Síncope e Tontura: Causas e Avaliação

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Perda súbita e breve da consciência, com perda do tônus postural, seguida de estabelecimento espontâneo. Quase síncope- é a tontura e 
sensação de desmaio iminente, sem perda de consciência; geralmente é classificada e discutida junto com síncope, pois as causas são as 
mesmas.
A sincope pode ser causada por qualquer alteração que diminua o débito cardíaco (bradiarritmias, taquiarritmias, obstrução das vias de 
entrada ou de saída dos ventrículos esquerdo ou direito, tamponamento cardíaco, dissecção aórtica grave e falência de bomba), pela 
instabilidade vasomotora mediada pelo reflexo (síncope vasovagal, situacional do seio carotídeo) ou pela hipotensão ortostática.
Clínica (causa cardíaca - síncope verdadeira):
- Paciente imóvel e flácido, membros frios, pulso fraco e respiração superficial
- Ocasionalmente tem movimentos musculares abruptos, involuntários breves, que lembram convulsão
Importante diferenciar de convulsão (causa neurológica) que é:
- Podem causar perda de consciência súbita
- Não são consideradas síncopes
- Pode ser consideradas em casos de síncope aparente, pois a história pode não ser clara ou está indisponível
- Algumas convulsões não são tonico-clônicas (não apresentam sinais clássicos da convulsão)
- Convulsões breves (< 5s) podem ocorrer na síncope verdadeira
- Diagnóstico depende da história cuidadosa, testemunho de terceiros e exame fortuito durante a convulsão
A maioria resulta do fluxo cerebral insuficiente por diminuição do débito cardíaco, não indo sangue ao cérebro (insuficiência do fluxo 
cerebral).
1. Doenças cardíacas que obstruem o fluxo de saída (estenose aórtica; miocardiopatia hipertrófica; exacerbada por exercício, 
vasodilatação, hipovolemia podendo levar à síncope)
2. Doenças cardíacas com disfunção sistólica
3. Doenças cardíacas com disfunção diastólica, onde não vai sangue suficiente para o corpo
4. Arritmias (causam síncope quando FC é rápida demais >150 ou lenta demais <30 para permitir o enchimento ventricular adequada).
LARISSA RODRIGUES SANTOSSÍNCOPE
quarta-feira, 25 de agosto de 2021 07:42
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5. Condições que diminuem o RV (hemorragia, aumento da pressão intra-torácica, aumento do tônus vagal, perda do tônus simpático, 
hipotensão ortostática).
A. Aumento da pressão intra-torácica, aumento do tônus vagal, perda do tônus simpático, hipotensão ortostática = é a síncope 
vasovagal ou neurocardiogênica = comum e benigna = causada por fármacos, pressão no seio carotídeo, disfunção autonômica .
B. Hipotensão ortostática = causa benigna comum de síncope (diminui o retorno vanoso) = falha dos mecanismos de compensação 
(fazer taquicardia e vasoconstrição) da diminuição temporária do RV ao se ficar em pé (ortostatismo) = mecanismos de compensação 
= taquicardia sinusal e vasoconstrição.
Os barorreceptores funcionam quando a pressão sobe muito, funcionando através do nervo vago, mandando o cérebro diminuir a pressão, 
no caso desses pacientes, ocorre uma descompensação desse sistema.
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C. Alguns casos tem fluxo adequado mas tem substrato insuficiente (O2 ou glicose): SNC necessita de O2 e glicose para funcionar. 
Mesmo com fluxo normal, déficit significativo de O2 e ou glicose pode causar perda de consciência. Na prática, hipoglicemia é a causa 
principal. Porém é raro ser tão abrupto com síncope ou convulsão, pois há prodromos, exceto se uso de beta-bloqueadores. É raro 
falta de O2 com perda de consciência abrupta, exceto acidentes de voo ou mergulho.
Obs: é raro a síncope por doenças cerebrovasculares (AVC, isquemia transitória) pois maioria não envolve estruturas centro-encefálicas, 
para que haja síncope, porém isquemia da artéria basilar (isquemia transitória ou enxaqueca) podem causar síncope; é raro síncope 
quando movimenta a cabeça em certas posições (artrite cervical intensa, espondilose) o que leva à insuficiência vertebrobasilar.
Causas mais comuns: vasovagal ou idiopática (vários não tem diagnóstico concreto mas não levam à lesão aparente; um número pequeno 
tem causa grave, geralmente de origem cardíaca).
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AVALIAÇÃO
- Realizado o mais cedo possível após o evento; quanto + longe do evento + difícil o diagnóstico
- Útil a informação de testemunhas
- História- 1- história da doença atual; 2- revisão de sistemas; 3- história clínica
- Exame físico
- Sinais de alerta
- Interpretação dos achados
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
- Eventos que levam à síncope= atividades (exercício, discussão, estresse); posição (deitado, em pé-tempo)
- Sintomas associados imediatamente antes e depois = sensação de perda de consciência iminente, náuseas, sudorese, visão turva ou 
em túnel, formigamento dos lábios ou da ponta dos dedos, dor torácica, palpitação
- Tempo para recuperação
- Se testemunhas = descrever evento, principal= presença e duração da convulsão
REVISÃO DE SISTEMAS
- Qualquer área de dor ou lesão
- Episódios de tontura ou quase síncope ao levantar
- Palpitação
- Dor torácica aos esforços
- Fezes com sangue ou melena; menstruação intensa = anemia
- Vômitos, diarréia, diurese excessiva = desidratação, anormalidade de eletrólitos
- Cirurgia ou imobilização recente, câncer, coágulos prévios, estados de hipercoagulabilidade = risco de embolia pulmonar
HISTÓRIA CLÍNICA
- Síncopes prévios
- Doenças cardiovasculares
- Doenças convulsivas
- Identificar fármacos em uso = anti-hipertensivos, diuréticos, vasodilatadores, anti-arrítmicos)
- História familiar = doença cardíaca em jovens ou morte súbita na família
AVALIAÇÃO (EXAME FISICO)
- Essencial os sinais vitais = FC, PA com paciente em posição supina; aguarda 3 min em pé e mede; pulso = irregular?
- Exame geral = estado mental (confusão, hesitação= pós-ictal); sinais de lesão (contusão, edema, dor, mordedura na língua)
- Ausculta cardíaca = sopro (alteração após manobra de Valsalva, ficar em pé ou de cócoras)
- Hipersensibilidade do seio carotídeo (não pode fazer se sopro carotídeo) = pressão cuidadosa no seio carotídeo unilateral durante 
ECG com paciente em supina = para detectar bradicardia bloqueio AV
- Abdomem = verificar aumento de sensibilidade; toque retal (sangue)
- Neurológico = identificar anormalidade focal
SINAIS DE ALERTA - ACHADOS QUE SUGEREM ETIOLOGIA MAIS GRAVE:
- Síncope aos esforços
- Múltiplas recidivas em curto período de tempo
- Sopro cardíaco ou outros achados que sugerem cardiopatia estrutural (dor torácica)
- Idade avançada
- Lesão significativa durante a síncope
- História familiar de morte súbita e inesperada, síncope por esforço, síncope recorrente inexplorada ou convulsões
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INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS
- Geralmente de causa benigna
- Importante identificar causa que ofereça risco (ex: taquiarritmia e bloqueio AV) = risco de morte súbita
- 40-50% dos caso s= achados clinicos ajudam a sugerir a causa
CAUSAS BENIGNAS: 
- Síncope por estímulo físico ou emocional desagradável (medo, dor) = ocorre geralmente na posição ortostática, com sintomas de 
alerta mediadas pelo n. vago (síncope vaso-vagal); sinais de alerta = náuseas, fraqueza, bocejos, apreensão, visão turva, sudorese.
- Síncope ortostática = síncope após assumir posição ortostática= principalmente em idosos após repouso prolongado no leito; uso de 
fármacos.
- Síncope após permanecer em pé por longos períodos sem se mover = acúmulo de sangue venoso.
- Convulsão = perda de consciência de início abrupto, associado a movimentos musculares abruptos ou convulsão que demoram mais 
de alguns segundos, incontinência, salivação, mordedura da língua, confusão pós-ictal ou sonolência.
CAUSAS PERIGOSAS
- Síncope por esforço = obstrução da via de saída do coração ou arritmia induzida por exercício = alguns tem dor torácica e ou 
palpitação (possível identificar pelos achados cardíacos).
- Estenose aórtica = sopro basal grave, de pico tardio irradiando para as carótidas.
- Miocardiopatia hipertrófica = sopro sistêmico que aumenta com a manobra de Valsalva e desaparece com o agachamento.
- Arritmia= síncope que inicia e termina súbita e espontaneamente.
- Síncope deitado
- Síncope com lesão = mais provável causa cardíaca ou convulsão= ainda mais preocupante (sinais de aviso e perda de consciência 
mais lenta da síncope vaso-vagal benigna diminui a probabilidade de lesão).
EXAMES
- ECG
- Oximetria de pulso
- Se necessário Eco
- Se necessário teste de inclinação ortostática
- Exames de sangue = somente se houver clínica
- Raro= exames de imagem do SNC
○ Em geral: se síncope resultar em lesão ou for recorrente (principalmente em período breve) = avaliação mais intensa.
○ Não se realizam exames de imagem do coração e SNC, a menos que indicados por achados clínicos (suspeita de etiologia 
cardíaca ou com déficit neurológico).
○ Suspeita de arritmias, miocardite ou isquemia = avaliação internado; outros= via ambulatorial.
ECG
- Deve ser feito em todos os pacientes= pode revelar: arritmia, distúrbio de condução, sobrecarga ventricular, pré-excitação, QT longo, 
disfunção de marcapasso, isquemia ou infarto do miocárdio.
- Idosos que não tenham indícios clínicos= realizar marcadores cardíacos, ECG seriado para excluir IAM, monitoramento do ECG por 
24h.
- Maioria dos pacientes não tem síncope durante o monitoramento.
- ECGAr- eletrocardiograma promediado = pode identificar predisposição à arritmias ventriculares em pacientes com isquemia ou pós-
infarto.
- Gravador de eventos implantável= para episódios de síncope pouco frequentes = < 1 por mês.
OXIMETRIA DE PULSO
- Realizada durante ou imediatamente após a síncope para identificar hipoxemia ( que pode indicar embolia pulmonar).
- Se hipoxemia= TC, cintilografia pulmonar.
EXAMES LABORATORIAIS
- Baseado na suspeita clínica
- Pouco útil painéis de exame laboratorial
- Mulher em idade fértil= exame de gravidez
- Suspeita de anemia = hemoglobina
- Eletrólitos = presunção de anormalidades (sintomas ou uso de fármacos)
- IAM grave = troponina
TESTE ELETROFISIOLÓGICO INVASIVO
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TESTE ELETROFISIOLÓGICO INVASIVO
- Se exames não invasivos não identificarem arritmia
- Em pacientes com sincope recorrente inexplorada, sinais de alarme inexplorados, miocardiopatia isquemia e síncope inexplorada
EEG
- Suspeita de doença convulsiva
RC E RM DE CRÂNIO
- Somente se suspeita de doença neurológica focal
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