações: estenose valva mitral, aórtica grave, miocardiopatia hipertrofica, doença coronariana grave, gravidez
-Exames de imagem 
Suspeita de disfunção cardíaca ou cardiopatia estrutural= eco; ressonância magnética do coração 
Se sintomas durante esforço= teste de esforço; eco de esforço; cintilografia nuclear; PET scan