Diagnóstico das Doenças Periodontais_

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Diagnóstico das Doenças Periodontais: 
 
 
Para obtermos o diagnóstico é necessária a correta ​efetuação da anamnese                     
(conhecer a história médica e odontológica do paciente), exame clínico, físico                     
e complementar (achados clínicos e radiográficos periodontais). A primeira                 
coisa que preciso fazer para chegar no diagnóstico é a anamnese por ela sei                           
a história médica do paciente, ​posso descobrir fatores e riscos para doenças                       
periodontais, como diabetes e fumantes, vou saber a queixa principal, se já                       
fez tratamentos odontológicos e quais foram eles.  
 
 
 
O exame periodontal inicial será o simplificado, ​PSR​, com a sonda ​WHO​, de                         
acordo com os achados do nível clínico de sondagem e a codificação dos                         
sextantes, determino o exame detalhado ou não do paciente, com a sonda                       
Carolina do Norte, descobrindo o nível clínico de inserção, ​NCI​. Além disso,                       
aliamos o exame complementar radiográfico. Assim, chegamos a um                 
diagnóstico preciso, com o ​PSR ​só avalio a necessidade de tratamento, com o                       
exame detalhado já tenho condições de chegar a um diagnóstico, uso o                       
exame radiográfico como um exame complementar para confirmar achados                 
clínicos. O mais importante é ​aferir a profundidade do sulco ou bolsa, o nível                           
clínico de inserção e o índice de sangramento do paciente​. 
 
 
Devemos ter conhecimento das implicações clínicas do diagnóstico​: Qual é a                     
causa dessa condição? O que acontecerá se a condição não for devidamente                       
tratada? Quais são as opções terapêuticas? Qual o melhor tratamento?                   
Qual o prognóstico? O que está associado a essa terapia? Há dor? Existem                         
problemas estéticos? Qual é o custo? Qual será tempo? 
 
Existe uma nova classificação das doenças periodontais. ​Desde 1999 a                   
classificação das doenças periodontais era outra, até 2018, em 2018 a                     
academia decidiu mudar a classificação, nomes e diagnóstico das doenças                   
periodontais. ​Em muitos ​livros e artigos ainda encontramos a nomenclatura                   
e classificação antiga, pois cientificamente é muito novo, muito atual,                   
encontrada apenas em alguns estudos e artigos mais recentes. 
 
Quanto menor for a perda de inserção, verificada pelo exame detalhado,                     
melhor será o prognóstico do paciente. É muito importante ​definir um                     
diagnóstico para fazer todo o planejamento​ do caso do paciente.  
 
Do mesmo jeito que as doenças periodontais ocorrem ao redor dos dentes,                       
elas ocorrem ao redor dos implantes.  
 
 
O ​espaço biológico é o espaço composto pelo ​sulco histológico, epitélio                     
juncional e inserção conjuntiva​, essas 3 estruturas são chamadas de espaço                     
biológico, na ​nova classificação o espaço biológico muda de nome para                     
ADESÃO TECIDUAL SUPRACRESTAL OU SUPRA ÓSSEA​. Adesão tecidual pois        
tenho uma adesão do tecido ao dente, essa adesão está acima da crista                         
óssea, isso justifica o nome, em concursos e livros ainda podem estar                       
presentes os dois nomes​. Portanto, é composto por: sulco histológico, epitélio                     
juncional e inserção conjuntiva, ​tendo no máximo 3 mm de profundidade                     
numa condição de saúde​. 
 
 
Para sabermos o ​diagnóstico é fundamental saber a profundidade clínica                   
de sondagem, que é a profundidade da margem gengival até o fundo de                         
sulco ou bolsa (epitélio juncional) e o nível clínico de inserção, que é a                           
distância da junção amelo-cementária até o fundo de sulco ou bolsa                     
(epitélio juncional). Preciso saber o quanto de inserção foi perdida para                     
estabelecer um diagnóstico. 
 
Classificamos um periodonto como ​PERIODONTO ÍNTEGRO quando a ​margem               
gengival está recobrindo a ​JEC​, as papilas interdentais estão preservadas,                   
aparenta não ter perdido inserção, tudo indica que o paciente não tem perda                         
de inserção. Toda a vez que o ​NCI ​for 0, sendo assim o paciente não tenha                             
perda de inserção, classificamos como Periodonto Íntegro. Ter um                 
periodonto íntegro ​nem sempre quer dizer que tenho saúde, posso ter                     
biofilme, posso ter cálculo, pode ocorrer sangramento, pode ter gengivite. Um                     
periodonto íntegro não é sinônimo de saúde, posso tê-lo associado à saúde e                         
à gengivite também. Desde que, não tenha perda de inserção.  
 
Classificamos o periodonto como ​PERIODONTO REDUZIDO quando há perda               
de inserção, geralmente vejo retração gengival, ​JEC ​visível. A retração pode                   
ocorrer por trauma de escovação também​, perda de inserção que não tem a                         
ver com a doença periodontal, mas pela força de escovação. ​Todas as vezes                         
que tiver perda de inserção estamos diante de um periodonto reduzido. Na                       
doença periodontal inicia-se na região interproximal, geralmente, perda de                 
papilas, perda de osso, perda de inserção. 
 
 
Saúde Periodontal: 
Estado ​livre de doença periodontal inflamatória, que o indivíduo funcione                   
normalmente e evite consequências (mentais ou físicas) decorrentes de                 
doença​ atual ou pregressa. 
 
 
Saúde é a ausência de doença, é o equilíbrio entre o sistema imune e os                             
antígenos. Posso ter situações de saúde: ​Saúde Gengival em Periodonto                   
Íntegro e Saúde Gengival em Periodonto Reduzido​. 
 
Quando ​o paciente teve uma periodontite, foi submetido à tratamento                   
periodontal básico, reliza bem as orientações de higiene bucal, neste                   
momento ele tem saúde gengival, mas sua antiga doença periodontal                   
deixou sequelas de um periodonto reduzido. Este paciente tem saúde                   
gengival em um periodonto reduzido. 
 
Para avaliarmos um periodonto saudável, devemos conhecer os sinais de                   
saúde periodontal. Nesses casos em que a saúde se encontra num periodonto                       
reduzido, nem todos os sinais de saúde estarão presentes, não será possível                       
ter todos os aspectos de normalidade. ​Em um periodonto íntegro os sinais se                         
saúde são conservados, mas em um periodonto reduzido alguns sinais são                     
perdidos. Pois, ​houve perda de inserção, mesmo tendo saúde, por conta das                       
sequelas da periodontite, a ​JEC ​está visível, as papilas interproximais não                   
estão preenchendo o espaço interdental. Portanto, também é possível haver                   
saúde sem todos os aspectos de saúde presentes. 
 
No estado de saúde ​também é possível encontrar biofilme​, mas esse biofilme                       
é caracterizado como​ simbólico, novo, em equilíbrio com o sistema imune. 
 
A ​saúde periodontal é estabelecida com a ausência de sangramento à                     
sondagem, para classificarmos um periodonto como saudável menos de 10%                   
dos sítios tem sangramento à sondagem. Índice de sangramento à                   
sondagem deve ser menor de 10%​ (considerado compatível com saúde). 
 
Em ​periodonto íntegro eu não tive perda de inserção, logo, a profundidade                       
clínica de sondagem deve ser menor ou igual a 3 mm,indicando saúde                         
periodontal.  
 
Como já foi dito, podemos ter saúde periodontal em pacientes que já tiveram                         
periodontite e perda de inserção, tem perda óssea radiograficamente. Se o                     
índice de sangramento for menor de 10% é considerado saudável.                   
Periodonto reduzido saudável pode ter bolsas residuais de até 4 mm, pois                       
durante o período que teve periodontite perdeu inserção e a bolsa era bem                         
mais profunda, agora a bolsa no periodonto tratado e saudável regrediu,                     
bolsas de até 4 mm tem um bom prognóstico nesses casos em que o índice de                               
sangramento é menor que 10%, paciente ainda tem saúde em periodonto                     
reduzido. 
 
PERIODONTO ÍNTEGRO SAÚDE 
Perda de Inserção  Não 
Profundidade de Sondagem  Até 3 mm 
Índice de Sangramento  Menor que 10% 
Perda Óssea Radiográfica  Não 
 
PERIODONTO REDUZIDO SAÚDE 
Perda de Inserção  Sim 
Profundidade de Sondagem  Até 4 mm 
Índice de Sangramento  Menor que 10% 
Perda Óssea Radiográfica  Sim (lâmina dura e crista óssea 
radiopaca e sem aumento do espaço 
do ligamento) 
 
Gengivite Induzida por Biofilme: 
Lesão inflamatória resultante das interações entre biofilme e resposta                 
imunoinflamatória do hospedeiro, que permanece contida no tecido gengival                 
e não se estende ao periodonto de sustentação.  
 
 
A gengivite é uma ​inflamação na gengiva, ocorre uma quebra do equilíbrio                       
entre o biofilme e a resposta imunológica do hospedeiro, restrita ao tecido                       
gengival, é um processo reversível comum. ​Causada pela presença de                   
bactérias no sulco gengival. 
 
Alterações histopatológicas presentes incluem ​alterações vasculares           
(vasodilatação) e redução da espessura do epitélio sulcular, podendo até                   
estar ulcerado, sangramento gengival, coloração avermelhada, aumento da               
vascularização e redução da queratinização do epitélio oral ou externo,                   
alteração do tecido conjuntivo que apresenta infiltrado inflamatório intenso                 
e menor número de fibras colágenas. 
 
Há possibilidade de haver ​Gengivite em Periodonto Íntegro e Gengivite em                     
Periodonto Reduzido. 
 
Quando ​em periodonto íntegro, ocorre em um paciente que nunca teve                     
periodontite, paciente que deixou de escovar direito os dentes, ocorre                   
sangramento. Ocorre em periodonto reduzido quando o paciente já teve uma                     
periodontite, possui bolsas com cerca de 5 mm, foi submetido a tratamento e                         
entrou em uma condição de saúde em periodonto reduzido, a bolsa reduz,                       
paciente parou de escovar os dentes devidamente, passou a acumular                   
biofilme novamente, neste momento ele passa a ter uma gengivite em um                       
periodonto reduzido, se não controlar, pode voltar a ter um quadro de                       
periodontite. 
 
Em quadros de ​gengivite não há bolsa, a partir do momento que existem                         
bolsas periodontais ativas não é mais uma gengivite, apenas fundos de                     
sulco. Não podem haver bolsas periodontais, nem bolsas residuais de até 4                       
mm são aceitáveis, qualquer bolsa presente em condições com ausência de                     
saúde não se encaixa em gengivite​. 
 
Na gengivite ​há sangramento à sondagem maior ou igual a 10%, índice de                         
sangramento é maior que 10%. Profundidade clínica de sondagem menor                   
ou igual a 3 mm. A principal diferença entre saúde e gengivite é o índice de                               
sangramento​, a partir de 10% já consideramos gengivite. 
 
A gengivite pode ser classificada como ​Localizada ou Generalizada. A                   
gengivite Localizada ocorre quando o índice de sangramento é de 10% a                       
30%. A gengivite Generalizada ocorre quando o índice de sangramento é                     
maior que 30%. 
 
PERIODONTO ÍNTEGRO GENGIVITE 
Perda de Inserção   Não 
Profundidade de Sondagem  Até 3 mm 
Índice de Sangramento  Maior que 10% 
Perda Óssea Radiográfica   Não 
 
PERIODONTO REDUZIDO GENGIVITE 
Perda de Inserção   Sim  
Profundidade de Sondagem  Até 3 mm 
Índice de Sangramento   Maior que 10% 
Perda Óssea Radiográfica   Sim 
 
O ​paciente com gengivite pode reverter a um estado de saúde, mas um                         
paciente com periodontite continua sendo um paciente com periodontite por                   
toda a vida, mesmo após terapia bem-sucedida, e requer cuidados de                     
suporte por toda a vida para prevenir a recorrência​ da doença. 
 
Periodontite: 
É uma doença inflamatória crônica multifatorial associada com biofilme                 
disbiótico e caracterizada pela destruição progressiva do aparato de                 
inserção dental. Inflamação desencadeada a partir do acúmulo de biofilme,                   
essa inflamação começa inicialmente na gengiva, toda a periodontite um                   
dia foi uma gengivite, mas nem toda a gengivite um dia será uma                         
periodontite, o acúmulo de biofilme começa na margem gengival, podendo                   
progredir e virar uma periodontite, a principal característica da periodontite                   
é a perda de inserção, perda de estruturas do periodonto de sustentação.                       
Tanto a gengivite quanto a periodontite são processos crônicos. 
 
 
Perda de inserção em dois ou mais sítios interproximais não adjacentes, ou,                       
perda de inserção de 3 mm, ou mais na vestibular ou lingual/palatina em                         
pelo menos 2 dentes sem que seja por causa de recessão gengival de origem                           
traumática ou cárie dental até a área cervical do dente ou presença da                         
perda de inserção na face distal de um segundo molar e associado ao mau                           
posicionamento ou à extração de terceiro molar ou lesão endoperiodontal                   
drenando por meio do periodonto marginal ou ocorrência de fratura                   
radicular vertical. 
 
A periodontite é a perda do periodonto de sustentação. Ocorre a perda de                         
inserção clínica, perda óssea alveolar radiográfica, formação de bolsa                 
periodontal e sangramento​ à sondagem. 
 
Associação entre bactérias gram-negativas anaeróbias estritas no interior               
da bolsa periodontal, inflamação no tecido conjuntivo gengival, predomínio                 
de plasmócitos e linfócitos, aumento de citocinas pró-inflamatórias no local,                   
destruição e desorganização tecidual. A nutrição do epitélio gengival,                 
garantida pelo tecido conjuntivo, está comprometida, células do epitélio                 
juncional proliferam e migram em direção a apical. 
 
Para que seja classificado como periodontite precisa-se de ​perda de inserção,                     
precisa-se de perda óssea na região proximal, pois o início da doença                       
periodontal é na região proximal, apenas 1% da população mundial limpa                     
a região interproximal diariamente, na maioria das situações a periodontite                   
vai se iniciar exatamente nesta região​, perda de inserção na região                     
interproximal. 
 
Pode ser ​modificada por condições sistêmicas, como diabetes, infecção por                   
HIV​, fatores ambientais, como o fumo e estresse​. 
  
Relembrando que o ​cálculo geralmente é mais presente em periodontites,                   
cálculo subgengival com pigmentação pelo ferro do sangue, sendo mais                   
escuro, mais aderido, supra gengival formado a partir dasaliva mais claro                       
e menos aderido. 
 
Para classificarmos uma periodontite precisa haver perda de inserção em                   
pelo menos 2 sítios da boca, esses sítios precisam ser separados, não podem                         
estar um do lado do outro. ​Se houver apenas um sítio com perda de inserção                             
ou dois sítios próximos um do outro, apenas indicamos a perda de inserção                         
e a localização, nestes casos não há classificação. 
 
Como já foi dito, é mais comum que a periodontite leve à perda de inserção                             
interproximal pois é ali que normalmente se inicia, mas ​em casos mais                       
raros, onde se inicia na região das faces livres, para ser considerada uma                         
periodontite tem que haver uma perda de inserção de pelo menos 2 mm em                           
pelo meno 2 desses sítios, essa perda deve estar associada à cálculo ou                         
biofilme. 
 
Para ser uma ​periodontite preciso da associação de 4 fatores: a perda de                         
inserção clínica, perda óssea alveolar radiográfica, bolsa periodontal com                 
profundidade clínica de pelo menos 4 mm e sangramento à sondagem. 
 
Os ​estágios da periodontite são classificados baseando-se na complexidade                 
e severidade da doença: 
I. Periodontite Inicial 
II. Periodontite Moderada 
III. Periodontite Severa com Potencial para Perda Dentária Adicional 
IV. Periodontite Severa/Avançada com Potencial para Perda de Dentição 
 
A periodontite pode ser ​classificada pela sua extensão e distribuição, sendo:                     
localizada, generalizada, distribuição molar-incisivo. 
 
Também, pode ser ​classificada por graus, evidências ou risco de rápida                     
progressão, resposta ao tratamento antecipada​, sendo: 
★ Progressão Lenta 
★ Progressão Moderada 
★ Progressão Rápida 
 
Quando fechamos o diagnóstico é sempre dado pelo paciente, não é um                       
diagnóstico para um sítio ou um dente, mas para o paciente como um todo. 
 
SEVERIDADE 
Estágio 1  1 a 2 mm de perda de inserção 
interproximal 
Estágio 2  3 a 4 mm de perda de inserção 
interproximal 
Estágio 3  5 mm ou mais de perda de inserção 
interproximal 
 
EXTENSÃO 
Localizada  Até 30% dos dentes afetados com 
perda de inserção 
Generalizada  30% ou mais dos dentes afetados 
com perda de inserção 
Padrão Molar-Incisivo  Perda de inserção localizada em 
apenas molares e incisivos 
 
Importante Ressaltar: 
A Gengivite além de induzida por biofilme (condição mais comum), ​pode                     
ser mediada por fatores de risco sistêmicos ou locais, pode ser associada a                         
medicamentos para aumento do tecido gengival também. 
 
Doenças gengivais induzidas por biofilme podem ocorrer por: desordens                 
genéticas, desordens de desenvolvimento, infecções específicas, condições             
inflamatórias, condições imunológicas, processos reacionais, neoplasias,           
doenças endócrinas, doenças nutricionais, doenças metabólicas, lesões             
traumáticas e pigmentação gengival. 
 
Existem condições causadas por doenças periodontais necrosantes: gengivite               
necrosante, periodontite necrosante e estomatite necrosante. 
 
A periodontite também pode ocorrer por manifestações sistêmicas, ​essas                 
doenças possuem um grande impacto na perda dos tecidos periodontais e                     
influenciam na inflamação gengival​, doenças associadas com desordens               
imunológicas, doenças que afetam a mucosa oral e o tecido gengival,                     
doenças que afetam o tecido conjuntivo, doenças metabólicas e endócrinas,                   
doença de imunodeficiência adquirida. doenças inflamatórias e outras               
desordens que influenciam a patogênese de doenças periodontais. 
 
Outras condições que afetam o periodonto são condições como neoplasias e                     
outras desordens que podem afetar os tecidos periodontais. Também podem                   
existir abcessos periodontais e endoperiodontais, Lesões endoperiodontais.             
Condições de deformidades mucogengivais. Forças oclusais traumáticas.             
Fatores e irregularidades associadas a dentes, próteses, restaurações, etc.                 
Além disso, as condições periimplantares.  
 
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